Kết quả bước đầu của phẫu thuật tái tạo thành sau ống tai và vá màng nhĩ trên các bệnh nhân có bệnh lý hố mổ chũm

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT TÁI TẠO THÀNH SAU ỐNG<br /> TAI VÀ VÁ MÀNG NHĨ TRÊN CÁC BỆNH NHÂN<br /> CÓ BỆNH LÝ HỐ MỔ CHŨM<br /> Phạm Kiên Hữu*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Đánh giá kết qủa sau mổ tái tạo thành sau ống tai và vá màng nhĩ trên bệnh nhân có bệnh lý hố<br /> mổ chũm.<br /> Phương pháp: Tiến cứ mô tả hàng loạt ca. Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu là các bệnh nhân có các triệu<br /> chứng của bệnh lý hố mổ khoét rộng đá chũm, được phẫu thuật và theo dõi từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 10<br /> năm 2012. Các biến số theo dõi: sự thuyên giảm các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân, tình trạng lành màng<br /> nhĩ, tình trạng ống tai ngoài (thể tích hố mổ chũm sau mổ 3 tháng)<br /> Kết quả: Trong số 21 trường hợp phẫu thuật, có sự thuyên giảm hoàn toàn các triệu chứng co năng trước<br /> mổ, màng nhỉ đóng chiếm tỉ lệ 90%, ống tai được tái tao tương đối tốt trong 76% trường hợp, không có ca nào<br /> chảy mủ tai sau mổ tháng.<br /> Kết luận: Phẫu thuật tái tạo thành sau ống tai bằng sụn và xương có kết hợp vá màng nhĩ trên bệnh nhân có<br /> bệnh lý hố mổ chũm là l một kỹ thuật an toàn và hiệu quả.<br /> Từ khóa: Khoét rổng đá chũm, tái tạo thành sau ống tai, vá màng nhĩ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TO EVALUATE SURGICAL OUTCOMES OF RECONSTRUCTION POSTERIOR EAR CANAL AND<br /> TYMPANOPLASTY ON PATIENTS POST MASTOIDECTOMY<br /> Pham Kien Huu* * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 164 - 167<br /> Purpose: To evaluate surgical outcomes of reconstruction posterior ear canal and tympanoplasty on patients<br /> with large mastoid cavity post CWD mastoidectomy.<br /> Method: Prospective, cases review.<br /> Setting: 21 patients whose had been sustained from mastodectomy before and a large mastoid cavity were<br /> enrolled in my study from January 2011 to October 2012. Main outcome measures: patient’s symptoms<br /> alleviation, tympanic membrane healing, volume of mastoid cavity and whether the ear is dry or not.<br /> Results: Of the 21 consecutive surgical patients, we noticed: there were complete ease up preoperative<br /> symptoms, the tympanic membrane closed in 90% cases, the posterior wall was filled in 76%, and no ear<br /> discharge was noticed 3 months post operatively.<br /> Conclusion: It is likely that the technique reconstruction the posterior ear canal wall is an effectively and<br /> safety ones.<br /> Key words: Mastoidectomy, reconstruction posterior canal wall, tympanoplasty<br /> xương chũm đã được lấy sạch, ống tai ngoài đã<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> được mở rộng, sào bào, thượng nhĩ được mở<br /> Sau phẫu thuật khoét rộng đá chũm kinh<br /> thông ra ống tai ngoài khiến tình trạng viêm tai<br /> điển, trong đó các bệnh tích trong tai giữa và<br /> * BM Tai Mũi Họng ĐH Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS TS Phạm Kiên Hữu ĐT: 0903851569<br /> <br /> 164<br /> <br /> Email: drphuchuu@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> mạn tính ổn định, an toàn khỏi biến chứng cũng<br /> như việc theo dõi, kiểm soát các đợt tái phát sau<br /> mổ được dễ dàng hơn(7).