HƯỚNG DẪN ĐỌC ĐIỆN TIM part 1

Chia sẻ: Asgfkj Aslfho | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

358
lượt xem 102
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ngày nay, ngƣời ta đã sáng chế ra rất nhiều loại máy ghi điện tim nhạy cảm, tiện lợi. Các máy đó có bộ phận khuếch đại bằng đèn điện tử hay bán dẫn, và ghi điện tâm đồ trực tiếp lên giấy hay vẽ lên màn huỳnh quang. Ngoài ra, chúng còn có thể có một hay nhiều dòng, ghi đồng thời đƣợc nhiều chuyển đạo cùng một lúc, ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ trên băng của một máy nhỏ gắn vào ngƣời (cardiocassette type Holter)....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: HƯỚNG DẪN ĐỌC ĐIỆN TIM part 1

HƢỚNG DẪN ĐỌC ĐIỆN TIM Giáo sư Trần Đỗ Trinh Tặng các bạn quan tâm đến điện tâm đồ - Đặc biệt các bạn cao học Nội 12 – Đại học Y Dược Huế. DINHTUAN 11/1/2008
Page |2 MỤC LỤC CHƢƠNG MỘT ............................................................................................................................ 8 NHỮNG KHÁI NI ỆM CƠ BẢN ............................................................................................ 8 PHƢƠNG PHÁP GHI ĐI ỆN TÂM Đ Ồ ................................................................................. 8 ĐỊNH CHUẨN ......................................................................................................................... 9 CÁC QUÁ TRÌNH ĐIỆN HỌC C ỦA TIM .......................................................................... 11 SỰ HÌNH THÀNH ĐI ỆN TÂM ĐỒ ..................................................................................... 11 Mắc điện cự c ...................................................................................................................... 12 NHĨ ĐỒ ................................................................................................................................... 12 THẤT ĐỒ ............................................................................................................................... 13 A- KHỬ CỰC ..................................................................................................................... 13 B- TÁI CỰC ....................................................................................................................... 15 TRUYỀN Đ ẠT NHĨ THẤT .................................................................................................. 16 CÁC CHUY ỂN Đ ẠO THÔNG D ỤNG ................................................................................ 17 ĐIỆN TRƢỜNG TIM ........................................................................................................ 17 KỸ THUẬT Đ ẶT CÁC ĐIỆN CỰC VÀ CHUẨN BỊ B ỆNH NHÂN .......................... 17 CÁCH Đ ẶT CÁC CHUYỂN Đ ẠO ...................................................................................... 18 CÁC CHUY ỂN Đ ẠO MẪU ............................................................................................. 18 CÁC CHUY ỂN Đ ẠO ĐƠN CỰC CÁC CHI .................................................................. 20 CÁC CHUY ỂN Đ ẠO TRƢỚC TIM ................................................................................ 21 CÁC CHUY ỂN Đ ẠO KHÁC ........................................................................................... 23 CHƢƠNG HAI ............................................................................................................................ 25 HƢỚNG D ẪN ĐỌC MỘT ĐI ỆN TÂM Đ Ồ ........................................................................ 25 CÁCH PHÁT HIỆN CÁC SAI L ẦM KHI GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ ...................................... 26 A- GHI ĐI ỆN TÂM Đ Ồ SAI LẦM .................................................................................. 26 B- MÁY ĐIỆN TIM KHÔNG CHÍNH XÁC .................................................................. 27 C- CÁC ẢNH HƢỞNG TẠP BÊN NGOÀI .................................................................... 28 TÍNH T ẦN SỐ TIM ............................................................................................................... 30 1. Dùng thƣớc tần số .......................................................................................................... 30 2 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
Page |3 2. Dùng bả ng tầ n số............................................................................................................ 31 3. Dùng công thứ c tầ n số ................................................................................................... 31 TRỤC ĐI ỆN TIM – CÁCH XÁC ĐỊNH TRỤC ĐI ỆN TIM .............................................. 32 TAM TR ỤC KÉP BAYLEY ............................................................................................. 33 Vòng tròn đánh mốc ........................................................................................................... 33 Luận thuyết hình chiếu....................................................................................................... 34 Tìm trụ c điện tim, góc α .................................................................................................... 34 TRỤC ĐI ỆN TIM BÌNH THƢỜNG ..................................................................................... 35 TRỤC ĐI ỆN TIM BỆNH LÝ ................................................................................................ 36 Trục phải ............................................................................................................................. 36 Trục trái............................................................................................................................... 37 CÁC TƢ THẾ ĐIỆN HỌC C ỦA TIM .................................................................................. 38 Phân loại các tƣ thế điện học của tim................................................................................ 38 Tim xoay xung quanh trụ c ngang ...................................................................................... 