HỘI CHỨNG THƯỢNG THẬN-SINH DỤC

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

228
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hội chứng thượng thận sinh dục (adrenogenital syndrome), còn gọi là hội chứng tăng sản thượng thận bẩm sinh, là một bệnh do rối loạn bẩm sinh tổng hợp hormone vỏ thượng thận, tăng tiết các androgen. Bệnh hiếm gặp, nữ gặp 4-6 lần hơn nam. Nguyên nhân. Do bẩm sinh, di truyền hệ thống men tham gia tổng hợp các steroid vỏ thượng thận, di truyền theo gen nhiễm sắc thể thân dạng lặn (autosomal recessive gene). ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: HỘI CHỨNG THƯỢNG THẬN-SINH DỤC

HỘI CHỨNG THƯỢNG THẬN-SINH DỤC ĐẠI CƯƠNG Hội chứng thượng thận sinh dục (adrenogenital syndrome), còn gọi là hội chứng tăng sản thượng thận bẩm sinh, là một bệnh do rối loạn bẩm sinh tổng hợp hormone vỏ thượng thận, tăng tiết các androgen. Bệnh hiếm gặp, nữ gặp 4-6 lần hơn nam. Nguyên nhân. Do bẩm sinh, di truyền hệ thống men tham gia tổng hợp các steroid vỏ thượng thận, di truyền theo gen nhiễm sắc thể thân dạng lặn (autosomal recessive gene). Cơ chế sinh bệnh -Thiếu enzyme, trước hết là enzyme 21-hydroxylaza tham gia tổng hợp corticosteroit, đưa đến giảm tiết cortisol, do vậy sẽ tăng tiết ACTH tuyến yên. Giảm tổng hợp cortisol, nhưng tăng trong máu các tiền chất của nó như 17- oxyprogesterol, progesterol, pregnenolon, và tăng bài ti ết các chất chuyển hoá của chúng trong nước tiểu như pregnandiol, pregnantriol, ethiocholanolon.
-Do ACTH kích thích thường xuyên vỏ thượng thận, một mặt làm cường sản lớp lưới vỏ thượng thận, một mặt khác tăng tổng hợp và tiết androgen. -Tăng tiết androgen là nguyên nhân đưa đến nam hoá (masculinisation) ở trẻ giới di truyền (genotip) nữ, tăng tiết androgen sẽ phát triển tật giả ái nam, ái nữ ở nữ (pseudohemaphroditism) phì đại âm vật, có nang niệu sinh dục (âm đạo và niệu quản đổ chung vào một lỗ), âm đạo, tử cung, tuyến vú phát triển không đầy đủ, tổ chức cơ phát triển mạnh, rậm lông, vô kinh, v.v… Ở trẻ giới di truyền nam, tăng tiết androgen đưa đến phát triển sinh dục trước tuổi; dương vật to, xuất hiện các giới tính sinh dục, ham muốn sinh dục và cường dương. -Khi thiếu enzyme nam 21-hydroxylaza, cùng với giảm tổng hợp aldosteron là nguyên nhân của hội chứng mất muối trên lâm sàng. Hội chứng mất muối còn do tiền chất của cortisol là những chất có hoạt tính kháng aldosteron, Na+ và Cl- tăng bài tiết theo nước tiểu là nguyên nhân mất nước và hạ huyết áp. -Thiếu enzyme 11- hydroxylaza, ngoài rối loạn tổng hợp cortisol và aldosteron còn tăng quá mức các tiền chất của cortisol nh ư 11-desoxycorticosteron, là chất có hoạt tính của corticoit chuyển hoá muối khoáng. Tăng 11 -desoxycorticosteron sẽ làm tăng huyết áp nhưng không có rối loạn cân bằng điện giải cơ thể.
