KẾT QUẢ BƯỚC ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG NGỰC THẮT LƯNG MẤT VỮNG TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN<br />
Đặng Ngọc Huy*<br />
Khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện C Thái Nguyên<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Nghiên cứu tiến cứu 29 bệnh nhân gãy cột sống ngực – thắt lƣng đƣợc phẫu thuật nắn chỉnh lối<br />
sau qua cuống tại Bệnh viện C Thái Nguyên từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 5 năm 2011.<br />
Kết quả: Tỷ lệ nam/nữ là 2,22/1, chủ yếu ở lứa tuổi thƣờng gặp 30-49 (68,96%), vị trí tổn thƣơng<br />
chủ yếu là D 12 và L1 (79,31%), nguyên nhân thƣờng gặp do tai nạn lao động 79,3%. Gãy vỡ đốt<br />
sống nhiều mảnh chiếm tỷ lệ cao (75,86%), tổn thƣơng tủy không hoàn toàn (41,38%), tổn thƣơng<br />
tủy hoàn toàn (13,79%). Cải thiện nắn chỉnh góc gù (54,85%).<br />
Từ khóa:<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ*<br />
Chấn thƣơng cột sống – tủy sống (CTCS-TS)<br />
là một bệnh ngoại khoa nặng nề, có thể tàn<br />
phế suốt đời hoặc tử vong.<br />
Trong đó vùng bản lề ngực – thắt lƣng là<br />
vùng chuyển tiếp giữa đoạn cột sống ngực cố<br />
định và đoạn cột sống thắt lƣng mềm dẻo nên<br />
dễ tổn thƣơng.<br />
Theo thống kê tại các trung tâm cho thấy chấn<br />
thƣơng cột sống chiếm 6% chấn thƣơng<br />
chung. Đoạn CS ngực - thắt lƣng chiếm 70%<br />
và có tới 10% – 20% có biểu hiện tổn thƣơng<br />
thần kinh. Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn<br />
lao động và tai nạn giao thông.<br />
Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 150 000 – 160<br />
000 bệnh nhân bị CTCS-TS, trong đó CTCS<br />
vùng bản lề ngực – thắt lƣng 15 000, có tới<br />
4700 – 5000 tổn thƣơng thần kinh nghiêm<br />
trọng.<br />
Ở Pháp mỗi năm có khoảng 2000 trƣờng hợp<br />
chấn thƣơng cột sống mới.<br />
Ở Việt Nam chƣa có thống kê cụ thể tình hình<br />
CTCS-TS trong cả nƣớc, nhƣng tỷ lệ bệnh<br />
này đang không ngừng tăng lên hàng năm.<br />
Điều đó là gánh nặng cho các bệnh viện tuyến<br />
Trung ƣơng và các trung tâm phẫu thuật thần<br />
kinh.<br />
Thái Nguyên là một trong những tỉnh có nhịp<br />
độ phát triển mạnh nên số bệnh nhân bị CTCS<br />
–TS gặp nhiều. Trƣớc kia loại bệnh lý này<br />
đều phải gửi về tuyến trung ƣơng điều trị, từ<br />
<br />
tháng 01 năm 2010 đến nay chúng tôi đã bắt<br />
đầu triển khai điều trị loại bệnh lý này bƣớc<br />
đầu cho kết quả đáng khích lệ.<br />
Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành<br />
nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu sau:<br />
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cận<br />
lâm sàng của bệnh vỡ lún cột sống đoạn ngực<br />
– thắt lưng mất vững do chấn thương.<br />
2. Đánh giá kết quả bước đầu điều trị phẫu<br />
