Hội chứng ruột kích thích (IBS)

Chia sẻ: Thiuyen3 Thiuyen3 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:54

Thêm vào BST

Báo xấu

216
lượt xem 25
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hội chứng ruột kích thích (HCRKT=Irritable Bowel Syndrome=IBS) là một rối loạn tiêu hoá chức năng đặc trưng bởi triệu chứng đau bụng và thay đổi thói quen đi tiêu mà không tìm thấy tổn thương thực thể nào. Osler đặt ra tên gọi “viêm đại tràng nhầy” vào năm 1892 khi ông viết về một rối loạn bao gồm đau bụng và tiêu phân nhày xảy ra với một tỷ lệ cao ở những bệnh nhân có bệnh tâm lý đi kèm. Kể từ đó, hội chứng này đã được gọi bằng nhiều thuật ngữ khác nhau như đại...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hội chứng ruột kích thích (IBS)

Hội chứng ruột kích thích (IBS)  
Hội Chứng Ruột Kích Thích (IBS) H1- Hệ tiêu hoá: Thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng, trực tràng, gan, túi mật, tuyến tuỵ Hội chứng ruột kích thích (HCRKT=Irritable Bowel Syndrome=IBS) là một rối loạn tiêu hoá chức năng đặc trưng bởi triệu chứng đau bụng và thay đổi thói quen đi tiêu mà không tìm thấy tổn thương thực thể nào. Osler đặt ra tên gọi “viêm đại
tràng nhầy” vào năm 1892 khi ông viết về một rối loạn bao gồm đau bụng và tiêu phân nhày xảy ra với một tỷ lệ cao ở những bệnh nhân có bệnh tâm lý đi kèm. Kể từ đó, hội chứng này đã được gọi bằng nhiều thuật ngữ khác nhau như đại tràng co thắt, đại tràng kích thích, đại tràng thần kinh v.v… Theo truyền thống, hội chứng ruột kích thích l à một chẩn đoán loại trừ. Không có biểu hiện cụ thể nào về rối loạn nhu động hoặc rối loạn cấu trúc, do đó hội chứng ruột kích thích vẫn là một bệnh lý chủ yếu được xác định bằng lâm sàng. Manning và các cộng sự đưa ra 6 tiêu chí để phân biệt hội chứng ruột kích thích với các bệnh đường ruột có thương tổn thực thể. Mặc dù quan trọng về mặt lịch sử, các tiêu chí này thường không nhạy (58%), không đặc hiệu (74%), và ít đáng tin cậy, nhất là ở nam giới. Các tiêu chí Manning để phân biệt hội chứng ruột kích thích với các bệnh thực thể gồm: • Các cơn đau khởi phát có liên quan với việc đi tiêu thường xuyên hơn • Các cơn đau khởi phát có liên quan với đi tiêu lỏng nhiều hơn • Giảm đau sau khi đi tiêu • Bụng đầy hơi nhận thấy được • Cảm giác chủ quan đi tiêu không sạch ruột ở 25% trường hợp • Tiêu phân nhày >25% trường hợp
