Kết cục thai kỳ ối vỡ non ở thai đủ tháng tại bệnh viện quận 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> KẾT CỤC THAI KỲ ỐI VỠ NON Ở THAI ĐỦ THÁNG<br /> TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2<br /> Lê Thị Bích Hường‫٭‬, Lê Hồng Cẩm‫٭٭‬, Phạm Thanh Hoàng‫٭٭‬<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Ối vỡ non ở thai đủ tháng được định nghĩa là vỡ màng ối trước khi vào chuyển dạ ở thai ≥ 37<br /> tuần. Nhiều tài liệu hướng dẫn nên khởi phát chuyển dạ thay vì chờ đợi vào chuyển dạ tự nhiên, để giảm nguy cơ<br /> nhiễm trùng cho thai phụ và trẻ sơ sinh mà không làm tăng nguy cơ mổ lấy thai.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Xác định kết cục thai kỳ của thai phụ và trẻ sơ sinh ở những trường hợp ối vỡ non<br /> trên thai đủ tháng.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu được thu thập số liệu từ tháng 10/2016 đến<br /> tháng 4/2017 với 91 ca ối vỡ non trên thai đủ tháng tại bệnh viện quận 2. Các thai phụ được điều trị theo phác đồ<br /> xử trí của bệnh viện. Kết cục sau sinh của thai phụ và thai nhi được ghi nhận cho đến khi xuất viện.<br /> Kết quả: Tỷ lệ sinh ngã âm đạo là 79,1% với tỷ lệ nhiễm trùng ối là 2,2% và tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh là<br /> 5,5%. Thời gian tiềm tàng trên 12 giờ và khoảng cách từ lúc ối vỡ đến lúc sinh dài làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai<br /> Kết luận: Ối vỡ non trên thai đủ tháng có tỷ lệ sinh ngã âm đạo cao, tỷ lệ nhiễm trùng ối cũng như nhiễm<br /> trùng sơ sinh thấp. Cần rút ngắn thời gian tiềm tàng và thời gian từ khi ối vỡ đến lúc sinh để làm tăng tỷ lệ sinh<br /> ngã âm đạo<br /> Từ khóa: ối vỡ non, khởi phát chuyển dạ, nhiễm trùng ối, nhiễm trùng sơ sinh.<br /> ABSTRACT<br /> MATERNAL AND PERINATAL OUTCOME IN PRELABOR RUPTURE OF MEMBRANES AT TERM<br /> AT DISTRICT 2 HOSPITAL<br /> Le Thi Bich Huong, Le Hong Cam, Pham Thanh Hoang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 80 - 85<br /> <br /> Background: Prelabor rupture of membranes (PROM) at termis defined as rupture of the membranes prior<br /> to the onset of labour at or beyond 37 weeks gestation. Many guidelines recommend prompt induction of labor<br /> over expectant management to reduce maternal and possible neonatal infection, without increasing the risk of<br /> cesarean delivery.<br /> Objective: This study aims to assess fetal and maternal outcome in prelabor rupture of membranes at term.<br /> Materials and Methods: A prospective study was conducted between October 2016 and April 2017 on 91<br /> pregnant women after 37 completed weeks with pre labor rupture of membranes admitted at District 2<br /> Hospital. They were managed according to our hospital protocol. After delivery, the maternal and fetal outcome<br /> was studied till discharge.<br /> Results: In this study, the rate of vaginal delivery was 79.1%. Intra-amniotic infection occurred in 2.2%.<br /> Neonatal infection occurred in 5.5%. The duration of latency was > 12 hours and the long duration between<br /> PROM and delivery increased the rate of caesarean section.