Kết hợp phẫu thuật và nội soi trong điều trị polyp, ung thư sớm - đại trực tràng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> KẾT HỢP PHẪU THUẬT VÀ NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ POLYP,<br /> UNG THƯ SỚM ĐẠI-TRỰC TRÀNG<br /> Nguyễn Thúy Oanh*, Nguyễn Phúc Minh *, Lê Quang Nhân**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Ung thư đại tràng là một bệnh có thể phòng ngừa được nếu phát hiện sớm. Nội soi đại tràng ngày<br /> nay là tiêu chuẩn vàng để định bệnh và điều trị. Cắt polyp là cách phòng ngừa ung thư hữu hiệu, nhất là những<br /> polyp cuống ngắn hay không cuống, có kích thước lớn hơn 1 cm. Qua 11 trường hợp cắt polyp lớn thực hiện tại<br /> phòng mổ, chúng tôi nhận xét bước đầu về sự kết hợp lý tưởng này.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 10 năm 2011, chúng tôi thực hiện 11 trường hợp polyp ung thư<br /> lớn điều trị tại phòng mổ bệnh viện ĐẠI HỌC Y DƯỢC thành phố Hồ Chí Minh. Có 5 nam, 6 nữ. Tuổi trung<br /> bình 51,3. Không có tai biến chảy máu hay thủng ruột. Thời gian nằm viện trung bình 3 ngày.<br /> Bàn luận: Cắt polyp lớn là kỹ thuật khó, nguy cơ thủng ruột. Sự kết hợp giữa phẫu thuật nội soi và nội soi<br /> đại tràng giúp chúng ta có thể cắt polyp lớn một cách an toàn hơn. Ngược lại nội soi đại tràng trong khi mổ, nhà<br /> nội soi có thể giúp phẫu thuật viên định vị được tổn thương nhỏ, ác tính trong lòng đại tràng và cắt đại tràng<br /> dưới sự giám sát trực tiếp trong lòng ruột, tránh được tai biến rò, hẹp miệng nối.<br /> Kết luận: Vì thế sự kết hợp này cần thiết giúp bệnh nhân tránh được cuộc mổ lớn. Đây là sự kết hợp mở<br /> đầu cho một bước ngoặt mới của ngoại khoa: phẫu thuật qua ngã tự nhiên.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật nội soi-nội soi, ung thư sớm, phẫu thuật qua ngã tự nhiên.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LAPAROENDOSCOPIC SURGERY OF COLORECAL CANCERS<br /> Nguyen Thuy Oanh, Nguyen Phuc Minh, Le Quang Nhan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 84 - 88<br /> Purpose: Colonoscopy was an important progress to reduce the percentage of colorectal cancers. In the past<br /> decade, many improvements made now coloscopy has many new utilities. Polypectomy is a way to prevent<br /> colorectal cancers. Resection of a huge polyp is a difficult procedure with the risk of colonic perforation. At<br /> present, we can perform it safely with the control of laparoscopy if there is colonic perforation.<br /> Method and materials: Report of cases at the UMC of Ho Chi Minh City.<br /> Results and discussion: From March 2009 to Novembre 2011, at the UMC of Ho Chi Minh City. In this<br /> study, we have 11 patients, 5 males, 6 females with mean age 51. Their great polyps in the colorectal had been<br /> performed polypectomy in the operating room with safely. Otherwise, during performing intraoperative<br /> colonoscopy, the endoscopist can help the surgeon to localize the lesion inside the large bowel to perform<br /> laparoscopic surgery under the control of colonoscopy.<br /> Conclusion: Laparoendoscopic surgery can help a selected patients to avoid major operation unnecessary.<br /> The limitation of this technique is apply only to benign colonic lesion of early cancer.<br /> <br /> <br /> Bộ môn Ngoại ĐHYD TP.HCM  Khoa Nội soi, Bệnh viện ĐHYD TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Phúc Minh. ĐT: 0918.151.851<br /> Email: phucminh77@yahoo.com.