Hiệu quả quy trình điều trị khớp giả thân xương dài chi trên bằng ghép tế bào gốc tủy xương tự thân qua các đường hầm

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

80
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhằm đánh giá hiệu quả của quy trình ghép khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm trong điều trị khớp giả thân xương dài ở chi trên. Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 30 bệnh nhân khớp giả thân xương dài ở chi trên được ghép khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm khoan xuyên ổ khớp giả,tại Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức và Khoa Miễn dịch-di truyền & sinh học phân tử, Viện Huyết học truyền máu TƯ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hiệu quả quy trình điều trị khớp giả thân xương dài chi trên bằng ghép tế bào gốc tủy xương tự thân qua các đường hầm

HIỆU QUẢ QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ THÂN XƯƠNG DÀI CHI TRÊN BẰNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TUỶ XƯƠNG TỰ THÂN QUA CÁC ĐƯỜNG HẦM Ngô Bá Toàn1 TÓM TẮT Trần Đình Chiến2 Nhằm đánh giá hiệu quả củaquy trình ghép khối tế bào gốc tuỷ xươngtự thân qua các đường hầm trong điều trịkhớp giả thân xương dài ở chi trên. Nghiên cứu 1 Bệnh viện Việt Đức Hà nội mô tả tiến cứu trên 30 bệnh nhân khớp giả thân xương dài ở chi trên được ghép 2 Học viện quân y, Hà nội khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm khoan xuyên ổ khớp giả,tại Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức và Khoa Miễn dịch-di truyền & sinh học phân tử, Viện Huyết học truyền máu TƯ. Tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện đầy đủ theo quy trình đề ra. Không có biến chứng tại nơi lấy và ghép tuỷ xương. Trung bình dịch tủy xương sau tách có số lượng TB CD34(+) và TB CD73(+) là 481,2 ± 211,0 TB/µlvà395,1 ± 175,3 TB/µl,được ghép chobệnh nhân.Thời gian tiến hành quy trình trong phòng mổ trung bình là 201 ± 47phút. Thời gian nằm viện trung bình là 2,8 ± 0,6 ngày . Tỷ lệ liền xương 93,3% (28/30 bệnh nhân) với thời gian theo dõi trung bình trên 12 tháng cho thấyquy trình ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân qua các đường hầm điều trị khớp giảthân xương dàichi trên làquy trìnhđơn giản, an toàn và hiệu quả với tỷ lệ liền xương cao. Từ khóa : khớp giả, tế bào gốc, khoan đường hầm. THE EFFECTIVENESSOF PROCEDURES : PECUTANEOUS DRILLING AND AUTOLOGOUS BONE MARROW DERIVED STEM CELL GRAFTING FORUPPER LIMB LONG BONE DIAPHYSEAL NONUNIONS Ngo Ba Toan1 ABTRACT Tran Dinh Chien2 To evaluate the effectiveness of procedures : percutaneous drilling and autologous 1 VietDuc hospital, Hanoi, bone marrow derived stem cells grafting to treat the upper limb long bone Vietnam diaphyseal nonunions. 30 patients with nonunions of long bone were treated with 2 Vietnam military percutaneous drilling and autologous bone marrow derived stem cells grafting medical university, in Institute of Orthopaedic-Traumatology, VietDuc Hospital and Department of Hanoi, Vietnam Immunology-Cytogenetic & Molecular Biology, National Institute of Hematology and Blood Transfusion of Vietnam. All these patients were followed the procedures. None of the patients had post-op complications. The bone marrow grafts used for these patients contained a mean of 481,2 ± 211,0 TB/µland395,1 ± 175,3 TB/µl. The time of process in the operation room was 201 ± 47 minutes. The mean time Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 265
