Kết quả bước đầu kết hợp xương gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU KẾT HỢP XƯƠNG GÃY ĐẦU DƯỚI<br /> XƯƠNG ĐÙI BẰNG NẸP VÍT KHÓA<br /> Trương Trí Hữu*, Nguyễn Thanh Huy**<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mở đầu: Kết hợp xương bên trong vùng gãy lồi cầu đùi còn nhiều thách thức. Kết hợp xương vùng này theo<br /> thời gian đã qua các tiến bộ từ đương mổ chuẩn dần dần chuyển sang mổ nhỏ ít xâm nhập. Nẹp khóa đầu dưới<br /> xương đùi được sử dụng cho đường mổ nhỏ ít xâm nhập và cố định xương vững theo cấu trúc giải phẫu của<br /> xương vùng này<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu. Từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2012, tổng số 34 bệnh<br /> nhân được phẫu thuật kết hợp xương (03 BN tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và 31 BN tại Bệnh<br /> Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP. HCM). Bệnh nhân được theo dõi tối thiểu 12 tháng và được đánh giá theo<br /> tiêu chuẩn của Schatzker và Lambert.<br /> Kết quả: Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu: có 16 nam, 18 nữ. Tuổi trung bình là 48 (từ 17 tuổi đến 84 tuổi).<br /> Thời gian theo dõi trung bình 14 tháng (nhỏ nhất 10 tháng, lớn nhất 19 tháng). Kết quả lành xương là 97,1%.<br /> Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker và Lampert: Tốt là 76,5%, khá là 14,7%, Trung bình là 1 bệnh nhân<br /> (2,9%), Kém là 2 bệnh nhân (5,9%).<br /> Kết luận: Điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa bước đầu có kết quả khả quan. Nẹp vít khóa kết<br /> hợp được hầu hết các loại gãy đầu dưới xương đùi và cả bệnh nhân loãng xương.<br /> Từ khóa: Nẹp vít khóa đầu dưới xương đùi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PRIMARY OUTCOMES OF LOCKED PLATING OF DISTAL FEMORAL FRACTURE<br /> Truong Tri Huu, Nguyen Thanh Huy<br /> Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 67 - 72<br /> Background: Internal Fixation of distal femoral fractures remains a challenge. The fiaxation of distal femoral<br /> fractures has undergone several changes during the past century, from standard-operative techniques to more<br /> recently minimally-invasive internal fixation. The The locking compression plates for distal femur (LCP DF) is an<br /> internal fixation plate that combines Less Invasive Stabilisation System (LISS) of the distal femur using an<br /> anatomically pre-contoured plate with stable locking screws.<br /> Objectives: To evaluate initial results of the treatment of distal femoral fracture with the locking<br /> compression plates for distal femur ( LCP DF)<br /> Methods: A perspectively descriptive study was employed to carry out this research from January, 2012 to<br /> December, 2012; 34 patients (including 3 at Cantho Central Hospital and 31 at Ho Chi Minh City Orthopedics<br /> Hospital) were operated to be observed and evaluated for at least 12 months- follow up by Schatzker and Lambert<br /> criteria.<br /> Results: Of the 34 patients, there were 16 males and 18 females. The average age was 48 (from the age of 17<br /> to 84). The average observation time was 14 months (minimally 10 months and maximally 19 months). The rate<br /> * Khoa Chi dưới Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM, ** Trường đại học Y Dược Cần Thơ<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Trương Trí Hữu<br /> ĐT: 0918591576<br /> Email: truongtrihuu08@gmail.com<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> 67<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> of bone union was 97.1%. Using the Schatzker and Lambert criteria to evaluate, we attained good results with<br /> 76.5%, fair with 14.7%, average with 2.9% (1 patient) and poor results with 5.9% (2 patients).