Hiệu quả triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His trên bệnh nhân nhịp nhanh vào lại nhĩ thất tại Bệnh viện Thống Nhất từ 2/2016-6/2018

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> HIỆU QUẢ TRIỆT PHÁ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ CẬN HIS<br /> TRÊN BỆNH NHÂN NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT<br /> TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHÂT TỪ 2/2016- 6/2018<br /> Trương Quốc Cường*, Trương Quang Khanh*, Nguyễn Thị Thắm*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để bước đầu đánh giá hiệu quả triệt phá đường dẫn<br /> truyền phụ cận His.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả trên 23 bệnh nhân, tất cả bệnh nhân nhịp nhanh kịch phát<br /> trên thất đồng ý điều trị bằng phương pháp khảo sát điện sinh lý và triệt phá rối loạn nhịp tại BV Thống Nhất<br /> 2/2016-6/2018.<br /> Kết quả: Trong lần triệt phá đường dẫn truyền phụ đầu tiên tỉ lệ thành công là 82.6% (19 ca), và sau hai<br /> lần triệt phá tỉ lệ này tăng lên 84% (21 ca). Nghiên cứu này không có trường hợp block tim nào xảy ra.<br /> Kết luận: Triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His đem lại hiệu quả cao và ít biến chứng. Tỉ lệ này phụ<br /> thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên khi triệt phá đường dẫn truyền phụ.<br /> Từ khóa: triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His, nhịp nhanh kịch phát trên thất (PSVT).<br /> ABSTRACT<br /> EFFICACY AND SAFETY OF CATHETER ABLATION OF PARA-HISIAN ACCESSORY PATHWAY AT<br /> THONG NHAT HOSPITAL FROM 2/2016 TO 6/2018<br /> Truong Quoc Cuong, Truong Quang Khanh, Nguyen Thi Tham<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 130 - 133<br /> Objective: We study this issue to give the profile of efficacy of ablation of para hisian accessory pathway.<br /> Methods: A corss-sectional, prospective analyzing study. It was carry out on paraxysmal supraventricular<br /> tachycardia (PSVT) in Thong Nhat hospital from 2/2016 to 6/2018.<br /> Result: First ablation was effective in 19 (82.6%) patients. After repeat ablation, AP was permanently<br /> eliminated in 21 (84%). There was not any case of cardiac block during the time performed this study.<br /> Conclusion: The efficacy of ablation of para hisian accessory pathway is so hight and less complication.<br /> Individual operator’s experience influenced ablation efficacy.<br /> Key words: ablation of para hisian accessory pathway, PSVT<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ đường dẫn truyền phụ thì vị trí trước vách cận<br /> His rất khó triệt phá vì quá gần nút nhĩ thất dễ<br /> Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT) là rối<br /> gây tổn thương nút nhĩ thất và block tim(9). Triệt<br /> loạn nhịp thường gặp trong dân số với tỉ lệ 2-4<br /> phá đường dẫn truyền phụ cận His có tỉ lệ thành<br /> ca trên 1000 dân(11). Vị trí đường dẫn truyền phụ<br /> công thấp, tỉ lệ tái phát cao, biến chứng thường<br /> rất khác nhau khoảng 60% thành tự do trái, 25%<br /> gặp là block nhĩ thất. Một số công trình nghiên<br /> vách, 15% thành tự do phải(10). Ngày nay triệt<br /> cứu cho thấy tỉ lệ thành công của triệt phá<br /> phá đường dẫn truyền phụ được chỉ định Class I<br /> đường phụ cận His 74% - 90% và biến chứng<br /> cho bệnh nhân có triệu chứng. Trong các vị trí<br /> *Khoa Nhịp tim Bệnh viện Thống Nhất<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trương Quốc Cường ĐT: 0932147896 Email: drtruongquoccuong@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> 130 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> block tim 3-5%, tỉ lệ tái phát là 17%(1,9,13). Tại Việt Tất cả bệnh nhân nhịp nhanh kịch phát trên<br /> Nam các công trình nghiên cứu về hiệu quả triệt thất đồng ý điều trị bằng phương pháp khảo sát<br /> phá đường phụ cận His không nhiều. Vì vậy, điện sinh lý và triệt phá rối loạn nhịp tại BV<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để bước đầu Thống Nhất 2/2016-6/2018.