Kết quả bước đầu của phẫu thuật hạ trực tràng với nội soi hỗ trợ trong điều trị không hậu môn dạng cao ở trẻ em

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT HẠ TRỰC TRÀNG<br /> VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> KHÔNG HẬU MÔN DẠNG CAO Ở TRẺ EM<br /> Trần Thanh Trí*, Chìu Kín Hầu*, Phạm Ngọc Thạch*, Huỳnh Lộc Sơn*, Trần Vĩnh Hậu*,<br /> Marilyn Bultler**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Georgeson và cộng sự đã báo cáo một kỹ thuật mổ mới trong điều trị không hậu môn dạng cao<br /> thay vì ngã dọc sau (PSARP). Trong kỹ thuật này, việc kéo túi cùng trực tràng xuống được thực hiện với hổ trợ<br /> nội soi (LAARP). Chúng tôi báo cáo vài kinh nghiệm trong kỹ thuật này. LAARP được thực hiện như mô tả của<br /> Georgeson et al. vào năm 2000. Nong hậu môn mới được tạo hình được thực hiện từ ngày 14 và tiếp tục đến<br /> tháng 18 sau mổ.<br /> Phương pháp: Từ tháng 2 năm 2007 đến tháng 10 năm 2009, sáu bệnh nam không hậu môn dạng cao đã<br /> được tạo hình hậu môn trực tràng với nội soi hổ trợ được hồi cứu.<br /> Kết quả: LAARP được thực hiện ở cả 6 bệnh nhi có hậu môn tạm ở đại tràng chậu hông. Dò túi cùng trực<br /> tràng vào bàng quang ở bệnh nhân 2 và 6, vào cổ bàng quang ở bệnh nhân 1, 3 và 5, và vào niệu đạo tiền liệt<br /> tuyến ở bệnh nhân 4. Tất cả sáu bệnh nhân được xác định vị trí cơ vòng bằng kích thích điện cơ. Hiện nay, thời<br /> gian theo dõi từ 1-30,3 tháng. Tất cả bệnh nhi đều tiêu tự chủ. Hai bệnh nhân thỉnh thoảng có táo bón. Bệnh<br /> nhân 4 còn túi thừa niệu đạo do tồn lưu 1 phần đường dò túi cùng trực tràng niệu đạo.<br /> Kết luận: LAARP giúp việc bóc tách sâu trong vùng tiểu khung dễ dàng hơn, cho phép quan sát tốt đường<br /> dò và các cấu trúc trong vùng chậu, tạo điều kiện cho việc đặt chính xác trực tràng vào phức hợp cơ vòng, giảm<br /> thiểu sang chấn vùng bụng cũng như vùng tầng sinh môn.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật hạ trực tràng, nội soi hỗ trợ, không hậu môn dạng cao.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INITIAL RESULT OF LAPAROSCOPY-ASSISTED ANORECTAL PULL – THROUGH IN TREATMENT<br /> OF HIGH IMPERFORATE ANUS INSTEAD POSTERIOR ANORECTOPLASTY<br /> Tran Thanh Tri, Chiu Kin Hau, Pham Ngoc Thach, Huynh Lộc Son, Tran Vinh Hau, Marilyn Bultler<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 58 - 62<br /> Objectives: Georgeson et al. have reported a new operative technique for the treatment of high imperforate<br /> anus instead posterior sagittal anorectoplasty (PSARP). In this technique, anorectal pull-through is performed<br /> without a posterior sagittal incision with laparoscopic assistance. We report our experience of laparoscopy-assisted<br /> anorectal pull-through (LAARP).<br /> Methods: From February 2007 to October 2009, six male patients of high imperforate anus who underwent<br /> LAARP were evaluated retrospectively. The LAARP procedure was accomplished as described by Georgeson et al.<br /> in 2000. Neoanal dilatation was performed on the 14th postoperative day and was continued until 18th<br /> postoperative months.