Hoại tử cơ cấp tính do nhiễm khuẩn: Báo cáo 2 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HOẠI TỬ CƠ CẤP TÍNH DO NHIỄM KHUẨN:<br /> BÁO CÁO 2 TRƯỜNG HỢP<br /> Phạm Thị Ngọc Thảo*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Hoại tử cơ do nhiễm khuẩn cấp tính ghi nhận tỷ lệ không nhiều nhưng tiên lượng nặng, tử vong<br /> cao: ñiển hình là hai trường hợp hoại tử cơ ñã ñược chẩn ñoán trên lâm sàng và giải phẫu bệnh lý tại<br /> Khoa ICU, Bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh sử hai trường hợp này ñều có tổn thương da trước ñó như vết<br /> trầy xướt, cắt lễ. Lâm sàng cả hai ñều có biểu hiện ñau nhức cơ dữ dội, vùng tổn thương phù cứng lan<br /> rộng, da ngã màu ñồng, rĩ dịch màu nâu, hôi. Bệnh diễn tiến nặng khá nhanh với các biểu hiện nhiễm<br /> ñộc toàn thân, toan chuyển hóa nặng, tụt huyết áp, sốc nhiễm khuẩn, suy ña tạng và tử vong. Kết quả<br /> cấy máu và dịch vết thương xác ñịnh vi khuẩn gây bệnh là Aeromonas hydrophyla và Alcaligen sp,<br /> giải phẫu bệnh lý ghi nhận hình ảnh Hoại tử cơ cấp tính với tế bào cơ thoái hóa, mất vân cơ, chảy<br /> máu và phù mô kẽ cơ, xâm nhập bạch cầu. Cả hai trường hợp ñã ñược ñiều trị theo phác ñồ: hồi sức<br /> chống choáng, kháng sinh thích hợp, phẫu thuật giải quyết ổ nhiễm, các biện pháp khác… Tuy nhiên,<br /> hai trường hợp trên diễn tiến cấp tính rất nặng và tử vong sau 34 giờ và 36 giờ ñiều trị.<br /> Từ khóa: Nhiễm khuẩn, Hoại tử cơ cấp tính.<br /> <br /> SUMMARY<br /> ACUTE MYONECROSIS: REPORT OF TWO CASES<br /> Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 353 - 357<br /> Myonecrosis is uncommonly encountered in ICUs but is often severe and potentially lifethreatening. We reported two cases of myonecrosis which had been managed in ICU of Cho ray<br /> hospital. Both two patients had skin injured prior to admission. Clinical manifestations were severe<br /> pain, edema and gangrenous skin changes rapidly extended beyond the border of the original<br /> infection and oozed with dishwater pus in infected legs. Patients rapidly developed toxic shock,<br /> metabolic acidosis, refractory hypotension, multiple organ failure and death. Blood and pus cultured<br /> positive with Aeromonas hydrophyla and Alcaligen sp. Pathologic reports were acute myonecrosis<br /> with generation and loss of muscular tissues, bleeding and edema in interstitial space, and infiltration<br /> of leucocytes. Patients were died 34 – 36 hours after admission despite of intensively shock<br /> resuscitated and appropriated broad-spectrum antibiotics, surgical debridement and supportive<br /> therapies.<br /> Keywords: Infection, acute myonecrosis.