Kết cục thai kỳ ở những thai phụ được chẩn đoán nhau cài răng lược bằng siêu âm doppler tại Bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> <br /> KẾT CỤC THAI KỲ Ở NHỮNG THAI PHỤ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN<br /> NHAU CÀI RĂNG LƯỢC BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER<br /> TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ<br /> Bùi Thị Phương Nga*, Phạm Ngọc Quốc Duy**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề:Nhau cài răng lược (NCRL) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ do mất máu khối lượng<br /> lớn. Phát hiện sớm những trường hợp nhau cài răng lược bằng siêu âm Doppler sẽ giúp chúng ta quản lý tốt thai<br /> kỳ, chuẩn bị tốt cho cuộc mổ nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho cả mẹ và con.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục mẹ con trên thai phụ có chẩn<br /> đoán NCRL và xác định tỷ lệ phù hợp chẩn đoán NCRL giữa siêu âm Doppler, kết quả thực tế trong phẫu thuật<br /> và giải phẫu bệnh.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu, trên 59 thai phụ được chẩn đoán nhau<br /> cài răng lược bằng siêu âm Doppler được phẫu thuật từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 6 năm 2016.<br /> Kết quả: Gía trị dự báo dương tính của siêu âm so với lâm sàng là 89,8% và chẩn đoán dương giả trên siêu<br /> âm so với lâm sàng là 10,2%. Gía trị dự báo dương tính của lâm sàng so với giải phẫu bệnh là 100%. Tỷ lệ thai kỳ<br /> không triệu chứng 39%, ra huyết âm đạo 64,4%. Mất máu trong phẫu thuật > 500ml chiếm 88,1%, tai biến<br /> thủng bàng quang 16,9%, băng huyết hậu phẫu là 5,1%. Yếu tố làm tăng biến chứng mất máu lượng nhiều ở mẹ<br /> là bảo tồn tử cung trên thể nhau cài răng lược Increta (OR* = 37,64; 95% CI: 2,32-610,6) và tỷ lệ bảo tồn thất bại<br /> là 14,3%. Tử vong con chiếm tỷ lệ 13,6% do thai < 25 tuần và suy hô hấp chiếm 23,7%.<br /> Kết luận: Siêu âm Doppler có giá trị cao trong chẩn đoán phân loại nhau cài răng lược giúp cho việc quản lý<br /> và xử trí nhau cài răng được hoàn thiện hơn nhằm giảm tai biến cho cả thai phụ và thai nhi. Nên cân nhắc chỉ<br /> định bảo tồn tử cung trong trường hợp NCRL thể Increta.<br /> Từ khóa: nhau cài răng lược, siêu âm.<br /> ABSTRACT<br /> THE RESULTS OF PREGNANCY WITH PLACENTA ACCRETA DIAGNOSED<br /> BY DOPPLER ULTRASONOGRAPHY AT TU DU HOSPITAL<br /> Bui Thi Phuong Nga, Pham Ngoc Quoc Duy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 3- 2018: 350 - 357<br /> <br /> Background: Placenta accreta is the most leading cause of maternal death because of massive blood loss.<br /> Early detection of these conditions by Doppler ultrasonography will help to manage pregnancies, to prepare for<br /> surgery and improve the quality of treatment for both mother and child.<br /> Objectives: To investigate the clinical, subclinical and outcomes of pregnancies with placenta accreta and to<br /> determine the correspondence of diagnosis by Doppler ultrasonography, post - surgery and pathology result.<br /> Methods: A prospective, descriptive study was surveyed in 59 women who were diagnosed with placenta<br /> accreta by Doppler ultrasonography indicated surgery from January 2016 to June 2016.