-Thiếu 3-betadehydrogenaza, tổng hợp các androgen bình thường nhưng tổng hợp các steroid khác như aldosteron, cortisol bị rối loạn hoặc rất giảm. Do vậy, cùng với chứng nam hoá, suy nặng chức năng vỏ thượng thận như hội chứng mất muối, truỵ mạch, bệnh nhân tử vong rất nhanh. Giải phẫu bệnh -Tuyến thượng thận cường sản (hyperplasia) rõ nhất ở lớp lưới, lớp cầu có thể bình thường, cường sản hoặc thiểu sản, lớp bó bình thường hoặc thiểu sản. -Ở trẻ giới di truyền nữ : cơ quan sinh dục ngoài giống cơ quan sinh dục thể nam (có xoang niệu sinh dục, phì đại âm vật) tử cung teo đét, thiểu sản buồng trứng hoặc thành nang xơ, rất nhiều nang nhỏ, màng trắng dày. -Ở trẻ giới di truyền nam : dương vật to, teo tinh hoàn, không có hiện tượng tạo tinh trùng, rất ít trường hợp tinh hoàn phát triển bình thường, thường phát triển khối u tế bào Leydig. Phân loại a.Theo tuổi chia ra : thể bào thai (trong tử cung) và thể sau khi sinh. b.Theo diễn biến lâm sàng chia ra : -Thể nam hoá
-Thể mất muối -Thể cao huyết áp LÂM SÀNG Các triệu chứng bệnh phụ thuộc vào tuổi, và đặc điểm rối loạn hệ thống enzyme tham gia tổng hợp corticosteroit. Thường gặp thể bào thai, ít gặp thể sau khi sinh. Trong các thể lâm sàng hay gặp nhất thể nam hoá (60%) do tăng tiết androgen. Thể nam hoá ở trẻ em nữ -Tăng tiết androgen trước khi hoàn chỉnh cấu tạo cơ quan sinh dục đưa đến phát triển giả ái nam, ái nữ. Ở trẻ giới di truyền nữ biểu hiện trên lâm sàng : âm vật phì đại giống như dương vật, môi lớn, môi bé to; âm đạo tử cung không phát triển, cấu tạo niệu sinh dục. -Tăng tiết androgen sau khi đã biệt hoá các cơ quan sinh dục và các ống sinh dục, ở đứa trẻ chỉ thấy phì đại âm vật. -Tăng tiết androgen sau khi sinh, cơ quan sinh dục ở đứa trẻ sơ sinh phát triển bình thường. Về sau cơ quan sinh dục bị biến đổi tuỳ thuộc vào tình trạng rối loạn chức năng vỏ thượng thận. Có thể có các triệu chứng : đứa trẻ mọc lông sớm theo kiểu đàn ông, âm vật phì đại, tử cung, tuyến vú không phát triển, rối loạn chu kỳ kinh nguyệt hoặc vô sinh.
-Ở trẻ nam : sau khi sinh, rối loạn phát triển sinh dục biểu hiện bằng phát triển sớm các triệu chứng sinh dục thứ phát, dương vật to, to tuyến tiền liệt, tinh hoàn không phát triển và không có hiện tượng tạo tinh trùng. Sớm có ham muốn sinh dục, cường dương. Nếu như bệnh xảy ra trong thời kỳ dậy thì sinh dục, thường có huyết áp cao. -Ở trẻ nam cũng như nữ, do tác dụng đồng hoá của androgen trẻ lớn nhanh. C ơ thể phát triển mạnh. Phát triển mạnh khung xương, nhưng do sụn đầu xương sớm cốt hoá, nên chiều cao của trẻ vẫn thấp, nửa thân trên dài, hai chi dưới ngắn. -Ở