Hở van ba lá nặng ở bệnh nhân sau phẫu thuật thay van hai lá

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013<br /> <br /> HỞ VAN BA LÁ NẶNG Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT<br /> THAY VAN HAI LÁ<br /> Đỗ Xuân Hai*; Mai Văn Viện*; Nguyễn Duy Hải*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu 55 bệnh nhân (BN) phẫu thuật thay van hai lá do thấp tim không sửa van ba lá.<br /> 22/31 BN (70,96%) hở van ba lá nặng sau mổ. Ở những BN không có vấn đề về hậu phẫu van hai<br /> lá, 3 yếu tố dự báo hở van ba lá nặng sau mổ là: nhĩ trái trước mổ đo trên siêu âm ≥ 39 mm, thất<br /> phải trước mổ đo bằng siêu âm ≤ 13mm, áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMPTT) ≤ 78 mmHg.<br /> Tỷ lệ suy tim độ II ở nhóm BN hở van ba lá nặng sau mổ cao hơn nhóm hở van ba lá không nặng.<br /> * Từ khóa: Hở van ba lá; Thay van hai lá; Van cơ học.<br /> <br /> SEVERE TRICUSPID REGURGITATION IN PATIENTS AFTER<br /> MITRAL VALVE SURGERY<br /> SUMMARY<br /> Many patients with rheumatic mitral valve disease undergoing mitral valve replacement with mechanical<br /> valves have severe tricuspid regurgitation. 31 patients (70.96%) had severe postoperative tricuspid<br /> regurgitation. In patients without postoperative problems of the mitral valve, predictors of severe<br /> tricuspid regurgitation were dilated left atrium (≥ 39 mm), small right ventricle (≤ 13 mm) and systolic<br /> pulmonary artery pressure ≤ 78 mmHg on preoperative echocardiography. Patients with severe tricuspid<br /> regurgitation had a higher rate of NYHA II class and needed more medications compared to patients<br /> with mild to moderate tricuspid regurgitation.<br /> * Key words: Tricuspid regurgitation; Mitral valve replacement; Mechanical valve.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh van hai lá do thấp là bệnh thường<br /> gặp ở nước ta. Phẫu thuật thay van hai lá là<br /> sự lựa chọn hiệu quả, giúp cải thiện huyết<br /> động và chất lượng cuộc sống cho người<br /> bệnh. Tuy nhiên, trong phẫu thuật thay van<br /> hai lá, vấn đề được nhiều phẫu thuật viên<br /> quan tâm là có nên sửa những tổn thương<br /> van ba lá kèm theo hay không?.<br /> <br /> Trước đây, một số tác giả, trong đó có<br /> Braunwald và CS [2] yêu cầu bảo tồn van<br /> ba lá vì cho rằng sau phẫu thuật van hai lá,<br /> mức độ hở van ba lá sẽ tự giảm dần theo<br /> mức giảm của áp lực động mạch phổi.<br /> Theo Carpentier (1974): sửa hở van ba<br /> lá là cần thiết và nên tiến hành một cách có<br /> hệ thống trong phẫu thuật van hai lá [6].<br /> Hiện nay, việc phát hiện và sửa chữa hở van<br /> <br /> * Học viện Quân y<br /> ** Bệnh viện 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Xuân Hai<br /> bsdoxuanhai@yahoo.com.vn<br /> <br /> 166<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013<br /> ba lá trong phẫu thuật thay van hai lá đã trở<br /> thành kỹ thuật thường quy. Tuy vậy, vẫn có<br /> những BN không sửa van ba lá trong phẫu<br /> thuật thay van hai lá. Trong số những BN<br /> này, xuất hiện tỷ lệ BN hở van ba lá nặng.<br /> <br /> (1)<br /> Rung nhĩ<br /> <br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> BN hẹp van hai lá được chẩn đoán và<br /> điều trị phẫu thuật thay van hai lá bằng van<br /> cơ học St.Jude tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ<br /> tháng 3 đến 11 - 2010, được xác định hở<br /> van ba lá trong mổ, nhưng không tiến hành<br /> sửa van ba lá.