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 hospitalization was 2,8 ± 0,6 days. Bone union was obtained in 28 patients (93,3%) at an average of 12 months follow up. The procedures : Percutaneous drilling and autologous bone marrow derived stem cells grafting is simple, effective and safe process for the treatment of the upper limb long bone diaphyseal nonunions with the comparative bone healing rate. Key words: nonunions, stem cells, drilling. I. ĐẶTVẤNĐỀ khăn, tạo phân bố không đều thậm chí có thể gây vỡ Khớp giảthân xương dàilàbiến chứngcó thể gặp sau tế bào hoặc trào ra ngoài da, các nghiên cứu ứng dụng gãy xương do những nguyên nhân cơ học, sinh học ghép tuỷ xương điều trị khớp giảthân xương dài tại Việt khác nhau gây nên. Việc điều trị khớp giả có thểđể lại nam cũng như trên thế giới vẫn chưa đề cập tới vấn đề nhiều di chứng nặng nề, thậm chí cắt cụt chi, đặc biệt này. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng quy trình với những trường hợp có phần mềm xấu, tiền sử nhiễm lấy dịch tủy xương, tách khối dịch TBG, ghép khối dịch trùng, khuyết xương hoặc diện gãy teo đét...Có nhiều này vào ổ khớp giả qua các đường hầm khoan xuyên phương pháp can thiệp được đưa ra để điều trị ổ khớp xương và theo dõi sau mổ. Chúng tôi tiến hành nghiên giả xương dài với mục tiêu cuối cùng đem lại liền xương cứu nàyvới mục tiêu :đánh giáhiệu quảliền xương của cho ổ khớp giả.Một trong các phương pháp tiên phong quy trình ghép khối dịch TBGTX qua các đường hầm trong điều trị khớp giả là khoan tạo đường hầm qua ổ trongđiều trị khớp giả thân xương dài ở chi trên. khớp giả ít xâm lấn của Beck với mục đích tăng cấp máu tủy xương vào ổ khớp giả nhằm phát động quá trình liền II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU xương [1]. Hiện nay phương pháp này rất ít được sử 2.1. Đối tượng nghiên cứu dụng đơn thuần trên lâm sàng do tỉ lệ liền xương thấp. Nhiều nghiên cứugần đây cho thấy tế bào gốc tuỷ xương Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:người trưởng thành (TBGTX)có khả năng tạo xương mới. Friedenstein khi tuổi từ 17 đến 71 tuổi được chẩn đoán khớp giảthân ghép khối tế bào tuỷ xương hoặc tuỷ xương invitro trong xương dàichi trên (theo phân loại Weber & Cech) trên các khoang khuếch tán đều thấy sự hình thành xương và phim Xquang có khe khớp giả nhỏ hơn 5mm, sau kết sụn [2]. Hernigou (2005) báo cáo 60 trường hợp khớp hợp xương hoặc điều trị bảo tồn bằng bột tại Viện Chấn giả thân xương chày được tiêm tuỷ xương tự thân đã qua thương Chỉnh hình, Bệnh viện Việt Đức từ tháng 4/2008 xử lýcó sử dụng máy tách tế bàođể tăng số lượng vàđộ tới tháng 8/2015, không bị bệnh của máu, cơ quan tạo tập trung tế bào gốc (TBG)được ghép, tỷ lệ liền xương máu và các bệnh cấp tính.Loại trừ các bệnh nhân khớp đạt 88,3%, cho thấy đây là một phương pháp ít xâm lấn, giả khuyết xương lớn, khớp giả có dấu hiệu nhiễm trùng đơn giản và hiệu quả [3], tuy nhiên việc tiêm khối dịch hoặc không tự nguyện tham gia nghiên cứu. vào ổ khớp giả gặp nhiều khó khăn. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Tại Việt nam các nghiên cứu ứng dụng TBGđiều Quy trình lấy khối dịch TBGTX: trịkhớp giảcòn hạn chế. Năm 2009, Nguyễn Mạnh Tiến hành trong điều kiện vô trùng tại phòng mổ Khánh, Nguyễn Tiến Bình và cộng sựbáo cáo trên 52 bệnh viện Việt đức, chúng tôi tiến hành lấy dịch tủy bệnh nhân khớp giả thân xương dàiđược tiêm tủy xương xương dựa theo qui trình của Hernigou [5]: Tuỷ xương tự thân đã qua xử lý tăng số lượng và mật độTBG đem được lấyqua da từgai chậu sau trên hai bên bằng kim lấy lại tỷ lệ liền xương88,5% , tác giả cũng nhận thấy việc tuỷ cóđường kính 2,4 mm, đưa kim vào sâu trong phần tiêm vào ổ khớp giả xơ sợi là rất khó khăn[4].Việc tiêm xương xốp 4-6cmtráng chống đông bằng heparin (50UI/ một khối lượng lớn dịch tủy xương côđặc vào vùng xơ ml huyết thanh mặn 0,9%). Mỗi lần hút không quá 4ml của ổ khớp giả theo phương pháp thông thường rất khó với các vị trí chọc hút thay đổi, để đạt tổng thể tíchdịch 266
tủy xươngsau khi lấy là 150ml. Dịch tủy xương này tiện kết hợp xươngđược tháo bỏ, thời gian cố định bột được tách bằng phương pháp ly tâm tỷ trọng, để đạt thể không quá 3 tháng. Bệnh nhânđược khám lại và chụp X tích cuối cùng chứa TBG là 20 ml.Tiến hành xét nghiệm quang định kỳ sau ghép 1 tháng và hàng 3 tháng đến khi xác định số lượng tế bào tuỷ xương,TBG CD34(+) và xương liền đểđánh giá tiến triển can xương. CD73(+) tại Khoa Miễn dịch-Di truyền và Sinh học Đánh giá kết quả: phân tử,Viện Huyết học truyền máu TW. Kết quả liền xương được đánh giá dựa trên dấu Quy trình khoan tạo các đường hầm và ghép dịch TBG: hiệu lâm sàng và X quang (mức độ can xương được Tại phòng mổ, xác định ổkhớp giả thân xương dàiở đánh giá tuỳ theo sự hình thành xương mới qua ổ gãy chi trên dựa trên màn huỳnh quang tăng sáng (C-arm), tại 4 thành xương, liền xương là khi có hình ảnh can dùng khoan y tế với mũi kim kirschner (1,2-2,0) khoan xương ít nhất 3 trên 4 thành xương trên phim thẳng qua da tạo các đường hầm xuyên ổ khớp giả từ hai vị trí và nghiêng).Nếu bệnh nhân không có tiến triển liền phía trong và ngoài thân xương (khoan trên 3 bình diện xương sau ghép TBGTX qua các đường hầm xuyên ổ tạo góc 45 độ, 90 độ và 135 độ với trục thân xương, tránh khớp giả 6 tháng được coi là thất bại và chuyển điều trị các phương tiện kết xương nếu có), mỗi bên khoan 9-10 phương pháp khác. đường hầmđể đạt 18-20 đường hầm cho một ổ khớp giả. Khốidịch TBGTXsau tách (20 ml) được bơmqua các đường hầm vào vùng khớp giả và xung quanh bằng kim III. KẾTQUẢ 18G qua hai vị trí khoan qua da đã mô tả trên, tốc độ 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân: bơm khoảng 20ml/phút. Khối dịch TBGTX được ghép 30 bệnh nhâncó những đặc điểm sau:Giới tính: cho bệnh nhân trong vòng 6 giờ kể từ khi lấy tuỷ. 20 nam (66,7%) và10 nữ (33,3%).Tuổi: trung bình Quy trình theo dõi sau ghép: 33tuổi.Vị trí gãy: 25 bệnh nhân khớp giả vùng cẳng tay Đánh giá diễn biến vùng lấy tủy xương, vùng ghép (83,3%), 5 bệnh nhân khớp giả vùng cánh tay (16,7%). và tình trạng toàn thân sau mổ.Giữ nguyên phương tiện Điều trị trước ghép: 2 bệnh nhân bó bột (6,7%), 28 bệnh kết hợp xương và bó bột tăng cường4 tuần cho tất cả các nhân kết hợp xương bên trong (93,7%). Có 17 bệnh bệnh nhân, không tỳ đè, chịu lực trong thời gian này. Các nhân(56,7%) có sẹo mổ cũ xấu, xơ sẹo nhiều hoặc sau bệnh nhân được phép hoạt động nhẹ với những động tác vá da, chuyển vạt che xương... không chịu lực trong 4 tuần sau, khi có liền xương được chịu lực tăng dần. Nếu xương