<br /> Results: LAARP was performed in the presence of colostomy in all patients. The rectourinay fistula opened<br /> to the bladder in patient 2 and 6, to the neck of bladder in patient 1, 3 and 5, to the prostatic urethra in patient 4.<br /> * Bệnh viện Nhi ñồng 2, ** Đại học Stanford<br /> Địa chỉ liên lạc: Ths.Bs Trần Thanh Trí, ĐT: 0919443454, Email: tran_khon@yahoo.com<br /> <br /> 58<br /> <br /> All of six patients have a brisk and symmetric anal contraction with perineal electrostimulation. Currently, the<br /> follow-up period is 1-30.3 months. All patients are continent. The patient 2 has occasionally constipation. The<br /> patient 4 had a residual rectourethral fistula causing a posterior urethral diverticulum.<br /> Conclusion: LAARP helps to achieve low dissection, give an excellent view of the fistula and of the pelvic<br /> structure, provides accurate placement of the rectum through the sphincter complex and minimizes abdominal<br /> and perianal scars.<br /> Key words: assisted anorectal pull through, high imperforate anus instead posterior anorectoplasty.<br /> cao được hạ đại tràng với nội soi ổ bụng hổ trợ.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tất cả những bệnh nhân này được mở hậu môn<br /> Trong 20 năm qua, phẫu thuật tạo hình<br /> tạm đại tràng chậu hông trong thời kỳ sơ sinh.<br /> hậu môn trực tràng qua đường mổ dọc sau là<br /> Trước phẫu thuật tạo hình hậu môn trực tràng,<br /> một phẫu thuật tiêu chuẩn để điều trị dị dạng<br /> túi cùng trực tràng được chụp cản quang để xác<br /> hậu môn trực tràng dạng cao(2,3). Năm 2000,<br /> định vị trí trực tràng dò vào đường tiểu.<br /> Georgeson và cộng sự đã bóc tách túi cùng<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> trực tràng qua ngã nội soi và hạ đại tràng mà<br /> Bệnh nhân được nằm ngữa ở đầu dưới của<br /> không cần đường mổ dọc sau(2). Qua bài này<br /> bàn mổ. Phần thân dưới của bệnh nhân từ mũi<br /> chúng tôi ghi nhận kết quả bước đầu trong<br /> ức trở xuống được sát trùng. Hai chân bệnh<br /> điều trị không hậu môn dạng cao ở trẻ em<br /> nhân được mang vớ vô trùng và để ở tư thế sinh<br /> bằng phương pháp trên.<br /> lý. Bệnh nhân được đặt thông tiểu. Hậu môn<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> tạm được phủ bằng gạc tẩm povidone iodine và<br /> Báo cáo vài kinh nghiệm trong kỹ thuật phẫu<br /> cô lập bằng băng dính trong suốt và vô trùng.<br /> thuật hạ trực tràng với nội soi hỗ trợ (LAARP)<br /> Vào bụng bằng phương pháp hở với trocar<br /> trong điều trị không hậu môn dạng cao ở trẻ em.<br /> 10mm trên rốn phải, áp lực CO2 trong ổ bụng từ<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> 8-12mmHg. Hai trocars 5mm được đặt ở trên và<br /> Từ tháng 2/2007 đến nay, tại bệnh viện Nhi<br /> ngang rốn trái, một trocar 3mm được đặt ngang<br /> Đồng 2, sáu bệnh nhân không hậu môn dạng<br /> rốn bên phải (Hình 1).<br /> <br /> Hình 1: Tư thế bệnh nhân và trocars<br /> <br /> Hình 2: Hậu môn mới được tạo hình<br /> <br /> 59<br /> <br /> Túi cùng trực tràng được giữ bởi kẹp và kéo<br /> bởi kẹp không sang chấn được đặt ở hố chậu<br /> trái. Bóc tách trực tràng từ phúc mạc quanh trực<br /> tràng, mạc treo trực tràng được cắt đốt. Bàng<br /> quang được kéo bởi một kẹp khác hoặc được<br /> treo vào thành trước bụng bằng chỉ. Đường dò<br /> được cột bởi chỉ Vricryl 2.0 và sau đó được cắt<br /> ngang. Kéo trực tràng ra khỏi vùng chậu, chúng<br /> tôi quan sát được cơ cụt mu và mu trực tràng.