thuật cố định cột số qua cuống sống tại Bệnh<br />
viện C Thái Nguyên.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
Gồm 29 bệnh nhân vỡ lún cột sống mất vững<br />
đoạn ngực – thắt lƣng do chấn thƣơng đƣợc<br />
phẫu thuật tại Bệnh viện C Thái Nguyên.<br />
Thời gian từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 5<br />
năm 2011.<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
Tiến cứu mô tả cắt ngang không đối chứng.<br />
Đánh giá các triệu chứng lâm sàng thông qua<br />
bảng đánh giá tổn thƣơng theo Frankel.<br />
Đánh giá mức độ mất vững cột sống theo<br />
phân loại của Denis.<br />
Chụp Xquang thƣờng quy và cắt lớp vi tính<br />
100% trƣờng hợp.<br />
Chụp cộng hƣởng từ các trƣờng hợp có biểu<br />
hiện tổn thƣơng thần kinh.<br />
Điều trị phẫu thuật: Bắt vít qua cuống với<br />
đƣờng vào lối sau, nắn chỉnh gù thân đốt, giải<br />
<br />
*<br />
<br />
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên<br />
<br />
http://www.lrc-tnu.edu.vn<br />
<br />
| 125<br />
<br />
Đặng Ngọc Huy<br />
<br />
Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ<br />
<br />
phóng chèn ép tủy - rễ thần kinh và màng<br />
cứng nếu có.<br />
Đánh giá kết quả phục hồi thần kinh sau 3<br />
tháng theo phân loại Frankel.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
Đặc điểm chung<br />
Tổng số 29 bệnh nhân (BN) đƣợc nghiên cứu<br />
có 20 nam (68,96%) và 9 nữ (31,04%) và<br />
đƣợc phân bố độ tuổi nhƣ sau:<br />
<br />
BN<br />
Tuổi<br />
24 giờ<br />
<br />
Bảng 5. Tổn thương thần kinh theo phân loại<br />
Frankel<br />
Tổn thương<br />
Frankel A<br />
Frankel B<br />
Frankel C<br />
Frankel D<br />
Frankel E<br />
Tổng<br />
<br />
n<br />
<br />
Tỷ lệ%<br />
<br />
1<br />
9<br />
14<br />
5<br />
<br />
3,45<br />
31,04<br />
48,27<br />
17,24<br />
<br />
n<br />
4<br />
3<br />
5<br />
4<br />
13<br />
29<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
13,79<br />
10.35<br />
17,24<br />
13,79<br />
44,83<br />
100<br />
<br />
Bảng 6. Vị trí tổn thương cột sống<br />
Vị trí<br />
<br />
Bảng 1. Phân bố theo tuổi<br />
<br />
89(01)/1: 125 - 130<br />
<br />
D10<br />
D11<br />
D12<br />
L1<br />
L2<br />
Tổng<br />
<br />
n<br />
0<br />
1<br />
6<br />
17<br />
5<br />
29<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
0<br />
3,45<br />
20,69<br />
58,62<br />
17,24<br />
100<br />
<br />
Bảng 7. Phân loại tổn thương theo Denis<br />
Loại tổn thương<br />
Gãy lún<br />
Vỡ nhiều mảnh<br />
Gãy trật<br />
Tổng<br />
<br />
n<br />
5<br />
22<br />
2<br />
29<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
17,24<br />
75,86<br />
6,9<br />
100<br />
<br />
Bảng 8. Hình ảnh tổn thương trên cắt lớp<br />
Loại tổn thương<br />
Hẹp ống sống<br />
Gãy chân cung<br />