<br /> <br /> 45 (83,63%)<br /> 60,5 ± 9,4<br /> <br /> Chỉ số tim ngực (%)<br /> Tổn thương van hai lá<br /> <br /> Nghiên cứu này nhằm: Xác định một số<br /> yếu tố liên quan đến tiến triển hở van ba lá<br /> sau phẫu thuật thay van hai lá.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> (2)<br /> <br /> Hẹp đơn<br /> thuần<br /> <br /> 42 (76,36%)<br /> <br /> Hẹp hở<br /> <br /> 13 (23,64%)<br /> <br /> Đường kính thất phải (mm)<br /> <br /> 28,82 ± 4,32<br /> <br /> Đường kính van ba lá (mm)<br /> <br /> 45,53 ± 7,86<br /> <br /> ALĐMP<br /> ALĐMP mmHg (Rrast > 65 mmHg<br /> R J, McGoon M)<br /> 45 mmHg ≤<br /> ALĐMP ≤ 65<br /> mmHg<br /> <br /> 17 (30,9%)<br /> <br /> 38 (69,1%)<br /> <br /> Các chỉ số siêu âm khác.<br /> Hẹp khít<br /> <br /> 7 (12,72%)<br /> <br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> <br /> Hẹp nặng<br /> <br /> 48 (87,28%)<br /> <br /> - Tiến cứu mô tả có phân tích.<br /> <br /> Lá van dày, vôi hóa, dính mép van<br /> <br /> 53 (96,36%)<br /> <br /> - Số liệu nghiên cứu: các triệu chứng lâm<br /> sàng, cận lâm sàng trước và sau mổ.<br /> <br /> Tổn thương dưới van (vòng van,<br /> dây chằng)<br /> <br /> 40 (72,72%)<br /> <br /> - Xử lý số liệu: thực hiện trên phần mềm<br /> thống kê SPSS 16.0 for Windows.<br /> <br /> Giãn nhĩ trái<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Một số đặc điểm BN trước phẫu<br /> thuật.<br /> THÔNG SỐ<br /> (n = 55)<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM<br /> <br /> 47,62 ± 10 (22 - 59)<br /> <br /> Tuổi<br /> Giới (nữ/nam)<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 35 (63,63%)<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 20 (36,37%)<br /> <br /> Tiền sử thấp tim<br /> NYHA<br /> <br /> 35 (63,63%)<br /> II<br /> <br /> 45 (83,63%)<br /> <br /> III<br /> <br /> 10 (16,37%)<br /> <br /> 55 (100%)<br /> <br /> Trong nghiên cứu cña chúng tôi 100%<br /> BN mắc bệnh ë độ tuổi lao động, nữ (63,63%)<br /> nhiều hơn nam. 66,63% BN có tiền sử thấp<br /> tim, trong đó số BN được theo dõi điều trị rất<br /> thấp. Trên siêu âm, chúng tôi nhận thấy tổn<br /> thương van hai lá điển hình do thấp: lá van<br /> dày, vôi hóa, dính (96,36%), giãn nhĩ trái,<br /> tăng áp lực động mạch phổi (100%). Hở van<br /> ba lá từ vừa đến nặng được phát hiện ở<br /> 100% BN chủ yếu do giãn vòng van ba lá.<br /> * Một số đặc điểm phẫu thuật:<br /> Thời gian thở máy: 26,66 ± 14,13 giờ; ngày<br /> nằm hồi sức: 2,3 ± 1,21; thời gian rút dẫn<br /> lưu trên tim: 20,24 ± 7,45 giờ; thời gian<br /> <br /> 169<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013<br /> chạy máy: 83,51 ± 17,84 phút; thời gian cặp<br /> động mạch chủ: 40,02 ± 8,34 phút.<br /> Đường kính van ba lá đánh giá trong phẫu<br /> thuật 46,9 ± 8,68 mm, tương đương đường<br /> kính thực được xác định trong mổ (p > 0,05).<br /> 2. Hở van ba lá sau mổ.<br /> <br /> 4. Một số kết quả lâm sàng, cận lâm<br /> sàng ở BN có hoặc không hở van ba lá<br /> sau phẫu thuật thay van hai lá.