<br /> <br /> 84<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Keywords: Laparoendoscopic Surgery, early cancer, Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery<br /> (NOTES).<br /> Nội soi nhuộm màu(4,10). Nguyên tắc là bơm<br /> MỞ ĐẦU<br /> phẩm màu trong khi nội soi giúp thầy thuốc dễ<br /> Nội soi đại tràng giúp thầy thuốc chẩn đoán<br /> định dạng tổn thương hơn. Các tác giả Nhật là<br /> được các tổn thương đại tràng như polyp, ung<br /> người đi tiên phong trong lĩnh vực này. Khi<br /> thư, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, túi thừa<br /> nghiên cứu ung thư dạ dày giai đoạn sớm.<br /> đại tràng, dị dạng mạch máu niêm mạc đại<br /> Indigo carmine là phẩm màu được chọn vì<br /> tràng, kiểm tra miệng nối ngay sau cắt đại tràng<br /> không độc và không bị hấp thu vào cơ thể bệnh<br /> nội soi.<br /> nhân. Phẩm màu giúp chúng ta thấy rõ bờ các<br /> Mục tiêu quan trọng của nội soi đại tràng là<br /> polyp phẳng và giúp dễ phân biệt polyp loại<br /> giảm tỷ lệ ung thư qua việc tầm soát và cắt bỏ<br /> hyperplastic với loại políp adenomatous. Hai<br /> polyp là các tổn thương tiền ung thư. Hội nội<br /> chất khác cũng được ưa chuộng là Crystal violet<br /> soi tiêu hóa của Mỹ khuyến cáo các chỉ định nội<br /> (gentian violet và methylene blue).<br /> soi đại tràng như sau(4):<br /> Đánh giá tổn thương nghi ngờ trên X quang<br /> đại tràng cản quang.<br /> Đánh giá chảy máu tiêu hóa dưới chưa rõ<br /> nguyên nhân.<br /> Theo dõi ung thư đại tràng.<br /> Đánh giá viêm đại tràng mạn tính, tiêu chảy<br /> kéo dài.<br /> Nhận dạng tổn thương hoặc vị trí tổn<br /> thương trong khi mổ không nhìn thấy hoặc<br /> không sờ được (vị trí polyp đã cắt, tổn thương<br /> gây chảy máu).<br /> Để vai trò của nội soi càng ngày càng mở<br /> rộng hơn nữa, máy móc kỹ thuật nội soi càng có<br /> những cải tiến vượt bậc như:<br /> Ống soi thông thường chỉ phóng đại hình<br /> 14-30 lần. Nhờ hệ thống quang học đặc biệt ống<br /> soi này phóng đại 170 đến 1.000 lần. Nhờ vậy<br /> việc quan sát định loại tổn thương sẽ dễ dàng<br /> hơn, người ta có thể quan sát mô học tế bào<br /> ngay trong lúc nội soi(4).<br /> Ống soi với dãy băng hẹp (narrow band<br /> coloscope).Về mặt quang học nếu nhà chế tạo<br /> chọn lọc độ phân giải cao cho một tần số định<br /> sẵn như màu của hematoxilin thì hình ảnh rõ<br /> hơn giúp định bệnh chính xác những tổn<br /> thương tế nhị trên niêm mạc đại tràng như viêm,<br /> dị sản mạch máu(4,10).<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Đây là nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> Những trường hợp polyp lớn trên 1 cm,<br /> cuống ngắn hoặc không cuống, không thể cắt tại<br /> khoa nội soi khi không có gây mê hoặc tê tủy<br /> sống vì nhiều rủi ro. Bệnh nhân có kết quả sinh<br /> thiết tại khoa Giải phẫu bệnh Đại học Y Dược<br /> thành phố Hồ Chí Minh là tiền ung thư nghịch<br /> sản hoặc ung thư biệt hóa tốt.<br /> Xét nghiệm tiền phẫu. CEA trong giới hạn<br /> bình thường. Siêu âm bụng không có hạch. Siêu<br /> âm trực tràng khi ung thư ở trực tràng góp phần<br /> đánh giá độ xâm lấn bướu vào thành ruột.<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Vì polyp là tổn thương tiền ung thư nên việc<br /> cắt polyp qua nội soi đại tràng là một tiến bộ<br /> quan trọng trong việc phòng ngừa ung thư đại<br /> tràng-trực tràng.