<br /> đánh giá hiệu quả triệt phá đường dẫn truyền Phương pháp nghiên cứu<br /> phụ cận His. Khảo sát điện sinh lý được thực hiện khi<br /> ngưng tất cả các thuốc điều trị rối loạn nhịp ≥ 5<br /> lần thời gian bán thải.<br /> Catheter CS đi đường tĩnh mạch dưới đòn<br /> trái. Catheter thất phải, và catheter đốt đi<br /> đường tĩnh mạch đùi phải. Kích thích tim theo<br /> chương trình đánh giá thời gian trơ tuyệt đối<br /> theo đường xuôi, ngược. Những bệnh nhân<br /> trong mẫu nghiên cứu điều khởi phát được<br /> cơn nhịp nhanh thông qua kích cơn theo chu<br /> trình kết hợp atropin.<br /> Khi khảo sát xong thì tiến hành mapping và<br /> triệt phá đường dẫn truyền phụ bằng sóng radio<br /> cao tần. Sau đốt kết quả thành công khi block<br /> đường xuôi, đường ngược của AP, không lên<br /> Hình 1: Ảnh minh họa đường dẫn truyền phụ cận cơn nhịp nhanh, và xung động kích thích dẫn<br /> His(6) qua nút nhĩ thất và hệ thống His- Purkinje. Theo<br /> dõi biến chứng block tim trong và sau khi triệt<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> phá đường dẫn truyền phụ.<br /> Xác định hiệu quả của triệt phá đường dẫn<br /> truyền phụ cận His trên bệnh nhân nhịp nhanh KẾT QUẢ<br /> vào lại nhĩ thất. Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> Tỉ lệ biến chứng block tim sau triệt phá Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n =23)<br /> đường dẫn truyền phụ cận His trên bệnh nhân Đặc điểm Dân số nghiên cứu<br /> nhịp nhanh vào lại nhĩ thất. Tuổi trung bình (đlc) 31.4 (14,6)<br /> Nam, n(%) 15 (65,2)<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Nữ, n (%) 8 (34,8)<br /> Thiết kế nghiên cứu Đường phụ hiện, n (%) 14 (60,9)<br /> Đường phụ ẩn, n (%) 9 (39,1)<br /> Nghiên cứu mô tả.<br /> Tấn số cơn nhịp nhanh (ms), 347,6 (39,7)<br /> Đối tượng nghiên cứu TB (đlc)<br /> <br /> Bệnh nhân nhịp nhanh vào lại nhĩ thất có Đặc điểm điện tim bề mặt của bệnh nhân có<br /> đường phụ cận His được triệt phá tại khoa Nhịp hội chứng Wolff Parkinson White<br /> Tim bệnh viện Thống Nhất từ 2/2016- 6/2018. Trong số 23 bệnh nhân được triệt phá đường<br /> Những bệnh nhân sau khi được triệt phá đường dẫn truyền phụ có 14 bệnh nhân (60,9%) có hội<br /> dẫn truyền phụ sẽ được đo ECG sau 1 ngày, 7 chứng WPW. Điện tim 12 chuyển đạo của tất cả<br /> ngày, 30 ngày. Sau đó chúng tôi hẹn bệnh nhân bệnh nhân này khá tương đồng với đặc điểm<br /> tái khám lại khi có triệu chứng tái phát và gọi sóng delta dương ở chuyển đạo I, II, aVF, và âm<br /> điện thăm hỏi. ở V1 (Hình 1).<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 131<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Điện tim của bệnh nhân đường dẫn truyền phụ hiện cận His<br /> Kết quả triệt đường dẫn truyền phụ cận His lần I hợp nào vô cơn nhịp nhanh. Trong báo cáo của<br /> Bảng 2: Kết quả triệt đường dẫn truyền phụ cận His Michael P. Dilorenzo và cộng sự trên 16 BN<br /> lần I (n =23) khi triệt phá đường dẫn truyền phụ cận His có<br /> Đặc điểm Dân số nghiên cứu 1 trường hợp quyết định điều trị nội khoa do<br /> Ca thành công, n (%) 19 (82,6) vị trí đường phụ quá gần nút nhĩ thất(3).