<br /> B¶ng 4:<br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,<br /> CẬN LÂM SÀNG<br /> <br /> Bảng 2:<br /> MỨC ĐỘ<br /> HỞ VAN BA<br /> LÁ (2D)<br /> <br /> TRƯỚC<br /> MỔ<br /> <br /> Nam/nữ<br /> SAU MỔ<br /> <br /> Không<br /> hở<br /> hoặc hở nhẹ<br /> <br /> 0<br /> <br /> 10<br /> (18,18%)<br /> <br /> Hở vừa<br /> <br /> 45<br /> (81,82%)<br /> <br /> 8<br /> (14,56%)<br /> <br /> 14<br /> (25,45%)<br /> <br /> Hở nặng<br /> <br /> 10<br /> (18,18%)<br /> <br /> 24<br /> (43,63%)<br /> <br /> 31<br /> (56,37%)<br /> <br /> Hở nặng van ba lá thay đổi theo thời<br /> gian theo dõi sau mổ ở cả hai nhóm hở vừa<br /> van ba lá và nhóm không hở hoặc hở nhẹ<br /> van ba lá, tháng thứ 8 sau mổ, tỷ lệ hở<br /> nặng van ba lá là 56,37%. 100% BN có vấn<br /> đề về hậu phẫu, áp lực động mạch phổi<br /> tăng cao, có hở van ba lá nặng.<br /> 3. Kết quả lâm sàng sau mổ.<br /> Bảng 3:<br /> TÌNH TRẠNG HỞ VAN BA LÁ<br /> NYHA<br /> <br /> Hë nÆng<br /> n<br /> <br /> I<br /> <br /> 23 (74,19%)<br /> <br /> 24 (100%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> II<br /> <br /> 7 (22,58%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> III<br /> <br /> 1 (3,23%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> Hë kh«ng<br /> nÆng (n<br /> <br /> p<br /> <br /> Theo dõi sau mổ, NYHA chủ yếu về I, II.<br /> Kết quả khảo sát cho thấy ở những BN có<br /> hở van ba lá nặng, tỷ lệ NYHA II cao hơn<br /> so với BN không có hở van ba lá nặng.<br /> <br /> 9 (29%)/ 11 (45,83%)/ > 0,05<br /> 22 (71%) 13 (54,17%)<br /> 32,60 ±<br /> 7,45<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 20<br /> (64,51%)<br /> <br /> 9<br /> (37,50%)<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Kích thước nhĩ trái<br /> (mm/m²)<br /> <br /> 38,80 ±<br /> 10,12<br /> <br /> 32,97 ±<br /> 5,40<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Kích thước thất phải<br /> (mm/m²)<br /> <br /> 12,37 ±<br /> 2,98<br /> <br /> 15,67 ±<br /> 3,23<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> ALĐMPTT (mmHg)<br /> <br /> 60,08 ±<br /> 15,47<br /> <br /> 79,96 ±<br /> 14,50<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Kích thước vòng van<br /> ba lá<br /> <br /> 47,40 ±<br /> 4,26<br /> <br /> 45,20 ±<br /> 4,63<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 22<br /> (70,96%)<br /> <br /> 14<br /> (58,33%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Kích thước thất trái cuối<br /> tâm trương (mm/m²)<br /> <br /> 36,60 ±<br /> 7,80<br /> <br /> 31,90 ±<br /> 7,20<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Kích thước thất trái<br /> cuối tâm thu (mm/m²)<br /> <br /> 23,5 ±<br /> 5,8<br /> <br /> 21,3 ±<br /> 6,1<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> th¸ng<br /> <br /> 23<br /> (41,81%)<br /> <br /> p<br /> Hë nÆng<br /> Hë kh«ng<br /> (n = 31) nÆng (n = 24)<br /> <br /> 43,60 ±<br /> 9,33<br /> <br /> Tuổi<br /> th¸ng<br /> <br /> TÌNH TRẠNG HỞ VAN<br /> BA LÁ<br /> <br /> Rung nhĩ<br /> <br /> Hở van ba lá thực thể<br /> <br /> Tỷ lệ hở van ba lá nặng tăng theo thời<br /> gian sau phẫu thuật. Điều này phụ thuộc<br /> vào yếu tố nào?. Chúng tôi sử dụng thuật<br /> toán phân tích hồi quy tuyến tính đa biến để<br /> đánh giá mối liên quan giữa biến phụ thuộc<br /> (biến kết quả) và biến độc lập (biến tác động).<br /> Kết quả phân tích cho thấy có 4 biến độc<br /> lập với hở van ba lá nặng là rung nhĩ, kích<br /> thước nhĩ trái, kích thước thất phải, áp lực<br /> động mạch phổi.