KẾT HỢP ĐỒNG THỜI PHẾT TẾ BÀO VỚI SOI CỔ TỬ CUNG TRONG PHÁT HIỆN SỚM UNG

Chia sẻ: Nguyễn Thắng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

101
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

KẾT HỢP ĐỒNG THỜI PHẾT TẾ BÀO VỚI SOI CỔ TỬ CUNG TRONG PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá độ chính xác của xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung (PAP) và soi cổ tử cung (SCTC) trong phát hiện các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung qua các thông số: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và tiên đoán âm. Phương pháp: Là 1 nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán (Diagnostic Test) thực hiện trên 272 bệnh nhân đến khám...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: KẾT HỢP ĐỒNG THỜI PHẾT TẾ BÀO VỚI SOI CỔ TỬ CUNG TRONG PHÁT HIỆN SỚM UNG

KẾT HỢP ĐỒNG THỜI PHẾT TẾ BÀO VỚI SOI CỔ TỬ CUNG TRONG PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá độ chính xác của xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung (PAP) và soi cổ tử cung (SCTC) trong phát hiện các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung qua các thông số: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và tiên đoán âm. Phương pháp: Là 1 nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán (Diagnostic Test) thực hiện trên 272 bệnh nhân đến khám phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ từ 09/2004 đến 03/2006. Bệnh nhân sẽ được thực hiện PAP, SCTC và ± sinh thiết cổ tử cung gởi giải phẫu bệnh. Mỗi bệnh nhân được khám bệnh theo dõi 3 lần, khoảng cách giữa các lần khám ít nhất là 3 tháng. Kết quả PAP và SCTC ở lần khám đầu tiên được dùng để xác định độ chính xác trong thử nghiệm chẩn đoán. Tiêu chuẩn vàng được sử dụng là kết quả giải phẫu bệnh của mẫu sinh thiết cổ tử cung (nếu có nhiều kết quả giải phẫu bệnh sẽ chọn kết quả nặng nhất). Nếu bệnh nhân không có chỉ định sinh thiết cổ tử cung, tiêu chuẩn vàng sẽ được thay thế bằng kết quả PAP và SCTC.
Kết quả: Có 272 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm của PAP lần lượt là: 42.3%, 94.7%, 45.8% và 94.0%; với SCTC lần lượt là: 92.3%, 93.5%, 60.0% và 99.1%; khi kết hợp PAP với soi CTC, các thông số nêu trên lần lượt là: 67.3%, 94.1%, 54.7% và 96.6%. Mức độ phù hợp giữa PAP, SCTC và giải phẫu bệnh (GPB) là 53.4%. Kết quả PAP không phù hợp với SCTC và GPB là 21.9%. Kết quả SCTC không phù hợp với PAP và GPB là 17.8%. Kết quả PAP và SCTC không phù hợp GPB là 6.9%. Kết luận: Phối hợp đồng thời SCTC với PAP sẽ làm tăng khả năng phát hiện sớm tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung, giảm tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả so với khi chỉ thực hiện PAP đơn thuần. ABSTRACT COMBINATION OF CERVIX’S CYTOLOGICAL SMEAR AND COLPOSCOPY BACK-UP AT THE SAME TIME IN EARLY CERVICAL CANCER DETECTION Trang Trung Truc et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 127–134
Objectivse: Evaluating the precision of PAP and colposcopy in detecting cervical cancer including precancerous and cancerous lesions. Four parameters used for this purpose are sensitivity, specificity, positive and negative predictive value. Method: 272 patients who went to Tu Du Hospital for gynecogical examination from Sep 2004 to March 2006 were recruited to this study (Diagnostic Test). They had PAP, colposcopy and ± cervical biopsy for histological analysis. Each of them were examined and followed up 3 times. The duration between the current and the next time is around 3 months. PAP and Colposcopy results of the first examination have been used to determine the precision of the diagnostic test. Histological result is considered as a gold standard in this study. If a patient has more than one histological result, the most severe one will be chosen. In case patient does not have histological analysis result, PAP and colposcopy will be the gold standard. * Khoa Giải Phẫu Bệnh - Bệnh viện Từ Dũ Results: Totally, there were 272 participants followed up. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of PAP is