<br /> Tuy vậy, hố mổ chũm cũng gây nên một số<br /> di chứng ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng<br /> sống và các chức năng của tai giữa như: giảm<br /> sức nghe, tích tụ biểu bì, nhiễm trùng hố mổ<br /> chũm, nhiểm nấm, ù tai chóng mặt khi đi xe<br /> nhanh mà không che chắn tai…<br /> Đã có nhiều kỹ thuật bít lấp hố mổ chũm đã<br /> và đang được thực hiện nhằm làm giảm bớt các<br /> triệu chứng khó chịu kể trên cho các bệnh nhân<br /> có bệnh lý hố mổ chũm như: phẫu thuật bít lấp<br /> hố mổ chũm bằng bột xương tự thân, bằng các<br /> vạt mô mềm lấy từ cân-cơ thái dương như vạt<br /> Palva, vạt Hong Kong. Ngoài ra, các tác giả khác<br /> còn đề xuất một quy trình hoặc sử dụng một số<br /> vật liệu ngoại lai như Hydroxy apatide, san hô<br /> sinh học, ceramic, thuỷ tinh sinh học…(5,6).<br /> Các vật liệu ngoại lại ty bước đầu chứng tỏ<br /> được tính tương thích tốt, kết quả ban đầu là tốt,<br /> tuy nhiên giá thành còn khá cao, một số vật liệu<br /> không dễ dàng mua được trên thị trường trong<br /> nước cũng như kết quả lâu dài của phẫu thuật<br /> vẫn chưa được khảo sát rõ ràng.<br /> Từ tháng 12 nămg 2011 đến nay, chúng tôi<br /> đã thực hiện bít lấp hố mổ chũm bằng sụn hố<br /> thuyền và xương chũm với mục tiêu thu nhỏ<br /> hố mổ chũm và thực hiện chỉnh hình tai giữa<br /> một thì, sau đây là các kết quả ban đầu thu<br /> thập được.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Các bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính đã<br /> được phẫu khoét rỗng đá chũm toàn phần.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kỹ thuật mổ<br /> Vô cảm mê toàn thân.<br /> Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, tai hơi nghiêng<br /> về phía phẫu thuật viên.<br /> Rạch da: bắt đầu theo đường Shambaugh,<br /> khi hố mổ chũm rộng thì đường rạch mở rộng ra<br /> sau thành đường Heermann.<br /> Bóc tách bộc lộ mặt ngoài xương chũm.<br /> Trong trường hợp hố mổ trơn láng, lớp biểu<br /> bì sẽ được tách ra khá dễ dàng, trong trường hợp<br /> này cần bóc tách hết sức cẩn thận để giữ cho lớp<br /> biểu bì này nguyên vẹn.<br /> Nếu hố mổ không trơn láng, cần dùng khoan<br /> mài láng hố mổ để bảo đảm lấy sạch biểu bì<br /> trong các ngách, các tế bào còn sót lại.<br /> Đo thể tích hố mổ chũm sau khi mài láng:<br /> dùng ống tiêm bơm dung dịch nước muối sinh<br /> lý vào hố mổ cho đến khi đầy.<br /> Sau khi đã chuẩn bị vạt biểu bì và làm sạch<br /> hổ mổ chũm, chúng tôi rạch da vành tai, bóc tách<br /> lấy sụn của toàn bộ hố thuyền làm vật liệu để tái<br /> tạo ống tai ngoài và bít hố mổ chũm.<br /> Cắt mảnh sụn tạo hình ống tai ngoài.