Hiệu quả giảm đau bằng phương pháp giảm đau đa mô thức trong thay khớp gối và khớp háng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU<br /> ĐA MÔ THỨC TRONG THAY KHỚP GỐI VÀ KHỚP HÁNG<br /> TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG<br /> Tăng Hà Nam Anh*, Nguyễn Văn Chinh*, Nguyễn Thị Lan Minh*, Nguyễn Thu Chung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau bằng phương pháp giảm đau đa mô thức trong thay khớp gối và khớp<br /> háng.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang.<br /> Đối tượng nghiên cứu: 351 bệnh nhân (BN) có ASA I đến III. Thực hiện giảm đau đa mô thức trong mổ<br /> thay khớp gối và khớp háng từ tháng 08/2014 đến tháng 09/2016 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.<br /> Kết quả: BN dùng thuốc NSAID, Acetaminophen 500mg và pregabaline 75mg trước mổ 1h và sau mổ.<br /> Trong mổ bệnh nhân được tê tủy sống và ngoài màng cứng. Vị trí gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng<br /> (CSE) tại vùng thắt lưng 3-4, luồn catheter ngoài màng cứng 5cm. Độ sâu khoang trung bình 5,61cm. Lưu<br /> catheter 78,32 giờ. Thời gian thực hiện CSE 7,5 phút. Thời gian tiềm phục 5,12  0,4 phút. VAS từ 0-2 điểm.<br /> Phạm vi vô cảm vùng mổ tốt 100%. Mổ không đau sau 17,25 phút. Thời gian mổ trung bình 77,62 phút (40-250<br /> phút). Thời gian phục hồi vận động 120,29 phút. Tác dụng giảm đau hoàn toàn sau gây tê 220,96 phút. Vết mổ<br /> dài trung bình 15,67cm (10-20cm). Tỉ lệ thành công trong mổ không đau 100% và sau mổ có 96,30%. Đau nhẹ<br /> sau mổ 3,7% cần thêm 1 liều bolus. Thời gian lưu bệnh ở hồi sức 243,85 phút. Ăn uống lại bình thường sau 6h.<br /> Thay đổi mạch, huyết áp, hô hấp, SpO2, ECG trong và sau mổ không đáng kể (p>0,05). Tỉ lệ biến chứng: mạch<br /> chậm 0.05). The<br /> complications: slow pulse 50 beats/min in 8 patients (2.37%); hypotension 10 hours in 9 patients (2.56%). In addition, no change in<br /> important complications is noticed.<br /> Conclusions: CSE was the safe, efficacious, and excellent painless procedure for knee and hip Arthroplasty.<br /> No important complication. Impressive cost reduction of.<br /> Keyword: Spinal Analgesia, Epidural Analgesia, Combined Spinal and Epidural Anesthesia (CSE),<br /> Continuous epidural blocks, Arthroplasty, multimodal analgesia.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thuật gia tăng đáng kể. Mối quan tâm hàng đầu<br /> của phẫu thuật viên và Bác sĩ gây mê hồi sức<br /> Phẫu thuật thay khớp háng hay khớp gối (GMHS) là chọn phương pháp vô cảm nào thích<br /> được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới vào<br /> hợp nhất, an toàn cao nhất nhằm mục đích giảm<br /> những năm 1930 và tại Việt Nam vào những đau tốt nhất trong và sau mổ cho người bệnh mà<br /> năm 1987, đến nay đã có những bước tiến bộ<br /> không làm gia tăng nguy cơ bệnh tật kèm theo.