Hiệu quả giảm tỷ lệ đa thai bằng giảm số phôi chuyển và đông lạnh phôi

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> <br /> HIỆU QUẢ GIẢM TỶ LỆ ĐA THAI BẰNG GIẢM<br /> SỐ PHÔI CHUYỂN VÀ ĐÔNG LẠNH PHÔI<br /> Nguyễn Thanh Tùng*; Quản Hoàng Lâm*; Đoàn Thị Hằng*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá hiệu quả giảm tỷ lệ đa thai bằng giảm số phôi tươi chuyển và đông<br /> lạnh phôi. Đối tượng và phương pháp: 200 bệnh nhân (BN) được chia thành 2 nhóm. Nhóm 1:<br /> 100 BN thực hiện 166 chu kỳ chuyển phôi tươi và phôi đông lạnh với số phôi chuyển tối đa<br /> 2 phôi. Nhóm 2: 100 BN có phôi tươi chuyển 3 phôi tại Trung tâm Công nghệ Phôi, Học viện<br /> Quân y. Kết quả: nhóm chuyển 2 phôi tươi có kết quả thai lâm sàng 35%, thai sinh sống 34%<br /> với tỷ lệ đa thai 5,72%. Nhóm chuyển 2 phôi phôi đông lạnh có tỷ lệ thai lâm sàng, thai sinh<br /> sống và đa thai lần lượt là 36,36%; 34,84% và 12,5%. Kết luận: sau chuyển phôi tươi và đông<br /> lạnh, 100 BN có tỷ lệ thai lâm sàng cộng dồn 59%, thai sinh sống 56% và tỷ lệ đa thai 8,47%.<br /> * Từ khóa: Thụ tinh trong ống nghiệm; Phương pháp thủy tinh hóa; Đông lạnh phôi.<br /> <br /> The Effect of Reducing Multiple Pregnancy by Limiting Number of<br /> Transferred Embryo and Freezing Embryos<br /> Summary<br /> Objectives: To assess the effect of reducing multiple births by limiting the numbers of<br /> transferred fresh embryo and freezing embryos. Subjects and methods: 200 patients were<br /> divided into 2 groups. The first group included 166 cycles of fresh and frozen embryo transfer<br /> with 2 transferred embryos, the second group included fresh embryo tranferred 100 cycles with<br /> 3 transferred embryos in IVF Centre, Viet Nam Military Medical University. Results: The fresh 2<br /> embryos transfer group had the clinical pregnancy rate 35% with the multiple pragnancy rate<br /> 5.72%. The frozen 2 embryos transfer group had the clinical pregnancy rate and the multiple<br /> pregnancy rate was 36.36%; 34.84% and 12.5%, respectively. Conclusion: Therefore, after<br /> transferring fresh and frozen embryos, 100 IVF patients had the cumulative clinical pregnancy<br /> rate 59%; the live birth rate 56%; the multiple pregnancy rate 8.47%.<br /> * Keywords: In vitro fertilization; Vitrification; Freezing embryo.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) là<br /> cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh.<br /> Bên cạnh những ưu điểm vượt trội của<br /> phương pháp này, những biến chứng<br /> <br /> thường gặp trong quá trình điều trị như<br /> quá kích buồng trứng, đa thai do phải<br /> kích thích để có nhiều trứng cần thiết và<br /> chuyển hơn một phôi nhằm đạt tyr lệ thai<br /> lâm sàng mong muốn. Đa thai trong<br /> TTTON có tỷ lệ tương đối cao, từ 15 - 20%.