<br /> Ca thất bại, n (%) 4 (17,4) Khi phân tích trên 23 bệnh nhân còn lại cho<br /> Ca biến chứng block tim, n (%) 0 (0)<br /> thấy tỉ lệ nam gấp đôi nữ (65,2% so với 34,8%), tỉ<br /> Kết quả triệt đường dẫn truyền phụ cận His lần II lệ này có chút khác biệt so với nghiên cứu của<br /> Trong số 4 ca triệt phá đường dẫn truyền Fiala khi tỉ lệ nam nữ lần lượt là 76,9%, và<br /> phụ cận His lần thứ I thất bại có 2 ca đồng ý làm 23,1%(4) nhưng kết quả này cũng phù hợp với<br /> lại thủ thuật lần II, và kết quả thành công cả 2 ca. nghiên cứu dịch tể về đường dẫn truyền phụ là<br /> Kết quả gộp từ 2 lần triệt phá đường dẫn tỉ lệ nam thường khoảng gấp đôi so với nữ(11). Độ<br /> truyền phụ cận His tuổi trung bình của dân số nghiên cứu 31,4±14,6<br /> Bảng 3: Kết quả gộp từ 2 lần triệt phá đường dẫn (13-72) tuổi có chút khác biệt so với nghiên cứu<br /> của Fiala với tuổi trung bình 35±13 (19-59) tuổi.<br /> truyền phụ cận His (n = 23+2)<br /> Đặc điểm Dân số nghiên cứu<br /> Khác biệt này có thể do tại khu vực phía nam có<br /> Ca thành công, n (%) 21 (84) ít đơn vị có thể điều trị triệt phá đường dẫn<br /> Ca thất bại, n (%) 4 (16) truyền phụ bằng sóng cao tầng.<br /> Ca biến chứng block tim, n (%) 0 (0) Tất cả 23 bệnh nhân khi khảo sát điện sinh lý<br /> BÀN LUẬN điều khởi phát được cơn nhịp nhanh với tần số<br /> Đặc điểm dân số nghiên cứu trung bình trong cơn nhịp nhanh 347,6±39,7<br /> (264-432) ms tương đương với nghiên cứu của<br /> Trong số 26 trường hợp bệnh nhân thu<br /> Haghjoo trên 14 bệnh nhân 342±46 ms(5) và của<br /> nhận vào nghiên cứu có 3 trường hợp đường<br /> Qiang Liu thực hiện trên 11 bệnh nhân 316±40<br /> dẫn truyền phụ hiện khi khảo sát điện sinh lý<br /> (240-365)ms(8).<br /> ghi nhận đường dẫn truyền suôi, ngược có<br /> thời gian trơ sớm, không lên cơn nhịp nhanh. Đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân có đường<br /> Khi lập bản đồ vị trí đường dẫn truyền phụ và dẫn truyền phụ cận His<br /> bó His rất gần nhau. Nếu triệt phá đường dẫn Công trình nghiên cứu này có 14 (60,9%)<br /> truyền phụ nguy cơ tai biến cao hơn lợi ích bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ hiện, trong<br /> nên quyết định điều trị nội khoa và tới thời khi đó ở nghiên cứu của Fiala 18/26 (69%) bệnh<br /> điểm kết thức nghiên cứu không có trường nhân(4), của Liang 22/55 (40%) bệnh nhân(7). Tuy<br /> <br /> <br /> <br /> 132 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tỉ lệ này là khác nhau giữa các nghiên cứu nhưng Tỉ lệ thành công của triệt phá đường dẫn<br /> biểu hiện trên điện tim là như nhau với sóng truyền phụ cận His bằng sóng radio cao tầng<br /> delta dương I,II, aVF, dương hoặc đẳng điện ở là 84%.<br /> III và âm hoặc đẳng điện ở V1(5,7). Không trường hợp biến chứng block tim nào<br /> Hiệu quả triệt đốt đường dẫn truyền phụ cận His xảy ra trong thời gian thực hiện nghiên cứu.<br /> Trong lần triệt phá đường dẫn truyền phụ TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> đầu tiên tỉ lệ thành công là 82,6% (19 ca), và 1. Brugada J, et al (1998). "Radiofrequency ablation of<br /> sau hai lần triệt phá tỉ lệ này tăng lên 84% (21 anteroseptal, para-Hisian, and mid-septal accessory pathways<br /> using a simplified femoral approach". Pacing Clin Electrophysiol,<br /> ca). Kết quả này tương đồng với công trình của 21(4 Pt1):735-741.<br /> Martin Fiala là 85% (22 ca). Trong công trình 2. Dagres N, et al (1999). "Radiofrequency catheter ablation of<br /> accessory pathways. Outcome and use of antiarrhythmic drugs<br /> nghiên cứu của chúng tôi và của Martin Fiala<br /> during follow-up". Eur Heart J, 20(24): 1826-1832.