<br /> không ngừng giúp cho quá trình điều trị Xu hướng gây mê hiện đại ngày nay là áp dụng<br /> những bệnh nhân bị thoái hóa khớp, hư khớp<br /> mô hình giảm đau đa phương thức, ưu tiên chọn<br /> gối, hoại tử chỏm xương đùi hay gẫy cổ xương lựa là các kỹ thuật phối hợp dùng thuốc, gây tê<br /> đùi tránh được đau đớn, tàn phế, giúp họ có vùng, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng<br /> khả năng tự đi lại được tạo điều kiện thuận lợi<br /> hay CSE (Combined Spinal and Epidural<br /> trong sinh hoạt, giảm đi gánh nặng và sự Anaesthesia) bằng thuốc tê phối hợp liều nhỏ<br /> chăm sóc của người thân, góp phần không nhỏ thuốc giảm đau opioides kết hợp các thuốc giảm<br /> trong việc cải thiện cuộc sống với tinh thần đau acetaminophen hay non-steroides, COX-2,<br /> “lấy người bệnh làm trung tâm của hoạt động Gabapentin…cho phẫu thuật chi dưới đặc biệt là<br /> chăm sóc và điều trị”. trong chấn thương chỉnh hình. Vì những kỹ<br /> Tuy nhiên, đau trong và sau mổ thay khớp thuật này đã góp phần giảm thiểu tỉ lệ biến<br /> vẫn là nổi ám ảnh của tất cả bệnh nhân và là một chứng tắc mạch và tỉ lệ tử vong cho người bệnh<br /> trong số những nguyên nhân khiến bệnh nhân đến 30% so với vô cảm toàn thân(6). Bởi vì khi gây<br /> không muốn thay khớp lần thứ 2 dù kết quả mê toàn thể phải đối mặt rất nhiều với những tai<br /> thay khớp rất tốt. biến - biến chứng của việc đặt nội khí quản,<br /> Tuổi cao là một trong những yếu tố làm tăng nhiều thuốc dùng trong gây mê, liệt ruột kéo dài,<br /> nguy cơ bệnh tật. Tuổi cao không làm tăng đáng nằm bất động lâu…bất lợi cho các bệnh nhân lớn<br /> kể nguy cơ phẫu thuật nhưng những biến đổi tuổi. Theo thống kê cho thấy tỉ lệ sốc phản vệ do<br /> sinh lý bệnh trong quá trình tích tuổi và bệnh lý thuốc trong gây mê khoảng 1/10.000 - 1/20.000<br /> kèm theo về nội khoa như: tăng huyết áp, thiếu trong đó do thuốc ngủ 7,4%; thuốc giãn cơ 62%;<br /> máu cơ tim, tiểu đường, COPD mạn, suy thận nhựa 16,5%; chất thay thế huyết tương 3,6%;<br /> mạn, thiếu máu, suy dinh dưỡng cơ Morphine 1,9%...đặc biệt hiếm thấy phản ứng<br /> thể,…thường làm cho nguy cơ Gây mê – Phẫu phản vệ do thuốc tê gây ra(7,8).<br /> <br /> <br /> 22 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Việc áp dụng kĩ thuật giảm đau đa mô thức ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> bao gồm dùng các thuốc kháng viêm giảm đau<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> non- steroid, acetaminophen, pregabaline trước<br /> Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang.<br /> mỗ và sau mổ kết hợp với gây tê vùng đã được<br /> áp dụng thành công ở nhiều trung tâm thay Đối tượng nghiên cứu<br /> khớp trên thế giơi. Kĩ thuật CSE phát triển từ Bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật thay<br /> thập niên 1950, bao gồm sự kết hợp giữa 2 kĩ khớp háng hay khớp gối nhân tạo tại bệnh viện<br /> Nguyễn Tri Phương từ tháng 08/2014 đến tháng<br /> thuật gây tê tủy sống vào vùng thắt lưng để bơm<br /> 09/2016. Nghiên cứu được phê duyệt thông qua<br /> lượng thuốc tê nhỏ vào khoang dưới nhện làm tê<br /> Hội đồng nghiên cứu khoa học và hội đồng y<br /> tạm thời các rễ thần kinh mà nó chi phối cảm<br /> đức Bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho phép<br /> giác và vận động chi dưới đồng thời gây tê ngoài<br /> thực hiện.