Gãy cung sau<br />
Trƣợt thân đốt<br />
<br />
n<br />
28<br />
3<br />
14<br />
1<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
96,55<br />
10,35<br />
48,27<br />
3,45<br />
<br />
Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng<br />
Bảng 4. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu<br />
Triệu chứng<br />
Đau cột sống<br />
Tím, phù nề<br />
Rối loạn cơ tròn<br />
Liệt không hoàn toàn<br />
Liệt hoàn toàn<br />
<br />
n<br />
29<br />
22<br />
10<br />
12<br />
4<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
100<br />
75,86<br />
34,48<br />
41,38<br />
13,79<br />
<br />
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên<br />
<br />
Hình ảnh: Vỡ xẹp đốt sống trên CT<br />
Bảng 9. Hình ảnh tổn thương trên MRI<br />
Loại tổn thương<br />
Dập tủy<br />
Máu tụ NMC<br />
Máu tụ DMC<br />
Đứt tủy<br />
<br />
n<br />
7<br />
9<br />
0<br />
0<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
43,75<br />
56,25<br />
0<br />
0<br />
<br />
http://www.lrc-tnu.edu.vn<br />
<br />
| 126<br />
<br />
Đặng Ngọc Huy<br />
<br />
Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ<br />
<br />
Điều trị<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Đặc điểm chung<br />
<br />
Bảng 10. Điều trị phẫu thuật<br />
Phẫu thuật<br />
Nắn chỉnh<br />
Cắt cung sau mở lỗ ghép<br />
Lấy máu tụ NMC<br />
<br />
n<br />
11<br />
16<br />
9<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
37,93<br />
55,17<br />
31,04<br />
<br />
Hình ảnh: Cố định cột sống qua cuống<br />
<br />
Kết quả nắn chỉnh cột sống<br />
Bảng 11. Mức độ cải thiện góc gù thân đốt<br />
Vị trí<br />
<br />
n<br />
<br />
D10<br />
D11<br />
D12<br />
L1<br />
L2<br />
<br />
0<br />
1<br />
6<br />
17<br />
5<br />
<br />
Trước mổ<br />
0<br />
22<br />
21<br />
16<br />
19<br />
Trung bình<br />
<br />
Sau mổ<br />
0<br />
9<br />
10<br />
8<br />
8<br />
<br />
Hiệu quả<br />
%<br />
0<br />
59,1<br />
52,4<br />
50<br />
57,89<br />
54,85<br />
<br />
Kết quả phục hồi thần kinh sau 3 tháng<br />
Bảng 12. Mức độ phục hồi theo phân loại Frankel<br />
Frankel<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
E<br />
<br />
89(01)/1: 125 - 130<br />
<br />
N<br />
%<br />
N<br />
%<br />
N<br />
%<br />
N<br />
%<br />
N<br />
%<br />
<br />
Trước mổ<br />
4<br />
13,79<br />
3<br />
10,35<br />
5<br />
17,24<br />
4<br />
13,79<br />
13<br />
44,83<br />
<br />
Sau mổ<br />
2<br />
6,9<br />
1<br />
3,45<br />
2<br />
6,9<br />
1<br />
3,45<br />
23<br />
79,3<br />
<br />
- Giới: Trong nhóm nghiên cứu gặp tỷ lệ nam/<br />
nữ = 2,22/1. Hoàng Minh Đỗ 3,94/1[1].<br />
- Tuổi: Tuổi thấp nhất 17, cao nhất 60. Tập<br />
trung chủ yếu ở độ tuổi 40-49 (48,27%). RoyCamille gặp tuổi trung bình 30 [9]. Đây là lứa<br />