40 TƢ THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM TRONG TRƢỜNG HỢP BÌNH THƢỜNG VÀ BỆNH LÝ.................................................................................................................................................... 41 Ở ngƣời bình thƣờng .......................................................................................................... 41 Ở ngƣời có bệnh tim........................................................................................................... 41 PHÂN TÍCH HÌNH D ẠNG CÁC SÓNG ............................................................................. 42 SÓNG P ................................................................................................................................... 44 SÓNG P BÌNH THƢỜNG ..................................................................................................... 44 Hình dạng và biên độ ......................................................................................................... 44 Thời gian ............................................................................................................................. 45 SÓNG P B ỆNH LÝ ................................................................................................................ 45 1. Khi P bị biến dạ ng .......................................................................................................... 45 2. P âm ở D1 , aVL, V5, V6 ................................................................................................. 45 3. P thay đổi hình dạ ng trên cùng một chuyển đạo .......................................................... 45 4. P cao > 2,5mm và nh ọn ................................................................................................. 45 5. P r ộng (> 0,12s) .............................................................................................................. 45 6. Khi P bi ến mất (P đồng điện) ........................................................................................ 45 KHO ẢNG PQ ......................................................................................................................... 46 3 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
Page |4 Cách đo ............................................................................................................................... 46 Khoả ng PQ bình thƣ ờng ......................................................................................................... 47 Khoả ng PQ bệnh lý................................................................................................................. 47 1. PQ dài ra ......................................................................................................................... 47 2. PQ bị “đứt” ..................................................................................................................... 48 3. PQ ngắn hơn bình thƣ ờng (< 0,12s) .............................................................................. 48 PHỨC BỘ QRS ...................................................................................................................... 49 MÔ TẢ KÝ HI ỆU VÀ ĐO Đ ẠC CÁC SÓNG ................................................................ 49 PHỨC BỘ QRS BÌNH THƢỜNG ........................................................................................ 52 Ở các chuyển đạo ngoại biên ............................................................................................. 52 Ở các chuyển đạo tr ƣớc tim ............................................................................................... 53 Thời gian ............................................................................................................................. 54 PHỨC BỘ QRS BỆNH LÍ ..................................................................................................... 55 ĐOẠN ST ................................................................................................................................ 57 Vị trí của ST có thể là: ....................................................................................................... 57 ĐOẠN ST BÌNH THƢỜNG.................................................................................................. 59 ĐOẠN ST BỆNH LÝ ............................................................................................................. 59 SÓNG T ................................................................................................................................... 60 Biên đ ộ ................................................................................................................................ 61 SÓNG T BÌNH THƢỜNG..................................................................................................... 61 SÓNG T BỆNH LÝ ................................................................................................................ 62 KHO ẢNG QT ......................................................................................................................... 65 Khoả ng QT bình thƣ ờng .................................................................................................... 65 Khoả ng QT bệnh lý ............................................................................................................ 66 SÓNG U .................................................................................................................................. 67 Sóng U bệnh lý ................................................................................................................... 67 CHƢƠNG BA ............................................................................................................................. 68 TẬP HỢ P THÀNH HỘI CHỨNG ............................................................................................. 68 TĂNG GÁNH NHĨ TRÁI ...................................................................................................... 68 TĂNG GÁNH NHĨ PH ẢI ...................................................................................................... 69 TĂNG GÁNH HAI NHĨ ........................................................................................................ 69 4 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