<br /> màng cứng có luồn một catheter vào khoang<br /> Kĩ thuật chọn mẫu<br /> ngoài màng cứng cho thuốc tê liên tục làm kéo<br /> dài thời gian giảm đau cho người bệnh trong 3 Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> ngày đầu sau mổ. Sự kết hợp như trên sẽ giảm Không có chống chỉ định với gây tê tủy sống,<br /> được liều thuốc tê của mỗi kĩ thuật nên tỉ lệ tai gây tê ngoài màng cứng.<br /> biến - biến chứng rất thấp như nhiều tác giả Có chỉ định thay khớp gối hay khớp háng<br /> trong ngoài nước đã nghiên cứu và công bố. Tuy nhân tạo.<br /> nhiên sử dụng liều thuốc tê tủy sống bằng Bệnh nhân có yêu cầu làm giảm đau ngoài<br /> Marcaine 0,5% 10mg + Fentanyl 20 g và duy trì màng cứng liên tục trong và sau mổ.<br /> bơm điện qua catheter ngoài màng cứng liều Không có chống chỉ định các thuốc NSAID,<br /> Marcaine 0,125% (7,5mg/giờ) + Fentanyl Acetaminophen và Pregabaline.<br /> 1,25g/ml (7,5g/giờ) là liều rất thấp mà chưa tác Tiêu chuẩn loại trừ<br /> giả nào công bố có thực sự mang lại hiệu quả BN đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng<br /> giảm đau trong và sau mổ cho các bệnh nhân có sốc hay giảm khối lượng tuần hoàn.<br /> chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hay khớp Dị dạng cột sống, gù vẹo, viêm nhiễm tại<br /> gối hay không? Chính vì lý do trên mà chúng tôi vùng định gây tê, có bệnh lý thần kinh trung<br /> thực hiện đề tài nghiên cứu này nhằm các mục ương, tăng áp lực nội sọ, dị ứng thuốc tê hay các<br /> tiêu như sau: thuốc họ Morphine, rối loạn đông máu.<br /> Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương BN kiên quyết từ chối<br /> thức giảm đau đa mô thức sau mổ thay khớp gối Thu thập thiếu số liệu<br /> và khớp háng. Dị ứng với các thuốc kể trên.<br /> Đánh giá hiệu quả vô cảm CSE bằng Phương tiện và trang thiết bị<br /> Marcaine + Fentanyl liều thấp trong và sau mổ<br /> Tại phòng mổ: máy gây mê, nguồn dưỡng<br /> thay khớp. khí, Monitoring theo dõi mạch, huyết áp,<br /> Các thay đổi trên hô hấp, tuần hoàn và các SpO2, ECG, mâm gây tê vô trùng, bộ dụng cụ<br /> phiền nạn có thể gặp trong thời điểm nào để có gây tê ngoài màng cứng Prerifix của hãng<br /> cách đề phòng, phát hiện, xử lý tình huống. B/Braun, kim gây tê tủy sống 25G, dung dịch<br /> Xác định tỉ lệ thành công, tỉ lệ tai biến – biến sát trùng da, găng tay vô trùng, máy bơm tiêm<br /> điện, bơm tiêm 60 ml, dây nối bơm tiêm điện,<br /> chứng khi thực hiện vô cảm này.