<br /> Conclusion: The treatment of distal femoral fractures initially achieved high success rate. Locking plates<br /> united almost all kinds of distal femoral fractures, even in patients with osteoporosis.<br /> Key words: The locking compression plates for distal femur ( LCP DF)<br /> quả điều trị kết hợp xương gãy đầu dưới xương<br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> đùibằng nẹp vít khóa.<br /> Gãy đầu dưới xương đùi chiếm khoảng 7%<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> các loại gãy xương đùi(16). Gãy lồi cầu đùi là gãy<br /> Đánh giá kết quả lâm sàng và X quang điều<br /> phạm khớp, do sự co kéo của các cơ tứ đầu đùi,<br /> trị<br /> kết<br /> họp xương gãy đầu dưới xương đùi bằng<br /> chân ngỗng và sinh đôi làm cấp kênh mặt khớp,<br /> nẹp vít khóa.<br /> biến dạng gập góc và lệch trục cơ học chi dưới.<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Mục tiêu điều trị là phục hồi giải phẫu mặt khớp<br /> để phục hồi lại chức năng của khớp gối, giữ<br /> Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 01 năm<br /> đúng trục cơ học và bảo tồn hệ thống gấp duỗi<br /> 2012 đến tháng 12 năm 2012 tại Bệnh viện Chấn<br /> gối(13). Nếu không được chỉnh sửa mặt khớp và<br /> Thương Chỉnh Hình TP. HCM và Bệnh viện Đa<br /> trục chi sẽ có biến chứng gập góc, cấp kênh mặt<br /> Khoa Trung Ương Cần Thơ có 34 bệnh nhân.<br /> khớp, cứng gối dẫn đến hư khớp.<br /> Thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng, thời gian<br /> nghiên cứu trung bình là 14 tháng.<br /> Đến nay việc lựa chọn dụng cụ kết hợp<br /> xương trong điều trị gãy đầu dưới xương đùi<br /> vẫn là thử thách cho người thầy thuốc. Các<br /> dụng cụ dùng riêng cho gãy xương vùng đầu<br /> dưới đùi như: Nẹp lồi cầu hình chữ L 95o (95o<br /> Condylar Blade Plate), nẹp nâng đỡ lồi cầu<br /> (Condylar buttress plate), nẹp DCS (Dynamic<br /> Condylar Screw) đã được sử dụng nhưng<br /> cũng có những hạn chế riêng. Nẹp vít khóa<br /> LCP (Locking compression Plate) mới xuất<br /> hiện gần đây được coi như một bước tiến<br /> trong điều trị gãy xương nhất là vùng đầu<br /> dưới xương đùi có ưu điểm dễ áp dụng đương<br /> mổ nhỏ ít xâm nhập nhưng nắn kết hợp xương<br /> về giải phẫu và vững chắc.<br /> Trên thế giới đã có một số nghiên cứu dùng<br /> nẹp vít khóa điều trị gãy đầu dưới xương đùi.<br /> Cantu R.V, Cornell C.N, Kolb W., Kao F.C.,<br /> Kregor P.J, Ricci A.R(3,4,7,8,14)<br /> Nẹp vít khóa lồi cầu đùi bước đầu đã được<br /> sử dụng ở Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> TP.HCM và các Bệnh viện khác trong nước gần<br /> đây. Vấn đề cần thiết phải có một tổng kết về kết<br /> <br /> 68<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiền cứu mô tả<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> <br /> Chuẩn bị trước mổ<br /> Dự trù máu truyền tùy vào tình trạng bệnh<br /> nhân và tính chất của xương gãy.<br /> Kháng sinh dự phòng<br /> Thường dùng nhóm Cephalosporin thế hệ<br /> 1,2 trước mổ khoảng 30 phút, duy trì sau mổ 7<br /> ngày.<br /> Tư thế bệnh nhân mổ<br /> Nằm ngửa, kê gối gấp.<br /> Ga rô hơi<br /> Trên đùi sát bẹn, áp lực từ 300 – 350mmHg,<br /> thời gian ngắn dưới 90 phút mỗi lần.<br /> Kỹ thuật mổ<br /> Đường mổ: đường bên ngoài, đặt nẹp phía<br /> bên lồi cầu ngoài. Bệnh nhân gãy hở thường có<br /> rách cơ tứ đầu trước đó, cắt lọc làm sạch vết<br /> thương trước rồi mở rộng theo đường rách cơ<br /> vào ổ gãy, mở bao khớp phía trước ngoài hay<br /> trước trong tùy vị trí vết thương để mổ nắn cố<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> định xương gãy. Nếu phạm khớp thì nắn, cố<br /> định mặt khớp tạm bằng kim K và/hoặc kèm<br /> theo vít xốp. Dùng màng hình tăng sáng kiểm<br /> tra khi mổ xem nắn hết các di lệch mặt khớp. Vị<br /> trí đặt kim K và vít xốp không làm cản vị trí đặt<br /> nẹp (hình 1). Mở vết thương tối thiểu đặt nẹp<br /> luồn dưới cơ, dùng C-arm kiểm tra.