<br /> Results: The positive predictive value of ultrasonography compared to clinical was 89.8% and false positives<br /> value of ultrasound versus clinical was 10.2%. Clinical positive predictive value compared with pathology was<br /> * Bộ môn Sản, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện Từ Dũ<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Bùi Thị Phương Nga ĐT: 0903722237 Email: dr.phuongnga65@gmail.com<br /> <br /> 350 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 100%. Symptoms of pregnancy with placenta accrete included asymptomatic (39%), vaginal bleeding (64.4%),<br /> blood loss > 500ml in surgery (88.1%), complication of bladder rupture (16.9%), postoperative hemorrhage<br /> (5.1%). A conservative management with preservation of the uterus increased the complication of maternal blood<br /> loss (OR: 37.64; 95% CI: 2.32-610.6) and failure rate of this method was 14.3%. Fetus mortality was 13.6% due<br /> to pregnancy < 25 weeks and respiratory distress was 23.7%.<br /> Conclusions: Doppler ultrasonography was a valuable method for diagnosis and classifying placenta accreta,<br /> which helped to improve management and treatment of placenta accreta and reducing the complications for both<br /> pregnant and fetus. It was advised to consider conservative management in cases with placenta accreta.<br /> Key words: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, ultrasound.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Xuất huyết khối lượng lớn là tai biến sản Thiết kế nghiên cứu<br /> khoa hàng đầu gây tử vong mẹ, trong đó NCRL Báo cáo hàng loạt ca<br /> là nguyên nhân quan trọng nhất. Bên cạnh tử<br /> Dân số chọn mẫu<br /> vong mẹ, tử vong thai nhi do con non tháng<br /> Tất cả sản phụ được nhập bệnh viện Từ Dũ<br /> cũng là một vấn đề cần được quan tâm. Theo số<br /> với chẩn đoán nhau cài răng lược bằng siêu âm<br /> liệu thống kê tại bệnh viện Từ Dũ tỉ lệ NCRL<br /> Doppler được phẫu thuật từ tháng 2/1/2016 đến<br /> tăng từ 1/7000 ca sinh trong năm 1977, 1/2500 ca<br /> 30/6/2016. Không nhận vào nghiên cứu những<br /> sinh năm 1980 và đến năm 2011 tỷ lệ NCRL là<br /> bệnh nhân có ghi nhận bệnh lý nội khoa về<br /> 1/1100 ca sinh. Sự gia tăng này nguyên nhân<br /> huyết học.<br /> chính được cho là do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng<br /> gia tăng. Biến số nghiên cứu<br /> Nên việc chẩn đoán sớm NCRL trong giai Biến số khảo sát<br /> đoạn mang thai để vạch ra kế hoạch quản lý và Phân loại NCRL trên siêu âm<br /> điều trị thích hợp cho từng trường hợp cụ thể là Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối<br /> tối quan trọng. tượng nghiên cứu<br /> Khái quát tình hình chẩn đoán và điều trị Biến số kết quả<br /> NCRL sẽ giúp ích rất nhiều trong việc quản lý<br /> Phân loại NCRL trong khi mổ lấy thai và giải<br /> và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh lý<br /> phẫu bệnh.<br /> này, do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Kết cục<br /> thai kỳ ở những thai phụ được chẩn đoán Kết cục mẹ: lượng máu mất trong và sau<br /> nhau cài răng lược bằng siêu âm Doppler tại phẫu thuật, sự bảo tồn tử cung.<br /> bệnh viện Từ Dũ”. Kết cục con: tử vong, suy hô hấp, non tháng.<br /> Mục tiêu nghiên cứu Một số định nghĩa<br /> Xác định tỉ lệ phù hợp chẩn đoán giữa siêu Phân loại NCRL trên siêu âm Doppler:<br /> âm Doppler, trong phẫu thuật và giải phẫu bệnh khoa chẩn đoán hình ảnh BV Từ Dũ dựa theo<br /> trong chẩn đoán nhau cài răng lược. tiêu chuẩn phân loại của Chou và cộng sự (2).