<br /> điện cực đo ECG…<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 23<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> Thuốc gây mê và hồi sức: dịch truyền, dây Tiến hành kỹ thuật: BN nằm nghiêng về<br /> truyền dịch, dây ba chạc, kim luồn 18G, thuốc tê bên có chi phẫu thuật, tư thế “cong lưng tôm”,<br /> Marcaine for Spinal 0,5% 4ml, Marcaine 0,5% lọ người làm kỹ thuật rủa tay mang găng vô<br /> 20ml, Fentanyl 100g/2ml, Atropine sulfat, trùng và sát trùng da với betadine sau đó làm<br /> Ephedrine 30mg, Midazolam 5mg, hộp thuốc sạch da bằng cồn, xác định vị trí gây tê vùng<br /> chống sốc …và các thuốc gây mê hồi sức khác. thắt lưng 3-4, đường giữa, tê trong da với 1 ml<br /> Cách thức tiến hành marcaine 0,5%, gây tê tủy sống với kim 25G,<br /> khi có dịch não tủy trong chảy ra thì tiêm<br /> Sau khi có chỉ định phẫu thuật<br /> 10mg/2ml marcaine for spinal 0,5% + Fentanyl<br /> Tiếp cận bệnh nhân: khám tiền mê trước mổ 20 g, tiêm chậm sau đó rút kim ra và tiến<br /> đánh giá tình trạng sức khỏe BN, các bệnh kèm hành gây tê ngoài màngcứng cũng tại vị trí<br /> theo cần điều trị ổn định, các xét nghiệm tiền này, với kỹ thuật xác định “mất sức cản” là<br /> phẫu cho phép mổ được, không có chống chỉ dung dịch NaCl 0,9 . Khi hấy nhẹ tay thì<br /> định với gây tê tủy sống hay ngoài màng cứng, luồn catheter vào và đặt trong khoang ngoài<br /> xếp loại ASA, Malampati, giải thích cách thức màng cứng khoảng 5cm, cố định bằng miếng<br /> tiến hành kỹ thuật CSE cho người bệnh biết để dán Askinase 10 x 12cm, cho BN nằm ngửa lại,<br /> yên tâm hợp tác, ký tên vào bảng cam kết mổ và kiểm tra sinh hiệu ổn định thì cho phẫu thuật<br /> có yêu cầu làm giảm đau. viên kê tư thế tiến hành sát trùng, trải săng và<br /> Khi BN vào phòng mổ: cho uống NSAID 1 bắt đầu mổ. Sau gây tê tủy sống 1 giờ, bơm<br /> viên theo liều khuyến cáo nhà sản xuất, liều bolus marcaine 0,125% 10mg + Fentanyl<br /> acetaminophen 500mg 1viên, pregabaline 75mg 20g qua catheter ngoài màng cứng để duy trì<br /> 1 viên 1 giờ trước khi gây tê.. Truyền dịch giảm đau trong mổ. Sau khi mổ xong, cho<br /> Lactate ringer’s hay NaCl 0,9% với kim luồn 18G thuốc vào bơm tiêm điện duy trì giảm đau liên<br /> hoặc 20G. Gắn monitoring và dán điện cực đo tục với liều giảm dần marcaine 0,125% +<br /> ECG, SpO2, mạch, huyết áp, nhịp thở, cài đặt tự Fentanyl 1,25g/ml tốc độ 6ml/giờ ngày 1,<br /> động theo dõi mỗi 5 phút/lần trong suốt cuộc ngày 2: 5ml/giờ và ngày 3 4ml/giờ. Rút<br /> mổ, cho BN thở oxy qua mũi 3 lít/phút hay qua catheter ngoài màng cứng khi hết thuốc tê.<br /> mask 5 lít/phút Tổng lượng thuốc tê cho 3 ngày trung bình 4-5<br /> lọ marcaine 20ml và 4-5 ống Fentanyl 100g.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1, 2, 3, 4: Từ trên xuống dưới và từ trái qua phải minh họa gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng<br /> (CSE) có luồn Catheter.<br /> Phối hợp non steroides, acetaminophen dạng Ghi nhận các chỉ số theo dõi<br /> uống hoặc truyền với tổng liều tối đa 2g/1 ngày, Hô hấp, SpO2, mạch, huyết áp, mức tê, độ liệt<br /> pregabaline 75mg ngày 2 viên sáng chiều. vận động, mức độ đau theo VAS vào phiếu<br /> chườm lạnh sau mổ nghiên cứu qua các thời điểm:<br /> <br /> <br /> <br /> 24 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trước gây tê (T1), sau gây tê (T2), kê tư thế Thu thập và xử lý số liệu<br /> (T3), rạch da (T4), bỏ chỏm hư (T5), đặt dụng cụ Nam, nữ, tuổi đời, chiều cao, cân nặng, bệnh<br /> nhân tạo (T6), đổ xi măng (T7), khâu vết mổ kèm, tình trạng sinh hiệu, huyết động trong và<br /> xong hay lúc xả garo đùi (T8), Hồi sức giờ đầu sau mổ, đánh giá vận động, thang điểm đau<br /> (T9), khi chuyển lại khoa (T10). VAS, hiệu quả giảm đau CSE của thuốc đang<br /> dùng trong và sau mổ, thuốc giảm đau khác bổ<br /> Thang điểm Bromage về phong bế vận động có<br /> sung, các tác dụng không mong muốn, các bất<br /> 4 độ<br /> thường có thể gặp…Nhập số liệu trên phần<br /> Độ 0: không phong bế, cử động hoàn toàn ở mềm SPSS 16.0 và xử lý theo phương pháp toán<br /> bàn chân và gối; thống kê. Có ý nghĩa p5-8 >8-10<br /> Nhận xét: Các chỉ số theo dõi thay đổi không Trong mổ 351 0 0 0 0<br /> nhiều, không có ý nghĩa thống kê vì p>0,05. Tỉ lệ % 100 0 0 0 0<br /> Sau mổ-ngày 3 338 13 0 0 0<br /> Đánh giá hiệu quả vô cảm<br /> Tỉ lệ % 96,3 3,7 0 0 0<br /> Bảng 6: Mức tê: thử cảm giác trên da<br /> Nhận xét: Trong mổ 100% BN không đau.<br /> Mức tê T6 T8 T10 T12<br /> Sau mổ có 338 BN/96,30% không đau; 13<br /> Số BN 0 187 164 0<br /> Tỉ lệ % 0 53,27 46,73 0 BN/3,7% đau nhẹ.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 26 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> Tai biến – biến chứng trong và sau mổ<br /> Bảng 9: Tai biến – biến chứng<br /> STT Loại tai biến BN Tỉ lệ % Xuất hiện Xử trí<br /> 1 Mạch <br /> Tuấn đã so sánh. Chiều dài vết mổ trung bình<br /> 0,05. Kết quả giảm huyết áp thấp hơn so với<br /> 15,67 cm (10-20cm), mổ khớp gối đường mổ dài<br /> nhiều tác giả khác mà tài liệu(9) đã tổng kết.<br /> hơn, mức độ đau sau mổ nhiều hơn so với mổ<br /> Tỉ lệ bệnh nhân tụt huyết áp < 90/50mmHg<br /> khớp háng. Thời gian điều trị tại hồi sức trung<br /> có 11 BN (3,3%) (bảng 9), xuất hiện lúc nghiêng<br /> bình 243,85 giờ, có 14 BN điều trị truyền máu<br /> bệnh kê tư thế trong phẫu thuật thay khớp háng<br /> (3,98%) nên thời gian lưu tại phòng hồi sức đến<br /> và trong thì xả garo đùi lúc mổ xong, máu dồn<br /> 6-7 giờ. Thời gian BN nằm điều trị các bệnh kèm<br /> về phần chi dưới nhiều, xử trí thuốc vận mạch<br /> ở các chuyên khoa đến ngày mổ trung bình 6,28<br /> Ephedrine 5-10mg sau 1-2 phút huyết áp lên lại,<br /> ngày, trong đó có 3 BN điều trị 20-24 ngày tình<br /> không có trường hợp nào cần thêm điều trị tích<br /> trạng sức khỏe ổn định mới cho phép gây mê-<br /> cực khác. Tỉ lệ tụt huyết áp này thấp hơn các tác<br /> phẫu thuật được. Thời gian lưu catheter trung<br /> giả khác, thay đổi từ 16-63%(9). Ngoài ra chúng<br /> bình 78,32 giờ (68-96 giờ). Theo khuyến cáo của<br /> tôi cũng hiểu rằng thuốc tê Marcaine kết hợp với<br /> Hội gây mê Hồi sức thế giới khuyên nên lưu 72<br /> Fentanyl gây ức chế dây tiền hạch giao cảm dẫn<br /> giờ. Tuy nhiên có 21 BN (5,98%) chúng tôi cho<br /> đến giãn mạch, tụt huyết áp, giảm lượng máu về<br /> duy trì giảm đau hơn 3 ngày để giúp người bệnh<br /> tim. Hạ huyết áp vừa phải cũng