<br /> Tuy nhiên, rung nhĩ chịu tác động của nhiều<br /> yếu tố nhiễu như sử dụng thuốc vận mạch,<br /> điều trị Maze trong mổ hay rối loạn nhịp<br /> khác. Vì vậy, biến này bị loại bỏ. Các biến<br /> <br /> 170<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013<br /> kích thước nhĩ trái, kích thước nhĩ phải, áp<br /> lực động mạch phổi là những biến liên tục,<br /> tuyến tính. Chia từng biến thành nhiều trị số<br /> (như yếu vị, vị trí 15, trung vị, vị trí 17, vị trí<br /> thứ 25), căn cứ theo giá trị trung bình của<br /> mỗi biến, xác định ngưỡng liên quan mạnh<br /> nhất với hở van ba lá nặng. Kết quả cho<br /> thấy ở vị trí trung vị với kích thước nhĩ trái<br /> 36 mm, kích thước thất phải 13 mm, ở vị trí<br /> yếu vị n17, 18 là 78 mmHg.<br /> Bảng 5:<br /> OR<br /> <br /> KHOẢNG<br /> TIN CẬY<br /> 95%<br /> <br /> p<br /> <br /> Kích thước nhĩ trái<br /> <br /> 1,10<br /> <br /> 1,02 - 1,18<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Kích thước thất phải<br /> <br /> 1,65<br /> <br /> 1,42 - 1,94<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> ALĐMPTT<br /> <br /> 1,17<br /> <br /> 1,03 - 1,20<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Nhĩ trái ≥ 39 mm(¹)<br /> <br /> 6,80<br /> <br /> < 0,005<br /> <br /> Thất phải ≤ 13 mm(²)<br /> <br /> 3,4<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> ALĐMPTT ≤ 78 mmHg(³) 7,65<br /> <br /> < 0,005<br /> <br /> THÔNG SỐ<br /> <br /> Từ kết quả phân tích hồi quy tuyến tính,<br /> chúng tôi nhận thấy có ba yếu tố tăng nặng<br /> hở van ba lá sau mổ thay van hai lá là nhĩ<br /> trái trước mổ đo trên siêu âm ≥ 39 mm, thất<br /> phải trước mổ đo bằng siêu âm ≤ 13 mm,<br /> ALĐMPTT ≤ 78 mmHg.<br /> Để kiểm chứng nhận xét trên, chia BN<br /> quan sát thành 4 nhóm. Nhóm 1: không có<br /> yếu tố liên quan hở nặng van ba lá, nhóm 2:<br /> có 1 trong 3 yếu tố (¹), (²), (³), nhóm 3 có 2<br /> trong 3 yếu tố (¹), (²), (³) và nhóm 4: có cả 3<br /> yếu tố (¹), (²), (³). Kết quả thấy rằng tỷ lệ hở<br /> van ba lá nặng ở nhóm I, II, III, IV lần lượt lµ<br /> 0%, 40%, 80%, 96%, sự khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong nghiên cứu này, ở BN thay van<br /> hai lá do thấp tim không tiến hành sửa van<br /> ba lá là những BN hở van mức độ nhẹ vừa.<br /> Tuy nhiên, sau mổ (đến tháng thứ 8), 70,96%<br /> BN tiến triển hở nặng van ba lá. Trong đó,<br /> chủ yếu là giãn vòng van (47,40 ± 4,26 mm).<br /> Các nghiên cứu trên thế giới cũng thấy: giãn<br /> vòng van là đặc trưng của hở 3 lá [1, 4].<br /> Theo Fukuda, có sự bất thường hình thái<br /> vòng van như giãn, dẹt, tròn.<br /> Khi không có rối loạn hoạt động của van<br /> nhân tạo, yếu tố dự báo cho hở nặng van<br /> ba lá là nhĩ trái giãn, thất phải giãn ít, áp lực<br /> động mạch phổi tâm thu thấp. Theo Sagie:<br /> tăng áp lực động mạch phổi, giãn thất không<br /> phải là điều kiện tiên quyết gây hở nặng van<br /> ba lá [2].<br /> Những BN không có vấn đề về hậu phẫu<br /> thay van hai lá như bất thường hoạt động<br /> của van nhân tạo, tái hẹp-hở, chúng tôi đã<br /> xác định được 3 yếu tố dự báo hở nặng van<br /> ba lá sau mổ: nhĩ trái trước mổ đo trên siêu<br /> âm ≥ 39 mm, thất phải trước mổ đo bằng<br /> siêu âm ≤ 13 mm, ALĐMPTT ≤ 78 mmHg.