<br /> Polyp hóa ác thường có kích thước từ 1 đến<br /> 5 cm. Giải phẫu bệnh được xác định ở chân<br /> cuống polyp là nghịch sản hay carcinoma. Cắt<br /> polyp lớn qua nội soi đại tràng trước nay gây<br /> nhiều tranh cãi vì những polyp ung thư này cắt<br /> khó cắt hết tổn thương và không an toàn cho<br /> bệnh nhân vì dễ gây chảy máu, thủng đại tràng.<br /> Tỷ lệ tai biến và biến chứng nội soi can thiệp là<br /> 3%(4).<br /> Cắt polyp tại phòng mổ. Chúng tôi có 8<br /> trường hợp polyp lớn từ 2 đến 5 cm, được cắt tại<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 85<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> phòng mổ, kỹ thuật bơm phồng chân cuống<br /> polyp bằng xanh Méthylène pha với adrénalin<br /> 1/20.000 được thực hiện để gián tiếp tách tổn<br /> thương và niêm mạc khỏi lớp cơ niêm. Dùng<br /> thòng lọng cắt dần từng mảnh polyp qua nội soi<br /> ống mềm dưới sự theo dõi của phẫu thuật viên<br /> qua nội soi ổ bụng. Vì sau thủ thuật thấy rõ<br /> chân cuống polyp và phẩm xanh Methylen ở<br /> đáy vết cắt, là dấu hiệu an tòan nên chúng tôi<br /> không cần phải can thiệp thêm.Các trường hợp<br /> kéo dài trung bình 45 phút. Không chảy máu và<br /> mất máu. Gởi xét nghiệm giải phẫu bệnh lần<br /> hai, luôn chú ý chân cuống polyp. Kết quả phù<br /> hợp với chẩn đóan lần đầu giải phẫu bệnh là có<br /> nghịch sản vừa và nặng. Bệnh nhân có nhu<br /> động ruột ngay sau 24 giờ, ăn uống lại sau 24<br /> giờ và xuất viện 2 ngày sau thủ thuật.<br /> Cắt đoạn đại - trực tràng. Có 3 trường hợp<br /> polyp cắt qua nội soi ống mềm đơn thuần lần<br /> nhất. Kết quả giải phẫu bệnh là carcinoma biệt<br /> hóa tốt xâm lấn lớp cơ. Vì polyp đã cắt chỉ còn<br /> chân cuống nên phẫu thuật nội soi không thể<br /> tìm thấy tổn thương qua nội soi ổ bụng, cần sự<br /> phối hợp nội soi đại tràng đánh dấu vị trí tổn<br /> thương bằng đèn soi hoặc tiêm xanh Méthylen<br /> xuyên lớp cơ niêm giúp phẫu thuật viên định vị<br /> đoạn đại trực tràng cần cắt.<br /> Điều quan trọng là trước khi cắt đại tràng<br /> qua nội soi ổ bụng phẫu thuật viên phải biết<br /> rõ vị trí tổn thương mà phẫu thuật nội soi<br /> thiếu cảm giác sờ chạm, đặt biệt là khi tổn<br /> thương nhỏ. Định vị một tổn thương ung thư<br /> nhỏ hay một polyp đã được cắt trước đó bằng<br /> cách nội soi đại tràng sẽ khó khăn, nhất là sau<br /> vài tuần thì vết sẹo cắt polyp đã lành còn khó<br /> nhìn thấy hơn nữa(7,9,12).<br /> Kỹ thuật kết hợp này có mặt hạn chế là nhà<br /> nội soi sẽ gặp khó khăn khi bụng đã mở, tư thế<br /> của bệnh nhân nằm ngửa, khi thao tác ống nội<br /> soi. Sau khi chấm dứt nội soi, lượng hơi còn<br /> trong đại tràng khiến phẫu thuật viên khó mổ<br /> hơn bình thường. Để khắc phục nhược điểm<br /> này, theo y văn(12), có những kỹ thuật mới là<br /> «Nội soi đại tràng với CO2.<br /> <br /> 86<br /> <br /> Nội soi đại tràng kinh điển dùng khí trời<br /> bơm vào lòng ruột. Khí trời có thể gây căng đại<br /> tràng và để giảm thiểu trở ngại này phẫu thuật<br /> phải kẹp đại tràng đoạn gần, có thể gây tổn<br /> thương và việc quan sát lòng đại tràng cũng khó<br /> khăn. Dùng khí CO2 thay thế sẽ được hấp thu<br /> nhanh gấp 250 lần khí trời. Hiện tượng căng<br /> ruột sẽ ít hơn và tan nhanh nên không cần kẹp<br /> đại tràng. Dùng CO2 cho phép phối hợp nội soi<br /> đại tràng trong khi mổ, nhà nội soi có thể cắt an<br /> toàn một polyp lớn dưới sự kiểm tra của phẫu<br /> thuật nội soi xem thành đại tràng có bị thủng<br /> không(1,2,,3,8).