Gần đây, đã có đồng thuận cập nhật các tiêu chuẩn Rome để cung cấp một tiêu chuẩn chẩn đoán HCRKT giúp cho việc nghi ên cứu và thực hành lâm sàng. Các tiêu chuẩn Rome III (2006) để chẩn đoán hội chứng ruột kích thích y êu cầu bệnh nhân phải có đau bụng thường xuyên hay khó chịu ít nhất 3 ngày/tháng trong 3 tháng trước đó và kết hợp với 2 hoặc nhiều hơn các điểm sau đây: • Bớt đau sau khi đi tiêu • Khởi phát liên quan đến thay đổi về số lần đi tiêu • Khởi phát liên quan đến thay đổi về hình thức và hình dạng của phân Các triệu chứng hỗ trợ chẩn đoán bao gồm: • Thay đổi về số lần đi tiêu • Thay đổi về hình thức của phân • Thay đổi về kiểu cách đi tiêu (mót đi tiêu và/hoặc mót rặn) • Tiêu phân nhày • Trướng bụng hoặc đầy hơi chủ quan Có thể thấy bốn mô hình hội chứng ruột kích thích, bao gồm IBS-D (tiêu chảy chiếm ưu thế), IBS-C (táo bón chiếm ưu thế), IBS-M (hỗn hợp tiêu chảy và táo bón), và IBS-A (xen kẽ giữa tiêu chảy và táo bón). Tính hữu ích của các phân
nhóm này đang được tranh luận. Điều đáng chú ý là trong vòng 1 năm, có 75% bệnh nhân thay đổi về phân nhóm, và 29% chuyển đổi giữa IBS-C và IBS-D. I- Sinh bệnh học • Lý thuyết kinh điển về sinh bệnh học có thể được hình dung như một phức hợp gồm 3 yếu tố: thay đổi nhu động ruột, tăng cảm giác đau của nội tạng, và yếu tố bệnh tâm lý. Một cơ chế thống nhất vẫn chưa được chứng minh. A-Biến đổi nhu động ruột bao gồm các sai biệt trong nhu động của ruột non và đại tràng. • Hoạt động điện cơ của đại tràng bao gồm những sóng chậm nền tảng kết hợp với các sóng nhọn chồng lên. Rối loạn nhu động đại tràng trong HCRKT biểu hiện bởi các biến đổi trong tần số sóng chậm và một sóng nhọn cuối đỉnh, phản ứng sau khi ăn. Bệnh nhân thể tiêu chảy (IBS-D) có sự chênh lệch này ở mức độ cao hơn so với bệnh nhân thể táo bón (IBS-C). • Rối loạn nhu động ruột non biểu hiện bằng sự di chuyển thức ăn chậm h ơn ở những bệnh nhân IBS-C và di chuyển thức ăn nhanh hơn ở những bệnh nhân IBS- D. • Lý thuyết hiện tại tích hợp các thay đổi lan toả về nhu động và đưa ra giả thuyết về tính tăng đáp ứng tổng thể của hệ cơ trơn. Các chuyên gia mô tả thêm các triệu
chứng của hệ tiết niệu, bao gồm tiểu lắt nhắt, tiểu són, tiểu đêm và tính tăng đáp ứng với thử nghiệm methacholine. B- Tăng nhạy cảm nội tạng là yếu tố thứ hai của phức hợp 3 yếu tố kinh điển đặc trưng cho hội chứng ruột kích thích. • Tăng cường cảm nhận về nhu động ruột bình thường và cảm giác đau nội tạng là đặc trưng của hội chứng ruột kích thích. Cơn đau ở mức độ nhẹ gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân HCRKT so với nhóm đối chứng sau khi bơm căng đại tràng sigmoid và ruột non. Đáng chú ý là cảm giác đau này rõ rệt hơn khi bơm căng ruột đột ngột so với bơm căng từ từ. • Bệnh nhân mô tả đau lan rộng hơn so với những khoanh da (dermatomes) tương ứng. • Tăng nhạy cảm của các chùm thần kinh cảm giác ở đường ruột hướng tâm kết nối tại các synáp thần kinh trong sừng lưng của tủy sống theo một cơ chế thống nhất. C- Khía cạnh thứ ba: Yếu tố tâm lý. • Mối liên quan sinh bệnh học giữa rối loạn tâm thần và hội chứng ruột kích thích chưa được xác định rõ ràng.