<br /> điều không có trường hợp block tim nào xảy 3. DiLorenzo MP, et al (2012). "Ablating the anteroseptal<br /> ra(4). Theo những báo cáo từ các công trình accessory pathway-ablation via the right internal jugular vein<br /> may improve safety and efficacy". J Interv Card Electrophysiol,<br /> nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ thành công 35(3):293-299.<br /> trong triệt phá đường dẫn truyền phụ ở lần 4. Fiala M, et al (2012). "Immediate and long-term efficacy and<br /> đầu tiên là khoảng 90% và tỷ lệ này thường safety of catheter ablation of right anteroseptal atrio-ventricular<br /> accessory pathways". Cor et Vasa, 54(1):e15.<br /> tiệm cận đến 100% trong các lần triệt phá 5. Haghjoo M, et al (2007). "Electrocardiographic and<br /> sau(2,6). Trong triệt phá đường dẫn truyền phụ electrophysiologic characteristics of anteroseptal, midseptal,<br /> and posteroseptal accessory pathways". Heart Rhythm,<br /> cận His đặt bệnh nhân vào tình huống khó<br /> 4(11):1411-1419.<br /> khăn trong quyết định và đồi hỏi thủ thuật 6. Kobza R, et al (2005). "Radiofrequency ablation of accessory<br /> viên có kinh nghiệm và kỹ năng. Để hạn chế pathways. Contemporary success rates and complications in<br /> 323 patients". Z Kardiol, 94(3):193-199.<br /> biến chứng block tim trong triệt phá đường 7. Liang M, et al (2017). "Different Approaches for Catheter<br /> dẫn truyền phụ cận His chúng tôi tiếp cận Ablation of Para-Hisian Accessory Pathways: Implications for<br /> đường dẫn truyền phụ ở phần cơ thất phía Mapping and Ablation". Circ Arrhythm Electrophysiol,<br /> 10(6):004882.<br /> trên bó His, do bó His nằm ở phần màng vách 8. Liu Q, et al (2018). "Accurate localization and catheter ablation<br /> liên thất nên hạn chế tổn thương bó His. of superoparaseptal accessory pathways". Heart<br /> Rhythm,15(5):688-695.<br /> Nghiên cứu này không có trường hợp block<br /> 9. Mandapati R, et al (2003). "Radiofrequency catheter ablation of<br /> tim nào xảy ra. Có vài báo cáo ghi nhận có septal accessory pathways in the pediatric age group". Am J<br /> hiện tượng block tim muộn khi triệt phá Cardiol, 92(8):947-950.<br /> 10. Milstein S, et al (1987). "An algorithm for the<br /> đường dẫn truyền phụ cận His do những vi electrocardiographic localization of accessory pathways in the<br /> mạch bị tổn thương tạo huyết khối(12). Wolff-Parkinson-White syndrome". Pacing Clin Electrophysiol,<br /> 10(3 Pt 1):555-563.<br /> KẾT LUẬN 11. Munger TM, et al (1993). "A population study of the natural<br /> Hiệu quả của triệt phá đường dẫn truyền history of Wolff-Parkinson-White syndrome in Olmsted<br /> County, Minnesota, 1953-1989". Circulation, 87(3):866-873.<br /> phụ cận His bằng sóng radio cao tầng có tỉ lệ 12. Pelargonio G, et al (2001). "Late occurrence of heart block after<br /> thành công tương đối cao và ít biến chứng. Tỉ lệ radiofrequency catheter ablation of the septal region: clinical<br /> follow-up and outcome". J Cardiovasc Electrophysiol, 12(1):56-60.<br /> này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của thủ<br /> 13. Schaffer MS, et al (1996). "Inadvertent atrioventricular block<br /> thuật viên khi triệt phá đường dẫn truyền phụ. during radiofrequency catheter ablation. Results of the<br /> Pediatric Radiofrequency Ablation Registry. Pediatric<br /> Qua nghiên cứu 26 bệnh nhân nhịp nhanh<br /> Electrophysiology Society". Circulation, 94(12):3214-3220.<br /> vào lại nhĩ thất có đường dẫn truyền phụ cận<br /> His được triệt phá bằng sóng radio cao tần tại Ngày nhận bài báo: 15/05/2019<br /> bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh chúng Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/05/2019<br /> tôi có một số nhận xét như sau: Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 133<br />