<br /> Matsuyama nghiên cứu thấy nhĩ trái giãn<br /> > 60 mm là yếu tố dự báo hở van ba lá nặng<br /> sau thay van hai lá. Theo số liệu trên, hầu<br /> hết hở van ba lá sau mổ là cơ năng, tổn<br /> thương thực thể chiếm tỷ lệ rất nhỏ. Vì vậy,<br /> khi thất phải càng giãn, áp lực động mạch<br /> phổi càng cao, là những thành phần cơ năng<br /> tăng nặng hở van 3 lá. Sau thay van hai lá<br /> sẽ cải thiện được hai yếu tố đó, hở van ba<br /> lá sẽ giảm. Điều này giải thích vì sao hở<br /> van 3 lá nặng chủ yếu là do cơ năng, BN có<br /> thất phải ít giãn, áp lực động mạch phổi tâm<br /> thu trước mổ không cao, thường bị hở van<br /> ba lá nặng sau mổ, những BN thất phải giãn<br /> nhiều, áp lực động mạch phổi tăng cao,<br /> <br /> 171<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013<br /> mức độ hở van ba lá sẽ giảm hơn sau mổ.<br /> Nhận xét này tương tự của Fukuda, Ton-Un.<br /> Nghiên cứu này cũng cho thấy ảnh hưởng<br /> của hở van ba lá sau mổ đến mức độ suy<br /> tim giữa nhóm hở nặng và không hở nặng<br /> van ba lá. Kết quả này tương tự như nghiên<br /> cứu của Groves [4], Boyaci và Song [2].<br /> Điều này đã thay đổi quan điểm có nên sửa<br /> van ba lá trong phẫu thuật thay van hai lá<br /> hay không?. Nhiều nghiên cứu trên thế giới<br /> và trong nước cũng khuyến cáo nên sửa<br /> van ba lá ở BN thay van hai lá có kèm theo<br /> hở van ba lá nặng [1, 3, 6]. Hiện nay, sửa<br /> van ba lá đã trở thành kỹ thuật thường quy<br /> cho vòng van ba lá giãn > 35 mm với kết<br /> quả siêu âm trước mổ: nhĩ trái ≥ 39 mm,<br /> thất phải ≤ 13 mm, ALĐMPTT ≤ 78 mmHg.<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu 55 trường hợp phẫu<br /> thuật thay van hai lá không kèm sửa van ba<br /> lá trong mổ, chúng tôi nhận thấy:<br /> - Ở những BN phẫu thuật thay van hai lá<br /> có kèm hở van ba lá mà không sửa chữa<br /> van ba lá trong mổ, hở van ba lá sẽ nặng<br /> lên theo thời gian.<br /> - Có 3 yếu tố dự báo hở van ba lá nặng<br /> ở BN sau mổ thay van hai lá: nhĩ trái giãn,<br /> thất phải giãn ít, AL§MPTT không cao.<br /> <br /> - Hở nặng van ba lá sau mổ thay van hai<br /> lá ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ suy tim<br /> của BN. Vì vậy, các phẫu thuật viên nên<br /> cân nhắc chỉ định sửa van ba lá trong phẫu<br /> thuật thay van hai lá.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Song H, Kang DH, Kim JH et al. Percutaneous<br /> mitral valvuloplasty versus surgical treatment in<br /> mitral stenosis with severe tricuspid regurgitation.<br /> Circulation. 2007,116 (11 Suppl), pp.I246-I250.<br /> 2. Sagie A, Schwammenthal E, Palacios IF et al.<br /> Significant tricuspid regurgitation does not resolve<br /> after percutaneous balloon mitral valvotomy. J Thorac<br /> Cardiovasc Surg. 1994, 108, pp.727-735.<br /> 3. Fukuda S, Gillinov AM, Song JM, et al.<br /> Echocardiographic insights into atrial and ventricular<br /> mechanisms of functional tricuspid regurgitation.<br /> Am Heart J. 2006, 152, pp.1208-1214.<br /> 4. Ton-Nu TT, Levine RA, Handschumacher<br /> MD et al. Geometric determinants of functional<br /> tricuspid regurgitation: insights from 3-dimensional<br /> echocardiography. Circulation. 2006, 114, pp.143149. 14. Tei C, Pilgrim JP, Shah PM, et al.<br /> 5. Kirklin, Barratt-Byes. Mitral valve disease with<br /> or without tricuspid valve disease. Cardiac Surgery.<br /> Chirchill Livingston. USA. 2003, pp.485-553.<br /> 6. Matsuyama K, Masumoto M, Sugita T et al.<br /> Predictors of tricuspid regurgitation after mitral valve<br /> surgery. Ann Thorac Surg. 2003, 75, pp.1826-1828.<br /> <br /> 172<br /> <br />