• Những bệnh nhân có rối loạn tâm lý thường bị HCRKT thường xuyên và ở mức độ nặng hơn so với nhóm dân số đối chứng. • Bệnh nhân HCRKT thường có tỷ lệ mắc các chứng rối loạn hoảng sợ, trầm cảm nặng, rối loạn lo âu, và hoang tưởng nghi bệnh nhiều hơn so với nhóm dân số đối chứng. • Một rối loạn tâm thần thuộc nhóm Axis I (như trầm cảm, rối loạn lo âu, rối loạn lưỡng cực, rối loạn tăng động kém chú ý ở trẻ em, rối loạn tự kỷ, biếng ăn tâm lý, ăn vô độ, và tâm thần phân liệt) thường xảy ra trùng hợp với các triệu chứng tiêu hoá trong khoảng 77% bệnh nhân IBS. • Đã chứng minh được rằng bệnh nhân HCRKT chiếm tỷ lệ bị lạm dụng về thể chất và tình dục cao hơn • Bệnh tâm thần có thúc đẩy sự phát triển của hội chứng ruột kích thích hoặc ngược lại hay không vẫn chưa được xác định rõ ràng. • Viêm ở dạng vi thể đã được ghi nhận ở một số bệnh nhân. Khái niệm này là đột phá vì trước đây HCRKT được xem là không có sự thay đổi nào về mặt giải phẫu bệnh. • Viêm đại tràng, viêm ruột non đã được phát hiện ở một số ít bệnh nhân HCRKT và những bệnh nhân khởi phát HCRKT sau nhiễm trùng đường ruột (hội chứng ruột kích thích sau nhiễm trùng). Các yếu tố nguy cơ phát sinh HCRKT sau nhiễm
trùng bao gồm: giới tính nữ, thời gian mắc bệnh kéo dài hơn, loại mầm bệnh có liên quan, không bị nôn trong thời gian bị bệnh nhiễm trùng và trẻ tuổi. • Các mẫu sinh thiết sâu qua nội soi cho thấy có thâm nhập tế bào lympho vào đám rối Auerbach (myenteric plexus) cùng với các tế bào lympho nội biểu bì (intraepithelial lymphocytes) ở một nhóm nhỏ bệnh nhân. Thoái hoá neuron tại đám rối Auerbach cũng hiện diện ở một số người bệnh. • Bệnh nhân HCRKT sau nhiễm trùng có tăng số lượng tế bào lympho niêm mạc đại tràng và tế bào nội tiết ruột (enteroendocrine cells). • Tế bào nội tiết ruột trong HCRKT xuất hiện sau nhiễm trùng tiết serotonin ở mức độ cao, làm tăng bài tiết ruột có thể dẫn đến tiêu chảy. • Sự phát triển quá mức của vi khuẩn ở ruột non đã được báo trước như là cơ chế của các triệu chứng đầy hơi và trướng bụng phổ biến ở bệnh nhân HCRKT. Điều này đã dẫn đến việc đề xuất phương pháp điều trị với kháng sinh và men vi sinh. • Vi sinh vật trong phân cũng khác nhau giữa bệnh nhân HCRKT so với nhóm chứng. Một phân tích chuyên sâu về phân tử đã cho thấy có sự thay đổi trong các mẫu và bản chất vi khuẩn trong ruột của người bệnh HCRKT.
H2- Co thắt đại tràng trong HCDTKT II- Tần số Tại Hoa Kỳ, nghiên cứu dựa trên dân số ước tính tỷ lệ mắc HCRKT vào khoảng 10-20% và xuất độ (incidence) khoảng 1-2%/năm. Trong số những bệnh nhân HCRKT, khoảng 10-20% sẽ cần đến chăm sóc y tế. Ước tính 20-50% số bệnh nhân đến khám chuyên khoa tiêu hóa có liên quan đến bệnh lý phức tạp này. Trên bình diện quốc tế, tỷ lệ này thay đổi rõ rệt giữa các quốc gia. III- Tỷ lệ tử vong / Bệnh trạng • Hội chứng ruột kích thích là một tình trạng mạn tính, hay tái phát. Thầy thuốc lâm sàng cần giải thích cặn kẽ cho bệnh nhân vì kiến thức y khoa có thể giúp họ bớt nỗi sợ hãi quá mức khi bệnh cứ tái đi tái lại. Hội chứng ruột kích thích không làm tăng tỉ lệ tử vong hoặc nguy cơ mắc viêm loét hoặc ung thư đại tràng. • Bệnh trạng chủ yếu của hội chứng ruột kích thích bao gồm đau bụng và thay đổi lối sống, hậu quả của thay đổi thói quen đi tiêu. • Bệnh nhân HCRKT thường xuyên nghỉ việc và hay bị giảm lương hơn.