<br /> Conclusions: We found that the rate of vaginal delivery was high with low rate of maternal and fetal<br /> <br /> <br /> * Khoa sản, Bệnh viện Quận 2, TP. Hồ Chí Minh **Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc:.BS. Phạm Thanh Hoàng ĐT: 0904578385 Email: drthanhhoangpham@gmail.com<br /> <br /> 80 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> infection. We should decrease the latency and the duration between PROM and delivery to improve the vaginal<br /> delivery rate.<br /> Keywords: Prelabor Rupture of Membranes (PROM), labor induction, intra-amniotic infection, neonatal<br /> infection<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Khảo sát một số yếu tố liên quan đến kết<br /> Ối vỡ non (OVN) trong thai kỳ là tình trạng cục sinh ngả âm đạo ở thai ≥ 37 tuần có ối vỡ<br /> tương đối phổ biến trong sản khoa, chiếm non: thời gian ối vỡ đến lúc chuyển dạ, thời<br /> khoảng 12% tổng số các thai kỳ, chủ yếu xảy ra gian ối vỡ đến lúc sinh, khởi phát chuyển dạ,<br /> trong các thai kỳ đủ tháng (≥ 37 tuần của thai tăng co bằng oxytocin, nhiễm trùng ối.<br /> kỳ).Trong phần lớn các trường hợp, sau khi ối vỡ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> sẽ có chuyển dạ tự nhiên, từ 80 - 90% trường hợp<br /> ối vỡ ở các thai kỳ đủ tháng chuyển dạ trước 24 Thiết kế nghiên cứu<br /> giờ(1). Biến chứng chính của ối vỡ non là nhiễm Nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu tất cả các<br /> trùng tử cung và biến chứng khác là sa dây rốn trường hợp thai đủ tháng (≥ 37 tuần) có ối vỡ<br /> và nhau bong non(6). non (ối vỡ trên 1 giờ chưa vào chuyển dạ) đến<br /> sinh tại bệnh viện Quận 2, thành phố Hồ Chí<br /> Xử trí một trường hợp ối vỡ non ở thai<br /> Minh, Việt Nam, từ tháng 10/2016 đến tháng<br /> trưởng thành vẫn còn nhiều bàn cãi, xu hướng<br /> 4/2017.<br /> sản khoa hiện nay ủng hộ việc khởi phát chuyển<br /> dạ (KPCD) hơn là trì hoãn chờ chuyển dạ tự Chọn mẫu<br /> nhiên(3,4,7). Khởi phát chuyển dạ có thể rút ngắn Chọn mẫu toàn bộ trong thời gian nghiên<br /> thời gian chuyển dạ và có thể làm giảm nguy cơ cứu.<br /> nhiễm trùng ối nhưng điều này có thể làm tăng Tiêu chuẩn nhận vào<br /> tỷ lệ mổ lấy thai, hoặc tai biến cho mẹ và trẻ sơ<br /> Tất cả những trường hợp ối vỡ non được gắn<br /> sinh. Hiện nay, Oxytocin truyền tĩnh mạch là<br /> monitoring chưa có cơn gò tử cung trong 30<br /> phương thức can thiệp được lựa chọn để khởi<br /> phút.<br /> phát chuyển dạ ở các trường hợp thai trưởng<br /> Tuổi thai ≥ 37 tuần được xác định dựa vào<br /> thành có ối vỡ non. Tuy nhiên, Oxytocin ít hiệu<br /> siêu âm ba tháng đầu thai kỳ.<br /> quả khi khởi phát chuyển dạ cho những trường<br /> hợp ối vỡ mà cổ tử cung không thuận lợi, tỷ lệ Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu<br /> mổ sinh do khởi phát chuyển dạ thất bại với Tiêu chuẩn loại<br /> Oxytocin thay đổi từ 10 - 30%(4). Do đó, việc chọn Chúng tôi không nhận vào nghiên cứu các<br /> thời điểm và phương thức can thiệp để khởi sản phụ có các dấu hiệu như: có tiền căn mổ trên<br /> phát chuyển dạ phù hợp sẽ đảm bảo kết cục thai tử cung, khung chậu hẹp, ngôi bất thường, ước<br /> kỳ tốt đẹp, cụ thể là giảm tỷ lệ mổ sinh, giảm tỷ lượng cân thai > 4000 gram, thai suy cấp và các<br /> lệ nhiễm trùng ối và nhiễm trùng sơ sinh. thai phụ có bệnh lý không cho phép khởi phát<br /> Mục tiêu nghiên cứu chuyển dạ như: bệnh tim nặng, tiền sản giật<br /> Xác định tỷ lệ một số kết cục thai kỳ ở những nặng, tăng áp động mạch phổi nặng.