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trong hồi sức cấp cứu, nhiễm khuẩn huyết nặng, choáng nhiễm khuẩn, suy ña tạng là nguyên<br /> nhân tử vong hàng ñầu. Trong các nghiên cứu gần ñây, cho thấy ñường vào của vi khuẩn gây bệnh<br /> theo thứ tự từ cao ñến thấp ñược ghi nhận là ñường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu… các ñường vào khác<br /> tuy ít nhưng có những trường hợp rất nặng, tỷ lệ tử vong cao. Theo thống kê từ ñơn vị ICU phối hợp<br /> cùng ngoại chấn thương chỉnh hình tại BVCR, trong vòng 5 năm 2003- 2008, số trường hợp hoại tử<br /> nhiễm khuẩn mô mềm (necrotizing infection of the soft tissue), ñặc biệt hoại tử cân cơ (necrotizing<br /> fasciitis) cấp tính là rất ít. Do vậy, nhân hai trường hợp hoại tử cơ do nhiễm khuẩn cấp tính có diễn<br /> tiến nặng tử vong, chúng tôi xin dược bàn ñến nguyên nhân, diễn tiến cũng như cấp cứu các trường<br /> hợp này nhằm mục tiêu chẩn ñoán sớm, xử trí kịp thời: chiến lược kháng sinh phù hợp, phẫu thuật,<br /> ñiều trị hỗ trợ…giúp cứu sống bệnh nhân.<br /> * Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Liên hệ tác giả: BSCKII. Phạm Thị Ngọc Thảo, Email: thaocrh10@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 353<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bệnh án<br /> Bệnh án thứ nhất<br /> Hành chính<br /> Bệnh nhân Mai Xuân H, nam, 33tuổi, SNV: 49651, nhập viện với lý do ñau cẳng chân trái.<br /> Bệnh sử<br /> Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân chăn vịt ngoài ñồng vấp cành cây bị trầy nhẹ ở ñầu ngón chân<br /> cái bên trái. Cách nhập viện 12 giờ, bệnh nhân thấy ñau nhức dữ dội và sưng nhiều cẳng chân trái,<br /> nhập bệnh viện Sài Gòn ñiều trị một ngày không giảm, bệnh nhân tự ñến bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tình trạng lúc vào viện<br /> Bệnh nhân tỉnh, không sốt, tự thở 20 lần/ phút, M:100l/p HA: 90/60mmHg. Chân T: các ngón<br /> chân tím nhẹ, cẳng chân T sưng căng ñau, cử ñộng thụ ñộng các cơ trong cẳng chân ñau tăng lên.<br /> Mạch mu chân và mạch chày sau (-).<br /> Chẩn ñoán<br /> Khó, thay ñổi theo diễn tiến và chuyên khoa theo dõi.<br /> Ngoại Lồng ngực mạch máu: Viêm tắc tĩnh mạch chân T.<br /> Ngoại chỉnh hình: Chèn ép khoang chân T giờ 15.<br /> Nhiễm, Bệnh nhiệt ñới: nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu.<br /> Khoa nội khớp: bệnh lý cơ chưa rõ nguyên nhân, chưa loại trừ bệnh hệ thống.<br /> Khoa Hồi sức cấp cứu: t/d hoại tử cơ do nhiễm khuẩn cấp tính vùng ñùi và cẳng chân hai bên.<br /> Choáng nhiễm khuẩn nhiễm ñộc.<br /> Diễn tiến và ñiều trị<br /> Bệnh nhân ñược chỉ ñịnh phẫu thuật rạch giải áp: Cẳng chân T căng cứng mất mạch, tím lạnh có<br /> dấu xuất huyết dưới da. Rạch giải áp cả 4 khoang nhiều máu, xuất huyết dưới da và trong cơ, cơ co<br /> giật yếu khi bị kích thích, kiểm tra thấy máu chảy tốt.