tuổi lao động chính, vì vậy nếu không đƣợc<br />
điều trị sớm và kịp thời sẽ ảnh hƣởng lớn đến<br />
đời sống ngƣời bệnh.<br />
- Nguyên nhân: Nghiên cứu với số lƣợng<br />
chƣa nhiều, nhƣng chúng tôi gặp chủ yếu do<br />
tai nạn lao động (79,3%), tai nạn giao thông<br />
thấp 10,35% và thƣờng kèm theo các tổn<br />
thƣơng khác. Vì thế an toàn trong lao động là<br />
vấn đề cần đƣợc chú ý quan tâm và thực hiện<br />
tốt hơn nữa.<br />
- Thời gian đƣợc phẫu thuật: Mổ sớm trƣớc 6<br />
giờ có một trƣờng hợp (3,45%), sau 24 giờ<br />
(17,24%), chủ yếu từ 6-24 giờ (79,31%). Nhƣ<br />
vậy khi bị CTCS-TS nên đƣợc sơ cứu và phẫu<br />
thuật càng sớm càng tốt. Có thể do chúng tôi ở<br />
tuyến đầu nên tỷ lệ mổ sớm là rất khả quan, từ<br />
đó giảm đƣợc thời gian phải chờ đợi của ngƣời<br />
bệnh cũng nhƣ giảm đƣợc chi phí cho họ.<br />
Dấu hiệu lâm sàng,cân lâm sàng<br />
Trong tổng số 29 bệnh nhân nghiên cứu<br />
chúng tôi thấy:<br />
- 100% bệnh nhân có dấu hiệu đau cột sống<br />
tại vùng bị chấn thƣơng, phù nề tại chố gặp<br />
(75,86%).<br />
- Liệt tủy hoàn toàn gặp 4 trƣờng hợp chiếm<br />
(13,79%). Đây là những trƣờng hợp bị tai nạn<br />
lao động do ngã cao, cột sống bị biến dạng và<br />
kèm theo dập tủy. Nhiều tác giả cho rằng,<br />
bệnh nhân bị liệt tủy hoàn toàn thì khả năng<br />
phục hồi rất kém, nhƣng vẫn nên phẫu thuật<br />
sớm để ngƣời bệnh có thể ngồi đƣợc sớm<br />
tránh các biến chứng nhƣ viêm tiết niệu, viêm<br />
phổi, loét vùng tỳ đè do nằm lâu [6].<br />
- Tổn thƣơng thần kinh theo phân loại Frankel<br />
chúng tôi gặp chủ yếu loại E (44,83%), loại A<br />
<br />
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên<br />
<br />
http://www.lrc-tnu.edu.vn<br />
<br />
| 127<br />
<br />
Đặng Ngọc Huy<br />
<br />
Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ<br />
<br />
chiếm (13,79%). Dấu hiệu này rất có giá trị<br />
giúp cho tiên lƣợng và điều trị.<br />
- Vị trí tổn thƣơng gặp lần lƣợt là L1<br />
(58,62%), D12 (20,69%), L2 (17,24%).<br />
Chúng tôi thấy rằng CTCS-TS do chấn<br />
thƣơng chủ yếu ở vùng bản lề của cột sống, vì<br />
đây là vùng chuyển tiếp giữa đoạn cột sống<br />
ngực rất hạn chế vận động do các gai sau cột<br />
sống dốc-thẳng với đoạn cột sống thắt lƣng<br />
rất linh hoạt.<br />
- Theo phân loại Denis chúng tôi gặp chủ<br />
yếu là:<br />
+ Gấy vỡ nhiều mảnh (75,86%) loại này có<br />
nguy cơ tổn thƣơng thần kinh cao do các<br />
mảnh vỡ chèn ép. Nếu có chèn ép thần kinh<br />
phải mổ cấp cứu sớm để giải phóng chèn ép<br />
và cố định trong. Nếu chƣa có dấu hiệu tổn<br />
thƣơng thần kinh cũng nên mổ để tránh tổn<br />
thƣơng do di lệch thứ phát [4],[5],[9].<br />
+ Loại gẫy lún chỉ gặp (17,24%) và đều chƣa<br />
có dấu hiệu tổn thƣơng thần kinh, nhƣng mức<br />