42.3%, 94.7%, 45.8% and 94.0%, respectively. The test parameters of colposcopy are 92.3%, 93.5%, 60.0% and 99.1% and of the combined test (PAP and colposcopy) are 67.3%, 94.1%, 54.7% and 96.6%, respectively. The inappropriate rate of PAP is 21.9% in comparison with colposcopic and histological result. The non-corresponding rate of colposcopy is 17.8% in comparison with PAP and histological result. The unsuitable rate of PAP and colposcopy is 6.9% in comparison with histological result. Conclusion: Cytological smear of the cervix with colposcopy back-up at the same time will significantly increase the detection rate of precancerous and cancerous cervical cancer. In addition, this will reduce the false positive and false negative rate of PAP. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (KCTC) là một bệnh rất phổ biến của phụ nữ. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 493.000 trường hợp mới mắc. 77% các trường hợp xuất hiện ở các nước đang phát triển. Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2002, chỉ số bệnh mới thay đổi theo từng vùng và từng quốc gia, trung bình từ 7 đến 16 trường hợp mới trên 100.000 dân(4). Tại Việt Nam, theo thống kê các loại ung thư thường gặp nhất ở giới nữ trong năm 1998: ở Hà Nội, KCTC đứng hàng thứ 5 (4,62%) nhưng tại TP Hồ Chí Minh, KCTC đứng hàng
đầu (28,8%). Giữa thế kỷ 20, phết tế bào cổ tử cung (PAP) để tầm soát ung thư cổ tử cung đã làm giảm tỉ lệ tử vong đáng kể. Tuy nhiên độ nhạy của PAP không cao (60-70%) dễ đưa đến tình trạng bỏ sót. Soi cổ tử cung (SCTC) có độ nhạy cao hơn (96,0%) do đó sẽ khắc phục được nhược điểm của PAP. Trong tình hình kinh tế Việt Nam hiện nay, trang bị 1 máy SCTC tiêu chuẩn tối thiểu ở 1 cơ sở y tế không phải là quá khó về mặt chi phí. Nếu phối hợp tầm soát ung thư cổ tử cung bằng PAP với soi cổ tử cung đồng thời, kết quả chính xác sẽ tăng lên rất nhiều và làm tăng tỉ lệ phát hiện sớm KCTC. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng tham gia nghiên cứu là 272 bệnh nhân đến khám phụ khoa tại BV Từ Dũ từ tháng 09/2004 đến tháng 03/2006 thỏa mãn các tiêu chuẩn nhận vào và không bị phạm phải một trong các tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu. Tiêu chuẩn nhận vào bao gồm: (1) đồng ý thực hiện PAP và SCTC lần I, (2) đồng ý tái khám phụ khoa, làm lại PAP, SCTC sau 3 tháng, 6 tháng nếu được yêu cầu, (3) có kết quả PAP, SCTC và giải phẫu bệnh (GPB) nếu được sinh thiết cổ tử cung (CTC). Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: (1) Phiếu gởi xét nghiệm GPB không điền đầy đủ thông tin cần thiết, (2) Không có 1 trong 3 kết quả PAP, SCTC, GPB của BV Từ Dũ, (3) không đi tái khám theo yêu cầu.
Mỗi bệnh nhân sẽ được thực hiện PAP, SCTC và ± sinh thiết cổ tử cung gởi giải phẫu bệnh. Bệnh nhân được khám bệnh theo dõi 3 lần, khoảng cách giữa các lần khám là 3 tháng. Kết quả PAP và SCTC ở lần khám đầu tiên được dùng để xác định độ chính xác trong thử nghiệm chẩn đoán. Tiêu chuẩn vàng được sử dụng là kết quả GPB của mẫu sinh thiết cổ tử cung (nếu có nhiều kết quả GPB sẽ chọn kết quả nặng nhất). Nếu bệnh nhân không có chỉ định sinh thiết cổ tử cung, tiêu chuẩn vàng sẽ được thay thế bằng kết quả PAP và SCTC. Kết quả GPB (+) được định nghĩa bao gồm: chuyển sản gai không điển hình, condylôm CTC, LSIL-P (CIN1), HSIL-P (CIN2, CIN3), tăng sản tuyến không