<br /> Sau mổ bệnh nhân rơi vào sốc, tụt huyết áp, toan chuyển hóa nặng, ñùi P căng ñau nhiều, mạch<br /> mu chân (+), ñược xử trí: hồi sức chống choáng như bù dịch, nâng HA, thuốc vận mạch (Dopamin),<br /> kháng sinh thích hợp, corticoid, truyền máu, ñiều chỉnh toan máu…<br /> Diễn tiến nặng rất nhanh trong vòng vài giờ cả về tổn thương tại chỗ lẫn rối loạn chức năng ña cơ<br /> quan. Tại vết mổ: cơ chuyển máu tím như thịt nấu chín, vết thương chảy ra nhiều dịch như nước rửa<br /> chén, các cơ mất hết các phản xạ khi bị kích thích. Được sinh thiết cơ.<br /> Xét nghiệm<br /> BC: 18,9G/L; N: 86,8%.<br /> HC: 2,12T/L; Hb: 56g/L; Hct: 17,3%.<br /> pH: 7,287; PCO2: 25,7mmHg; PO2: 114,3mmHg; HCO3: 12,0mEq/l.<br /> Na: 134,8mEq/l; K: 5,38mEq/l; Ca: 5,3mEq/l; Cl: 86mEq/l.<br /> BUN: 27mg%; Creatinin: 2,4mg%.<br /> SGOT: 297U/l; SGPT: 54 U/l.<br /> TQ: 47,6%; TCK: 33,7s; TC: P. Chân T rỉ dịch máu, các khoang<br /> căng cứng. Mạch mu chân và chày sau mất. Các cơ quan khác không phát hiện bất thường.<br /> Xét Nghiệm<br /> BC: 14,3K/uL; N: 71,8%; L:13,7%.<br /> HC: 2,57M/uL; Hgb: 7,6g/dL; Hct: 22,7%.<br /> pH: 6,95; PCO2: 20,0; PO2: 157,8 HCO3: 5,5.<br /> Na: 132mEq/L; K: 7.0; Ca: 4,0; Cl: 95.<br /> BUN: 50mg%; Creatinin: 4,5mg%.<br /> SGOT: 5950U/L; SGPT: 2660U/L.<br /> CPK: 20165; LDH: 9545; CK-MB: 448.<br /> TQ: 24%; TCK: 50s; TC: 40G/L.<br /> Fibrinogen: 0,75g/L; Vonkaulla: (+); Ethanol: (-).<br /> Cấy máu: vi khuẩn mọc Alcaligen sp nhạy với Ciprofloxacin, và Gentamycin.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 355<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Myoglobin niệu: âm tính; Hemoglobin niệu: dương tính.<br /> Siêu âm mạch máu: Động mạch chày trước và chày sau T, ñoạn 1/3 dưới không bắt ñược tín hiệu<br /> mạch trên siêu âm: theo dõi viêm tắc; giảm lưu lượng máu toàn bộ ñộng mạch hai chi dưới.<br /> Diễn tiến quá trình ñiều trị<br /> Bệnh nhân ñược chỉ ñịnh mổ rạch giải áp khoang sau chân T, các cơ ñỏ phù nề nhiều, kích thích<br /> co kém, có nhiều máu tụ. Tình trạng bệnh nhân choáng nặng, rối loạn tri giác, toan chuyển hóa, tăng<br /> kali máu, thiếu máu nặng và rối loạn ñông máu, mặc dù ñã ñược hồi sức tích cực: truyền bù dịch,<br /> máu, plasma, kháng sinh, ñiều chỉnh rối lọan nước ñiện giải, thăng bằng kiềm toan, can thiệp phẫu<br /> thuật 2 lần thêm nữa ñể cầm máu vết mổ và rạch giải áp do chèn ép khoang, nhưng không cải thiện<br /> bệnh nhân tử vong sau 42 giờ ñiều trị.<br /> Giải phẫu bệnh<br /> Mẫu mô ñược cố ñịnh trong formalin 10% và thực hiện kỹ thuật thường quy nhuộm Hematoxylin<br /> & Eosin, PAS. Tiêu bản bệnh ñược quan sát dưới kính hiển vi quang học BX 50, ñộ phóng ñại × 200.<br /> Kết quả: Hoại tử cơ và xuất huyết không thuộc viêm ñặc hiệu.<br /> <br /> Hình 2: Hoại tử cơ cấp tính. Hematoxylin & Eosin x 200. Tế bào cơ thoái hóa, mất vân cơ chảy<br /> máu, phù mô kẽ, xâm nhập bạch cầu.