<br /> thai phụ ối vỡ non có thai ≥ 37 tuần như: tỷ lệ Chẩn đoán ối vỡ dựa vào thai phụ khai ra<br /> sinh ngả âm đạo, tỷ lệ nhiễm trùng ối, tỷ lệ nước âm đạo, đặt mỏ vịt thấy nước ối chảy ra từ<br /> nhiễm trùng sơ sinh tại Bệnh viện quận 2. lỗ cổ tử cung và xét nghiệm Nitrazine dương<br /> Mô tả đặc tính chuyển dạ của thai kỳ ≥ 37 tính. Nhiễm trùng ối được chẩn đoán khi có 2<br /> tuần ối vỡ non ở trường hợp theo dõi sinh ngả trong các dấu hiệu: sốt > 38°C, mạch mẹ > 100<br /> âm đạo. lần/phút, nhip tim thai > 160 lần/phút, nước ối có<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 81<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> mùi hôi, tử cung nhạy cảm ấn đau, bạch cầu > Bảng 1. Đặc điểm về sản khoa của đối tượng tham gia<br /> 15.000/mm3 máu. nghiên cứu (n=91)<br /> Chúng tối tiến hành KPCD khi ối đã vỡ ≥ Đặc điểm Số trường hợp Tỷ lệ (%)<br /> Tuổi thai lúc nhập viện<br /> 12 giờ hay chỉ số Bishop ≥ 5 điểm hay khi có<br /> 37 - 12 giờ 11 12,1 Con rạ 41 (87,2) 6 (12,8) 0,35 0,29 0,098<br /> Thời gian từ lúc ối vỡ đến lúc sinh Viêm âm đạo trong<br /> thai kỳ<br /> < 6 giờ 8 8,8<br /> Không 71 (80,7) 17 1 1<br /> 6 - 12 giờ 37 40,7<br /> (19,3)<br /> > 12 - 24 giờ 43 47,3<br /> Có 1 (33,3) 2 (66,7) 0,12 0,27 0,683<br /> > 24 giờ 3 3,3<br /> Thời gian tiềm tàng<br /> Chuyển dạ<br /> < 6 giờ 38 (84,4) 7 (15,6) 1 1<br /> Tự nhiên 83 91,2<br /> 6 - 12 giờ 29 (82,9) 6 (17,1) 1,12 4,55 0,278<br /> Khởi phát chuyển dạ 8 8,8<br /> > 12 giờ 5 (45,5) 6 (54,5) 6,51 56,03 0,023<br /> Sử dụng Oxytocin tăng co<br /> Thời gian từ<br /> Có 22 24,2 chuyển dạ đến lúc<br /> Không 69 75,8 sinh<br /> Sử dụng kháng sinh < 6 giờ 40 (87,0) 6 (13,0) 1 1<br /> Có 46 50,5 6 - 12 giờ 31 (73,8) 11 2,37 9,56 0,035<br /> Không 45 49,5 (26,2)<br /> Số lần khám âm đạo từ nhập viện đến > 12 giờ 1 (33,3) 2 (66,7) 13,33 145,9 0,024<br /> lúc sinh Thời gian từ lúc ối<br /> 8 lần 6 6,6 6 - 12 giờ 32 (86,5) 5 (13,5) 0,17 0,19 0,276<br /> Nhiễm trùng ối > 12 - 24 giờ 33 (76,7) 10 0,08 0,02 0,087<br /> Có 2 2,2 (23,3)<br /> Không 89 97,8 > 24 giờ 1 (33,3) 2 (66,7) 0,15 0,03 0,182<br /> Sử dụng kháng<br /> Các yếu tố nguy cơ liên quan sinh mổ sinh<br /> Không 40 (88,9) 5 (11,1) 1 1<br /> Khi phân tích hồi quy logistic đơn biến,<br /> Có 32 (69,6) 14 3,50 1,18 0,855<br /> chúng tôi nhận thấy các yếu tố làm tăng tỷ lệ mổ (30,4)<br /> lấy thai như: thời gian tiềm tàng (thời gian từ lúc Nhiễm trùng ối<br /> Không 70 (80,5) 17 1 1<br /> ối vỡ đến khi có chuyển dạ) > 12 giờ, thời gian (19,5)<br /> chuyển dạ > 12 giờ, có KPCD, có sử dụng kháng Có 0 (0,0) 2 4,12 0,0 0,999<br /> (100,0)<br /> sinh, nước ối lẫn phân su. Khi đưa các yếu tố này Khởi phát chuyển<br /> và các yếu tố có p < 0,25 khi phân tích đơn biến dạ<br /> Không 69 (83,1) 14 1 1<br /> vào phân tích đa biến, chỉ còn lại 2 yếu tố có ý (16,9)<br /> nghĩa làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai (Bảng 3). Nhóm Có 3 (37,5) 5 (62,5) 8,21 13,92 0,069<br /> Nước ối lẫn phân<br /> thai phụ có thời gian tiềm tàng > 12 giờ có nguy su<br /> cơ mổ lấy thai gấp 56,03 lần so với nhóm < 6 giờ. Không 72 (81,8) 16 1<br /> (18,2)<br /> Nhóm thai phụ có thời gian từ chuyển dạ đến Có 0 3 (100) 5,50 - 0,999<br /> lúc sinh từ 6 đến 12 giờ có nguy cơ mổ lấy thai<br /> BÀNLUẬN<br /> gấp 9,56 lần và trên 12 giờ có nguy cơ mổ lấy thai<br /> Viêm âm đạo trong khi mang thai là nguyên<br /> gấp 145,9 lần so với nhóm < 6 giờ.