độ lún thành trƣớc thân đốt sống trên 50%.<br />
Những trƣờng hợp này mổ nắn chỉnh góc gù<br />
sinh lý của đốt sống và cố định trong.<br />
+ Gẫy trật gặp 2 trƣờng hợp đều có liệt tủy<br />
hoàn toàn. Các trƣờng hợp này đƣợc chụp<br />
MRI thấy có dập tủy và máu tụ ngoài màng<br />
cứng, đã mổ cấp cứu sớm trong vòng 6 – 12 giờ<br />
giải phóng chèn ép tủy và rễ thần kinh. Mục<br />
đích cố định vững cột sống cho bệnh nhân tập<br />
ngồi sớm tránh biến chứng do nằm lâu.<br />
- Khi xác định tổn thƣơng trên phim XQ, trên<br />
phim cắt lớp và phim MRI thấy rằng: Phim<br />
chụp cắt lớp có giá trị trong chẩn đoán tổn<br />
thƣơng xƣơng, còn phim MRI có giá trị trong<br />
chẩn đoán tổn thƣơng tủy, rễ thần kinh và<br />
phần mềm, nhiều tác giả cũng đồng thuận với<br />
ý kiến này [7],[8],[9]. Các tổn đƣợc phát hiện<br />
trên phim chụp cắt lớp phù hợp với hình ảnh<br />
phát hiện đƣợc trong mổ . Nhƣ vậy chụp cắt<br />
lớp là phƣơng tiện chẩn đoán cận lâm sàng rất<br />
có giá trị giúp chẩn đoán chính sác vị trí tổn<br />
thƣơng và lƣ̣a chọn phƣơ ng pháp điều trị phù<br />
hợp. Chúng tôi chỉ áp dụng chụp MRI cho 16<br />
trƣờng hợp có biểu hiện tổn thƣơng tủy từ<br />
mức độ liệt không hoàn toàn cho tới liệt hoàn<br />
toàn thấy rằng có (43,75%) là dập tủy còn<br />
<br />
89(01)/1: 125 - 130<br />
<br />
(56,25%) là máu tụ ngoài màng cứng. Các<br />
dấu hiệu này cũng đồng nhất với hình ảnh<br />
phát hiện đƣợc trong khi phẫu thuật.<br />
Các phương pháp điều trị phẫu thuật<br />
- Chúng tôi sử dụng chủ yếu dụng cụ<br />
Metronique bắt vít qua cuống. Căn cứ vào<br />
từng vị trí đốt sống tổn thƣơng mà lựa chọn<br />
độ dài của vít khác nhau.<br />
- Trong nghiên cứu có 16 trƣờng hợp cắt cung<br />
sau mở rộng lỗ ghép và nắn chỉnh cố định<br />
trong do có biểu hiện tổn thƣơng thần kinh,<br />
13 trƣờng hợp chỉ phẫu thuật nắn chỉnh cố<br />
định trong. Do số liệu còn ít nên chúng tôi<br />
chƣa thể đánh giá hiệu quả của việc không cắt<br />
cung mà chỉ phẫu thuật nắn chỉnh và cố định<br />
trong, nhƣng bƣớc đầu cho kết quả tốt.<br />
Hiệu quả nắn chỉnh góc gù<br />
Trong 29 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi<br />
thấy hiệu quả nắn chỉnh góc gù đạt tỷ lệ<br />
(54,85%). Theo Nguyễn Văn Thạch tỷ lệ này<br />
là (63,10%) [3], Nguyễn Đắc Nghĩa (65%)<br />
[2]. Tỷ lệ này của chúng tôi còn thấp, Có thể<br />
do số liệu còn ít, kỹ thuật nắn chỉnh của<br />
chúng tôi còn chƣa đạt.<br />
Đánh giá kết quả sau mổ 3 tháng<br />
- Kết quả phục hồi các triệu chứng cải thiện<br />
rõ nhƣ đau cột sống lƣng từ 100% giảm<br />
xuống còn 14,29%.<br />
- Phục hồi thần kinh sau mổ đều tăng: Frankel<br />
A giảm từ 13,79% xuống 6,9%, Frankel D<br />
giảm còn 3,45%, Frankel E tăng 79,3%.<br />
- Các dấu hiệu nhƣ liệt hoàn toàn giảm từ<br />