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trên ñây là hai bệnh án thu thập ñược với các chứng cứ về mặt lâm sàng là hội chứng hoại tử<br /> cơ. Hoại tử cơ do vi khuẩn có thể do clostridia hoặc không do clostridia. Cả hai lọai này ñều có<br /> sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và cách xử trí như nhau(1). Ở người, hội chứng hoại tử cơ do<br /> Clostrium perfringens chiếm khoảng 80-95% các trường hợp. Clostridium novyi và Clostridium<br /> septicum chiếm khoảng 5-20% các trường hợp, các vi khuẩn khác thì hiếm gặp hơn(2,6).<br /> Hai bệnh án trên thuộc nhóm hoại tử cơ do vi khuẩn không do clostridia. Nhóm này theo y<br /> văn(3,4), có thể nhiễm nhóm streptococcus nhưng thường nhất là nhiễm phối hợp nhiều lọai vi khuẩn (E<br /> coli, Klebsiella species, Enterobacter species, Proteus species, S aureus…) và những vi khuẩn hiếm<br /> khí (Bacteroides species, Peptostreptococcus species, Peptococcus species). Aeromonas hydrophyla<br /> cũng ñược xem như là một trong những tác nhân gây bệnh hoại tử cơ trầm trọng sau khi cơ bị tổn<br /> thương.<br /> Về mặt lâm sàng cả hai bệnh nhân ñều có ngõ vào gần vùng da liên quan (trầy sướt, cắt lể) ở<br /> chân. Bệnh diễn ra cấp tính với các biểu hiện, ñau cơ dữ dội, phù tại chỗ, hồng ban sau ñó phù căng<br /> cứng, hoại tử rỉ dịch như nước rửa chén, có thể có dấu lép bép. Tình trạng bệnh lý lúc ban ñầu dễ gây<br /> chẩn ñoán nhầm lẫn với tình trạng tắc mạch chi làm chậm trễ quá trình ñiều trị. Diễn tiến bệnh nặng,<br /> nhanh chóng rơi vào tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm ñộc, tiến triển ñến choáng, suy ña cơ quan (suy<br /> thận, tán huyết nội mạch, toan chuyển hóa, rối lọan tri giác….) Trong hai trường hợp ghi nhận ñều<br /> cho thấy diễn tiến nặng với các dấu hiệu suy thận, nước tiểu ít, BUN, Creatinin tăng (2,4 và 4,5mg%),<br /> trong ñó các dấu chứng cận lâm sàng thể hiện hủy cơ trầm trọng (myoglobin niệu dương tính, LDH,<br /> CPK tăng gấp nhiều lần), tán huyết (Hemoglobin niệu dương tính) và rối loạn ñông máu mức ñộ nặng<br /> (TQ, TCK dài, TC giảm).<br /> Về nguyên lý xử trí, chẩn ñoán sớm là hết sức quan trọng và cần thiết. Kháng sinh, phẫu thuật giải<br /> quyết ổ nhiễm và các biện pháp hồi sức hỗ trợ quyết ñịnh kết quả ñiều trị.<br /> Kháng sinh ñược khuyến cáo trong các trường hợp này là Penicillin G liều cao 20-24 triệu ñơn<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 356<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> vị/ngày 4-6lần (chỉnh liều trong suy thận)+ Clindamycin 1,2-2,4g/d 3-4 lần hoặc Chloramphenicol 12g/d chia làm 4 lần hoặc Metronidazole 1-2g/ngày chia thành 2-4 lần nếu bệnh nhân dị ứng với<br /> Penicillin. Nếu kết quả nhuộm gram có nhiều loại vi khuẩn mọc thì kháng sinh cần thêm nhóm<br /> Aminoglycoside (Amikacin) 15mg/kg/ngày + Clindamycin 1,2-2,4g/ngày 3-4 lần. Nếu nhuộm gram<br /> vi khuẩn mọc là Clostridia thì vẫn nên tiếp tục duy trì Penicillin vì trong vài trường hợp có tình trạng<br /> ñề kháng với Clidamycin. Cephalosporin thế hệ thứ 3 dùng thay thế Aminoglycoside trong trường<br /> hợp bệnh nhân suy thận như Ceftazidim, Cefotaxim. Imipenem thì rất tốt khi dùng ñơn trị liệu ñối với<br /> hoại tử cơ không do Clostridia.