<br /> <br /> * Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Tùng (tung_ttcnp@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/08/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 18/09/2017<br /> <br /> 65<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> Biến chứng đa thai trong TTTON để lại<br /> nhiều hậu quả không tốt như sinh non, trẻ<br /> sinh ra giảm cân, dị tật khi sinh, ảnh<br /> hưởng đến sức khoẻ của người mẹ. Một<br /> số các nước Tây Âu, Mỹ đã chủ động<br /> ngăn cản đa thai bằng hạn chế số phôi<br /> chuyển chỉ từ một đến hai phôi. Các kỹ<br /> thuật hỗ trợ sinh sản trong labo ngày một<br /> hoàn thiện, trong đó kỹ thuật đông lạnh<br /> phôi bằng phương pháp thuỷ tinh hoá cho<br /> tyr lệ phôi sống sau rã đông và tỷ lệ phôi<br /> làm tổ khá cao. Ưu điểm của phương<br /> pháp đông lạnh này giúp bảo quản các<br /> phôi còn dư sau khi chuyển phôi tươi,<br /> phôi đông lạnh sẽ sử dụng cho chuyển<br /> phôi lần sau. Vì vậy, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá hiệu<br /> quả giảm tỷ lệ đa thai bằng giảm số phôi<br /> chuyển và đông lạnh phôi.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 200 BN có chỉ định làm TTTON tại<br /> Trung tâm Công nghệ Phôi, Học viện<br /> quân y từ tháng 6 - 2016 đến 12 - 2016,<br /> chia thành hai nhóm:<br /> - Nhóm 1: 100 BN có 2 phôi tươi<br /> chuyển và có phôi dư để đông lạnh.<br /> - Nhóm 2: 100 BN có 3 phôi tươi<br /> chuyển.<br /> BN thuộc nhóm 1 nếu chuyển phôi<br /> tươi không có kết quả, sau 2 tháng sẽ<br /> chuyển phôi đông lạnh với số phôi<br /> chuyển không quá 2 phôi.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: mô tả so sánh<br /> hồi cứu.<br /> 66<br /> <br /> * Chọn mẫu nghiên cứu:<br /> - BN có 2 phôi tươi chuyển và có phôi<br /> dư để đông phôi.<br /> - BN không có bất thường về tử cung:<br /> dính buồng tử cung, polýp buồng tử cung,<br /> nhân xơ tử cung.<br /> - BN không có hiện tượng quá kích<br /> buồng trứng.<br /> * Nuôi cấy và theo dõi phôi:<br /> Sau 16 - 18 giờ thực hiện kỹ thuật tiêm<br /> tinh trùng vào bào tương, đánh giá noãn<br /> thụ tinh, chuyển noãn thụ tinh bình<br /> thường sang đĩa nuôi mới trong môi<br /> trường G1 plus. Đánh giá phân loại phôi<br /> ngày 2 và tiếp tục nuôi cấy trong môi<br /> trường G2 plus trong tủ ấm Cook. Đến<br /> ngày thứ 3, phân loại phôi dựa trên đánh<br /> giá đồng thuận Alpha của Hiệp hội<br /> ESHRE (2011) [1].<br /> * Quy trình đông lạnh và rã đông phôi<br /> bằng kỹ thuật thuỷ tinh hoá theo phương<br /> pháp Cryotop của Massashige Kuwayama<br /> (2005) [4]:<br /> - Quy trình đông lạnh: đặt phôi trong<br /> giếng có môi trường cân bằng (ES equilibration solution) trong 12 phút. Sau<br /> đó chuyển sang giếng có môi trường thuỷ<br /> tinh hoá VS1 (vitrification solution), thời<br /> gian 1 phút, tiếp tục chuyển sang giếng<br /> có môi trường thuỷ tinh hoá VS2<br /> (vitrification solution), sau đó nhanh<br /> chóng đặt phôi lên đầu của dụng cụ<br /> Cryotop (cần lưu ý thời gian phôi trong<br /> VS2 đến khi đặt trong Cryotop không quá<br /> 30 giây), nhúng trực tiếp vào trong nitơ<br /> lỏng và cất trong cassette để trong bình<br /> chứa.