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> + Mất gấp gối không hơn 20 độ.<br /> + Đau ít<br /> Trung bình: bất cứ 2 tiêu chuẩn nào của khá.<br /> Xấu: bất cứ một trong các tiêu chuẩn nào sau<br /> đây:<br /> + Gấp gối 90 độ hay ít hơn.<br /> + Biến dạng khép hay dạng gối quá 15 độ.<br /> + Cấp kênh mặt khớp.<br /> + Đau gây mất cơ năng cho dù hình ảnh trên<br /> X-quang tốt ra sao.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Hình 1: Vị trí bắt vít xốp và kim K(1)<br /> Cố định mặt khớp gãy vào thân xương bằng<br /> nẹp vít khóa, đặt mặt ngoài. Chiều dài của nẹp<br /> tùy vào đường gãy phía hành xương và thân<br /> xương. Lưỡi nẹp cách mặt khớp trước và mặt<br /> khớp dưới từ 1-1,5cm. Thân nẹp thẳng với trục<br /> của xương đùi. Nẹp được thiết kế riêng cho bên<br /> trái và bên phải nên cần chọn nẹp cho phù hợp.<br /> Sau khi đặt nẹp ta khoan và bắt vít theo kỹ thuật<br /> của nhà sản xuất(1)<br /> Kiểm tra trong lúc mổ kết quả nắn xương và<br /> mặt khớp bằng C-arm. Đặt ống dẫn lưu và đóng<br /> vết mổ từng lớp theo giải phẫu: lần lượt đóng cơ<br /> rộng giữa, túi trên cơ tứ đầu và bao khớp, và sau<br /> đó là các lớp nông hơn. Có thể bất động thêm<br /> bằng nẹp Zimmer nếu xương gãy nát nhiều và<br /> cảm nhận nẹp bất động không vững chắc lắm.<br /> <br /> Với 34 bệnh nhân được mổ kết hợp xương<br /> đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa và theo<br /> dõi được chúng tôi có các số liệu sau:<br /> Tuổi<br /> Trung bình 48 tuổi (từ 17 tuổi đến 84 tuổi).<br /> Giới<br /> 16 nam và 18 nữ.<br /> Phân độ gãy<br /> 27 gãy kín, 7 gãy hở (3 độ I, 1 độ II, 3 độ IIIA).<br /> Phân loại gãy theo AO<br /> <br /> Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn của<br /> Schatzker và Lambert(15)<br /> Tốt: duỗi hoàn toàn.<br /> + Mất gấp gối ít hơn 10 độ.<br /> + Không biến dạng khép hay dạng gối,<br /> không di lệch xoay.<br /> + Không đau<br /> + Mặt khớp tốt<br /> Khá: không thiếu hơn một trong các tiêu<br /> chuẩn sau:<br /> + Không ngắn chỉ nhiều hơn 1cm.<br /> + Biến dạng khép hay dạng gối dưới 10 độ.<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> Biểu đồ 1: phân bố BN theo phân loại gãy AO.<br /> Lành xương<br /> 33 bệnh nhân lành xương (97,1%), có 1 bệnh<br /> nhân không lành (2,9%).<br /> Thời gian lành xương<br /> Thời gian lành xương trung bình 13 tuần.<br /> Kết quả gấp gối<br /> Kết quả gấp gối trung bình là 1230 (gấp gối<br /> nhỏ nhất 450, gấp gối lớn nhất 1400).<br /> <br /> 69<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Kết quả duỗi gối<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> <br /> Kết quả duỗi gối trung bình là 2,20 (duỗi gối<br /> nhỏ nhất -100, duỗi gối lớn nhất 50).<br /> <br /> Tuổi trung bình trong nghiên cứu này là 48<br /> tuổi. Tuổi từ 18 đến 60 có 22 bệnh nhân (chiếm tỉ<br /> lệ 64,7%). Đây là độ tuổi lao động và tham gia<br /> giao thông nhiều nên khả năng bị tai nạn gãy<br /> xương chiếm tỉ lệ cao nhất.<br /> <br /> Bảng 1: Biến chứng<br /> Biến chứng<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> Không lành xương<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,9<br /> <br /> Ngắn chi<br /> <br /> 3<br /> <br /> 8,8<br /> <br /> Kênh mặt khớp<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,9<br /> <br /> Vẹo gối<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,9<br /> <br /> Nhiễm trùng<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Di lệch thứ phát sau mổ<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Gãy nẹp<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Bảng 2: Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn Schatzker và<br /> Lambert<br /> Kết Quả<br /> <br /> Số BN<br /> <br /> Tỉ Lệ %<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> 26<br /> <br /> 76,5<br /> <br /> Khá<br /> <br /> 5<br /> <br /> 14,7<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,9<br /> <br /> Kém<br /> <br /> 2<br /> <br /> 5,9<br /> <br /> Ca lâm sàng<br /> Bệnh nhân nam 61 tuổi, gãy liên lồi cầu đùi<br /> T, loại C3.