điển hình, ung thư tế bào gai vi xâm nhập và xâm nhập, ung thư tuyến xâm nhập. GPB (-) được định nghĩa bao gồm: viêm hoặc bình thường. PAP (+) khi kết quả là các tổn thương ASCUS, AGC, LSIL-C, HSIL-C, ung thư tế bào gai, ung thư tế bào tuyến, tế bào nội mạc tử cung. PAP (-) khi kết quả bình thường hoặc biến đổi phản ứng. SCTC (+) khi có các dấu hiệu: vết trắng, khảm, chấm đáy, bạch sản, vùng iodine âm tính, mạch máu tăng sinh bất thường. SCTC (-) khi không có bất kỳ bất thường nào. Các số liệu thu thập sẽ được xử lý theo thiết kế nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán (Diagnostic Test) bao gồm các thông số như sau: độ
nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và tiên đoán âm, tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 374 phụ nữ đồng ý tham gia nghiên cứu. 102 trường hợp (27,2%) bị loại khỏi nghiên cứu do không hội đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu. 272 trường hợp còn lại được đưa vào phân tích trong nghiên cứu. Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 41,4 ± 9,96 tuổi. Tuổi nhỏ nhất là 23 và tuổi lớn nhất là 74. Số sanh trung bình là 3,4 ± 2,2 con. Tổng số ca có kết quả GPB (+) là 73 (26,8%). Bảng 1. Tỉ lệ các loại chẩn đoán GPB (n=73) Chẩn đoán GPB Tỉ lệ% CTC bình thường 63,01 hoặc viêm Viêm CTC kèm 12,33
chuyển sản gai không điển hình Condylôm CTC 2,74 Tổn thương trong 6,85 thượng mô CTC độ thấp (LSIL-P) Tổn thương trong 8,22 thượng mô CTC độ cao (HSIL-P) Ung thư tế bào gai 2,74 xâm nhập CTC Ung thư tuyến xâm 4,11 nhập CTC
Bảng 2. Tỉ lệ các loại tổn thương theo PAP (n=272) Tầm soát PAP Tỉ lệ% thường CTC bình 91,18 hoặc viêm ASC-US 4,78 Tế bào tuyến không 0,37 điển hình (AGC) LSIL-C 1,84 HSIL-C 1,10 Ung thư tế bào gai 0,37 xâm nhập CTC
Ung thư tuyến xâm 0,37 nhập CTC Bảng 3. Độ chính xác của PAP PAP Tiêu chuẩn Tổng vàng + - + 11 13 24 - 15 233 248 Tổng 26 246 272 Độ nhạy của PAP thấp 42,31% Độ đặc hiệu của PAP cao 94,72% Giá trị tiên đoán dương tính thấp 45,83%
Giá trị tiên đoán âm tính cao 93,95% Tỉ lệ dương tính giả cao 54,17% Tỉ lệ âm tính giả rất thấp 6,05% Bảng 4. Độ chính xác của SCTC Tổng SCTC Tiêu chuẩn vàng + - + 24 16 40 - 2 230 232 Tổng 26 246 272 Độ nhạy 92,31% Độ đặc hiệu 93,50%
Giá trị tiên đoán dương tính 60,00% Giá trị tiên đoán âm tính 99,14% Tỉ lệ dương tính giả 40,00% Tỉ lệ âm tính giả 0,86% Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm soi CTC đều cao tr ên 90%. Giá tr ị tiên đoán âm c ủa SCTL lên đến 99,14% đồng nghĩa với khi kết quả SCTC trả lời âm tính gần như chắc chắn CTC thật sự không có tổn thương ác tính (Bảng 4). Bảng 5. Liên hệ giữa PAP và SCTC Số Số Tổng ca SCTC ca bình SCTC bất thường thường TS (%)
Viêm 222 26 248 CTC/BT (10,48) ASC- 8 5 13 US (38,46) LSIL- 2 3 5 C (60,48) HSIL- 0 3 3 C (100,00) K TB 0 1 1 gai (100,00) AGC 0 1 1 (100,00) K 0 1 1
tuyến (100,00) Tổng 232 40 272 SCTC có ưu điểm phát hiện tổn thương bất thường trong nhóm kết quả PAP viêm CTC/bình thường. Chứng tỏ nếu sử dụng SCTC phối hợp đồng thời với PAP sẽ tránh bỏ sót 26 trường hợp (10,48%). Ngoài ra SCTC cũng có ưu thế khi phát hiện các tổn thương PAP từ HSIL trở lên (Bảng 5). Bảng 6. Độ chính xác của PAP và SCTC T PAP+ PAP- ổng Soi+ Soi- Soi+ Soi- G G G G G G G G ố ca PB+ PB- PB+ PB- PB+ PB- PB+ PB- 1 1 1 2 7 3 0 3 2 1 3 3 8 3
1 4 0 4 1 1 2 3 1 5,1 ,1 ,0 ,1 7,8 7,7 ,8 8,4 00 Độ nhạy 67,30% Độ đặc hiệu 94,10% Giá trị tiên đoán dương tính 54,68% Giá trị tiên đoán âm tính 96,45% Tỉ lệ dương tính giả 45,31% Tỉ lệ âm tính giả 3,54% Có 53,43% trường hợp có kết quả PAP, SCTC và GPB phù hợp hoàn toàn. Có 6,85% trường hợp có kết quả PAP và SCTC không phù hợp với giải phẫu bệnh. Có 21,91% trường hợp có kết quả SCTC và GPB không phù hợp với PAP.