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> - Quy trình rã đông phôi: lấy phôi ra từ<br /> nitơ lỏng, nhúng thẳng vào trong môi<br /> trường rã đông TS (thaw solution) 370C<br /> trong 1 phút, sau đó chuyển sang môi<br /> trường pha loãng DS (diluent solution)<br /> trong 3 phút, tiếp tục chuyển sang môi<br /> trường rửa WS1 (washing solution)<br /> 5 phút, môi trường rửa WS2 - 1 phút.<br /> Phôi sau rã đông, chuyển sang môi<br /> trường nuôi phôi.<br /> * Đánh giá phôi sau rã đông và phát<br /> triển:<br /> Căn cứ vào tiêu chuẩn của Veeck<br /> (1988) [7]: đánh giá phôi sau 1 giờ rã<br /> đông.<br /> - Phôi còn nguyên vẹn: 100% phôi bào<br /> còn sống.<br /> - Phôi tổn thương một phần: > 50%<br /> phôi bào còn sống.<br /> - Phôi thoái hoá: < 50% phôi bào còn<br /> sống.<br /> Phôi được cho là sống khi có ≥ 50%<br /> phôi bào còn nguyên vẹn. Chỉ số sống<br /> tính bằng tỷ lệ phôi bào còn sống trên<br /> tổng số phôi bào trong một phôi.<br /> * Kỹ thuật hỗ trợ thoát màng phôi đông<br /> lạnh bằng laser [3]:<br /> Phôi trước khi chuyển vào buồng tử<br /> cung sẽ thực hiện kỹ thuật hỗ trợ thoát<br /> màng bằng laser. Lựa chọn màng trong<br /> suốt cách xa phôi bào hoặc nơi có mảnh<br /> vỡ bào tương. Chọn chế độ bắn laser liên<br /> tục, vẽ vùng làm mỏng màng màng trong<br /> suốt với tỷ lệ làm mỏng 50%. Phôi sau khi<br /> hỗ trợ thoát màng, chuyển vào môi<br /> trường chuyển phôi và chờ để chuyển<br /> phôi.<br /> <br /> * Chuẩn bị niêm mạc tử cung để<br /> chuyển phôi đông lạnh:<br /> -Thuốc sử dụng: estrogen (valiera<br /> 2 mg, progynova 2 mg), progesterone<br /> (utrogestan 200 mg).<br /> - Cho BN uống progynova 4 - 6 mg/ngày<br /> từ ngày thứ 2 của chu kỳ kinh.<br /> - Siêu âm đo niêm mạc tử cung vào<br /> ngày thứ 10 của chu kỳ kinh, chỉnh liều<br /> progynova.<br /> - Ngày 12 - 14: siêu âm đo niêm mạc<br /> tử cung: nếu niêm mạc tử cung ≥ 8 mm,<br /> bổ sung utrogestan 800 mg/ngày (đặt âm<br /> đạo) trước 3 ngày chuyển phôi.<br /> * Phương pháp đánh giá kết quả lâm<br /> sàng:<br /> - Đánh giá có thai sinh hóa: sau 2 tuần<br /> chuyển phôi, định lượng nồng độ βhCG<br /> > 30 mIU/ml.<br /> - Đánh giá có thai lâm sàng: sau 5 6 tuần chuyển phôi, siêu âm kiểm tra thấy<br /> có túi ối, có tim thai.<br /> - Tỷ lệ làm tổ: tỷ lệ phần trăm của tổng<br /> số thai có trên tổng số phôi chuyển.<br /> - Tỷ lệ thai diễn tiến: thai phát triển<br /> tuần thứ 10.<br /> - Tỷ lệ thai sinh sống: trẻ sinh ra khỏe<br /> mạnh.<br /> * Phương pháp xử lý số liệu:<br /> Phân tích số liệu bằng phần mềm<br /> SPSS 13.0 (statistical products for the<br /> social services). Sử dụng test x2, t-test<br /> student để so sánh, sự khác biệt có<br /> ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.<br /> 67<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm BN chuyển phôi tươi.