trẻ nữ, cấu trúc cơ thể kiểu đàn ông, giọng nói trầm, bề trên mặt có nhiều nốt trứng cá. Thể mất muối -Ít gặp hơn (30-33%) thường chẩn đoán được ở những đứa trẻ sơ sinh hoặc 1 năm tuổi. Thường gặp ở trẻ nam. -Triệu chứng : rối loạn tiêu hoá như ợ, nôn, ỉa lỏng; gầy, huyết áp thấp, rối loạn chuyển hoá nước, điện giải, v.v…; thường có những cơn co giật, tím tái, truỵ mạch, mất nước, tăng kali huyết, với các triệu chứng trên đây thường là nguyên nhân gây tử vong. Thể cao huyết áp
-Ít gặp (7%). Cùng với các triệu chứng nam hoá ở trẻ nữ và phát dục sớm ở trẻ nam, trẻ có cao huyết áp sớm, có các biến chứng ở thận, đáy mắt, tim bị ph ì đại thất trái. -Bệnh có thể xảy ra ở phụ nữ đứng tuổi, biểu hiện bằng các triệu chứng nam hoá như : phì đại âm vật, mọc lông toàn thân, mọc lông cằm, lông mu vệ kiểu đàn ông, tuyến vú teo, kinh nguyệt rối loạn, vô kinh, vô sinh. CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm về sinh hoá -Tăng nồng độ ACTH và testosterone trong máu. -Ở thể mất muối nồng độ aldosteron huyết thấp, Na+, Cl - hạ, tăng K+ huyết, nhiều trường hợp có hạ đường huyết. -17-Cetosteroit trong nước tiểu chủ yếu từ chuyển hoá của dehydroeqiandrosteron, đôi khi từ adrosteron và athiocholanolon. -17-Oxycorticosteron bình th ường hoặc giảm thấp, nhưng tương quan giữa các chất chuyển hoá của cortisol bài tiết ra theo nước tiểu bị biến đổi, ví dụ : tetrahydrocortison bài tiết theo nước tiểu nhiều hơn tetrahydrocortisol, 11- Cetoethyocholanolon nhiều hơn 11- hydroxyethyocholanolon.
Đặc trưng với hội chứng thượng thận sinh dục là tăng bài tiết theo nước tiểu pregnandiol, pregnantriol, đặc biệt ethyocolanolon. Không có hormone hướng sinh dục gonadotropin trong nước tiểu. Các nghiệm pháp chẩn đoán -Nghiệm pháp dexamethason hoặc prednisolon dựa trên nguyên tắc các corticosteroid ức chế tiết ACTH, do đó giảm tiết 17-Cetosteroit trong nước tiểu. Bệnh nhân cứ 6 giờ cho uống 0,5mg Vexamethason hoặc 5mg prednisolon trong 2 ngày liền. Nếu 17-Cetosteroit trong nước tiểu 24 giờ sau khi uống corticosteroit giảm 50% so với lúc đầu, chứng tỏ có rối loạn bẩm sinh vỏ thượng thận. -Để xác định giống di truyền làm xét nghiệm chromatin sinh dục ở trẻ giống di truyền nữ khi có giả ái nam ái nữ chromatin sinh dục thường xuyên dương tính; ở trẻ nam khi có giả ái nam ái nữ, chromatin sinh dục âm tính. -Chẩn đoán bằng đồng vị phóng xạ hoặc bằng X quang bơm hơi sau phúc mạc có hình ảnh cường sản cả 2 tuyến thượng thận có cấu trúc thuần nhất. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Chẩn đoán bệnh dựa trên : -Tiền sử : phát triển triệu chứng nam hoá dần dần.