<br /> Ngược lại, nhà nội soi có thể trình bày tổn<br /> thương để phẫu thuật viên cắt đại tràng qua nội<br /> soi ổ bụng an toàn vì việc cắt tổn thương trên<br /> đại tràng được nhà nội soi theo dõi suốt cuộc<br /> mổ(5,6).<br /> Các tác giả gọi phối hợp này là kỹ thuật<br /> Rendez-vous(13,14).<br /> <br /> Hình 1. Polyp nhung mao.<br /> <br /> Hình 2. Cắt polyp qua nội soi.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Beck và Krauf(1) báo cáo cắt một polyp<br /> không cuống lớn nhờ phối hợp 2 kỹ thuật này.<br /> Việc phối hợp giúp phẫu thuật viên phát hiện<br /> thủng thành ruột trong lúc nhà nội soi cắt<br /> polyp.<br /> <br /> Hình 3. Chích phẩm màu.<br /> <br /> Trường hợp polyp không cuống có kích<br /> thước lớn hơn 2 cm thì cắt qua nội đại tràng<br /> hoặc sẽ không trọn vẹn hoặc có nguy cơ chảy<br /> máu hay thủng ruột. Cắt môt phần thành ruột<br /> chứa sang thương giúp lấy trọn u và đánh giá<br /> giải phẫu bệnh chính xác.<br /> <br /> Lý tưởng nhất là dùng một phẩm màu để<br /> nhà nội soi cũng như phẫu thuât viên dễ nhận<br /> dạng được vị trí tổn thương. Trong 8 chất màu<br /> được thử trên thú chỉ có 2 loại còn nhìn thấy sau<br /> 24 giờ. Đó là Indigo greenn và India ink. Indigo<br /> green còn tồn tại 7 ngày trong khi India ink còn<br /> lưu lại suốt đời sau khi tiêm dưới niêm mạc các<br /> hạt mực carbon (Hình 1, 2, 3).<br /> Các phẩm màu khác như Methylene blue,<br /> Indigo carmine, Toluidine blue, Hematoxilin và<br /> Eosin được hấp thu trong vòng 24 giờ và không<br /> còn lưu lại trên chỗ đã tiêm.<br /> Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm của<br /> Mỹ (Food and Drug Administration: FDA) cho<br /> phép dùng Indigo green trên người nhưng India<br /> Ink bị từ chối.<br /> Trong nghiên cứu, chúng tôi có 1 trường<br /> hợp u nhung mao, kích thứơc 1 x 2 cm, ở đại<br /> tràng chậu hông được cắt qua nội soi đại tràng<br /> dưới sự kiểm soát của nội soi ổ bụng. Sau khi<br /> bơm phồng đáy tổn thương bằng xanh<br /> Méthylen pha lõang Adrénalin 1/20.000, dùng<br /> thòng lọng cắt sát chân cuống polyp, nhưng vì<br /> chân cuống bè rộng, qua nội soi ổ bụng thấy rò<br /> đèn dây nội soi mềm. Dùng 2 clip kẹp chỗ<br /> thủng, không còn rò bóng đèn. Hậu phẫu 4<br /> ngày, bụng mềm, đi cầu phân vàng, xuất viện.<br /> Phối hợp 2 kỹ thuật nội soi đại tràng và nội<br /> soi ổ bụng giúp cắt trọn u đại tràng có kích<br /> thước lớn không thể cắt trọn bằng nội soi đại<br /> tràng đơn thuần(2). Kỹ thuật mới này giúp một<br /> số bệnh nhân chọn lọc khỏi phải mổ mở(13,14).<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Hình 4. Vị trí các trocar qua nội soi ổ bụng.<br /> Kỹ thuật phối hợp này dễ thực hiện, nội soi<br /> hướng dẫn định vị chính xác tổn thương (Hình<br /> 4) để phẫu thuật viên có thể thực hiện cắt 1<br /> mảnh ruột (wedge resection) hoặc áp dụng sinh<br /> thiết trọn u dưới niêm đại tràng hoặc cắt polyp<br /> không cuống quá to. Nếu thực hiện qua nội đại<br /> tràng đơn thuần sẽ rất nguy hiểm hoặc không<br /> đánh giá hết mức độ ác tính.<br /> Đối với tổn thương giữa giới hạn lành và ác<br /> tính, có kích thước từ 1 đến 5 cm, kỹ thuật phối<br /> hợp giúp điều trị trừ căn, bệnh nhân phục hồi<br /> nhanh. Nếu tổn thương ác tính, chúng ta có thể<br /> cắt trọn u để đánh giá chính xác độ lan rộng.<br /> Các hạn chế được nêu ra như sau(6):<br /> Áp dụng cho tổn thương lành tính hoặc ung<br /> thư còn rất sớm.<br /> Dụng cụ còn hạn chế.<br /> Bệnh nhân cần gây mê.<br /> <br /> 87<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Cần hai ê kíp kinh nghiệm về nội soi đại<br /> tràng và về mổ qua nội soi ổ bụng.