<br /> Dùng mũi khoan đường kính 1mm tạo 2<br /> rảnh trên xương thài dương ở 2 vị trí: đường thái<br /> dương phía trên và mỏm chũm bên dưới.<br /> Đặt mảnh sụn đã được cắt gọt thành ống tai<br /> ngoài mới) vào vị trí, cạnh trên và cạnh dưới của<br /> mảnh sụn nằm trong các rãnh xương vừa được<br /> tạo ra.<br /> Nếu thể tích hô mổ dưới 10ml:<br /> Lấp khoảng trống giữa mảnh ống tai ngoài<br /> mới và hố mổ chũm còn lại bằng sụng vành tai.<br /> Nếu thể tích hố mổ khoảng 10-15ml:<br /> <br /> Có các khó chịu do bệnh lý hố mổ chũm:<br /> chảy tai tái phát, mùi hôi trong tai, chóng mặt<br /> khi lái xe mà không che ống tai, không thể đeo<br /> máy trợ thính…<br /> <br /> Dùng đục 3mm thẳng, đục mặt ngoài xương<br /> chũm thành những vẫy xương mỏng để xếp các<br /> mảnh xương vừa được đục ra vào hố mổ nếu hố<br /> mổ chũm quá rộng.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> Nếu thể tích hố mổ>15ml ngoài sụn, xương<br /> chúng tôi còn dùng thêm vạt mô mềm dưới da<br /> sau tai (vạt Palva).<br /> <br /> Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> 165<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đặt mảnh cân cơ thái dương dưới khung nhĩ<br /> vá nhĩ kiểu underlay.<br /> Trong trường hợp da hố mổ mỏng, rách<br /> nhiều, không bảo đảm nuôi sống mô ghép,<br /> chúng tôi lấy thêm một đảo da tự do vùng rảnh<br /> sau tai để che lên ống tai ngoài mới.<br /> Nhét spongel cố định mảnh ghép.<br /> Khâu da 2 lớp.<br /> Săn sóc sau mổ.<br /> Bệnh nhân nằm lại viện 1 đêm. Sáng hôm<br /> sau, sau khi được khám lại và dặn dò, bệnh nhân<br /> được xuất viện.<br /> Theo dõi, đánh giá sau mổ.<br /> Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ sau 1<br /> tuần, 1 tháng, 3 tháng.<br /> Mỗi lần khám, bệnh nhân được khám xem<br /> có dấu hiệu nhiễm trùng, thải loại mô ghép, tình<br /> trạng màng nhĩ và tình trạng của ống tai ngoài<br /> (của hố mổ chũm) sau mổ.<br /> Bảng 1: Đánh giá qua nội soi màng nhĩ.<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> Tình trạng sau mổ<br /> Lành, không có túi co lõm<br /> Lành, có túi co lõm<br /> Xóa góc trước (blunting)<br /> Màng nhĩ tách khỏi xương búa<br /> (Lateralization)<br /> Thủng nhĩ<br /> <br /> Trung bình<br /> Xấu<br /> <br /> Tình trạng sau mổ<br /> Như bên lành (bình thường)<br /> Hẹp ống tai ngoài<br /> Ống tai ngoài rộng hơn bên lành (thu<br /> hẹp >1/2 so với trước mổ)<br /> Hở ống tai sụn phía dưới (gần xương<br /> đe)<br /> ống tai ngoài không thu hẹp được ½ so<br /> với trước mổ<br /> Tai không khô sau 3 tháng<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 3: Sự thuyên giảm các triệu chứng cơ năng sau<br /> mổ.<br /> Triệu chứng<br /> <br /> Hết<br /> <br /> Chảy tai (N=30)<br /> <br /> 30<br /> <br /> 166<br /> <br /> Chóng mặt khi lạnh<br /> tai (N=17)<br /> Hôi tai (N=25)<br /> <br /> 17<br /> <br /> Ù tai khi đi xe<br /> nhanh (N=4)<br /> <br /> 4<br /> <br /> Giảm<br /> nhiều<br /> <br /> Có<br /> giảm<br /> <br /> Không<br /> giảm<br /> <br /> 25<br /> <br /> Bảng 4: Phân bố theo thể tích hố mổ.