zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Hướng dẫn thực hành viêm phổi tụ cầu (S.aureus) cộng đồng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Báo xấu

23
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) là một bệnh nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi, kèm theo là biểu hiện của các triệu chứng lâm sàng và thâm nhiễm phổi mới trên X quang phổi, ở những người gần đây không phải nhập viện hoặc tiếp xúc thường xuyên với hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hướng dẫn thực hành viêm phổi tụ cầu (S.aureus) cộng đồng

Hướng dẫn thực hành VIÊM PHỔI TỤ CẦU (S.AUREUS) CỘNG ĐỒNG PGS.TS.BS. NGUYỄN HUY LỰC Bệnh viện Quân Y 103, Học viện Quân Y 1. ĐẠI CƯƠNG và Staphylococcus aureus kháng methicillin Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) là một (MRSA). Các vi khuẩn gây bệnh này thường gắn bệnh nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi, kèm liền với bệnh cảnh lâm sàng viêm phổi nặng, tử theo là biểu hiện của các triệu chứng lâm sàng vong cao. Trong số này Pseudomonas aeruginosa và thâm nhiễm phổi mới trên X quang phổi, ở và MRSA là thường gặp nhất (1). những người gần đây không phải nhập viện hoặc Staphylococcus sản xuất nhiều độc tố và tiếp xúc thường xuyên với hệ thống chăm sóc sức enzym ngoại bào. Chủng tụ cầu vàng (S. aureus) khỏe. Vi khuẩn tụ cầu (Staphylococcus aureus, tạo ra enzym coagulaza là đặc điểm đặc trưng so bao gồm cả tụ cầu kháng methicillin (MRSA), là với những chủng khác. Vi khuẩn có thể tạo vỏ nguyên nhân gây ra bệnh nặng, nguy cơ tử vong polysaccarid chống lại thực bào. Khi có vỏ bọc, cao hơn so với mọi nguyên nhân gây viêm phổi tụ cầu dễ xâm nhập vào máu gây nhiễm trùng cộng đồng không do tụ cầu. Các kết quả bất lợi huyết. Trên phương diện gây bệnh, tụ cầu khuẩn liên quan đến các chủng tụ cầu gây bệnh có thể do được chia thành hai nhóm chính: tụ cầu có men khả năng thích nghi nhanh chóng của vi khuẩn để coagulase và tụ cầu không có men coagulase. phát triển kháng kháng sinh (ví dụ tụ cầu kháng methicillin), các độc tố, cấu trúc vi khuẩn và tiết Tụ cầu có men coagulase: Nhờ men coagulase enzyme ngoại bào giúp cho vi khuẩn xâm nhập này mà trên môi trường nuôi cấy có máu, vi khuẩn vào các mô chủ và tránh hệ thống miễn dịch của tạo nên các khuẩn lạc màu vàng. Do vậy vi khuẩn cơ thể. Viêm phổi do tụ cầu kháng methicillin có này còn gọi là tụ cầu vàng. Các vi khuẩn quan biểu hiện các triệu chứng hô hấp rầm rộ, tiến triển trọng của nhóm này là: S.aureus hay còn gọi là tụ nặng nhanh và nguy cơ tử vong cao. cầu vàng, S.intermedius. 2. VI KHUẨN TỤ CẦU Tụ cầu không có men coagulase: Do không có men coagulase nên trên môi trường nuôi cấy có máu, Tụ cầu khuẩn (tiếng Anh: Staphylococcus có khuẩn lạc có màu trắng ngà. Trên lâm sàng, nhóm nguồn từ tiếng Hy lạp staphyle nghĩa là chùm vi khuẩn này thường được gọi là tụ cầu trắng, gồm nho) là các cầu khuẩn Gram dương không tạo nha S.epidermidis, S.saprophyticus và S.haemolyticus. bào có đường kính khoảng 1μm, không di động và sắp xếp theo mọi hướng và thường tạo thành Tụ cầu khuẩn mọc dễ dàng