là một ưu điểm<br /> tập vận động khớp thuận lợi mà chưa thấy bất<br /> vì lúc mổ sẽ ít gây mất máu hơn. Chúng tôi<br /> lợi gì. Tại vùng catheter luôn khô sạch, không có<br /> thường truyền dịch tinh thể trước khoảng 500ml<br /> sự cố nào khi rút catheter xảy ra mặc dù y văn có<br /> để làm đầy mạch trước, có thể hạn chế được sự<br /> nêu catheter bị đứt, bị kẹt, bị nhiểm trùng…<br /> cố này. Dịch truyền trung bình 1.185 ± 209ml<br /> Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ (700-1.500ml/BN) trong mổ. (bảng 4), phù hợp<br /> Ảnh hưởng lên huyết động các nghiên cứu khác. Ngoài ra ở thì bỏ chỏm hư,<br /> Mạch: So sánh mạch trong các thời kỳ 83-75 đặt dụng cụ, đổ xi măng (T5, T6, T7) chưa phát<br /> lần/phút, giảm hơn lúc trước gây tê 5-8 lần/phút hiện thay đổi nào đáng kể trong nghiên cứu này.<br /> khoảng 5-6%, có lẻ do tâm lý lo âu của người (p > 0,05).<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 29<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> Ảnh hưởng trên hô hấp nghiên cứu khác từ 130-150 phút(9). Trong 3 ngày<br /> Tần số hô hấp từ 16-22 lần/phút, không gặp truyền thuốc tê giảm đau liên tục hầu hết 351BN<br /> biến chứng về hô hấp nhất là các bệnh nhân có đều không liệt vận động (100%) p > 0,05. BN có<br /> kèm theo bệnh lý hô hấp mạn như kết quả bảng thể vận động xoay trở thoải mái tại giường bệnh<br /> 3,5 đã thống kê. và duy trì chườm lạnh tại vùng mổ.<br /> Chỉ số bão hòa oxy qua theo dõi SpO2 luôn ở Điểm đau VAS (bảng 8): trong mổ 100% BN<br /> mức ổn định từ 97-100%. (bảng 5), có oxy mũi hoàn toàn không đau, VAS từ 0-1 điểm, không<br /> 3l/phút. Trong nghiên cứu có 14 BN kèm bệnh cho thêm bất kỳ thuốc giảm đau nào. Sau mổ có<br /> COPD mạn và 8 BN bị lao phổi cũ (bảng 3) 13 BN (3,7%) thay khớp gối có VAS > 3 điểm, cần<br /> không có diễn biến hay trở ngại nào trên đường cho thêm liều bolus 6ml. Có 2 BN điều dưỡng<br /> thở và EtCO2 không vượt quá 45mmHg. Điều quên thay thuốc và cài đặt sai liều khi thay bơm<br /> này cũng phù hợp với báo cáo của các tác giả tiêm thuốc mới (bảng 9).<br /> Nhật nghiên cứu năm 1988 đã báo cáo. CSE tỏ ra Tác dụng không mong muốn khác trong và sau<br /> an toàn và rất phù hợp cho các bệnh nhân này. mổ (bảng 9)<br /> Fentanyl là dẫn chất của opioid nên khi tiêm Rét run sau gây tê tủy sống hay ngoài màng<br /> vào tủy sống có thể gây ức chế trung tâm hành cứng thường gặp do giãn mạch, cơ chế chính y<br /> tủy làm mất nhạy cảm của trung tâm này với sự văn cũng chưa xác định. Nghiên cứu này gặp 15<br /> tăng CO2 có thể suy giảm hô hấp và suy hô hấp BN (4,27%) xuất hiện sau gây tê khoảng 30 phút,<br /> là biến chứng nguy hiểm nhất(5) mà tác giả Công chúng tôi xử trí Dolargan 25mg (Petidine) pha<br /> Quyết Thắng đã thống kê tỉ lệ 0,33 ± 5,5%(4). loãng thành 5ml IV sau vài phút khỏi. Các<br /> Trong nghiên cứu này không gặp trường hợp nghiên cứu khác có tỉ lệ từ 6,4 đến 18%(9).