<br /> Thể tích<br /> 15 ml<br /> <br /> Số BN<br /> 2<br /> 5<br /> 14<br /> <br /> %<br /> 1<br /> 24<br /> 67<br /> <br /> Bảng 5: Vật liệu bít lấp hố mổ chũm.<br /> mô<br /> Sụn<br /> Xương sụn<br /> Xương +sụn+ vạt mô mềm<br /> <br /> Số BN<br /> 13<br /> 3<br /> 5<br /> <br /> %<br /> 62<br /> 18<br /> 24<br /> <br /> Bảng 6: Tình trạng màng nhĩ sau mổ.<br /> Màng nhĩ<br /> Lành<br /> Co lõm, blunting hoặc<br /> lateralization<br /> Không lành<br /> <br /> Số BN<br /> 13<br /> 4<br /> <br /> %<br /> 71<br /> 19<br /> <br /> 4<br /> <br /> 10<br /> <br /> Thể tích<br /> Như tai bên đối diện<br /> ống tai ngoài rộng ra (thể<br /> tích ố mổ có thu hẹp >1/2<br /> so với trước mổ)<br /> ống tai ngoài rộng ra, thể<br /> tích có thu hẹp < 1/2 so với<br /> trước mổ<br /> Tai không khô sau 3 tháng<br /> <br /> Số BN<br /> 8<br /> 8<br /> <br /> %<br /> 38<br /> 38<br /> <br /> 5<br /> <br /> 24<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Bảng 2: Ống tai ngoài.<br /> Ống tai ngoài<br /> Tốt<br /> Khá (có 1 trong 3<br /> tình trạng sau)<br /> <br /> Hết<br /> <br /> Bảng 7:Tình trạng hố mổ chũm/ống tai ngoài.<br /> <br /> Tiêu chuẩn đánh giá kết quả.<br /> Màng nhĩ<br /> Tốt<br /> Trung bình<br /> (có 1 trong 3 tình<br /> trạng sau)<br /> <br /> Triệu chứng<br /> <br /> Giảm<br /> nhiều<br /> <br /> Có<br /> giảm<br /> <br /> Không<br /> giảm<br /> <br /> Phẫu thuật khoét rỗng đá chũm đã và đang<br /> được thực hiện nhiều ở nước ta với một chỉ định<br /> chủ yếu là: giảm các biến chứng của bệnh viêm<br /> tai xương chũm mạn tính có tholesteatome. Sau<br /> phẫu thuật, tuy phần lớn bệnh nhân được bảo vệ<br /> an toàn khỏi các biến chứng nguy hiểm của bệnh<br /> viêm tai xương chũm có cholesteatome, nhưng<br /> hố mổ chũm cũng gây nên các khó chịu cho<br /> người bệnh(1,2,3)..Do hiện tượng tưới máu lớp<br /> thượng mô hố mổ chũm tưới máu kém, dịch tiết<br /> dễ ứ đọng bên trong hố mổ chũm dễ gây nên<br /> tình trạng nhiễm trùng hốmổ, bệnh nhân phải<br /> tránh để nước chảy vào tai, ứ đọng nút biểu bì to<br /> trong tai, ngửi thấy có mùi hôi trong tai, khó đeo<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> máy trợ thính, cửa tai rộng gây mất thẩm mỹ…<br /> Để giải quyết các phiền phức sau mổ cho<br /> người bệnh, đã có nhiều công trình nghiên cứu<br /> với mục tiêu giảm bớt thể tích hố mổ chũm(5,6).<br /> Các vật liệu ghép để lấp đầy hố mổ chũm rất đa<br /> dạng, từ mô mềm tự thân (như mô mỡ, cân cơ<br /> thái dương sâu, mô mềm dưới da sau tai), mô<br /> cứng (xương chũm, xương mào chậu, sụn hố<br /> thuyền…), mô ghép ngoại lai (xương người đã<br /> qua xử lý, hydroxy apatide, san hô, thủy tinh<br /> sinh học…)(4).<br /> Mỗi vật liệu sử dụng trong bít lấp hố mổ<br /> chũm có các ưu và nhược điểm riêng, việc chọn<br /> lựa các vật liệu ghép tùy theo kinh nghiệm của<br /> từng phẫu thuật viên, tùy trường phái và tùy<br /> tình trạng bệnh nhân; nói chung những vật liệu<br /> sinh học thường có khuynh hướng teo dần làm<br /> hố mổ rộng dần ra, nên các phẫu thuật viên có<br /> khuynh hướng lấp đầy hơn để bù cho tình trạng<br /> giảm dần kích thước mô ghép.