IV- Chủng tộc • Tại Mỹ và châu Âu, tần số HCRKT bằng nhau giữa các chủng tộc và sắc tộc. Tuy nhiên, tại Mỹ, bảng câu hỏi điều tra cho thấy tỷ lệ HCRKT thấp h ơn ở người gốc Tây Ban Nha tại Texas và người châu Á tại California. • Tỷ lệ HCRKT có thể thấp hơn ở người dân châu Á và châu Phi. • Không thấy có sự khác biệt rõ nét về ảnh hưởng của các nền văn hóa và cách thức chăm sóc sức khỏe trên tỷ lệ mắc HCRKT. V- Giới tính Ở các nước phương Tây, phụ nữ có nguy cơ bị HCRKT cao hơn nam giới gấp 2-3 lần, nhưng nam giới lại chiếm 70-80% trường hợp HCRKT ở tiểu lục địa Ấn Độ. Phụ nữ đi khám bệnh thường xuyên hơn, tuy nhiên ảnh hưởng cụ thể của HCRKT lên điều này vẫn chưa được biết rõ. Các yếu tố khác, như tỷ lệ phụ nữ bị lạm dụng cao hơn chẳng hạn, có thể làm rối các số liệu thống kê. VI- Tuổi • Bệnh nhân thường cảm nhận bắt đầu đau bụng và thay đổi thói quen đi tiêu khi còn là trẻ em. • Khoảng 50% bệnh nhân HCRKT báo cáo triệu chứng xuất hiện lần đầu ti ên trước 35 tuổi.
• Sự xuất hiện của các triệu chứng ở người trên 40 tuổi không loại trừ hội chứng ruột kích thích, nhưng cần chú ý tìm kiếm thêm nguyên nhân thực thể. VII- Lâm sàng Click this bar to view the full image.
H3- Đau quặn bụng ở bệnh nhân HCDTKT 1-Bệnh sử Bệnh sử tỉ mỉ là chìa khóa để thiết lập chẩn đoán hội chứng ruột kích thích. Các tiêu chí Rome cung cấp nền tảng cho việc hỏi bệnh. Triệu chứng phù hợp với hội chứng ruột kích thích bao gồm: • Thay đổi thói quen đi tiêu +Táo bón khiến phân cứng và nhỏ, đại tiện đau, không giảm khi dùng thuốc nhuận trường. +Tiêu chảy, phân lỏng, ít, mót đi tiêu, tiêu són, tiêu nhiều lần. +Mót đi tiêu sau khi ăn +Tiêu bón và tiêu chảy xen kẽ, thường có một thể chiếm ưu thế, nhưng cũng có thay đổi đáng kể ở từng bệnh nhân. • Đau bụng +Thường đa dạng và lan toả. Các vị trí đau th ường gặp là vùng bụng dưới, cụ thể là ở góc phần tư dưới trái. +Những cơn đau cấp tính xảy ra trên nền đau âm ỉ thường xuyên.