(2). Điều trị oxy cao áp thì còn nhiều bàn cãi(6,7).<br /> Phẫu thuật giải áp ñể chẩn ñoán và bắt buộc phẫu thuật khi nghi ngờ hoại tử cơ do hoặc không do<br /> clostridia. Phẫu thuật cắt cụt cơ liên quan hay ñoạn chi (nếu cần thiết) và cắt cân cơ giải áp là những<br /> phẫu thuật ñược xem như ñiều trị và xác ñịnh chẩn ñoán cuối cùng.<br /> Điều trị hỗ trợ truyền dung dịch tinh thể ñể duy trì huyết áp, duy trì sự cung cấp ñủ oxy, ñiều<br /> chỉnh toan máu nặng và cân bằng ñiện giải. Truyền máu nên chỉ ñịnh một cách cân nhắc trong giai<br /> ñoạn cấp. Hỗ trợ dinh dưỡng thì rất cần thiết ở những bệnh nhân nặng này, ñặc biệt là thời kỳ hậu<br /> phẫu.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Hai bệnh án trên có chẩn ñoán Choáng nhiễm khuẩn từ hoại tử cơ không do vi khuẩn nhóm<br /> clostridium (tác nhân gây bệnh thuộc nhóm khác, là Aeromonas hydrophyla, Alcaligen sp) là tác nhân<br /> tương ñối ít gặp. Bệnh lý này cần ñược chẩn ñoán sớm, can thiệp kịp thời vì ñộc tính rất cao dẫn ñến<br /> choáng, suy ña cơ quan và tử vong trong thời gian ngắn. Trong quá trình chẩn ñoán thường bệnh cảnh<br /> lâm sàng cấp tính, ñe dọa tính mạng và dễ gây nhầm lẫn trong can thiệp các chuyên khoa.<br /> <br /> TÀI LIỆUTHAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Black M (1998). Infection of the skin, muscle and soft tissues. In: Black M. Intensive Care Medicine. 3rd ed, pp 950- 984. Little,<br /> Brown and Company, Boston.<br /> Kokko P (1996). Infectious diseases. In: J. Claude Bennett, Fred Plum. Cecil textbook of medicine. 20th ed, pp 525- 551. W. B.<br /> Saunders company.<br /> Lawrence J and Kirmani. (2007). Treatment of infectious diseases. In: Cooper.H, Krainik.J. The Washington manual of medical<br /> therapeutics. 32nd ed, pp 367- 368. Lippincott Williams & Wilkins.<br /> Marino L (2007). Necrotizing fasciitis. In: Paul L. Marino. The ICU book, 3rd ed, pp 595- 610. Lippincott Williams & Wilkins.<br /> Mcllwaine K, Corwin L (2005) Infections of the skin, muscle and soft tissues. In: Mitchell P. Fink, Edward Abraham. Textbook<br /> of critical care, 5th ed, pp 63- 65. Elsevier Saunders.<br /> Stevens L (2008). Infections of the Skin, Muscle, and Soft tissues- Necrotizing fasciitis- myositis/myonecrosis. In: Dennis L.<br /> Kasper, Anthony S. Fauci. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol 1, 17th ed, pp 798– 803. McGraw-Hill, Inc.,<br /> International edition, New York.<br /> Topf, Rankin Steve. (2005). In: Jesse B. Hall, Gregory A. Schmidt. Necrotizing fasciitis. Principles of critical care. 3rd ed, pp<br /> 1161- 1200. McGraw-Hill, New York.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 357<br /> <br />