<br /> <br /> Hình 2: X-quang trước và sau mổ<br /> <br /> Hình 3: X-quang can xương sau 12 tuần và phục hồi<br /> chức năng<br /> <br /> 70<br /> <br /> Nguyên nhân do tai nạn giao thông vẫn là<br /> chủ yếu trong nghiên cứu này 27 trên tổng số 34<br /> BN (tỉ lệ 79,5%). Nguyên nhân do tai nạn giao<br /> thông cũng lànguyên nhân chính trong các<br /> nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trị(12), Hàn Khởi<br /> Quang(5), Lê Nguyên Khải(9) và Nguyễn Phương<br /> Nam(11). Đây là cơ chế có năng lượng cao gây<br /> thương tổn xương và mô mềm nặng<br /> Trong 34 bệnh nhân nghiên cứu, gãy loại C<br /> là 30/34 bệnh nhân (tỉ lệ 88,2%). Trong đó loại<br /> gãy C1 là 6, C2 là 14 và C3 là 10. gãy loại C vẫn<br /> chiếm đa số trong các nghiên cứu nên xương<br /> thường gãy phức tạp.<br /> Qua điều trị kết hợp xương 34 bệnh nhân<br /> gãy đầu dưới xương đùi bằng nẹp vít khóa, có 33<br /> bệnh nhân lành xương và một bệnh nhân không<br /> lành xương (tỉ lệ 2,9%). Bệnh nhân không liền<br /> xương là một trường hợp gãy hở độ IIIA, loại C3.<br /> Bệnh nhân được cắt lọc và kết hợp xương bằng<br /> khung cố định ngoài khoảng 7 ngày trước khi<br /> được mổ kết hợp xương bằng nẹp vít khóa.<br /> Trong quá trình phẫu thuật đặt nẹp vít khóa,<br /> bệnh nhân có mất xương nhưng vết thương<br /> không tốt lắm nên không có ghép xương. Cần<br /> ghép xương bổ sung cho BN này<br /> Trong 33 bệnh nhân lành xương: thời gian<br /> lành xương trung bình là 13 tuần. Thời gian lành<br /> xương nhiều nhất là khoảng từ 12 đến 14 tuần có<br /> 22/33 chiếm tỉ lệ 66,67%. Cá biệt có 1 bệnh nhân<br /> lành xương sau 26 tuần. Bệnh nhân này là nữ,<br /> gãy loại C3, lớn tuổi và có loãng xương, cơ địa<br /> bệnh nhân cũng nhỏ con, trong quá trình phẫu<br /> thuật thì không có ghép xương. Thời gian lành<br /> xương theo phân loại gãy AO thì nhóm C3 có<br /> thời gian lành xương trung bình dài nhất 15,67<br /> tuần. Và khi chúng tôi so sánh thời gian lành<br /> xương của nhóm C3 với các nhóm khác thì cho<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> kết quả khác biệt có ý nghĩa thông kê (p60 tuổi,<br /> thời gian lành xương 12 tuần, nhưng phim XQuang kiểm tra phát hiện nẹp đặt thấp nên có<br /> vít phạm vào khớp nên vận động bị cản trở.<br /> Bệnh nhân được phát hiện vít phạm vào khớp<br /> khi chụp X-Quang kiểm tra sau mổ và có chỉ<br /> địnhmổ lại nhưng gia đình và bệnh nhân không<br /> đồng ý. Sau đó, bệnh nhân có qua các bệnh viện<br /> khác kiểm tra nhưng cũng chưa được xử lý gì,<br /> hiện tại thì xương bệnh nhân đã lành tốt và thời<br /> gian theo dõi là 13 tháng. Bệnh nhân thứ hai 30<br /> tuổi, thời gian theo dõi 10 tháng và đây là bệnh<br /> nhân không liền xương.<br /> Biên độ duỗi gối trung bình trong nghiên<br /> cứu này là 2,20. Số bệnh nhân duỗi gối từ 00 đến<br /> 50 là 32/34 bệnh nhân (tỉ lệ 94,11%). Hầu hết bệnh<br /> nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều duỗi<br /> gối được hoàn toàn, trừ một bệnh nhân hạn chế<br /> duỗi gối khoảng 50 và một bệnh nhân hạn chế<br /> khoảng 100. Hai bệnh nhân bị hạn chế duỗi gối<br /> cũng là hai bệnh nhân gấp gối được 450. Với<br /> bệnh nhân bị vít phạm vào khớp, nếu được mổ<br /> lấy dụng cụ và tập lại gối thì tình trạng có thể cải<br /> thiện tốt hơn cả về gấp và duỗi gối. Còn bệnh<br /> nhân không liền xương thì sau khi được ghép<br /> xương và nếu xương lành, tập vật lý trị liệu<br /> không còn đau thì cũng có thể cải thiện được vì<br /> bệnh nhân cũng hạn chế nhẹ.