<br /> Xác định một số yếu tố liên quan đến kết cục Placenta Accreta: Mất hình ảnh echo kém<br /> mẹ: lượng máu mất, sự bảo tồn tử cung, tai biến giữa lớp cơ tử cung và bánh nhau.<br /> phẫu thuật. Placenta Increta: Mất lớp cơ tử cung.<br /> Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết cục Placenta Percreta: Chồi nhau xâm lấn<br /> con. thành bàng quang, hay hình ảnh bánh nhau<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 351<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> xuyên qua thanh mạc tử cung và thành bàng mềm SPSS 18.0. Sử dụng thống kê mô tả như<br /> quang. tần suất, phần trăm, độ lệch chuẩn, trung bình<br /> Phân loại NCRL trong phẫu thuật: dựa để mô tả các đặc điểm của đối tượng tham gia<br /> theo tiêu chuẩn chẩn đoán của tác giả nghiên cứu và kiểm định có ý nghĩa thống kê<br /> Thompson(11). khi p < 0,05.<br /> Placenta Accreta: tăng sinh mạch máu KẾT QUẢ<br /> vùng đoạn dưới và mặt trước tử cung ít, cơ tử Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện<br /> cung còn dầy, bánh nhau không bong tự Từ Dũ từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2016 trên<br /> nhiên, bề mặt bánh nhau không đều, một 59 trường hợp nhập viện với chẩn đoán là<br /> phần bánh nhau có thể bị bám chặt ở lớp cơ tử nhau cài răng lược bằng siêu âm Doppler<br /> cung, chảy máu diện nhau bám ít, may cầm được phẫu thuật.<br /> máu không khó khăn.<br /> Tuổi trung bình của đối tượng tham gia<br /> Placenta Increta: tăng sinh mạch máu vùng nghiên cứu là 32,86±5.42 tuổi, nhỏ nhất 22<br /> đoạn dưới và mặt trước tử cung trung bình, cơ tuổi, lớn nhất 45 tuổi. Nhóm tuổi ≤ 35 chiếm tỉ<br /> tử cung mỏng, bánh nhau không bong tự lệ 64,4%.<br /> nhiên, bóc nhau khó khăn, bề mặt bánh nhau<br /> Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng NCRL<br /> không đều chảy máu, một phần bánh nhau<br /> Tổng Tỷ lệ<br /> xâm lấn cơ tử cung, may cầm máu khó khăn. Đặc điểm<br /> (n=59 ) (%)<br /> Placenta Percreta: tăng sinh máu ở cơ tử cung, < 28 tuần 8 13,6<br /> Tuổi thai lúc<br /> bàng quang và mạch máu vùng chậu nhiều, nhập viện<br /> 28 - 34 tuần 28 47,5<br /> chồi nhau xuyên qua thanh mạc tử cung và > 34 tuần 23 39<br /> thành bàng quang. Không triệu chứng 23 39<br /> Triệu chứng Đau bụng 13 22<br /> Phân loại NCRL trên giải phẫu bệnh : dựa cơ năng lúc<br /> nhập viện Ra huyết âm đạo ít 13 22<br /> theo tiêu chuẩn chẩn đoán của tác giả Miller Xuất huyết lượng nhiều 25 42,4<br /> David A(9). TB ± ĐLC 33,835,67 tuần<br /> Tuổi thai khi 34 tuần 38 64,4<br /> Placenta Increta: gai nhau bám đến lớp cơ Không 31 52,5<br /> TC. Thiếu máu Nhẹ 10 16,9<br /> trước phẫu<br /> Placenta Percreta: gai nhau xâm lấn đến thuật Trung bình 11 18,6<br /> Nặng 7 11,9<br /> lớp cơ đến thanh mạc TC, có thể xâm lấn cơ<br /> quan lân cận. Nhận xét: Thai 28 - 34 tuần chiếm 47,5%. Tình<br /> cờ phát hiện qua siêu âm chiếm 39%.