Có 17,81% trường hợp có kết quả PAP và GPB không phù hợp với SCTC. Bảng 7. Chẩn đoán GPB các trường hợp SCTC bất thường (n=40) Chẩn đoán GPB Tỉ lệ% Viêm CTC 40,00 Viêm CTC kèm 17,50 chuyển sản gai không điển hình (CSG KĐH) LSIL-P 15,00 HSIL-P 15,00 Ung thư tế bào gai 5,00 xâm nhập CTC
Ung thư tuyến xâm 7,50 nhập CTC Bảng 8. Chẩn đoán GPB của các hình ảnh SCTC bất thường Ng Chấ Khả Bạc Io M hi K xâm m h sản d (-) m đáy M KĐH nhập Viê 0 2 0 7 0 0 m CTC Viê 2 2 0 1 0 0 m + CSG KĐH LSI 0 3 0 0 0 0 L-P
Ng Chấ Khả Bạc Io M hi K xâm m h sản d (-) m đáy M KĐH nhập HSI 1 0 0 0 0 L-P K 0 0 0 0 0 2 TB gai K 0 0 0 0 1 1 tuyến Tổn 3 7 0 8 1 3 g Ngoài tổn thương là vết trắng trên soi cổ tử cung (biểu đồ 1), những tổn thương bất thường của cổ tử cung trên soi như: Chấm đáy, khảm có tỉ lệ tổn thương trong thượng mô gai cổ tử cung từ 30 – 40 %. Những vùng Iod(-), không thấy tổn thương ác tính nào. Khi có tăng sinh mạch máu
không điển hình hay tổn thương nghi ngờ ung thư xâm nhập trên soi cổ tử cung thì chẩn đoán gần như chắc chắn 100%. Biểu đồ 1. Chẩn đoán GPB của các hình ảnh vết trắng trên SCTC BÀN LUẬN Độ chính xác của PAP Phết mỏng tế bào CTC để tầm soát sàng lọc bệnh KCTC là phương tiện sàng lọc nhanh, dễ thực hiện, ít gây phiền phức nhất, rẻ tiền, đã được cộng đồng chấp nhận, nhưng với độ nhạy PAP của chúng tôi chỉ 42,31 % thì thật là khiêm tốn, độ đặc hiệu là 94,72%. Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng(9) độ nhạy của PAP khoảng từ 60 – 80 %, độ đặc hiệu hơn 90%. Fahey et al. (1995) ghi nhận trong 59 nghiên cứu công bố từ 1984 – 1992 ước lượng độ nhạy của PAP là 66% (11% -
99%) và độ đặc hiệu của PAP là 67% (14% - 97%). Theo Thomas C. Wright(13,14) độ nhạy của PAP là 58%, độ đặc hiệu là 69%. Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị tiên đoán dương tính là 45,83% như vậy, nếu kết quả PAP dương tính, có tế bào bất thường, thì điều này sẽ đúng với thực tế thực sự là 45,83% (!) hay tỉ lệ dương tính giả là 54,17% ở những bệnh nhân thật sự không có bệnh. Bệnh nhân có một kết quả PAP từ ASC-US trở lên, với tỉ lệ 15,38% HSIL-P trong ASC-US, bác sĩ sẽ tích cực tìm kiếm tổn thương tiền ung thư với các phương pháp như là làm PAP lại lần 2, soi cổ tử cung lại, sinh thiết, thậm chí có khi phải đi đến khoét chóp cổ tử cung chẩn đoán khi có ASC -US lần 2, để có kết quả chẩn đoán cuối c ùng của giải phẫu bệnh. Độ đặc hiệu PAP của chúng tôi là 94,72% cũng như giá trị tiên đoán âm tính là 93,95% là điều có thể chấp nhận được, tuy nhiên, để lọt lưới là 6,05% tỉ lệ âm tính giả tuy thấp nhưng cũng phải chấp nhận vì ta biết “Điều quan trọng ta phải nhớ rằng không có một kỹ thuật tầm soát, chẩn đoán, hay điều trị được dùng trong y khoa nào là hoàn hảo, do đó phết tế bào cổ tử cung không phải là một ngoại lệ. Có một vài phụ nữ đã phát triển ung thư cổ tử cung xâm nhập mặc dù đã được tầm soát tế bào học CTC mỗi năm”(4). Theo nghiên cứu của Đặng Thị Dung Hạnh(2) PAP có tỉ lệ âm tính giả khoảng 20% nếu tính ra ở cộng đồng, còn phải kể đến một số lượng lớn