<br /> nhân thường gặp của ối vỡ non. Tuy nhiên, ở<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em 83<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ viêm âm đạo phát tiềm tàng trên 12 giờ có nguy cơ mổ lấy thai tăng<br /> hiện được khi mang thai chỉ chiếm 3,3%. Điều gấp 56,03 lần so với nhóm thời gian tiềm thời<br /> này có thể do cỡ mẫu nhỏ và do thai phụ không dưới 6 giờ (OR* = 56,03; P = 0,023). Theo nghiên<br /> được tầm soát khi mang thai. Đây là điểm đáng cứu của tác giả Tigist Endale năm 2015 ở 185<br /> chú ý và cần quan tâm khi khám thai. trường hợp ối vỡ non đủ tháng cho thấy nguy cơ<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thai bất lợi cho mẹ tăng 5,6 lần khi ối vỡ hơn 12 giờ<br /> phụ khi nhập viện có cổ tử cung không thuận chưa chuyển dạ. Thời gian tiềm tàng trên 24 giờ<br /> lợi, Bishop < 5 điểm, chiếm 67% nhưng có tới liên quan tăng gấp 2,8 lần kết cục bất lợi cho mẹ<br /> 92,1% số thai phụ tự vào chuyển dạ tự nhiên, (OR = 2,8; 95%CI; 1,7 - 11,8) so với ít hơn 24 giờ(2).<br /> hơn nữa trong nghiên cứu này tỉ lệ thai phụ đã Thời gian từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến lúc<br /> sanh được ngã âm đạo ít nhất 1 lần chiếm tới sinh rất quan trọng, liên quan đến kết cục sinh<br /> 51,2%. Do vậy, dù chỉ số Bishop khi nhập viện được ngã âm đạo hay không, có thể phải mổ<br /> thấp nhưng tỉ lệ sanh ngã âm đạo trong nghiên lấy thai vì thời gian chuyển dạ kéo dài hay thai<br /> cứu của chúng tối vẫn cao và không có sự ảnh trình ngưng tiến triển. Nhiều nghiên cứu để<br /> hưởng của tình trạng cổ tử cung khi nhập viện đánh giá một cuộc chuyển dạ, theo dõi đến khi<br /> lên tỉ lệ mổ lấy thai. nào thì chấm dứt thai kỳ và cần phải can thiệp;<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sinh nhất là đối với những thai kỳ có ối vỡ non nguy<br /> ngã âm đạo là 79,1% (72/91) trong đó sinh cơ nhiễm trùng cho mẹ và thai. Thời gian từ<br /> thường là 76,9% và sinh giúp 2,2%.Theo nghiên chuyển dạ đến lúc sinh kéo dài trong thai kỳ ối<br /> cứu của Nguyễn Phi Hùng năm 2007 đánh giá vỡ non đồng nghĩa là thời gian từ ối vỡ đến lúc<br /> hiệu quả của giục sinh bằng oxytocin trên ối vỡ sinh kéo dài, dựa trên những chứng cứ y văn<br /> non ở thai trưởng thành cho thấy tỷ lệ sinh ngã chúng tôi lấy các điểm cắt là 6 giờ, 12 giờ và 24<br /> âm đạo chiếm 75,7% và sinh mổ là 24,3%(8). giờ là những mốc để có thể can thiệp vào<br /> Nghiên cứu của Vlora Ademi Ibishi năm 2015 về chuyển dạ. Qua nghiên cứu của chúng tôi ghi<br /> cách sinh và kết cục thai kỳ ối vỡ non, kết quả là nhận nhóm có thời gian từ lúc chuyển dạ đến<br /> tỷ lệ sinh ngã âm đạo là 72% cho cả 2 nhóm đủ lúc sinh dưới 6 giờ chiếm tỷ lệ 55,6%; nhóm từ 6<br /> tháng và non tháng, nếu chỉ tính thai đủ tháng giờ đến 12 giờ là 43% và nhóm trên 12 