<br /> Kết quả điều trị của chúng tôi theo tiêu<br /> chuẩn của Schatzker và Lambert: Tốt : có 26/34<br /> bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 76,5%. Khá: có 5/34 bệnh<br /> nhân, chiếm tỉ lệ 14,7%. Trung bình: có 1/34 bệnh<br /> nhân, chiếm tỉ lệ 2,9%. Kém: có 2 bệnh nhân,<br /> chiếm tỉ lệ 5,9%. Như vậy, tỉ lệ bệnh nhân đạt<br /> tiêu chuẩn khá tốt trong nghiên cứu của chúng<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tôi là 91,2 %. Đây là một kết quả khả quan trong<br /> điều trị gãy đầu dưới xương đùi.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Nẹp vít khóa có thể dùng để kết hợp xương<br /> tất cả các loại gãy đầu dưới xương đùi (ngoại trừ<br /> gãy mảnh nhỏ phía sau lồi cầu trong, dạng B3),<br /> cả gãy kín, gãy hở độ I, II, IIIA được phẫu thuật<br /> sớm<br /> Sử dụng nẹp vít khóa trong điều trị gãy đầu<br /> dưới xương đùi cho kết quả liền xương và kết<br /> quả điều trị rất cao: lành xương 97,1%, kết quả<br /> điều trị đạt khá-tốt là 91,2%.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAMKHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> Allgower M (2000). Technique guide for Less Invasive<br /> Stabilization System (LISS). In: Muller ME. Original<br /> Instuments and implants of the Association for the study of<br /> internal fixation - AO ASIF. pp: 12-31, 3rd edition. SpringerVerla, Berlin.<br /> Anglen J, Kyle RF, Marsh JL (2009). Locking plates for<br /> extremity fractures. J Am Acad Orthop Surg, 17(7), pp. 465472.<br /> Cantu RV, Koval KJ (2006). The use of locking plates in<br /> fracture care. J Am Acad Orthop Surg, 14(3), pp. 183-190.<br /> Cornell CN, Ayalon O (2011). Evidence for success with<br /> locking plates for fragility fractures. HSS J, 7(2), pp. 164-169.<br /> Hàn Khởi Quang (2000). Điều trị phẫu thuật gãy đầu dưới<br /> xương đùi tại tuyến tỉnh,Luận văn chuyên khoa cấp II. Đại<br /> Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.<br /> Kao FC, Tu YK, Su JY (2009). Treatment of distal femoral<br /> fracture by minimally invasive percutaneous plate<br /> osteosynthesis: comparison between the dynamic condylar<br /> screw and the less invasive stabilization system. J Trauma,<br /> 67(4), pp.719-726.<br /> Kolb W, Guhlmann H, Windisch C (2008). Fixation of distal<br /> femoral fractures with the Less Invasive Stabilization System:<br /> a minimally invasive treatment with locked fixed-angle<br /> screws. J Trauma, 65(6), pp. 1425-1434.<br /> Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M (2004). Treatment of<br /> distal femur fractures using the less invasive stabilization<br /> system:surgical experience and early clinical results in 103<br /> fractures. J Orthop Trauma, 18(8), pp. 509-520.<br /> Lê Nguyên Khải (2009). Kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật<br /> gãy nát đầu dưới xương đùi bằng hai nẹp. Luận án chuyên<br /> khoa cấp II, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.<br /> Müller ME, Nazarian J, Koch P (1990). Classification of<br /> fractures of distal femur, In:Muller ME. The comprehensive<br /> classification of fractures of long bones, pp 56-58 SpringerVerlag, Berlin.<br /> Nguyễn Phương Nam (2013). Kết quả điều trị gãy đầu dưới<br /> xương đùi bằng sử dụng nẹp khóa kết hợp xương tại bệnh<br /> viện Bà Rịa. Kỷ yếu hội nghị khoa học thường niên lần thứ<br /> XX, Hội chấn thương chỉnh hình TP.HCM, tr. 84-90.<br /> <br /> 71<br /> <br />