<br /> Tiến hành nghiên cứu<br /> Bảng 2: Sự phù hợp chẩn đoán giữa NCRL trên siêu<br /> Chọn tất cả sản phụ được chẩn đoán và<br /> âm và trong phẫu thuật<br /> phân loại NCRL trên siêu âm Doppler và ghi<br /> Chẩn đoán trong phẫu thuật Tổng<br /> nhận chẩn đoán, phân loại NCRL, phương<br /> Không Ac In Pe<br /> pháp phẫu thuật và các biến cố xảy ra cho mẹ<br /> Acreta 4 4 12 2 22<br /> và con trong quá trình phẫu thuật. Sau đó, Siêu âm Increta 2 8 15 5 30<br /> nguyên khối tử cung (còn bánh nhau) sẽ được Percreta 0 0 0 7 7<br /> gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh. Tổng 6 12 27 14 59<br /> Xử lí số liệu Nhận xét: Tỷ lệ phù hợp của siêu âm so với<br /> Số liệu được nhập và phân tích bằng phần chẩn đoán trong phẫu thuật là 89.83% (53/59).<br /> <br /> <br /> 352 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Sơ đồ 1: Mẫu nghiên cứu<br /> Bảng 3: Sự phù hợp chẩn đoán giữa NCRL trong Bảng 5: Đặc điểm 6 trường hợp chẩn đoán sai trên<br /> phẫu thuật và giải phẫu bệnh siêu âm Doppler so với trong phẫu thuật<br /> Chẩn đoán giải phẫu bệnh Đặc điểm Tổng (n= 6) Tỷ lệ (%)<br /> Tổng<br /> Không Ac In Pe Xoang mạch máu đa hình Không 1 16,7<br /> Acreta 0 0 0 0 0 dạng Có 5 83,3<br /> Trong<br /> Increta 0 4 17 0 21 Mạch máu có dòng chảy<br /> phẫu thuật Không 6 100<br /> Percreta 0 0 4 10 14 xoáy<br /> Tổng 0 4 21 10 35 Ít 3 50<br /> Tăng sinh mạch máu<br /> Trung bình 3 50<br /> Nhận xét: Trong 35 trường hợp cắt tử cung Không 0 0<br /> Mất đường echo kém<br /> có kết quả giải phẫu bệnh thì chẩn đoán nhau giữa cơ TC và bánh nhau Có 6 100<br /> cài răng lược trong phẫu thuật phù hợp 100% Phân loại NCRL trên siêu Acreta 4 66,7<br /> so với giải phẫu bệnh. âm Increta 2 33,3<br /> <br /> Bảng 4: Sự phù hợp chẩn đoán giữa NCRL trên siêu Nhận xét: Hình ảnh mất đường echo kém<br /> âm và giải phẫu bệnh giữa cơ TC và bánh nhau trên siêu âm chiếm<br /> Chẩn đoán giải phẫu bệnh tỷ lệ 100%, nhưng kết hợp với các dấu hiệu<br /> Tổng<br /> Không Ac In Pe khác chỉ từ 50 – 83%.<br /> Acreta 0 1 10 1 12<br /> Tỷ lệ bảo tồn tử cung thất bại chiếm 14,3%<br /> Siêu âm Increta 0 3 10 3 16<br /> (3/21) và mất máu > 1500ml chiếm 42,3% (Bảng 6).<br /> Percreta 0 0 1 6 7<br /> Tổng 0 4 21 10 35 Thể nhau Increta có khả năng gặp biến<br /> Nhận xét: Trong 35 trường hợp cắt tử cung chứng mất máu lượng nhiều ở mẹ cao gấp 37,64<br /> có kết quả giải phẫu bệnh thì chẩn đoán nhau lần so với thể không có hay có nhau Accreta, sự<br /> cài răng lược trên siêu âm phù hợp 100% so khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p1500 - ≤2500gam 20 33,9 thai từ 28 – 34 tuần đã được dưỡng thai đến khi<br /> > 2500gam 31 52,5 có chỉ định can thiệp là > 34 tuần, chiếm 53,5%.<br /> Suy hô Có 14 23,7 Điều này gợi ý đến vấn đề kỹ thuật và thời điểm<br /> hấp Không có 45 76,3<br /> chẩn đoán rất quan trọng vì nó sẽ giúp chúng ta<br /> Sống 51 86,4<br /> Kết quả phát hiện bệnh lý và quản lý bệnh nhân tốt hơn.<br /> Tử vong 8 13,6<br /> con<br /> Bệnh nặng xuất viện 0 0 Triệu chứng thường gặp nhất khiến các đối<br /> Ghi chú: 8 trường hợp tử vong con là có tuổi thai < 25 tuần tượng nghiên cứu đến khám là xuất huyết âm<br /> đạo chiếm 64,4%, nhiều hơn so với nghiên cứu<br /> BÀN LUẬN<br /> của tác giả Lê Hoài Chương (7). Thai phụ bị thiếu<br /> Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng máu nhẹ - trung bình chiếm 35,5%, thiếu máu<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi các đối nặng chiếm 11,9%.