Page |5 TĂNG GÁNH THẤT TRÁI .................................................................................................. 70 Ở các chuyển đạo tr ƣớc tim ............................................................................................... 70 Ở các chuyển đạo ngoại biên ............................................................................................. 71 Đoạn STT ............................................................................................................................ 71 TĂNG GÁNH THẤT PH ẢI .................................................................................................. 72 Ở các chuyển đạo tr ƣớc tim ............................................................................................... 72 Ở các chuyển đạo ngoại biên ............................................................................................. 73 Đoạn STT ............................................................................................................................ 73 TĂNG GÁNH HAI TH ẤT .................................................................................................... 73 BLỐC NHÁNH ...................................................................................................................... 74 Blốc nhánh trái hoàn t oàn....................................................................................................... 74 QRS ở chuyển đạo trƣớc tim ............................................................................................. 75 QRS ở chuyển đạo ngoại biên ........................................................................................... 75 Đoạn STT ............................................................................................................................ 75 Blốc nhánh trái không hoàn toàn ........................................................................................... 76 CÁC CHỨNG PHỐI HỢP ..................................................................................................... 76 Blốc nhánh phải hoàn toàn ..................................................................................................... 76 QRS ở chuyển đạo trƣớc tim ............................................................................................. 76 QRS ở chuyển đạo ngoại biên ........................................................................................... 77 Đoạn STT ............................................................................................................................ 77 Blốc nhánh phải không hoàn toàn ......................................................................................... 77 Các chứng phối hợp ................................................................................................................ 78 Dày thất phả i....................................................................................................................... 78 Dày thất trái ........................................................................................................................ 78 Bệnh mạch vành ................................................................................................................. 78 Các hình thái bl ốc khác .......................................................................................................... 78 HỘI CHỨNG WOLF – PARKINSON – WHITE (W -P-W) ............................................... 79 Triệu chứ ng (Hình 52) ....................................................................................................... 79 BỆNH MẠCH VÀNH ................................................................................................................ 80 CÁC D ẤU HIỆU .................................................................................................................... 80 1. Thiếu máu (Ischemia) .................................................................................................... 80 5 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
Page |6 2. Tổn thƣơng (Injury) ....................................................................................................... 80 3. Hoại tử ( necrosis) ........................................................................................................... 80 CÁC TIÊU CHUẨN CH ẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH .............................................. 80 Sóng Q ................................................................................................................................ 80 Đoạn ST .............................................................................................................................. 81 Sóng T ................................................................................................................................. 81 NHỒI MÁU CƠ TIM ............................................................................................................. 81 CÁC GIAI ĐO ẠN C ỦA NHỒI MÁU .................................................................................. 82 CÁC LO ẠI NHỒI MÁU ........................................................................................................ 83 1. Nhồi máu trƣ ớc vách (antero – septal infarction) ........................................................ 83 2. Nhồi máu trƣ ớc – bên (Lateral wall infarction) ........................................................... 