+Ăn có thể khởi phát cơn đau. Đi tiêu có thể giảm bớt cơn đau, tuy không hoàn toàn. +Đau được xem là từ túi hơi ở góc lách có thể gây nhầm lẫn với đau ở vùng trước ngực và đau vùng góc tư bụng trên trái. Cần chú ý chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý có biểu hiện đau trước ngực hoặc đau góc tư bụng trên trái. • Trướng bụng +Bệnh nhân thường xuyên than phiền đầy hơi trướng bụng. Tuy nhiên các đo lường định lượng lại không hỗ trợ chứng cứ cho điều này. +Bệnh nhân hội chứng ruột kích thích có thể biểu hiện gia tăng vòng bụng suốt ngày theo đánh giá của CT scan. Họ cũng thường khó chịu đựng các tình trạng trướng bụng bất thường. • Tiêu phân đàm nhớt trong hoặc trắng không do nguyên nhân viêm nhiễm thường được báo cáo. • Các triệu chứng không do đại tràng và ngoài ruột +Khó tiêu, ợ nóng, buồn nôn, nôn, rối loạn chức năng tình dục (kể cả giao hợp đau và giảm ham muốn tình dục), tiểu nhiều và mót tiểu đã được ghi nhận. +Các triệu chứng có thể nặng hơn khi gần chu kỳ kinh nguyệt.
+Đau xơ cơ (fibromyalgia) là một bệnh lý khác thường đi kèm. • Các triệu chứng liên quan đến tình trạng căng thẳng +Những triệu chứng này có thể được người bệnh tiết lộ khi thầy thuốc hỏi bệnh kỹ lưỡng. +Cần lưu ý việc tránh các yếu tố gây căng thẳng. • Các triệu chứng bất thường có thể cảnh báo cho một bệnh lý thực thể. Những triệu chứng không phù hợp với HCRKT bao gồm: +Khởi phát ở tuổi trung niên hoặc lớn hơn +Các triệu chứng cấp tính: hội chứng ruột kích thích thường mang tính chất mạn tính. +Triệu chứng tiến triển nặng hơn +Triệu chứng xảy ra về đêm +Chán ăn hoặc giảm cân +Sốt +Chảy máu trực tràng
+Tiêu chảy không kèm đau bụng +Tiêu mỡ +Không dung nạp lactose và/hoặc fructose +Không dung nạp Gluten 2-Khám thực thể • Thể trạng khỏe mạnh. • Có thể có vẻ mặt căng thẳng hoặc lo lắng. • Có thể có đau khi ấn vùng đại tràng sigmoid hoặc sờ thấy thừng sigmoid. VIII- Nguyên nhân Nguyên nhân gây HCRKT vẫn chưa được xác định, tuy nhiên các nghiên cứu về phương diện này đang được khẩn trương tiến hành. • Các nguyên nhân gây HCRKT đã mặc nhiên được công nhận: +Bất thường trong di chuyển của thức ăn qua ống tiêu hoá và tăng cảm nhận về nhu động bình thường của ruột. +Một phần ba số bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích có thể có thay đổi vận tốc di chuyển của thức ăn qua đại tràng. Nhu động ruột chậm trễ xảy ra ở bệnh nhân
HCRKT thể táo bón (IBS-C) thường xuyên hơn so với người khỏe mạnh. Tương tự, tăng vận tốc nhu động ruột xảy ra ở bệnh nhân HCRKT thể tiêu lỏng (IBS-D) thường xuyên hơn so với người khỏe mạnh. +Nhạy cảm tại chỗ với histamin của các tế bào thần kinh hướng tâm có thể gây ra sự khử cực sớm. +Nguyên nhân liên quan đến nhiễm trùng đường ruột (xin xem lại phần sinh bệnh học) +Các cơ đại tràng phản ứng quá mức, thay đổi miễn dịch và thần kinh ở đại tràng, ruột non có thể kéo dài sau viêm dạ dày ruột. +Các bệnh tâm lý đi kèm khiến bệnh nhân dễ mắc HCRKT sau nhiễm trùng. +Các bệnh tâm lý có thể tạo ra một môi trường cytokine tiền viêm, dẫn đến hội chứng ruột kích thích sau nhiễm tr ùng cấp tính qua một cơ chế chưa được xác định. • Cơ chế thần kinh nội tiết trung ương +Đã quan sát thấy có kích hoạt bất thường glutamate của thụ thể N-methyl-D- aspartate (NMDA), kích hoạt synthetase nitric oxide, kích hoạt các thụ thể neurokinin, và cảm ứng của peptide calcitonin có liên quan đến gene.