<br /> <br /> <br /> 354 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Sự phù hợp chẩn đoán NCRL trên siêu âm so Chỉ có một nghiên cứu duy nhất của Shih<br /> với trong phẫu thuật và giải phẫu bệnh 2009(10) cho thấy giá trị của siêu âm Doppler<br /> Chẩn đoán nhau cài răng lược trên siêu âm 3D có độ nhạy 97% và độ chuyên 92% trong<br /> có độ chính xác càng cao nếu khi hình ảnh có sự chẩn đoán NCRL với dấu hiệu “nhiều mạch<br /> kết hợp của nhiều yếu tố, như mất đường phản máu phát triển ở mặt phân giới của bàng<br /> âm kém giữa cơ tử cung và bánh nhau, hình ảnh quang và tử cung“, “mất đường phản âm kém<br /> tăng sinh mạch máu, xoang mạch máu hình đa giữa nhau và cơ tử cung” và “những chỗ<br /> dạng, hoặc có dòng máu xoáy… Ngược lại, khuyết trong bánh nhau”. Nhiều tác giả cho<br /> những trường hợp mà siêu âm chẩn đoán mức rằng để làm tăng giá trị cho chẩn đoán vị trí<br /> độ thấp hơn hoặc dương giả có thể là do nơi bánh nhau và tính chất nhau cần siêu âm qua<br /> nhau bám bị che khuất bởi phần thai hoặc đường âm đạo kết hợp đường bụng.<br /> trường hợp nhau bám bên hoặc bám mặt sau, Trong nghiên cứu này, tỷ lệ phù hợp của<br /> hoặc là do sự hiện diện của những túi phình chẩn đoán NCRL trong phẫu thuật so với giải<br /> mạch trong vùng có sẹo mỗ cũ trên tử cung mà phẫu bệnh là 100% bảng 3 Tuy nhiên, phân<br /> siêu âm đánh giá là những xoang mạch máu đa tích chi tiết hơn cho thấy chẩn đoán lâm sàng<br /> hình dạng, hoặc sự tăng sinh mạch máu. của thể Increta và Percreta luôn đánh giá mức<br /> Cụ thể trong nghiên cứu này có 6 trường độ cao hơn so với giải phẫu bệnh cụ thể là<br /> hợp chẩn đoán sai, trong đó thể Accreta là 4 19,05% và 28,57%. Phân tích thêm bảng 4 thì<br /> trường hợp chiếm tỷ lệ 18,2% (4/22) và thể trong 35 trường hợp cắt tử cung thì chẩn đoán<br /> Increta là 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,7% (2/30). NCRL trên siêu âm phù hợp 100% so với giải<br /> Chỉ có dấu hiệu mất đường echo kém là hiện phẫu bệnh. Điều này cho thấy đánh giá phân<br /> diện 100% nhưng kết hợp với các dấu hiệu khác loại trên siêu âm và lâm sàng có độ chính xác cao<br /> chỉ từ 50 – 83%. Điều này cho thấy đây là nghiên trong bệnh lý NCRL và đây sẽ là công cụ giúp<br /> cứu bước đầu của chúng tôi về bệnh lý NCRL chúng ta tầm soát và quản lý bệnh lý tốt hơn.<br /> nên còn hạn chế về mặt kinh nghiệm trong kỹ Theo một số tác giả, để có chẩn đoán tối ưu<br /> năng chẩn đoán. NCRL chúng ta nên phối hợp siêu âm Doppler<br /> màu và siêu âm năng lượng.<br /> Bảng 10: Giá trị của siêu âm chẩn đoán NCRL của một số nghiên cứu<br /> Tác giả Đối tượng Độ nhạy Độ đặc hiệu Tiên đoán dương Tiên đoán âm<br /> (3)<br /> Đinh Văn Sinh 24 - - 89% -<br /> (14)<br /> Xa Thị Minh Hoa 17 - - 82,3% -<br /> Chou 80 82,4% 96,8% 87,5% 95,3%<br /> (4)<br /> Esakoff TF 108 89,5% 91% 68% 97,6%<br /> (8)<br /> Levine 19 86% 82% - -<br /> (12)<br /> Twickler 110 100% 72% - -<br /> (5)<br /> Gielchinsky 310 86% 92% - -<br /> (1)<br /> Bowman 111 53,5% 88% 82,1% 64,8%<br /> <br /> Kết cục mẹ số và biến chứng mất máu lượng nhiều ở mẹ chỉ<br /> có yếu tố là NCRL thể increta liên quan có ý<br /> Tai biến mẹ<br /> nghĩa thống kê. Nhóm increta có khả năng gặp<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi máu mất<br /> biến chứng mất máu lượng nhiều ở mẹ cao gấp<br /> trong lúc phẫu thuật khối lượng nhiều (≥1500ml)<br /> 37,64 lần so với nhóm không có NCRL hay<br /> chiếm 42,3% trong đó có 6 trường hợp mất máu<br /> NCRL thể Accreta.<br /> trên 3000ml chiếm 25% nhóm này. Sau khi phân<br /> tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các biến Theo Wright(13) nghiên cứu trên 77 bệnh<br /> nhân NCRL không ghi nhận các yếu tố tiên<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 355<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018<br /> <br /> lượng mất máu lượng nhiều như: tuổi mẹ, số lần chúng tôi do tầm soát sớm nhau cài răng lược<br /> sinh, số lần mổ lấy thai, mức độ xâm lấn bánh nên đã phát hiện từ lúc thai khá nhỏ, tỷ lệ 13,6%<br /> nhau, chảy máu trước sinh. Nghiên cứu Hudon(6) thai non tháng dưới 28 tuần cho thấy nếu phát<br /> lượng máu mất trung bình khi phẫu thuật ở các hiện sớm và quản lý tốt thai kỳ thì chúng ta có<br /> trường hợp NCRL là 3.000 – 5.000ml và theo thể sẽ cho ra đời phần lớn thai nhi ≥ 34 tuần tuổi.<br /> Chou máu mất trung bình lúc mổ là 4446 ml. Sự Kết cục thai kỳ của con sau điều trị có 8<br /> khác biệt có thể là do nghiên cứu của Hudon và trường hợp con tử vong do non tháng dưới 25<br /> Chou thực hiện từ trước năm 2002, thì phẫu tuần chiếm 13,6%, 14 trường hợp bị suy hô hấp<br /> thuật viên rạch vào đoạn dưới tử cung có bánh chiếm 23,7%. Điều này cho thấy tai biến trên con<br /> nhau nên chảy máu rất nhiều trong khi chúng tôi của bệnh lý NCRL rất nặng nề thì tuổi thai non<br /> đã cải thiện kỹ thuật mổ bằng đường rạch ở đáy tháng, do đó nếu chúng ta tầm soát sớm và chính<br /> thân bắt em bé sau đó thắt động mạch hạ vị và xác NCRL thì kế hoạch quản lý thai phụ và các<br /> cắt tử cung nguyên khối mà không đụng tới bước chuẩn bị thai nhi trước khi can thiệp có lẽ<br /> bánh nhau sẽ giúp hạn chế được chảy máu sẽ tốt hơn.<br /> nhiều như trước kia.<br /> KẾT LUẬN<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 trường<br /> hợp chiếm 16,9% tổn thương bàng quang trong Siêu âm Doppler có giá trị trong chẩn đoán<br /> quá trình phẫu thuật. Trong nghiên cứu của phân loại nhau cài răng lược, tỷ lệ phù hợp với<br /> Đinh Văn Sinh có 2/24 trường hợp NCRL bị lâm sàng là 89,9% giúp cho việc quản lý và xử<br /> nhiễm khuẩn hậu sản, 5 trường hợp tổn thương trí nhau cài răng được hoàn thiện hơn nhằm<br /> bàng quang. Theo XTM Hoa tổn thương gặp chủ giảm tai biến cho cả thai phụ và thai nhi. Thể<br /> yếu là tổn thương bàng quang có 4 trường hợp Increta sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu nhiều<br /> chiếm tỷ lệ 26,7% nhau bám mặt trước đâm trong phẫu thuật nếu bảo tồn tử cung, do đó<br /> xuyên bàng quang, đây là những tai biến không nên cân nhắc chỉ định bảo tồn tử cung trong<br /> thể tránh khỏi đối với NCRL thể percreta. trường hợp này. Để giảm lượng máu mất<br /> trong quá trình phẫu thuật, cần có sự chuẩn bị<br /> Bảo tồn tử cung<br /> kỹ càng trước phẫu thuật: như truyền máu<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 21 trường trước mổ nếu thai phụ thiếu máu nhiều, dự<br /> hợp được phẫu thuật bảo tồn tử cung chiếm trù máu truyền trong mổ, lựa chọn kíp phẫu<br /> 39,6% nhưng có 3 trường hợp thất bại phải cắt tử thuật giàu kinh nghiệm, nên chọn đường rạch<br /> cung thì 2, chiếm tỷ lệ 5,7%. Theo tác giả Đinh dọc thân TC, tránh rạch vào bánh nhau để lấy<br /> Văn Sinh tỉ lệ cắt tử cung là 100% và Xa Thị thai, sau đó cắt TC không bóc nhau, phối hợp<br /> Minh Hoa là 93,3%. Sự khác nhau này không chỉ với chuyên khoa hồi sức cấp cứu…<br /> phụ thuộc vào xuất độ của từng thể NCRL, chỉ<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> định bảo tồn tử cung của từng bệnh nhân trong<br /> 1. Bowman ZS, Eller AG, Kennedy AM (2014). Accuracy of<br /> từng nghiên cứu mà còn phụ thuộc vào kỹ năng ultrasound for the prediction of placenta accreta. Am J Obstet<br /> phẫu thuật và kỹ năng bảo tồn tử cung của các Gynecol, 211(2):177.e1-7.