<br /> Nhóm 1<br /> <br /> Nhóm 2<br /> <br /> (chuyển 2 phôi)<br /> <br /> (chuyển 3 phôi)<br /> <br /> Tuổi trung bình<br /> <br /> 31,8 ± 2,4<br /> <br /> 31,2 ± 3,6<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Số năm vô sinh<br /> <br /> 6,5 ± 3,7<br /> <br /> 6,7 ± 4,2<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 3412 ± 438<br /> <br /> 3645 ± 526<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 9,9 ± 1,4<br /> <br /> 9,2 ± 1,3<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Chỉ tiêu<br /> <br /> p<br /> <br /> trung bình<br /> Nồng độ E2 ngày tiêm hCG<br /> Độ dày trung bình niêm mạc tử cung (mm)<br /> <br /> Tuổi trung bình và số năm vô sinh của hai nhóm tương đương nhau (p > 0,05).<br /> Nồng độ estrogen trong huyết thanh tại ngày tiêm hCG và độ dày niêm mạc tử cung<br /> tương ứng của hai nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05).<br /> Bảng 2: Đặc điểm labo và kết quả lâm sàng của 2 nhóm BN chuyển phôi tươi.<br /> Nhóm 1<br /> <br /> Nhóm 2<br /> <br /> (chuyển 2 phôi)<br /> <br /> (chuyển 3 phôi)<br /> <br /> 37/200 (18,5%)<br /> <br /> 51/300 (17%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tỷ lệ thai sinh hoá<br /> <br /> 37/100 (37%)<br /> <br /> 42/100 (42%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tỷ lệ thai lâm sàng<br /> <br /> 35/100 (35%)<br /> <br /> 39/100 (39%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tỷ lệ sẩy thai và lưu thai<br /> <br /> 1/35 (2,85%)<br /> <br /> 4/39 (10,25%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 1 thai: 33 ca (94,28%)<br /> <br /> 1 thai: 30 ca (76,92%)<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 2 thai: 2 ca<br /> <br /> 2 thai: 6 ca<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> (5,72% )<br /> <br /> 3 thai: 3 ca<br /> <br /> Chỉ tiêu<br /> Tỷ lệ phôi làm tổ<br /> <br /> Tỷ lệ thai đơn<br /> Tỷ lệ đa thai<br /> <br /> p<br /> <br /> (23,08%)<br /> Tỷ lệ thai diễn tiến<br /> <br /> 34/100 (34%)<br /> <br /> 36/100 (36%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tỷ lệ thai sinh sống<br /> <br /> 34/100 (34%)<br /> <br /> 35/100 (35%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tỷ lệ phôi làm tổ của nhóm chuyển 2 phôi và nhóm chuyển 3 phôi không có khác<br /> biệt (p > 0,05) cũng như tỷ lệ thai sinh hóa, thai lâm sàng, tỷ lệ sẩy và lưu thai giữa hai<br /> nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05). Nhưng tỷ lệ đa thai của nhóm chuyển 2 phôi<br /> giảm đáng kể so với nhóm chuyển 3 phôi, p < 0,05. Tỷ lệ đa thai của hai nhóm này có<br /> sự chênh lệch (5,72% ở nhóm 1 và 23,08% ở nhóm 2; p < 0,05). Tỷ lệ thai diễn tiến và<br /> thai sinh sống của 2 nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05).<br /> 68<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> Bảng 3: Kết quả sau rã đông phôi của<br /> 66 BN không thành công của chu kỳ<br /> chuyển phôi tươi thuộc nhóm 1.