84 3. Nhồi máu sau – dƣới (Posterior infarction) .................................................................. 84 4. Nhồi máu dƣới nội tâm mạ c (thất trái) (Subendocardial infarction): ......................... 84 NHỒI MÁU CÓ THÊM BLỐC NHÁNH ............................................................................ 85 CƠN ĐAU TH ẮT NGỰC ..................................................................................................... 85 Ngoài cơn đau ..................................................................................................................... 86 Trong cơn đau ..................................................................................................................... 86 HỘI CHỨNG TRUNG GIAN ............................................................................................... 86 NGHIỆM PHÁP G ẮNG SỨC ............................................................................................... 87 CÁC RỐI LO ẠN NHỊP TIM ................................................................................................. 87 Phƣơng pháp tìm sóng P .................................................................................................... 88 NHỊP XOANG ........................................................................................................................ 89 CHỦ NHỊP LƢ U Đ ỘNG ....................................................................................................... 90 BLỐC XOANG NHĨ .............................................................................................................. 90 NHỊP BỘ NỐI, THOÁT BỘ NỐI, PHÂN LY NHĨ THẤT ................................................ 91 NHỊP NÚT .............................................................................................................................. 91 PHÂN LY NHĨ – TH ẤT ........................................................................................................ 91 THOÁT BỘ NỐI .................................................................................................................... 92 NGOẠI TÂM THU ................................................................................................................ 93 NGOẠI TÂM THU THẤT .................................................................................................... 93 NGOẠI TÂM THU TRÊN TH ẤT ........................................................................................ 94 6 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
Page |7 NHỊP NHANH KỊCH PHÁT ................................................................................................. 96 NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN TH ẤT......................................................................... 96 Triệu chứ ng (Hình 64): ...................................................................................................... 96 Tiên lƣợng và điều trị ......................................................................................................... 97 NHỊP NHANH THẤT ............................................................................................................ 97 Triệu chứ ng (Hình 65) ....................................................................................................... 97 Chẩn đoán phân bi ệt ........................................................................................................... 98 Tiên lƣợng và đi ều trị ......................................................................................................... 98 RUNG THẤT .......................................................................................................................... 99 Triệu chứ ng (Hình 66) ....................................................................................................... 99 Nguyên nhân và tiên lƣ ợng ................................................................................................ 99 Điều tr ị ................................................................................................................................ 99 RUNG NHĨ ...........................................................................................................................100 Nguyên nhân .....................................................................................................................100 Triệu chứ ng (Hình 67): ....................................................................................................100 Điều tr ị ..............................................................................................................................101 CUỒNG ĐỘNG NHĨ ...........................................................................................................101 Nguyên nhân .....................................................................................................................101 Triệu chứ ng (Hình 68) .....................................................................................................101 BLỐC NHĨ THẤT ................................................................................................................102 Nguyên nhân .....................................................................................................................103 Blốc nhĩ thất cấ p 1 ................................................................................................................103 Blốc nhĩ thất cấ p 2 ................................................................................................................103 1. Chu k ỳ Luciani – Wenckeback (Hình 70) ..................................................................103 2. Blốc một phầ n (Hình 71) .............................................................................................104 Blốc nhĩ thất cấ p 3 ................................................................................................................104 7 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