can tốt,bột hoặc phương Bảng 1. Kết quả liền xương sau ghép và phân loại khớp giả (n=30) Phân loại Weber & Cech Tổng C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 Liền xương 10 9 6 3 0 0 0 28 Không liền xương 0 0 0 0 2 0 0 2 Cả 2 trường hợp bệnh nhân không liền xương đều có (từ khi lấy tủy tới sau khi ghép dịch TBG vào ổ khớp ổ khớp giả nhiều mảnh (C5) và đều trên xương cánh tay. giả) trung bình là : 201 ± 47 phút.Không có biến chứng, 3.2 Quy trình thực hiện: tai biến nào trong quá trình phẫu thuật, hậu phẫu và theo dõi xa.Thời gian nằm viện trung bình ngắn : 2,8 ± 0,6 Tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện đúng theo ngày (2-5 ngày). quy trình đề ra.Số lượng dịch tủy xương lấy ra là 150ml, tách khối dịch TBG là 20ml.Thời gian từ tiến hành mổ 3.3 Đặc điểm khối TBGTX: Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 267
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Bảng 2. Số lượng tế bào tuỷ xương trong khối dịch TBGTX(n=30) TB tuỷ xương Trước tách Sau tách Tổng số TB hồng cầu 3,9 ± 0,8 x106 TB 1,4 ± 0,8 x106 TB Tổng số TB bạch cầu 13,9 ± 4,6 x103 TB 61,7 ± 22,9 x103 TB Tổng số TB tiểu cầu 61,2 ± 37,8 x103 TB 157,8 ± 98,7 x103 TB Số lượng TB CD34(+) 101,8 ± 33,7 TB/µl 481,2 ± 211,0 TB/µl Số lượng TB CD73(+) 80,8 ± 23,5 TB/µl 395,1 ± 175,3 TB/µl Sự khác biệt về số lượng TB CD34(+), CD73(+) 3.4 Kết quả ghép khối dịch TBGTX: trước và sau quy trình tách cô đặc TBGTX là có ý nghĩa Qua theo dõi các bệnh nhân sau ghép trung bìnhtrên thống kê (p
qua các đường hầm này mà việc bơm khối dịch TBG là 93,3% (28/30 BN).Theo nghiên cứu của Hernigou và vàoổ khớp giảxơ sụn và phần mềm xung quanh rất dễ cộng sự (2005) ghép tủy xương tự thân qua da trên 60 dàng, không bị thất thoát dịch ghép.Thời gian tiến hành bệnh nhân tỉ lệ liền xương là 88,3% [3].Gần đây nhất tại phẫu thuật (từ khi lấy tủy tới sau khi ghép dịch TBG vào Việt nam Nguyễn Mạnh Khánh (2009) nghiên cứu cho ổ khớp giả) trung bình là : 201 ± 47phút. thấytỉ lệ liền xương là 88,5% [4], tác giả mô tả việc tiêm Phương pháp ghép khối dịch TBGTX qua các đường trực tiếp khối dịch TBGTX vào ổ khớp giả là khá khó hầm ít tác động nhất cho tổ chức phần mềm xung quanh khăn, dễ bị thất thoát dịch ra ngoài da. Trong quá trình chúng tôi giữ nguyên phương tiện cố định xương, chỉ ghép chúng tôinhận thấyviệc bơm khối dịch TBGTXqua có lỗ khoan tạo các đường hầm qua da và bơm dịch da trên cơ sở các đường hầm khoan xuyên ổ khớp giả dễ chứa TBGTX nên sau mổ bệnh nhân hầu như không dàng hơn tránh bị thất thoát dịch ghép ra ngoài da, giúp phải dùng thuốc giảm đau, không có bệnh nhân nào có làm tăng khả năng phân tán, độ tập trung của TBGTX biến chứng sau mổ(nhiễm trùng, hội chứng khoang, tổn vào ổ khớp giả, mặt khác các đường hầm cũng làm tăng thương thần kinh,...). Thời gian nằm viện ngắn trung cấp máu tủy xương vào ổ khớp giả, tạo cục máu đông bình là 2,8± 0,6ngày. Đây cũng là một trong những ưu giúp tái khởi động quá trình liền xương [1]. điểm của phương pháp này. Chúng tôi gặp 2 bệnh nhân không có can xương 4.3 Đặc điểm khối dịch TBGTX : Số lượng tế bào (6,7%). Bảng 3cho thấy tổng số lượng tế bào CD34(+) CD34(+),tế bào CD73(+) trong dịch ghép là 481,2 ± trong khối TBGTXở 2bệnh nhânnày thấp hơn so với 211,0TB/µlvà395,1 ± 175,3TB/µl, kết quả bảng 2 cho 28bệnh nhâncó can xươngcó ý nghĩa thống kê (p