trên các môi trường cụm (tụ) trông giống như chùm nho. nuôi cấy ở nhiệt độ 37°C. Màu đặc trưng của các khuẩn lạc là màu trắng như sứ hoặc màu trắng ngà. Tụ cầu khuẩn là một trong những vi khuẩn Khả năng tan máu của vi khuẩn khi nuôi cấy cung thường gây bệnh nặng, tỉ lệ gây bệnh rất cao, cấp gợi ý quan trọng về tính chất của vi khuẩn. có khả năng gây nhiều bệnh nặng cũng như đề kháng kháng sinh rất mạnh. Tụ cầu là một trong Trên lâm sàng việc phân biệt các chủng tụ cầu các mầm bệnh gây viêm phổi không phổ biến, có khả năng gây bệnh và không gây bệnh thường được gọi là PES, gồm Pseudomonas aeruginosa, dựa vào sự hiện diện của men coagulase. Men này Enterobacteriaceae β-lactamase phổ rộng (+) gắn với prothrombin trong huyết tương và hoạt 13 Hô hấp số 20/2019
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH hóa quá trình sinh fibrin từ tiền chất fibrinogen. - Hyaluronidase: Men này có khả năng phá Enzyme này cùng với yếu tố kết cụm (clumping hủy chất cơ bản của tổ chức, giúp vi khuẩn có thể factor), giúp tụ cầu vàng tạo kết tủa fibrin trên bề phát tán trong tổ chức. mặt của nó. Tính chất này là yếu tố bệnh sinh cực - Hemolysine và leukocidine: Phá hủy hồng kỳ quan trọng và cũng là yếu tố đóng vai trò quan cầu (tan máu) và gây chết các tế bào hạt cũng như trọng trong chẩn đoán. đại thực bào. Tụ S.aureus có thể tạo vỏ polysaccharide. Vỏ - Độc tố ruột gây ngộ độc thực phẩm. này cùng với protein A có chức năng bảo vệ vi khuẩn chống lại hiện tượng thực bào. Hầu hết các - Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc: Là chủng S.aureus đều có khả năng tổng hợp một loại nguyên nhân gây nên hội chứng sốc nhiễm độc, protein bề mặt (protein A) có khả năng gắn với một hội chứng sốc trầm trọng. mảnh Fc của các globuline miễn dịch. Chính nhờ - Hầu hết các chủng tụ cầu đều sản xuất được hiện tượng gắn độc đáo này mà số lượng mảnh men penicillinase (beta-lactamase). Men này phá Fc giảm xuống. Vì mảnh Fc của các globuline hủy vòng beta-lactam, cấu trúc cơ bản của các miễn dịch có vai trò quan trọng trong hiện tượng kháng sinh như penicilline G, Ampicilline, làm opsonin hóa do chúng là các receptor cho các đại cho các kháng sinh này mất tác dụng. thực bào. Quá trình gắn trên giúp tụ cầu vàng 3. DỊCH TỄ VIÊM PHỔI TỤ CẦU tránh không bị thực bào bởi đại thực bào. Trong một nghiên cứu của Self WH và cs (năm Ngoài ra phần lớn các chủng tụ cầu đều có 2016) (2) về tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và kết cục của khả năng sản xuất một chất kết dính gian bào. viêm phổi cộng đồng do tụ cầu trong thời gian 3 Nhờ chất này, vi khuẩn tạo được một lớp màng năm từ 2010 - 2012 cho thấy các trường hợp mắc sinh học bao phủ chính nó và vi khuẩn có thể phát viêm phổi tụ cầu xảy ra lẻ tẻ trong suốt thời gian triển trong lớp màng nhầy niêm mạc. nghiên cứu. Tuy nhiên có 3 đỉnh viêm phổi do tụ Các yếu tố độc lực ngoại bào: Ngoài coagulase cầu có tỷ lệ tăng lên, bao gồm tháng 12 năm 2010 và yếu tố kết cụm, tụ cầu còn sản xuất một số men - tháng 2 năm 2011, tháng 5 năm 2011 và tháng 1 quan trọng góp phần tạo nên độc lực mạnh của năm 2012. Hai trong số các đỉnh này trùng khớp chủng vi khuẩn này. Các độc tố ngoại bào gồm: với số lượng bệnh nhân cúm gia tăng (hình 1). Hình 1. Số lượng bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi cộng đồng do S.aureus và cúm theo tháng. 14 Hô hấp số 20/2019