<br /> nào có biểu hiện suy giảm hô hấp có lẻ do liều Rối loạn cơ vòng thường gặp là bí tiểu sau<br /> Fentanyl 20g là liều khá thấp hơn một số báo mổ > 10 giờ có 15 BN (4,27%), xử trí chườm ấm<br /> cáo khác là 50g(9). vùng bàng quang không kết quả sau 30 phút thì<br /> Hiệu quả vô cảm đặt thông tiểu ngày hôm sau rút.<br /> Mức tê (bảng 6): trong mổ dựa vào cách Tóm lại: Việc kết hợp điều trị giảm đau đa<br /> thử cảm giác tê bì trên da sau gây tê chúng tôi mô thức về thời gian được khái niệm là việc cho<br /> nhận thấy có 164 BN (46,73%) có mức tê ngang thuốc tê và hoặc thuốc kháng viêm giảm đau<br /> rốn (T10) và 187 BN (53,27%) có mức tê ngang trước mổ hoặc trước khi các chất gây đau được<br /> hạ sườn (T8), có lẻ do người bệnh nằm phóng thích giúp giảm đau hiệu quả hơn. Kỹ<br /> nghiêng bên mổ nên thuốc tê lan cao hơn thuật CSE được sử dụng thuốc tê với liều thấp<br /> nhưng không ảnh hưởng đến sức thở (bảng 5). Fentanyl (hay nhóm opioide) làm giảm đau hiệu<br /> Mức tê này hoàn toàn bao phủ vùng mổ nhất quả, giảm nguy cơ biến chứng của gây mê toàn<br /> là BN thay khớp háng. Sau khi mổ xong trung thân, giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ.<br /> bình 90 phút kiểm tra lại thấy mức tê chỉ còn Chườm lạnh làm giảm viêm, giảm chuyển hóa,<br /> T12 trở xuống chân. chậm tốc độ dẫn truyền thần kinh, giảm đau tại<br /> Độ liệt vận động (bảng 7): thời gian tiềm vùng mổ. Acetaminophene, tác nhân giảm đau<br /> phục sau gây tê 5,12 ± 0,4 phút (bảng 4) BN có trung ương, biệt dược Pacertamol được Sinatra<br /> liệt vận động độ 2 và 3 (p < 0,05). Trong mổ RS (2005) chứng minh là thuốc duy trì giảm đau<br /> không đánh giá tiếp vì phẫu thuật viên đã trải hiệu quả cao trong phẫu thuật chấn thương<br /> săng. Thời gian ức chế cảm giác vận động hồi chỉnh hình, tối đa 4g/24 giờ. Nhóm NSAIDs làm<br /> phục dần sau mổ trung bình 120,29 ± 20,42 phút giảm sản xuất prostaglandine, cho trước mổ giúp<br /> (bảng 4) hồi phục vận động chân sớm hơn, giảm đau tốt hơn, giảm số lượng Morphine cần<br /> <br /> <br /> 30 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> dùng sau mổ, không làm tăng nguy cơ chảy máu KẾT LUẬN<br /> hay truyền máu và cũng không ảnh hưởng đến<br /> Phương pháp giảm đau đa mô thức kết hợp<br /> quá trình liền xương. COX-2 đại diện là<br /> thuốc NSAID, Acetaminophen, Pregabaline<br /> Celecoxib không có tác động lên sự ngưng tập<br /> trước và sau mổ, kết hợp với vô cảm CSE trong<br /> tiểu cầu và thời gian chảy máu cũng như không<br /> mổ và giảm đau ngoài màng cứng liên tục sau<br /> tác động đến lượng máu mất trong lúc phẫu<br /> mổ 3 ngày cùng với chườm lạnh đã đem lại hiệu<br /> thuật và 4 ngày sau mổ; ngoài ra các tác giả nước<br /> quả giảm đau tích cực trong và sau mổ. Phương<br /> ngoài cũng nhận thấy nhóm thuốc này không ức<br /> pháp giảm đau này an toàn cao, ít tai biến và<br /> chế sự tạo xương và ảnh hưởng quá trình hình<br /> biến chứng. Bệnh nhân dễ dàng tập luyện và vận<br /> thành xương mới sau mổ thay khớp chi dưới hay<br /> động để phục hồi cơ khớp sớm đồng thời cải<br /> cố định xương gãy. Gabapentin/Pregabaline<br /> thiện sức khỏe nhanh. Chi phí thấp đáng kể.