Page |8 CHƯƠNG MỘT NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN Điện tâm đồ là một đƣờng cong ghi lại các biến thiên của các đi ện lự c do tim phát ra trong khi hoạt động co bóp. Điện lự c đó rấ t nhỏ, chỉ tính bằ ng milivôn nên rấ t khó ghi. Cho đ ến năm 1903, Einthoven mới lầ n đầu tiên ghi đƣợc nó bằng một điện kế có đủ mứ c nhạy cả m. Ngày nay, ngƣ ời ta đã sáng chế ra rất nhiều loại máy ghi đi ện tim nhạ y cảm, tiện lợi. Các máy đó có bộ phậ n khu ếch đại bằng đèn đi ện tử hay bán dẫ n, và ghi điện tâm đ ồ trự c tiếp lên giấy hay vẽ lên màn hu ỳnh quang. Ngoài ra, chúng còn có th ể có một hay nhiều dòng, ghi đồng thời đƣợc nhiều chuyển đạo cùng một lúc, ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ trên băng của một máy nhỏ gắn vào ngƣời (cardiocassette type Holter). PHƢƠNG PHÁP GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ Phƣơng pháp ghi đi ện tâm đ ồ cũng giống nhƣ cách ghi cá c đƣờng cong biến thiên tuần hoàn khác: ngƣ ời ta cho dòng đi ện tim tác đ ộng lên một bút ghi làm bút này dao đ ộng qua lại và vẽ lên mặt một băng giấy, nó đƣ ợc một động cơ làm chuyển động đều và liên tụ c theo một vận tốc nào đó; nhƣ thế ta đƣ ợc một đƣ ờng cong tuần hoàn gồm nhiều làn sóng bi ến thiên theo thời gian, đó là điện tâm đ ồ (Hình 1). 8 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
Page |9 Nhƣ vậ y, điện tâm đồ có thể coi nhƣ một đồ thị có hoành độ là thời gian và tung độ là điện thế của dòng đi ện tim. Tùy thuộc điện thế này cao hay thấ p, bút ghi sẽ vạch lên giấ y một làn sóng có biên độ cao hay thấ p. ĐỊNH CHUẨN Để đánh giá thời gian dài hay ngắn và biên đ ộ cao hay thấp của các làn sóng điện tâm đồ, ngƣ ời ta đinh chuẩn nhƣ sau: Thời gian. Ngƣời ta in sẵ n trên giấ y nhữ ng đƣờng kẻ dọc cách nhau 1mm. Nhƣ vậy, khi cho giấy chạ y theo (Hình 2): - Vậ n tốc 25mm/s thì mỗi ô 1mm có giá trị 0,04s - Vậ n tốc 50mm/s thì mỗi ô 1mm có giá trị 0,02s - Vậ n tốc 100mm/s thì mỗi ô 1mm có giá tr ị 0,01s 9 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
P a g e | 10 Ngoài ra, ngƣời ta còn cho chạ y các vậ n tốc chậ m hơn nhƣ 2,5; 10mm/s tùy the o yêu cầu nghiên cứu. Tuy nhiên, lúc bình thƣờng, ta nên ghi thống nhất một vậ n tốc để k hi đọc điện tâm đồ quen mắt, chẩ n đoán nhanh hơn. Vận tốc đó thông thƣ ờng là 25mm/s. Nhƣ vậy, nếu là một làn sóng bao gồm 3 ô dọc thì thời gian của nó là: 0,04s×3 = 0,12s. Biên đ ộ (Hình 3) Ngƣời ta in sẵ n lên giấ y những đƣờng kẻ ngang cách nhau 1mm. Trƣớc khi cho dòng điện tim chạy vào máy, ngƣ ời ta phóng vào một dòng điện 1mv và vặ n nút điều chỉnh sao cho bút ghi dao đ ộng vừa đúng một biên độ 10 ô. Lúc này, giấy sẽ ghi đƣợc một đƣ ờng gấp khúc có biên độ 1cm, mỗi chỗ gấp khúc tƣơng ứ ng với một nhát ấn nút phóng đi ện 1mv và đ ộng tác này đƣ ợc gọi là lấy milivôn. Nhƣ vậ y, khi ghi điện tâm đồ, một làn sóng có biên đ ộ 12mm chẳ ng hạn, sẽ là thể hiện của một dòng đi ện tim có điện thế 1,2mv. Chú ý: 1. Có nhi ều loại giấ y kẻ ô ngang cao 2mm chứ không phải 1mm, nhƣ vậy: 5 ô ngang = 10mm = 1mv. 2. Với cách lấy mv nhƣ trên, rất nhiều khi ghi đi ện tâm đồ đ ến các chuyển đạo trƣớc tim, hoặ c ở các cas dày thất… các sóng điện tâm đồ sẽ có biên độ quá cao (thí dụ sóng R cao tới 35 - 40mm) và vọt ra ngoài khổ giấ y ghi. Trƣ ờng hợp đó, ngƣ ời ta lấy lại milivôn theo tiêu chu ẩn N/2 nghĩa là vặ n nút giao động của bút rút xuống một nửa và lọt vào khổ giấy ghi. Nhƣng khi ta đ ọc tới chuyển đạo đó, ta phải nhân biên đ ộ các sóng lên gấp đôi mới đƣợc con số thự c của biên đ ộ sóng. Thí dụ: khi thấ y một chuyển đạo nào đó có chú thích kí hi ệu N/2 mà một sóng R cao 12mm thì ta phải đọc là: biên độ R = 24mm = 2,4mm. Ngƣợc lại, cũng có khi ngƣời ta muốn cho các làn sóng nhỏ cao lên để nghiên cứu kỹ hơn, ngƣ ời ta điều chỉnh cho 20mm tƣơng ứ ng với 1mv và ghi chú thích kí hi ệu 2N. Lúc này, ta lại 10 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
P a g e | 11 phải chia biên độ các sóng làm đôi đ ể lấy con số thự c, thí dụ: một sóng R cao 12mm sẽ có biên độ thực là 6mm = 0,6mv. CÁC QUÁ TRÌNH ĐIỆN HỌC CỦA TIM Dòng đi ện do tim phát ra vì đâu mà có? Ngày nay, khoa điện sinh lí học hiện đại đã cho ta bi ết rõ: đó là do sự biến đổi hiệu thế giữa mặt trong và mặt ngoài màng t ế bào cơ tim. Sự biến đổi hiệu thế này bắt nguồn từ sự di chuyển của các ion K+, Na+,… từ ngoài vào trong t ế bào và từ trong tế bào ra ngoài khi t ế bào cơ tim hoạt động. Lúc này tính thẩm thấu của màng t ế bào đ ối với các ion luôn luôn bi ến đổi. Khi tế bào bắt đầu hoạt động (bị kích thích), đi ện thế mặt ngoài màng tế bào sẽ tr ở thành âm tính tƣơng đối (bị khử mất cự c dƣơng) so với mặt trong: ngƣ ời ta gọi đó là hi ện tƣ ợng khử cực (dépolarisation) (Hình 4). Sau đó, tế bào dần dần lậ p lại thế thăng bằng ion lúc nghỉ, điện thế mặ t ngoài tr ở lại dƣơng tính tƣơng đối (tái lập cự c dƣơng): ngƣ ời ta gọi đó là hi ện tƣợng tái cực (répolarisation). SỰ HÌNH THÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ Tim là một cơ rỗng, gồm 4 bu ồng dày mỏng không đ ều nhau. Cấu trúc phứ c tạ p đó làm cho dòng điện hoạt đ ộng của tim (khử cự c và tái cự c) cũng bi ến thiên phứ c tạ p hơn ở một số tế bào đơn giả n nhƣ đã nói ở trên. Tim hoạt đ ộng đƣợc là nhờ một xung đ ộng truyền qua hệ thống thầ n kinh tự động của tim. Đầu tiên, xung động đi từ nút xoang t ỏa ra cơ nhĩ làm cho nhĩ khử cự c trƣ ớc, nhĩ bóp trƣớc đẩy máu xuống thất. Sau đó, nút nhĩ thất Tawara ti ếp nhậ n xung động truyền qua bó His xuống thất làm thất khử cực. Lúc này, thất đã đầy máu sẽ bóp mạ nh đẩy máu ra ngoại biên. Hi ện tƣợng nhĩ và thấ t khử cự c lầ n lƣ ợt trƣ ớc sau nhƣ thế chính là để duy trì quá trình huyết động bình thƣ ờng của hệ thống tuần hoàn. Đồng thời điều đó cũng làm cho đi ện tâm đồ bao gồm hai phầ n: một nhĩ đồ, ghi lại dòng điện hoạt động của nhĩ đi trƣ ớc và một thất đồ, ghi lại dòng điện của thất đi sau. 11 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12