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH Trong số 2.259 người trưởng thành nhập viện máu, người được đặt dụng cụ nội mạch bị nhiễm vì viêm phổi cộng đồng, có 37 bệnh nhân (1,6%) trùng, viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng trong tim ở đã xác định do S.aureus, trong đó có 15 bệnh vùng van ba lá. nhân (0,7%) là tụ cầu kháng methicilin (MRSA) Giải phẫu bệnh: và 22 bệnh nhân (1,0%) là tụ cầu còn nhạy với Methiciline (MSSA) còn lại có 115 bệnh nhân Viêm phổi nhiều ổ, tâm ổ viêm là phế quản hoặc (5,1%) bị viêm phổi do phế cầu (Streptococcus tiểu phế quản, viêm hoại tử, xuất huyết. Ổ viêm pneumoniae) (2). thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, phù nề, xuất huyết. Các ổ viêm này vỡ tạo ra các ổ áp- Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng có tỷ lệ xe. Thành phế nang bị phá huỷ ở những trường mắc hàng năm là 1,54 - 1,7 trên 1.000 dân nói hợp nặng. Không khí vào những phế nang bị phá chung và tỷ lệ tử vong ước tính viêm phổi cộng hủy nhưng không thoát ra được, tạo ra các túi đồng/viêm phổi cộng đồng nặng lần lượt là 5,2 - khí thành mỏng (pneumatoceles) là dấu hiệu đặc 10,10% và 8,2 - 31,1%. Hội Hô hấp châu Âu và trưng cho viêm phổi tụ cầu. Hội Vi sinh lâm sàng và Bệnh truyền nhiễm châu Âu cho thấy tỷ lệ viêm phổi cộng đồng nhiễm 5. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG S.aureus là 0-1% ở bệnh nhân ngoại trú, < 4% ở Yếu tố nguy cơ: bệnh nhân nhập viện, < 19% ở bệnh nhân nhập viện tại khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) và 7-29% - Những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng do ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện. Tụ cầu kháng tụ cầu thường có nhiễm cúm trước đó. methicillin (MRSA) thường có các biểu hiện triệu - Tiền sử dùng kháng sinh kéo dài. chứng hô hấp rầm rộ, tiến triển nặng nhanh. Nhìn chung, tỷ lệ tử vong liên quan đến viêm phổi cộng - Bệnh nhân hay có các bệnh đồng mắc đồng do tụ cầu thay đổi từ 20-75% (3). Ở Hoa Kỳ, (COPD, ung thư, xơ nang phổi, đái tháo đường). viêm phổi tụ cầu dẫn đến hơn 11.000 ca tử vong - Các bệnh phổi bẩm sinh: Phổi biệt lập, bất mỗi năm. Chi phí ước tính hàng năm là 14 tỷ đô sản phổi. la và tỷ lệ tử vong cao, (tỷ lệ tử vong 30 ngày là - Suy giảm miễn dịch nặng. 46,9%) (4). - Phẫu thuật lồng ngực. 4. SINH LÝ BỆNH, GIẢI PHẪU BỆNH Biểu hiện triệu chứng lâm sàng: Sinh lý bệnh: Bệnh diễn biến cấp tính hoặc bán cấp tính Vi khuẩn tụ cầu gây viêm phổi có thể theo các cơ với biểu hiện toàn thân bằng hội chứng nhiễm chế sau: trùng cấp tính, khởi phát đột ngột. Triệu chứng - Cơ chế thứ nhất là cơ chế hít, thường xảy lâm sàng phụ thuộc vào độ tuổi và sức khoẻ của ra sau cúm hoặc ở thể địa suy giảm miễn dịch, bệnh nhân. Viêm phổi xảy ra rất nhanh sau nhiễm tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp trên bị hít vào tụ cầu đường hô hấp trên. Khi có biến chứng viêm phổi. Bình thường ở đường hô hấp trên có một hệ phổi, triệu chứng sau cúm, sởi thường nặng lên. vi sinh vật (microbiom) cư trú. Khi gặp điều kiện Triệu chứng phổ biến là sốt cao, mạch nhanh, thở thuận lợi, vi khuẩn có thể bị hít xuống đường hô nhanh, ho, có thể gặp ho ra máu và đau ngực. hấp dưới và gây bệnh. Khám thấy rì rào phế nang giảm và nhiều ổ ran - Cơ chế thứ hai là tụ cầu theo đường máu nổ. Có thể gặp suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn. đến phổi từ ổ nhiễm trùng ngoài phổi. Theo cơ chế Tràn dịch màng phổi và mủ màng phổi là hai biến này, viêm phổi có nhiều ổ, xảy ra sau mụn nhọt chứng hay gặp nhất, mủ - khí màng phổi ít gặp ngoài da, do tiêm chích ma túy, bệnh nhân lọc hơn. Tỷ lệ nhiễm trùng huyết khoảng 20%. 15 Hô hấp số 20/2019
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH Cận lâm sàng: chứng nhiễm trùng, nhiễm độc rầm rộ, sốt cao. Bệnh nhân có thể có các triệu chứng ho khạc đờm - Nhuộm Gram đờm: Cầu khuẩn tụ thành mủ vàng, ho ra máu. Khám thực thể có hội chứng từng đám cạnh bạch cầu đa nhân trung tính, thấy đông đặc nhiều nơi. Có thể có hội chứng tràn dịch tụ cầu trong bạch cầu vì tụ cầu còn sống nhiều giờ - tràn khí màng phổi kết hợp do vỡ ổ áp-xe gây sau khi bị thực bào. tràn khí, tràn mủ màng phổi. - Chụp Xquang phổi: Hình ảnh hay gặp là - Xquang phổi: Có các hình ảnh đông đặc nhiều ổ viêm phổi dạng tròn, kích thước không nhu mô phổi có đặc điểm thay đổi nhanh, phá hủy đều, ở hai bên phổi, không đối xứng. Một số ổ tạo hang sớm, có tràn mủ - tràn khí màng phổi. áp xe với mức khí - nước. Bóng khí thành mỏng, thường gặp ở trẻ em. Tổn thương biến đổi nhanh - Cấy đờm, cấy máu dương tính với tụ cầu. chóng (phá hủy sớm, thay đổi nhanh) (hình 2). Điều trị: Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi cộng đồng được chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, và được điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh. Trong khoảng 35,5- 58,0% các trường hợp, không thể chẩn đoán vi sinh gây bệnh. Do đó, điều trị theo kinh nghiệm cần phải dựa vào các biểu hiện lâm sàng, xem xét các yếu tố nguy cơ, dịch tễ học và mô hình nhạy Hình 2. Xquang ngực viêm phổi tụ cầu cảm với kháng sinh. Viêm phổi tụ cầu là một bệnh - Bạch cầu ở máu ngoại vi tăng cao, công nặng, tỷ lệ tử vong cao. Trong điều trị đòi hỏi phải thức bạch cầu chuyển trái. Thiếu máu hay gặp khi hồi sức tích cực và dùng kháng sinh đúng. có nhiễm trùng máu. Ngày nay, tụ cầu thường kháng với penicilin - Phân lập được tụ cầu ở máu, đờm, dịch do tạo ra penicilinase thông qua plasmid. Cho nên màng phổi hoặc các bệnh phẩm hút từ tổn thương cần chọn các kháng sinh phổ rộng có khả năng phổi. Cấy máu (+) tính khoảng 25%. diệt được tụ cầu như cephalosporin thế hệ IV, - Đa số các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn vancomyxin. Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ. kháng methicillin có chứa độc tố PVL gây viêm Thời gian dùng kháng sinh thường kéo dài 4 - 6 tuần. Nếu bệnh diễn biến tốt, có thể dùng thuốc phổi hoại tử nên có hình ảnh hang và ổ áp xe, viên dicloxacilin. hình ảnh tràn dịch tràn mủ màng phổi trên phim Xquang phổi là những dấu hiệu gợi ý chẩn đoán Đối với các bệnh nhân từ trung bình đến viêm phổi do tụ cầu kháng methicillin. nặng, Hội Hô hấp châu Âu, Hội Lồng ngực Anh, Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyên 6. CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ dùng fluoroquinolone (như levofloxacin hoặc Chẩn đoán: moxifloxacin) hoặc β-lactam như amoxicillin, Để chẩn đoán viêm phổi tụ cầu cần dựa vào các ampicillin, amoxicillin-clavulanate, ampicillin- căn cứ sau đây: sulbactam, cefotaxime hoặc ceftriaxone cộng với một macrolide (azithromycin hoặc - Yếu tố tiền sử, dịch tễ: Bệnh nhân thường bị clarithromycin). Đối với những bệnh nhân mắc sau cúm, hoặc có nhọt ngoài da, viêm quanh răng, viêm phổi cộng đồng nặng phải nhập viện khoa có các bệnh đồng mắc như đái tháo đường. chăm sóc đặc biệt (ICU), trong trường hợp không - Đặc điểm lâm sàng: Bệnh nhân có hội có yếu tố nguy cơ mắc P.aeruginosa, một số 16 Hô hấp số 20/2019
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH hướng dẫn khuyến nghị sử dụng β-lactam cộng Theo hướng dẫn của Hội Lồng ngực Hoa với macrolide hoặc fluoroquinolone đường hô Kỳ và Hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ, liều hấp. Do tỷ lệ viêm phổi mắc phải tại cộng đồng vancomycin dùng 15mg/kg mỗi 12 giờ và điều tụ cầu kháng thuốc ngày càng tăng, nên khi chỉnh theo mức độ nặng của bệnh hoặc dùng chẩn đoán xác định nguyên nhân viêm phổi do linezolid liều 600mg mỗi 12 giờ (5). S.aureus, dùng kháng sinh penicillin chống tụ cầu Chú ý điều trị toàn thân và các biến chứng (như oxacillin và flucloxacillin) còn nhạy cảm nếu có. Nếu có sốt cao rối loạn nước điện giải cần với methicillin (MSSA). Nên dùng vancomycin hạ sốt, bổ sung, điều chỉnh nước điện giải. Nếu có và linezolid nếu nghi ngờ do tụ cầu kháng suy hô hấp cần thông khí hỗ trợ xâm nhập hoặc methicillin (MRSA) (3). không xâm nhập tùy mức độ suy hô hấp. Tài liệu tham khảo 1. Self WH, Wunderink RG, Williams DJ. (2016), of pathogen-specific and host-specific characteristics Staphylococcus aureus Community-acquired with disease outcome in patients with Staphylococcus Pneumonia: Prevalence, Clinical Characteristics, and aureus bacteremic pneumonia, Clin Transl Immunology. Outcomes. Clin Infect Dis. 2016 Aug 1;63(3):300-9. 8(7):e01070. 2. MichalKantecki Gregory G.Stone, JenniferHammond. 4. ATS/ IDSA. (2019), Diagnosis and Treatment of Adults (2019), Ceftaroline fosamil as a potential treatment with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit option for Staphylococcus aureus community- Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019. acquired pneumonia in adults”, International Journal of 5. Cillóniz C, Dominedò C, Nicolini A. (2019 ), PES Antimicrobial Agents, Vol54, Issue 4, Pages 410-422. Pathogens in Severe Community-Acquired Pneumonia. 3. Sharma-Kuinkel BK, Tkaczyk C. (2019), Associations Microorganisms. 2019 Feb 12;7(2). pii: E49. 17 Hô hấp số 20/2019

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.