<br /> Dùng kích thích điện cơ để xác định vị trí rạch<br /> da cũng như quan sát sự co cơ trong vùng chậu.<br /> Dùng kim Veress đặt vào vị trí da vừa đánh dấu<br /> với đường rạch hình chữ thập rồi xuyên giữa hai<br /> bó của các cơ mu cụt và mu trực tràng dưới<br /> quan sát từ nội soi. Sau đó, con đường này được<br /> nong dần bằng trocars 3mm, 5mm và cuối cùng<br /> là 10mm Túi cùng trực tràng được kéo xuống<br /> bằng 1 kẹp không sang chấn qua trocar 10mmm<br /> vừa đặt. Miệng nối trực tràng ra da được thực<br /> hiện với mũi rời với PDS 5.0 (Hình 2). Nong hậu<br /> môn được thực hiện từ ngày 14 sau mổ cho đến<br /> 15 tháng sau. Bệnh nhân được tái khám sau 2<br /> tuần đầu sau xuất viện, mỗi 1 tháng trong 3<br /> tháng, mỗi 3 tháng cho đến khi ngừng nong hậu<br /> môn và mỗi 6-12 tháng sau đó. Đánh giá chức<br /> năng dựa vào số lần tiêu mỗi ngày, số lần và<br /> mức độ són phân, số lần nhập viện vì phân đá,<br /> số lần táo bón cần điều trị và các biến chứng liên<br /> quan phẫu thuật.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm lâm sàng được trình bày theo bảng<br /> 1. Tất cả bệnh nhân đều có hậu môn tạm đại<br /> tràng chậu hông được mở ra ở hố chậu trái và<br /> hậu môn tạm này hoàn toàn không gây cản trở<br /> gì cho cuộc mổ. Năm trường hợp là dò trực<br /> tràng vào cổ bàng quang hoặc bàng quang. Một<br /> trường hơp thứ 4 là dò vào niệu đạo tiền liệt<br /> tuyến. Đó cũng là trường hợp có túi thừa niệu<br /> đạo được phát hiện tình cờ khi chụp bàng quang<br /> ngược dòng để khảo sát đường tiết niệu trước<br /> khi đóng hậu môn tạm (Hình 3). Máu mất khi<br /> mổ từ 10-15ml. Năm trường hợp đã được đóng<br /> hậu môn tạm.<br /> <br /> Hình 3: Túi thừa niệu đạo<br /> Không có trường hợp nào són phân. Có hai<br /> trường hợp táo bón không thường xuyên đáp<br /> ứng tốt khi bơm glycerine và uống thuốc<br /> nhuận trường.<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân<br /> 1<br /> 7,4<br /> <br /> 2<br /> 4,6<br /> <br /> Bệnh nhân<br /> 3<br /> 4,2<br /> <br /> Tuổi khi làm phẫu<br /> thuật (tháng)<br /> Cân nặng khi làm<br /> 7,4<br /> 5,7<br /> 8<br /> phẫu thuật (kg)<br /> Hậu môn tạm<br /> +<br /> +<br /> +<br /> Vị trí ñường dò Cổ bàng quang<br /> Bàng quang<br /> Cổ bàng quang<br /> Dị tật phối hợp Teo thực quản Tồn tại lỗ bầu dục<br /> không<br /> Lỗ tiểu thấp<br /> Lỗ tiểu thấp<br /> Thời gian phẫu<br /> 165'<br /> 165'<br /> 115'<br /> thuật<br /> Thời gian từ lúc PT<br /> 3,7<br /> 7,7<br /> 4,9<br /> cho ñến khi ñóng<br /> HMT (tháng)<br /> <br /> 4<br /> 9,2<br /> <br /> 5<br /> 3<br /> <br /> 6<br /> 3,2<br /> <br /> 6,2<br /> <br /> 5,2<br /> <br /> 5,2<br /> <br /> +<br /> Niệu ñạo<br /> không<br /> <br /> +<br /> Cổ bàng quang<br /> Lỗ tiểu thấp Thận<br /> nước<br /> <br /> +<br /> Bàng quang<br /> CIA, CIV Cao<br /> áp phổi<br /> <br /> 120'<br /> <br /> 160'<br /> <br /> 160'<br /> <br /> 4,5<br /> <br /> 4<br /> <br /> 4,5<br /> <br /> 60<br /> <br /> Thời gian theo dõi<br /> (tháng)<br /> Biến chứng phẫu<br /> thuật<br /> Táo bón<br /> Són phân<br /> <br /> 1<br /> 30,7<br /> <br /> 2<br /> 30,3<br /> <br /> không<br /> <br /> Không<br /> <br /> +<br /> -<br /> <br /> +<br /> -<br /> <br /> Bệnh nhân<br /> 3<br /> 19,2<br /> <br /> 4<br /> 19,2<br /> <br /> 5<br /> 4.3<br /> <br /> 6<br /> 1<br /> <br /> Không<br /> <br /> Túi thừa niệu ñạo<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong điều trị không hậu môn dạng cao, vấn đề quan trọng là đặt trực tràng chính xác vào phức<br /> hợp cơ vòng. Năm 1948, Rhoad lần đầu tiên hạ túi cùng qua ngả bụng và tầng sinh môn(10). Sau đó,<br /> nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng nhưng đều là mù vì không thể nhìn thấy phức hợp cơ<br /> vòng(3). Tạo hình hậu môn trực tràng qua ngả dọc sau được De Vries và Pena thực hiện đã trở trành<br /> phương pháp điều trị chuẩn cho không hậu môn dạng cao trong hơn 20 năm qua vì cho thấy rõ phức<br /> hợp cơ vòng(2,3). Nhưng trong phương pháp này, điều quan trọng là luôn bóc tách đúng đường giữa.<br /> Qua ngả nội soi ổ bụng, đường dò trực tràng vào đường tiểu được bóc tách và cắt ngang, túi cùng<br /> được đặt vào giữa phức hợp cơ vòng mà không cần bóc tách theo đường giữa vì các bó cơ mu cụt và<br /> mu trực tràng đường quan sát rất rõ(2,3).<br /> Ngoài kích thích điện cơ khảo sát tại tầng sinh môn như chúng tôi có áp dụng, một số tác giả còn<br /> sử dụng kích thích điện cơ trong phúc mạc(5,14), siêu âm với đầu dò ở tầng sinh môn(7,13) để xác định<br /> chính xác phức hợp cơ vòng và đặt túi cùng trực tràng vào phức hợp này.<br /> Vì những thuận lợi trên nên việc bóc tách và đưa túi cùng với nội soi hổ trợ ít gây tổn thương mô<br /> hơn và sự lành sẹo tốt hơn trong phương pháp tạo hình hậu môn trực tràng với nội soi ổ bụng hổ trợ.<br /> Có thể vì vậy mà trong thời gian hậu phẫu, áp lực trong ống hậu môn lúc nghỉ thấp hơn ở bệnh nhân<br /> được tạo hình hậu môn trực tràng với nội soi ổ bụng hổ trợ. Áp lực này có thể liên quan đến khả năng<br /> kiểm soát phân của bệnh nhi sau này(3).<br /> Không những hạn chế những tổn thương phức hợp cơ vòng, cho thấy rõ vị trí cần đặt trực tràng<br /> vào giữa hai bó có cụt mu - mu trực tràng, nội soi ổ bụng còn cho thấy những dị tật bất thường khác<br /> phối hợp như bất sản tử cung hay tử cung đôi. Vì vậy mà những tác giả khác đã áp dụng phương<br /> pháp phẫu thuật này ở bé gái không hậu môn có đường dò vào âm đạo hoặc hố tiền đình kèm bất sản<br /> tử cung âm đạo(11).<br /> Túi thừa sau niệu đạo xảy ra với tỷ lệ 2% ở bệnh nhi không hậu môn có dò trực tràng vào niệu đạo<br /> sau phẫu thuật tạo hình hậu môn trực tràng theo ngả dọc sau hoặc ngả bụng(4,9). Biến chứng này trên<br /> bệnh nhân không hậu môn có dò trực tràng vào niệu đạo hành được hạ trực tràng với nội soi hổ trợ<br /> được báo cáo lần đầu tiên vào năm 2004(6). Cho đến nay số lượng bệnh nhân được mổ với nội soi hổ trợ<br /> chưa nhiều nên chưa có thống kê về tần suất biến chứng trên. Biến chứng này thường xảy ra ở đường<br /> dò vào niệu đạo hành vì phân này khó quan sát khi nội soi(6) và vì vậy sẽ để lại khá nhiều phần túi<br /> cùng trực tràng và sau này sẽ hình thành túi thừa niệu đạo sau.<br /> Sa niêm mạc trực tràng là biến chứng thường gặp ở những nghiên cứu khác với tỷ lệ 46%(8)<br /> nhưng không gặp ở bệnh nhân của chúng tôi.