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Qua 11 trường hợp bước đầu phối hợp 2 kỹ<br /> thuật nội soi đại tràng và phẫu thuật nội soi ổ<br /> bụng, là một phối hợp kỹ thuật quan trọng<br /> trong việc chẩn đoán và điều trị giúp giảm tỷ lệ<br /> ung thư đại tràng-trực tràng. Hiện tại với nhiều<br /> cải tiến kỹ thuật về mặt chế tạo ống soi, công<br /> dụng của nội soi đại tràng ngày càng mở rộng.<br /> Gần đây việc phối hợp nội soi ống mềm với<br /> phẫu thuật nội soi ổ bụng khiến một số bệnh<br /> nhân khỏi phải chịu cuộc mổ lớn không cần<br /> thiết. Nội soi đại tràng ống mềm có thể làm<br /> được nhiều thủ thuật can thiệp hơn và nhà<br /> ngoại khoa cũng có thể áp dụng những kỹ thuật<br /> ít xâm hại nhất cho bệnh nhân hầu tránh viễn<br /> ảnh đen tối của bệnh ung thu hiểm nghèo ở giai<br /> đoạn quá muộn.<br /> Đây là một kỹ thuật phối hợp an toàn và<br /> hữu ích, mở đầu cho một bước ngoặt mới của<br /> ngoại khoa là phẫu thuật qua ngã tự nhiên.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> 12.<br /> 13.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 88<br /> <br /> Beck DE-Krauf RE (1993). Laparoscopic assisted full thickness<br /> endoscopic polypectomy. Dis Colon Rectum, 36: 639-695.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> Franklin Me et al (2007). Laparoscopically monitored<br /> colonoscopic polypectomy: an established form of endoluminal<br /> therapy of colorectal polyps. Surgcal Endoscopy, 21: 1650-1653.<br /> Hensman C et al (1999). Lparoscopic –assisted colonoscopic<br /> polypectomy: Techniques and preliminary experiences. Surgical<br /> Endoscopy, 13: 231-22.<br /> Hunt GC-Faigel DO (2004). Colonoscopy in Rustgi AK et al<br /> (eds): The Requisites in Gastroenterology. Vol 4: Endscopy and<br /> Gastrointestinal Radiology Ginberg GC and Kochman ML (eds).<br /> Mosby. pp. 17-30.<br /> Kim J et al (1998). Laparoscopic Wedge Resection of the Cecum,<br /> assisted by Colonoscopy. Korea J Med, 1: 145-146.<br /> Lanthaler M et al (2008). Intraoperative Colonoscopy for<br /> Anastomosis Assesement in Laparoscopically Assisted LeftSided Colon Resection: Is it Worthwhile ? Journal of<br /> Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, 18: 27-31.<br /> Messmann H (2006). Atlas of Colonoscopy. Techniques,<br /> Diagnosis, Interventional Procedures. Thieme.<br /> Nakajima K et al (2004). Combined CO2 Colonoscopy and<br /> Laparoscopy to Remove Difficult Righ Colic Polyps. ACS.<br /> Pickhardt PJ (2007). The Colon and Rectum in Pickhardt PJ et al<br /> (eds): Atlas of Gastrointestinal Imaging. Radiologic-Endoscopic<br /> Correlation. Sunders Elsevier, 211-328.<br /> Rankin GB- Sivak MV (2002). Colonoscopy in Sivak MV (ed):<br /> Gastroenterologic Endoscopy. WB Saunders Company. 2 nd<br /> edition,1222-1459.<br /> Soehendra N et al (2005). Therapeutic Endosopy. Color Atlas of<br /> Operative Techniques for the Gastrointestinal Tract. Thieme.<br /> Waye JD et al (2005). Colonoscopy. Principles and Practice.<br /> Backwell Publishing. pp. 448.<br /> Winter H et al (2007). Laparoscopic colonoscopic rendez-vous<br /> procedures for the treatment of polyps and early stage<br /> carcinomas of the colon. International Journal of Colorectal<br /> Disease, 22: 1377-1381.<br /> Yoo J (2008). Laparoscopic Colorectal Surgery. The Permanent<br /> Journal. Vol 12.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />