Hình ảnh siêu âm xoắn túi mật ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HÌNH ẢNH SIÊU ÂM XOẮN TÚI MẬT Ở TRẺ EM<br /> Nguyễn Hữu Chí*, Đào Trung Hiếu*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Trình bày đặc điểm lâm sàng và siêu âm xoắn túi mật ở trẻ em.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu lâm sàng, mô tả một ca.<br /> Kết quả: Bé trai 14 tuổi, đột ngột đau hạ sườn phải, gồng cứng bụng, không sốt, không ói. Tăng bạch cầu<br /> máu, bilirubine và Amylase máu bình thường. Được chẩn đoán siêu âm trước mổ xoắn túi mật chính xác, dựa<br /> trên hình ảnh túi mật căng tròn, nằm vị trí bất thường, trục dọc nằm ngang, vách dày, nhiều lớp echo kém, echo<br /> dày vùng ống túi mật và có dấu whirl sign. Phẫu thuật nội soi, cho thấy túi mật xoắn vặn vùng cổ túi mật 180<br /> độ, hoại tử hoàn toàn, không sỏi. Kết quả giải phẫu bệnh lý cho thấy hoại tử xuất huyết toàn bộ túi mật.<br /> Kết luận: Xoắn túi mật, một bệnh lý ngoại khoa cực kỳ hiếm gặp trong nhi khoa. Bệnh có thể chẩn đoán<br /> trước mổ dựa trên những dấu hiệu đặc trưng về hình ảnh siêu âm.<br /> Từ khoá: Xoắn túi mật, siêu âm, trẻ em.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> IMAGING ULTRASOUNDS OF THE GALLBLADDER TORSION IN CHILDREN: CASE REPORT<br /> Nguyen Huu Chi, Dao Trung Hieu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 151 - 153<br /> Objectives: To present clinical and sonographics findings of the gallbladder torsion in children.<br /> Methods: Case report.<br /> Results: A 14-year-old boy was admitted to our hospital with acute onset of severe right upper abdominal<br /> pain, without fever or vomiting. At admission, physical examination revealed board rigidity and tenderness in the<br /> right upper quadrant. Laboratory findings showed elevated white blood cell count, normal bilirubinemia and<br /> amylasemia. A preoperative sonographic diagnosis of gallbladder torsion was made accurately based on the<br /> following signs: markedly distended and anterioly dislocated gallbladder with horizontal orientation of its long<br /> axis; thickened, multi-layered hypoechoic gallbladder wall; hyperechoic wall of cystic duct with whirl sign. The<br /> patient underwent emergent laparoscopy and a 1800 torsion at the neck of the entirely gangrenous gallbladder<br /> without gallstones was found. Histopathological examination revealed an entirely acute hemorragic and<br /> gangrenous gallbladder.<br /> Conclusions: Gallbladder torsion is an emergent and extremely rare surgery in pediatric population. It may<br /> be diagnosed preoperatively based on specific sonographic findings.<br /> Key words: Gallbladder torsion, children, ultrasound.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Xoắn túi mật, một bệnh lý ngoại khoa hiếm<br /> gặp, đặc biệt trong nhi khoa, do những bất<br /> thường về mặt giải phẫu. Bệnh cảnh lâm sàng<br /> rất giống viêm túi mật, nhưng bệnh cần được<br /> <br /> chẩn đoán sớm và can thiệp ngoại khoa kịp thời,<br /> để tránh biến chứng thủng túi mật và viêm phúc<br /> mạc mật. Chúng tôi báo cáo trường hợp xoắn túi<br /> mật ở trẻ em đầu tiên được chẩn đoán siêu âm<br /> chính xác trước mổ ở Việt Nam.<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 1<br /> Tác giả liên lạc: Ths.BSCK2 Nguyễn Hữu Chí, ĐT: 01286558536, Email: dr_huuchi@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> Ca lâm sàng<br /> Bé trai L.H.Đ, 14 tuổi, TPHCM. Nhập viện vì<br /> đau bụng. Khoảng 19g ngày 27/6/2010, BN đột<br /> ngột đau bụng vùng thượng vị sau đó lan đến<br /> vùng hạ sườn phải. không sốt, không nôn ói,<br /> đau ngày càng tăng