<br /> Trong công trình nghiên cứu, chúng tôi dùng<br /> mô ghép chủ yếu là sụn hố thuyền tai cùng bên<br /> và cân cơ thái dương, chúng tôi chỉ lấy mô<br /> xương lấy từ mặt ngoài xương chũm cho những<br /> trường hợp hố mổ chũm quá rộng, không đủ<br /> sụn để lấp đầy.<br /> <br /> tạo lại màng nhĩ mới. rút kinh nghiệm từ đây, ở<br /> các trường hợp sau, chúng tôi thực hiện thay lớp<br /> thượng bì này bằng vạt da tự do lấy từ sau tai và<br /> đạt được kết quả rất tốt. Còn 2 trường hợp còn<br /> lại là do phẫu thuật tai trong lúc tình trạng viêm<br /> thượng bì hố mổ chũm vẫn chưa được ổn định,<br /> quá trình lành thương kéo dài ảnh hưởng đến sự<br /> di chuyển lớp thượng bì tới đóng lỗ thủng.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu trên 21 ca bước đầu cho<br /> thấy phẫu thuật tái tạo thành sau ống tai bằng<br /> sụn và xương có kết hợp vá màng nhĩ trên bệnh<br /> nhân có bệnh lý hố mổ chũm là l một kỹ thuật an<br /> toàn và hiệu quả trong việc giảm bớt các triệu<br /> chứng cơ năng và là bước đầu cho các phẫu<br /> thuật, sử dụng tốt các thiết bị phục hồi chức<br /> năng thính giác về sau (tạo hình xương con, cấy<br /> tai giữa, đeo máy trơ thính…) về sau<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> Trên thực tế các trường hợp hố mổ chũm<br /> còn rộng là do chúng tôi còn thiếu kinh<br /> nghiệm, chưa đánh giá được như vật liệu cấy<br /> ghép đã đủ chưa.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Trong 4 trường hợp màng nhĩ không lành có<br /> 2 trường hợp do chúng tôi giữ lại phần thượng<br /> bì nằm sát màng nhĩ quá nhiều, phần này lớp<br /> thượng bì bị teo đét, tưới máu kém, không thể tái<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Guilford FR. (1960) Controlled cavity healing after mastoid and<br /> fenestration operations. Arch Otolaryngol ; 71:165_171.<br /> Minatogawa T, Machizuka H, Kumoi T. (1995) Evaluation of<br /> mastoid obliteration surgery. Am J Otol ;16: 99_103.<br /> Palva T. (1973) Operative technique in mastoid obliteration.<br /> Acta Otolaryngol;75:289_290.<br /> Schiller A. (1963) Mastoid osteoplasty, obliteration of mastoid<br /> cavity using autogenous cancellous bone: final progress report.<br /> Arch Otolaryngol;77:475_483.<br /> Shea MC, Gardner G, Simpson ME. (1972) Mastoid obliteration<br /> using homogenous bone chips and autogenous bone paste.<br /> Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol; 76:160_172.<br /> Smith PG, Stroud MH, Goebel JA. (1986) Soft-wall<br /> reconstruction of the posterior external ear canal wall.<br /> Otolaryngol Head Neck Surg ;94:355_359.<br /> Tokoro K, Chiba Y, Murai M, et al. (1996) Cosmetic<br /> reconstruction<br /> after<br /> mastoidectomy<br /> for<br /> the<br /> transpetrosalpresigmoid<br /> approach:<br /> technical<br /> note.<br /> Neurosurgery; 39:186_188.<br /> <br /> 167<br /> <br />