+Ở những bệnh nhân HCRKT, các đáp ứng thần kinh tự trị và cảm xúc qua trung gian của hệ thống hệ thống limbic gây tăng nhu động ruột và giảm nhu động dạ dày ở mức độ cao hơn so với nhóm bệnh nhân đối chứng. Bằng phương pháp chụp cắt lớp phát xạ positron (PET), đã chứng minh được những bệnh nhân hội chứng ruột kích thích và những người trầm cảm nặng có hệ thống limbic bất thường. +Trục hạ đồi-tuyến yên có thể liên quan mật thiết đến nguồn gốc của bệnh. Rối loạn nhu động ruột tương ứng với sự gia tăng sản xuất yếu tố giải phóng corticotropin (CRF) ở hạ đồi để đáp ứng với stress. Các chất đối kháng CRF loại bỏ những biến đổi này. • Như đã bàn luận trong phần sinh lý bệnh học, Pimentel và đồng sự đã đề xuất rằng tình trạng vi khuẩn phát triển quá mức ở ruột non là yếu tố gây ra các triệu chứng trướng bụng và đầy hơi thường gặp ở những bệnh nhân HCRKT. • Đầy hơi và trướng bụng còn có thể do không dung nạp các chất béo trong khẩu phần ăn. Ở bệnh nhân HCRKT, đào thải khí qua trung gian phản xạ ở ruột non sau khi ăn chất béo kém hơn so với nhóm đối chứng. • Chế độ ăn có carbohydrates chuỗi ngắn, d ưới dạng đường fructose và fructans khó hấp thu, có thể gây ra các triệu chứng ở bệnh nhân hội chứng ruột kích thích. IX- Chẩn Đoán Phân Biệt +Đau thắt bụng (abdominal angina)
+Suy giáp +Rối loạn lo âu +Vi khuẩn phát triển quá mức +Không dung nạp lactose +Co thắt đường mật +U ác tính ở ruột non +Nghẽn động mạch mạc treo ruột +Bệnh Celiac +Nghẽn tĩnh mạch mạc treo ruột +Thiếu máu cục bộ mạc treo ruột mạn +Ung thư tuyến tụy +Viêm đại tràng tế bào lymphô và collagen +Viêm tụy mạn +Ung thư đại tràng, carcinom tuyến +Pheochromocytoma
+Lạc nội mạc tửi cung +Porphyria cấp tính +Dị ứng thực phẩm +Hội chứng sau cắt túi mật +Viêm dạ dày ruột do vi khuẩn +Viêm dạ dày ruột do virus +U somatostatin +Nhiễm chì +Viêm loét đại tràng +Tăng calci huyết +Cường giáp +Bệnh nhiễm Giardia +Không dung nạp fructose +U gastrin +Viêm đại tràng nhiễm trùng
+Tác dụng phụ của thuốc +Tiêu chảy tăng tiết +VIPoma X- Cận Lâm Sàng 1-Xét nghiệm • Bệnh sử toàn diện, khám lâm sàng, xét nghiệm, X quang… giúp thiết lập chẩn đoán HCRKT ở hầu hết các bệnh nhân. • Xét nghiệm có thể gồm: +Công thức máu để tầm soát thiếu máu, viêm nhiễm +Các xét nghiệm về chuyển hóa để đánh giá toàn diện các rối loạn chuyển hóa và loại trừ tình trạng mất nước/điện giải ở bệnh nhân tiêu chảy • Nên loại trừ chảy máu đường tiêu hóa. Xét nghiệm máu ẩn trong phân có thể giúp ích. • Xét nghiệm vi sinh bao gồm việc kiểm tra phân: +Tìm trứng và ký sinh trùng. Xem xét việc tìm kháng nguyên Giardia. +Các vi sinh vật gây bệnh đường ruột