<br /> <br /> 61<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Nội soi hổ trợ trong phẫu thuật hạ trực tràng trong điều trị không hậu môn dạng cao<br /> mang lại nhiều ưu điểm: 1. giúp bóc tách túi cùng dễ dàng túi cùng trực tràng ra khỏi các<br /> cấu trúc lận cận mà không gây tổn thương, 2. giúp quan sát rõ phức hợp cơ vùng chậu nhất<br /> là hai bó cơ của các cơ cụt mu và mu trực tràng từ đó giúp đặt chính xác trực tràng vào giữa<br /> phức hợp cơ vòng, 3. Giúp phát hiện những bất thường khác trong vùng chậu nhất là ở trẻ<br /> gái. Tuy nhiên, chúng tôi cần số lượng bệnh nhiều hơn và thời gian theo dõi dài hơn để có<br /> thể đánh giá kết quả phẫu thuật một cách toàn diện.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> 9.<br /> 10.<br /> 11.<br /> 12.<br /> 13.<br /> 14.<br /> <br /> De Veries PA, Pena A.: "Posterior sagittal anorectoplasty.". J Pedi Surgery 17:638-643, 1982.<br /> Georgeson K.E., Inge T. H., Albanese C. T.: "Laparoascopically assisted anorectal pull-through for the high imperforate<br /> anus - a new technique.". J Pedi Surgery 35:927-931, 2000.<br /> Hakguder G et al.: "A unique of opportunity for the operative treatment of high anorectal malformations: laparoscopy.".<br /> Eur J Pedi Surgery 16:449-455, 2006.<br /> Hong A. R. et l.: "Urology injuries associated with repair of anorectal malformations in male patients". J Pedi Surgery<br /> 37:339-344, 2002.<br /> Iwanaka T. et al.: "Finding of musculature and efficacy of laparoscopic muscle stimulator in laparoscopy-assisted anorectal<br /> pull-through for the high imperforate anus." Surg endosc 17:278-81, 2003.<br /> Koga H et al.: "Posterior urethral diverticulum after laparoscopic-assisted repair of high type anorectal malformation in a<br /> male patient: surgical treatment and prevention.". Pediatr Surg Int 21:58-60, 2005.<br /> Kubota A. et al.: "Laparoscopically assisted anorectoplasty using perineal ultrasonographic guide, a preliminary.". J Pedi<br /> Surgery 40:1535-1538, 2005.<br /> Kudou sumi et al.: "Midterm follow-up study of the high-type imperforate anus after laparoscopically assisted<br /> anorectoplasty.". J Pedi Surgery 40:1923-1926, 2005.<br /> Pena A. et al.: "Reoperative surgery for anorectal anomalies". Semin Pedi Surgery 12:118-123, 2003.<br /> Rhoad J. E., Piper R. L., Randall J.: "A simultaneous abdominal and perinal approach in operations for imperforate anus<br /> with atresia of the rectum and rectosigmoid. Ann Surg 127:552-556, 1948.<br /> Tei E. et al.: "Laparoscopically assisted anorectovaginoplasty for selected types of female anorectal malformations". J Pedi<br /> Surgery 38:1770-1774, 2003.<br /> Vinnicombe S.J. Good C. D., Hall C. M.; "Posterior urethral diverticula: a complication of surgery for high anorectal<br /> malformation. Pediatr Rdiol 26:120-126, 1996.<br /> Yamakata A. et al.: "Intraoperative endosonography enhances laparoscopy-assisted colon pull-through for high<br /> imperforate anus." J Pedi Surgery 37:1675-1660, 2002.<br /> Yamataka A. et l.: "Laparoscopic muscle electrostimulaion during laparoscopy-assisted anorectal pull-through for high<br /> imperforate anus." J Pedi Surgery 36:1659-1661,2001.<br /> <br /> 62<br /> <br />