giờ là<br /> thì tỷ lệ sinh ngã âm đạo là 76,8%(5). Theo tác giả 1,4%.Sau khi khử yếu tố gây nhiễu chúng tôi<br /> Tigist Endale năm 2016, đánh giá kết cục 185 nhận thấy nhóm có thời gian từ lúc chuyển dạ<br /> trường hợp thai đủ tháng có ối vỡ non, tỷ lệ sinh đến lúc sinh từ 6 đến 12 giờ có nguy cơ mổ lấy<br /> ngã âm đạo trong nghiên cứu của tác giả là thai gấp 9,56 lần so với nhóm có thời gian từ<br /> 86,5%(2).Tỷ lệ sinh ngã âm đạo trong nghiên cứu chuyển dạ đến lúc sinh dưới 6 giờ (OR* = 9,56; P<br /> của chúng tôi cao hơn các tác giả có thể do đối = 0,035), và nhóm có thời gian từ lúc chuyển dạ<br /> tượng nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là thai đến lúc sinh trên 12 giờ có nguy cơ mổ lấy thai<br /> phụ đã từng sinh con và tỷ lệ vào chuyển dạ tự gấp 145,9 lần so với nhóm có thời gian từ<br /> nhiên cao chiếm 91,2%. chuyển dạ dưới 6 giờ (OR* = 145,9; P = 0,024).<br /> Theo nghiên cứu của tác giả Tigist Endale(2)<br /> Khi phân tích đơn biến, chúng tôi nhận thấy<br /> phân tích hồi quy đa biến về kết cục của mẹ và<br /> có mối liên quan giữa sinh ngã âm đạo và thời<br /> thai cho thấy nguy cơ bất lợi cho mẹ tăng 5,6<br /> gian tiềm tàng, thời gian tiềm tàng càng dài thì<br /> lần khi ối vỡ trên 12 giờ (OR= 5,6; 95% CI 1,3 -<br /> nguy cơ mổ lấy thai càng cao. Thời gian tiềm<br /> 24,1); những thai phụ có khoảng thời gian ối vỡ<br /> tàng dưới 6 giờ có tỷ lệ sinh ngã âm đạo là 49,4%,<br /> đến lúc sinh trên 24 giờ tăng nguy cơ bất lợi cho<br /> kế tiếp là từ 6 đến 12 giờ 38,5%, thấp nhất là trên<br /> mẹ 2,8 lần so với khoảng thời gian ối vỡ đến lúc<br /> 12 giờ chiếm 12,1%. Khi phân tích hồi quy đa<br /> sinh dưới 24 giờ (OR=2,8, 95%CI 1,7 - 11,8). Như<br /> biến chúng tôi thu được kết quả: nhóm thời gian<br /> <br /> <br /> 84 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù Nghiên cứu này cùng với các nghiên cứu<br /> hợp với nghiên cứu của tác giả Tigist Endale. trong y văn cho thấytỷ lệ sinh ngã âm đạo cao, tỷ<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường lệ nhiễm trùng ối và nhiễm trùng sơ sinh thấp.<br /> hợp có nhiễm trùng sơ sinh, chiếm 5,5%, có 2 ca Điều này giúp các bác sỹ lâm sàng vững tâm hơn<br /> nhiễm trùng ối, chiếm 2,2%. Vì tỉ lệ nhiễm trùng khi đối diện với thai phụ ối vỡ non đủ tháng.<br /> sơ sinh và nhiễm trùng ối quá ít nên chúng tôi Cần thiết tránh thời gian tiềm tàng kéo dài cũng<br /> không thể phân tích các tỉ lệ này với những mối như hạn chế thời gian chuyển dạ để làm tăng tỷ<br /> liên quan khác như: thời gian ối vỡ đến lúc sinh, lệ thành công của sinh ngã âm đạo.<br /> thời gian tiềm tàng, phương thức sanh. Tỉ lệ TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> nhiễm trùng ối và nhiễm trùng sơ sinh thấp có 1. Charles, B (2014). “Premature rupture of membranes”. In:<br /> thể do trong dân số nghiên cứu có hơn 50% thai Beckmann CRB (eds), Obstetrics and Gynecology. 7th ed,<br /> pp.363-380. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA.<br /> phụ được sử dụng kháng sinh dự phòng, đa số 2. Endale T, et al (2016). “Maternal and fetal outcomes in term<br /> thai phụ có thời gian từ khi ối vỡ đến lúc sinh premature rupture of membrane”. World J Emerg Med.<br />