Nhập viện lúc 0h30 phút.<br /> Thăm khám lâm sàng, ghi nhận ấn đau nhiều<br /> vùng bụng (P), nhất là vùng hạ sườn (P), có đề<br /> kháng vùng HS (P).<br /> Xét nghiệm công thức máu, cho thấy bạch<br /> cầu 19.850/mm3, Neutrophile: 18.860/mm3<br /> (95%), bilirubin máu, SGOT, SGPT và Amylase<br /> máu bình thường. Siêu âm ghi nhận túi mật<br /> căng tròn, vị trí nằm cao hơn bình thường, d=<br /> 39,4 x 63 mm, vách dày phù nề d = 7,3 mm,<br /> vùng cổ túi mật phù nề, echo dày, có dấu xoắn<br /> vặn nhẹ cổ túi mật, không thấy được sự liên<br /> tục của ống túi mật vào ống mật chủ, trục dọc<br /> túi mật nằm ngang, hình ảnh siêu âm nghĩ<br /> nhiều đến xoắn túi mật. Bệnh nhân được phẫu<br /> thuật nội soi, ghi nhận ổ bụng vùng dưới gan<br /> có ít dịch vàng trong, túi mật bị hoại tử hoàn<br /> toàn, mặt ngoài túi mật, mặt dưới gan có ít giả<br /> mạc màu vàng sậm, túi mật bị xoắn ở vùng cổ<br /> túi mật, tháo xoắn, thấy xoắn ½ vòng. Bộc lộ<br /> vùng tam giác Calot, tách ống túi mật và động<br /> mạch túi mật, Clip ống túi mật và động mạch<br /> túi mật, cắt túi mật và động mạch túi mật. Cắt<br /> rời túi mật khỏi gan, túi mật chỉ dính 1 phần ở<br /> cổ túi mật với gan. Phần giường túi mật không<br /> dính với gan. Lấy túi mật ra qua lỗ trocar<br /> 10mm, xẻ túi mật không thấy sỏi. Kết quả giải<br /> phẫu bệnh lý hoại tử túi mật.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Túi mật bình thường nằm trong hố túi mật,<br /> ở mặt tạng của gan, không được phúc mạc che<br /> phủ. Gồm ba phần: đáy, thân và cổ túi mật.<br /> Mặt trên phần thân dính vào gan và chỉ ngăn<br /> cách bởi một lớp tế bào xơ mỏng. Cổ túi mật<br /> nằm cách xa gan và có một mạc treo, có chứa<br /> động mạch túi mật. Cơ chế xoắn túi mật, còn<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chưa rõ, có thể bẩm sinh hoặc mắc phải, nhưng<br /> đều có túi mật di động quanh mạc treo túi mật<br /> (floating gallbladder). Xoắn túi mật xảy ra khi<br /> túi mật xoay quanh ống túi mật và cuống<br /> mạch máu, gây tắc nghẽn mật và dòng máu,<br /> dẫn đến hoại tử.<br /> Xoắn túi mật, được mô tả lần đầu tiên vào<br /> năm 1898, bởi Wendel, cho đến nay, ghi nhận<br /> khoãng 400 trường hợp được báo cáo trên y<br /> văn(2). Phần lớn gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, rất<br /> hiếm ở trẻ em. Theo Levard G, xoắn túi mật ở<br /> trẻ em cực kỳ hiếm gặp và rất hiếm khi được<br /> chẩn đoán đúng trước mổ(8). Tuy nhiên, ca lâm<br /> sàng chúng tôi trình bày, được chẩn đoán<br /> chính xác trước mổ chỉ bằng siêu âm tại Việt<br /> Nam và qua hồi cứu y văn, chúng tôi ghi nhận<br /> bệnh cũng có thể chẩn đoán trước mổ bằng<br /> siêu âm hoặc các phương tiện hình ảnh cắt lớp<br /> khác như CT, MRI. Bệnh cảnh lâm sàng không<br /> đặc hiệu, giống viêm túi mật(4,6). Thường khởi<br /> phát cấp tính, hiếm khi sốt và vàng da(1)..