<br /> cũng được Buvanendran A (2010) nghiên cứu có<br /> hiệu quả giảm đau tốt trước, trong và sau mổ, TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> giảm tỉ lệ đau mạn tính, giúp cải thiện gấp gối tốt 1. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L et al.(2002), Major<br /> complications of regional anesthesia in France. Anesthesiology;<br /> sau 3-6 tháng tập luyện nhưng phải chú ý đến 97:1274-80.<br /> tác dụng phụ lơ mơ, ngủ gà, chóng mặt, vì thế 2. Ben-David B, Frankel R, Arzumonov T et al.(2000), Minidose<br /> bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair hip<br /> cần cẩn thận ở bệnh nhân lớn tuổi.<br /> fracture in the aged. Anesthesiology; 92:6-10.<br /> Nhận xét của phẫu thuật viên: 351 BN phẫu 3. Công Quyết Thắng (2002), Các thuốc tê, Bài giãng Gây mê Hồi<br /> sức, tập 1, Nxb Y học, tr. 531-549.<br /> thuật không đau, mềm cơ tốt, an toàn, tạo điều<br /> 4. Công Quyết Thắng (2002), Gây tê tuỷ sống - tê ngoài màng<br /> kiện thuận lợi cho cuộc mổ thành công 100%. cứng, Bài giảng Gây mê Hồi sức, tập 2, Nxb Y học, tr. 44-83.<br /> Sau mổ hài lòng với sự luyện tập cơ – khớp cho 5. Đỗ Ngọc Lâm (2002), Thuốc giảm đau họ Morphine. Một số<br /> dẫn xuất Morphine sử dụng trong lâm sàng, Bài giãng Gây mê<br /> BN vì không gây đau nên người bệnh hợp tác, Hồi sức, tập 1, Nxb Y học, tr. 407-423.<br /> giúp ích rất nhiều cho BN trong quá trình tập vật 6. Dupré LJ. ((1995), Blocking of the brachial plexus: which<br /> lý trị liệu mau chóng phục hồi chức năng vận technique(s) should be chosen?,Cah Anesthesiol. 43 (6), p-p: 587-<br /> 600.<br /> động khớp sau mổ, góp phần giảm tỉ lệ đau mạn 7. Mertes PM, Dewachter P, Mouton-faivre C, Laxenaire<br /> tính sau mổ. Toàn bộ chi phí 3 ngày điều trị MC.(2003), Choc anaphylactique. Confrences d’actualisation<br /> SFAR. 169 : p-p. 307 – 312.<br /> khoảng 500.000 đồng, có lẻ thấp hơn gấp 3-4 lần<br /> 8. Merts PM et al (2003), Choc anaphylactque. Conférences<br /> so với gây mê toàn thể và dùng kĩ thuật giảm d’actualisation, Congrès national d’anesthésie et de réanimation;<br /> đau khác. 45e, p-p: 308-323.<br /> 9. Phan Anh Tuấn (2008), Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng<br /> Nhận xét của BN: 96,30% hoàn toàn hài lòng Bupivacaine kết hợp với Morphine và Bupivacaine kết hợp với<br /> với kết quả cuộc mổ, với kỹ thuật giảm đau mà Fentanyl trong mổ chi dưới, Luận văn Thac sĩ y học chuyên<br /> ngành Gây mê Hồi sức, Học viện Quân y, Bộ Quốc phòng. Tr.<br /> Bác sĩ gây mê hồi sức đem lại, đã chia sẻ và giúp 10 – 75.<br /> họ vượt qua được cảm giác đau thực thể và tâm<br /> lý yên tâm, thoải mái hơn, ăn ngon, ngủ được, đã<br /> Ngày nhận bài báo: 10/10/2016<br /> giúp họ cải thiện tốt hơn chất lượng cuộc sống<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/12/2016<br /> từng ngày.<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/04/2017<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 31<br />