<br /> Chỉ tiêu<br /> <br /> Sau rã đông phôi<br /> <br /> Số phôi rã đông<br /> <br /> 132<br /> <br /> Tỷ lệ phôi sống<br /> <br /> 132/132 (100%)<br /> Phôi tốt: 95 phôi (71,97%)<br /> <br /> Chất lượng phôi<br /> <br /> Phôi trung bình: 37 phôi<br /> (28,03%)<br /> <br /> 132 phôi sau rã đông có tỷ lệ phôi sống<br /> 100%, trong đó phôi tốt 95 (71,97%), phôi<br /> trung bình 37 (28,03%).<br /> Bảng 4: Kết quả lâm sàng của 66 BN<br /> chuyển phôi đông lạnh lần 1.<br /> <br /> Chỉ tiêu<br /> <br /> Chu kỳ chuyển phôi<br /> đông lạnh<br /> (n = 66 )<br /> <br /> Số phôi chuyển<br /> <br /> 2 phôi<br /> <br /> Tỷ lệ phôi làm tổ<br /> <br /> 18/132 (13,63%)<br /> <br /> Tỷ lệ thai sinh hoá<br /> <br /> 27/66 (40,9%)<br /> <br /> Tỷ lệ thai lâm sàng<br /> <br /> 24/66 (36,36%)<br /> <br /> Tỷ lệ đơn và đa thai<br /> <br /> 1 thai: 21 (87,5%)<br /> 2 thai: 3 (12,5%)<br /> <br /> Tỷ lệ thai diễn tiến<br /> <br /> 23/66 (34,84%)<br /> <br /> Tỷ lệ thai sinh sống<br /> <br /> 23/66 (34,84%)<br /> <br /> 66 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh chỉ<br /> chuyển 2 phôi cho tỷ lệ thai lâm sàng<br /> 36,36%; trong 24 trường hợp có thai,<br /> 21 ca thai đơn và 3 ca 2 thai. Tỷ lệ thai<br /> sinh sống 23 ca (34,84%).<br /> <br /> Bảng 5: Kết quả tỷ lệ có thai cộng dồn<br /> của chu kỳ chuyển phôi tươi và chu kỳ<br /> chuyển phôi đông lạnh.<br /> Kết quả có thai cộng<br /> dồn<br /> <br /> Chỉ tiêu<br /> Tỷ lệ thai lâm sàng<br /> Tỷ lệ đơn và đa thai<br /> <br /> 59/100 (59%)<br /> 1 thai: 54 (91,53%)<br /> 2 thai: 5 (8,47%)<br /> <br /> Tỷ lệ thai diễn tiến<br /> <br /> 57/100 (57%)<br /> <br /> Tỷ lệ thai sinh sống<br /> <br /> 56/100 (56%)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Sự ra đời các thuốc kích thích trứng và<br /> phương pháp TTTON làm tăng đáng kể<br /> đa thai, một phụ nữ được điều trị TTTON<br /> có cơ hội đa thai cao gấp 10 lần so với đa<br /> thai tự nhiên. Đa thai trong TTTON chiếm<br /> 20 - 25%. Do vậy, từ 2008 Hiệp hội Y học<br /> Sinh sản Hoa Kỳ (ASRM) nỗ lực giảm<br /> nguy cơ đa thai bằng cách giảm số phôi<br /> chuyển dựa trên ngày chuyển phôi, tuổi,<br /> phân loại chẩn đoán như: phụ nữ < 35 tuổi,<br /> tiên lượng chẩn đoán tốt chỉ chuyển từ<br /> 1 - 2 phôi ngày 3 hoặc 1 phôi nang ngày<br /> 5 hoặc 6, chỉ phụ nữ > 40 tuổi mới được<br /> chuyển 5 phôi ngày 3 hoặc 3 phôi nang<br /> ngày 5 [2]. Ouhilal và CS (2012) so sánh<br /> giữa hai nhóm chuyển 1 phôi và 2 phôi ở<br /> phụ nữ < 35 tuổi, tỷ lệ thai lâm sàng<br /> tương đương nhau (41,2% và 46,6%),<br /> nhưng nhóm chuyển 1 phôi có tỷ lệ đa<br /> thai (1,6%) giảm đáng kể so với nhóm<br /> chuyển 2 phôi (41%) [6]. Một nghiên cứu<br /> khác của Leniaud L và CS (2008) so sánh<br /> giữa hai nhóm chuyển 1 phôi và 2 phôi<br /> nuôi cấy ngày 2 hoặc 3 của BN < 37 tuổi,<br /> kết quả cho thấy tỷ lệ thai lâm sàng của<br /> hai nhóm không có sự khác biệt (43,9%<br /> và 57,5%) với p = 0,07; tuy nhiên tỷ lệ<br /> 69<br /> <br />