<br /> phẫu thuật viên. 2. Chou MM, Ho ESC (1997). Prenatal diagnosis of placenta<br /> previa accreta with power amplitude ultrasonic angiography.<br /> Kết cục con Am J Obstet Gynecol, 177: 1523–5.<br /> 3. Đinh Văn Sinh (2010). Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí<br /> Thời gian dưỡng thai trung bình trong nhóm nhau tiền đạo ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại bệnh viện phụ<br /> tuổi thai ≤ 34 tuần là 1,27±1,23 tuần, ngắn nhất là sản Trung Ương. Luận văn thạc sỹ y học – Đại học Y Hà Nội, tr.<br /> 0 tuần (8 trường hợp được phẫu thuật ngay), dài 61.<br /> 4. Esakoff TF, Sparks TN, Kaimal AJ, Kim LH (2011). Diagnosis<br /> nhất là 6 tuần, trong đó thời gian dưỡng thai từ and morbidity of placenta accreta. Ultrasound Obstet Gynecol,<br /> 1-4 tuần chiếm 75%. Trong nghiên cứu của 37(3):324-7.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 356 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5. Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, Ezra Y (2002). Clinical Reference for Effective Management, 247-52. The Global<br /> Placenta accreta--summary of 10 years: a survey of 310 cases. Library of Women’s Medicine.<br /> Placenta, 23(2-3):210-4. 12. Twickler DM, Lucas MJ, Balis AB, et al (2000). Color flow<br /> 6. Hudon L, Belfort MA, Broome DR. Diagnosis and mapping for myometrial invasion in women with a prior<br /> management of placenta percreta (1998): Obstet Gynecol Surv, cesarean delivery. J Matern Fetal Med, 9:330.<br /> 53:509–17. 13. Wright JD, Pri-Paz S, Herzog TJ (2011). Predictors of massive<br /> 7. Lê Hoài Chương (2013). Nghiên cứu xử trí các trường hợp blood loss in women with placenta accreta. Am J Obstet<br /> nhau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 01/01/2012 Gynecol, 205(1):38.<br /> đến 31/12/2012. Tạp chí Y học lâm sàng số 11/2012, tr 32 14. Xa Thị Minh Hoa (2013). Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí ở<br /> 8. Levine D, Hulka CA, Ludmir J, Li W, Edelman RR (1997). những sản phụ nhau tiền đạo được mổ lấy thai tại bệnh viện<br /> Placenta accreta: evaluation with color Doppler US, power phụ sản HÀ NỘI. Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp 2, tr.31.<br /> Doppler US, and MR imaging. Radiology, 205: 773–6.<br /> 9. Miller DA (2004). 'Accreta Obstetric Hemorrhage' High Risk<br /> Pregnancy Directory at ObFocus. Accessed 25 January 2006<br /> Ngày nhận bài báo: 05/02/2018<br /> 10. Shih JC et al (2009). Role of three-dimensional power Doppler Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/02/2018<br /> in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison<br /> with gray-scale and color Doppler techniques. Ultrasound Ngày bài báo được đăng: 20/04/2018<br /> Obstet Gynecol, 33: 193–203<br /> 11. Thompson MO. The Management of Placenta Accreta at<br /> Queen’s Hospital, Romford, UK (2012). A Comprehensive<br /> Textbook of POSTPARTUM HEMORRHAGE. An Essential<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 357<br />