-Các triệu chứng lâm sàng : cơ quan sinh dục không bình thường, rậm lông, phát triển sinh lý nhanh v.v… -Các triệu chứng cận lâm sàng : tăng ACTH huyết, trong nước tiểu 17-Cetosteroit, pregnandiol, pregnantriol, ethiocholanolon tăng v.v… -Dựa vào X quang và các nghiệm pháp để chẩn đoán. Chẩn đoán phân biệt với : -U vỏ thượng thận : Androsteron trong bệnh này thường có các triệu chứng : nam hoá phát triển nhanh. +17-cetosteroit trong nước tiểu không giảm sau khi làm test với Corticosteroit (cortisol, dexamethason v.v…) +Trên X quang chụp bơm hơi sau phúc mạc phát hiện được khối u một bên tuyến thượng thận. -Dậy thì sớm sinh dục, nguyên nhân do bệnh tuyến tùng. Trong bệnh này ngoài triệu chứng dậy thì, sớm sinh dục, thường có thêm triệu chứng của thần kinh như : tăng áp lực nội sọ, nhức đầu, phù gai thị thần kinh v.v… Dậy thì sớm sinh dục luôn luôn là thực sự (isosexual type), nồng độ các chất chuyển hoá của androgen nguồn gốc từ thượng thận (dehydroepiandrosterol, aldrosteron, ethiocholanolon) trong nước tiểu không tăng v.v…
-Khối u tinh hoàn có hoạt tính tiết hormone : sờ được khối u tinh hoàn to một bên, cứng, gồ ghề. -Với hội chứng Stein – Leventhal : +Hình dáng ngoài là nữ. +Tuyến vú bình thường. +Sau khi cho chorionic gonadotropin tăng bài tiết 17-cetosteroit trong nước tiểu. +Trên X quang thấy xuất hiện buồng trứng đa nang. TIÊN LƯỢNG -Phát hiện sớm, điều trị đúng, kịp thời, tiên lượng tốt, phát triển sinh dục trở lại bình thường. -Điều trị muộn, phát triển sinh dục bình thường, nhưng triệu chứng rậm lông vẫn còn, lùn, còn các biến chứng của cao huyết áp. -Nếu không điều trị có thể bị suy vỏ thượng thận cấp, đặc biệt khi có nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chấn thương v.v… -Chết đột ngột do truỵ mạch nặng, mất nước, và có thể do tăng kali huyết… ĐIỀU TRỊ
Phương pháp điều trị nội khoa duy nhất l à uống liên tục kéo dài suốt đời glucocorticoit như hydrocortisol, prednisolon,dexamethason, …Các thu ốc này một mặt giảm tiết ACTH do vậy sẽ giảm tiết các androgen thượng thận, mặt khác bù lại tình trạng thiếu glucocorticoit trong cơ thể. Để bình thường được sự phát triển sinh dục và sinh lý, điều trị glucocorticoit cần cho sớm ngay sau khi chẩn đoán được bệnh. Liều prednisolon đầu tiên cho 10mg/ngày trong 5-10 ngày (hoặc dexamethason 2mg trong 5-7 ngày) chia 2 lần uống 8 giờ sáng và 21 giờ. Liều tăng lên dần dần tuỳ thuộc vào từng cá thể tuỳ tính chất biểu hiện của các triệu chứng lâm sàng, sự mẫn cảm của bệnh nhân đối với thuốc, nồng độ testosterone trong máu và 17- cetosteroit trong nước tiểu. Liều glucocorticoit là thích hợp khi testosterone huyết trong 24 giờ và 17-cetosteroit trong nước tiểu trở lại bình thường. Bài tiết 17-cetosteroit trong nước tiểu 24 giờ phải ở trong giới hạn bình thường theo tuổi xương. Điều trị glucocorticoit cần phải kiểm tra chiều cao, cân nặng, tuổi x ương, huyết áp, các oestrogen trong 24 giờ cũng như pregnandiol, pregnantriol, ethiocholanolon trong nước tiểu. -Các khuyết tật ở cơ quan sinh dục trẻ gái sẽ làm phẫu thuật tạo hình sau 1 năm điều trị glucocorticoit. -Trong hội chứng mất muối, ngoài glucocorticoit cho muối NaCl, DOCA.
-Trong thể cao huyết áp điều trị như các thể khác. Khi có suy cấp tính vỏ thượng thận điều trị như khi điều trị cơn suy thượng thận cấp ở bệnh nhân bị bệnh Addison. 1.BỆNH NGUYÊN Hội chứng thượng thận-sinh dục là một bệnh mang tính di truyền, do bẩm sinh tiên phát thiếu hụt enzym 21-hydroxydaza, làm cơ thể không tổng hợp được hydrocortison từ các chất tiền thân của nó. Sự thiếu hụt hydrocortison đã kích thích tuyến yên tăng tiết ACTH để kích thích vỏ thượng thận gây tăng sản và sản xuất thừa các sản phẩm trung gian và các androgen trong máu. 2.LÂM SÀNG -Thường gặp hội chứng thượng thận-sinh dục ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai. Có tính di truyền biểu hiện như mẹ bị sảy thai nhiều lần trong gia đình có 2-3 chị em cùng mắc. -Với trẻ trai, những biểu hiện lâm sàng khi mới đẻ thường không rõ. Sau đó thấy xuất hiện và lớn nhanh, phát triển giới tính mạnh như dương vật to nhanh, xuất hiện lông ở mu sớm, có khi trong năm đầu hoặc có khi phải sau 4 -5 tuổi mới rõ dần, như mụn trứng cá, giọng nói khàn, cơ bắp phát triển tốt, tuổi x ương vượt quá tuổi đời, cao, to hơn so với tuổi. Nhưng do đầu xương khép sớm nên trẻ không phát triển được tầm vóc bình thường.