<br /> Dấu hiệu siêu âm bao gồm túi mật to, nằm<br /> phía trước hoặc sang trái, di động kèm dày<br /> đáng kể vách túi mật, nhiều lớp, không sỏi(7,5).<br /> Dày thành túi mật, không đặc hiệu, có thể gặp<br /> trong trường hợp viêm túi mật, viêm gan, sốt<br /> xuất huyết hoặc bệnh lý giảm đạm.., nhưng ở<br /> đây chúng tôi ghi nhận vách dày, có các lớp<br /> echo kém liên tục và được giới hạn bởi đường<br /> echo dày. Điều này cũng được ghi nhận bởi<br /> Cameron và cs(3). Hơn nữa, hình ảnh siêu âm<br /> vách túi mật dày phù nề, echo kém dạng nhiều<br /> lớp, nhưng vùng cổ túi mật vách có độ hồi âm<br /> echo dày và dấu hiệu xoắn vặn ‘‘Whirl sign”,<br /> rất gợi ý xoắn túi mật. Dấu hiệu Whirlpool<br /> vùng cổ túi mật cũng được ghi nhận qua chụp<br /> cắt lớp điện toán của tác giả Tajima Y(10). Hơn<br /> nữa, trục dọc của túi mật nằm ngang hơn so<br /> với trục thẳng đứng, cũng được ghi nhận bởi<br /> tác giả Matsuda A(9), Một dấu hiệu khác, cũng<br /> gợi ý khi túi mật nằm lạc chỗ(4).<br /> <br /> 2Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 4: Giải phẫu bệnh: hoại tử túi mật.<br /> Hình 1.Vách túi mật dày, phù nề, nhiều lớp, liên tục.<br /> Trục dọc túi mật nằm ngang.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Xoắn túi mật, một bệnh lý ngoại khoa hiếm<br /> gặp nhưng cần cảnh giác ở những bệnh nhân có<br /> bệnh cảnh giống viêm túi mật không sỏi và có<br /> thể chẩn đoán trước mổ dựa trên những dấu<br /> hiệu đặc trưng về hình ảnh học.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> Hình 2. Vách túi mật dày, phù nề, nhiều lớp, liên tục<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Atsunori Nakao, et al (1999). Gallbladder torsion: case report<br /> and review of 245 cases reported in the Japanese literature, J<br /> Hepatobiliary Pancreat Surg;6(4):418-21.<br /> Coquaz S (2005). Gallbladder volvulus: two cases report,<br /> An Chir; 130(4): 252-3<br /> Cameron et al (1993). Case report: torsion of the gallbladder<br /> on ultrasound-differentiation from acalculous cholecystitis,<br /> Clin Radiol, 47, p285-286.<br /> Hamdi, M., J. V. Blondiau, et al. (1996). "Gallbladder volvulus:<br /> a case report. Could the ultrasound be the key of the early<br /> diagnosis?" Acta Chir Belg 96(1): 41-43.<br /> Hamada, T., Y. Tajima, et al. (2009). "Torsion of the<br /> gallbladder in a 3-year-old infant." J. Hepatobiliary Pancreat<br /> Surg 16(2): 234-237.<br /> Inoue, S., A. Odaka, et al. (2010). "Gallbladder volvulus in a<br /> child with mild clinical presentation." Pediatr Radiol.<br /> Komura, J., H. Yano, et al. (1993). "Torsion of the gallbladder<br /> in a thirteen year old boy--case report." Kurume Med J 40(1):<br /> 13-16.<br /> Levard, G., D. Weil, et al. (1994). "Torsion of the gallbladder in<br /> children." J Pediatr Surg 29(4): 569-570.<br /> Matsuda, A., K. Sasajima, et al. (2009). "Laparoscopic<br /> treatment for torsion of the gallbladder in a 7-year-old<br /> female." JSLS 13(3): 441-444.<br /> Tajima Y (2009). Clinical images. Gallbladder torsion showing<br /> a "whirl sign" on a multidetector computed tomography scan.<br /> Am J Surg. Jan;197(1): p9-10.<br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> 4Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5<br /> <br />