-Các dấu hiệu sinh dục thứ phát phát triển mạnh gần nh ư người lớn. Ngược lại, tinh hoàn vẫn ấu trĩ, không sinh tinh, vì vậy, đây là một hội chứng dậy thì giả. -Ở trẻ gái, bệnh thường dẫn đến chuyển giới, gây nam hoá, lưỡng tính giả. Lúc mới đẻ là một trẻ gái, nhưng có âm vật phì đại và các môi dính liền như bìu ở trẻ trai, không bao giờ thấy tinh hoàn. Do âm vật to nên thường nhầm là dương vật và dễ chẩn đoán là tật lỗ đái thấp. Sau khi ra đời, quá trình nam hoá phát triển dần : mọc lông mu, trứng cá, giọng nói ồ, hình vóc giống trai, dậy thì sớm về giới tính và phát triển nhanh hơn trẻ bình thường về thể chất, chiều cao, trọng lượng. Đến 4-5 tuổi, nhìn bề ngoài như một trẻ trai nhưng bên trong, trẻ vẫn có tử cung, buồng trứng. -Ở một số trẻ, do không tổng hợp được hydrocortison hoàn toàn, có khi thiếu cả aldosteron nên có biểu hiện nôn, ỉa chảy, mất muối và nước ở các mức độ từ nhẹ đến rất nặng, dễ gây tử vong. -Một số trẻ có huyết áp tăng. 3.CHẨN ĐOÁN Ngoài các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng, lịch sử gia đình, một số xét nghiệm có giá trị quyết định gồm :
-17-Xetosteroid trong nước tiểu tăng cao, với trẻ nhỏ từ 10mg/ 24giờ, đến 80mg/giờ ở trẻ lớn. -Nồng độ pregnanetriol tăng cao ngang mức người lớn (ở trẻ em không bao giờ có). -Hormon hướng sinh dục tăng bằng người lớn. -Nồng độ testosteron huyết tương cao rõ. -Natri và clo giảm với thể mất muối. -Kali có thể cao khi có suy vỏ thượng thận cấp. -Có thể làm phản ứng test cortison sẽ gây giảm nhanh chóng 17 -Xetosteroid trong nước tiểu để phân biệt với các tường hợp u. 4.ĐIỀU TRỊ Hydrocortison có tác dụng ức chế sản xuất thừa androgen và ngăn chặn hiện tượng nam hoá tiến triển. Liều lượng từ : -10-20mg/ngày với trẻ dưới 5 tuổi, -20-30mg/ngày với trẻ từ 5-12 tuổi,
-trên 30mg/ngày với trẻ trên 12 tuổi chia 2-3 lần đều nhau trong ngày. Khi lượng 17-Xetosteroid được khống chế ở mức bình thường thì giảm liều xuống còn 5- 10mg, cho thường xuyên, hàng ngày, suốt đời. Khi có các stress như nhiễm khuẩn, nếu phẫu thuật cần tăng liều cao hơn. Các trường hợp mất muối cần cho natri clorua từ 4-8g/ngày. Thêm từ 2-6g muối ăn vào chế độ ăn. DOCA từ 2-5mg tiêm bắp, hoặc cấy DOCA dưới da để duy trì dài hạn, mỗi năm 1 lần. Chỉnh hình bộ phận sinh dục : làm sớm trước 2 tuổi là tốt nhất. (theo GS.PTS.Phạm Thu Nhạn)