13,79% xuống 6,9%, liệt không hoàn toàn<br />
giảm từ 41,38% xuống 13,8 %.<br />
- Loét vùng tỳ đè gặp 1 trƣờng hợp, đây là<br />
bệnh nhân bị liệt tủy hoàn toàn, thể trạng gầy<br />
yếu.<br />
- Không gặp trƣờng hợp nào bị nhiễm trùng<br />
vết mổ hoặc dò dịch não tủy.<br />
- Nhiễm trùng tiết niệu cũng là vấn đề đƣợc<br />
quan tâm nhƣng trong nghiên cứu chỉ có 2<br />
trƣờng hợp bị liệt tủy hoàn toàn vì vậy không<br />
đánh giá dấu hiệu này.<br />
KẾT LUẬN<br />
<br />
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên<br />
<br />
http://www.lrc-tnu.edu.vn<br />
<br />
| 128<br />
<br />
Đặng Ngọc Huy<br />
<br />
Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ<br />
<br />
Bƣớc đầu nghiên cứu 29 bệnh nhân CTCS-TS<br />
vùng ngực – thắt lƣng đƣợc điều trị và tái<br />
khám lại sau 3 tháng chúng tôi nhận thấy:<br />
- Xác định tổn thƣơng bắt buộc phải chụp<br />
cắt lớp vi tính từ đó quyết định phƣơng<br />
pháp điều trị.<br />
- Chụp MRI khi có dấu hiệu tổn thƣơng thần<br />
kinh.<br />
- Các trƣờng hợp không liệt nhƣng có tổn<br />
thƣơng cột sống mất vững nên mổ, tránh di<br />
chứng thứ phát.<br />
- Mổ càng sớm càng tốt, không nhất thiết phải<br />
để qua giai đoạn sốc tủy. Kỹ thuật nắn chỉnh<br />
cột sống bằng dụng cụ cố định trong bắt vít<br />
qua cuống đạt hiệu quả và tỷ lệ hồi phục thần<br />
kinh cao.<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
[1]. Hoàng Minh Đỗ (2010) “Điều trị phẫu thuật gẫy<br />
cột sống mất vững lƣng - thắt lƣng tại Bệnh viện<br />
Thanh Nhàn”. Hội chấn thƣơng chỉnh hình Việt<br />
Nam. Tạp chí Y học Việt Nam, số 2, tr: 160-165.<br />
[2]. Nguyễn Đắc Nghĩa (1999) “Kết hợp cầu nối<br />
ngang và vít cuống sống với khung Hartschill<br />
trong cố định gẫy cột sống ngực – thắt lƣng không<br />
vững kèm liệt”. Đại hội Hội ngoại khoa Việt Nam<br />
lần thứ X, tập 2, tr: 54 – 55.<br />
<br />
89(01)/1: 125 - 130<br />
<br />
[3]. Nguyễn Văn Thạch (2004) “Nhận xét kết quả<br />
bƣớc đầu phẫu thuật cố định cột sống ngực – thắt<br />
lƣng qua đƣờng sau tại Bệnh viện Việt Đức”. Đại hội<br />
Hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ XI, tr: 172 - 173.<br />
[4]. Denis (1983) “The three column spine and it’s<br />
significance in the classification of acute<br />
thoracolumbar spinal injuries”, spine 8, pp 817 - 831<br />
[5]. Frankel H.L; Hancook D.O; Hyslop G;<br />
Melzak J; et al (1969), “The value of postunal<br />
reduction in the initial management of closed<br />
injuries of the spine with praraplegia and<br />
tetnaplegia”, Praraplegia, 1(7), pp: 179- 192.<br />
[6]. Glenn Mc Culloch and Peter Reilly (2001)<br />
“Proceedings<br />
12th.<br />
Word<br />
Congress<br />
of<br />
neurosurgery” Sydney Australia September 16-20,<br />
spinal, pp: 212 – 216; 298 – 302.<br />
[7]. Gupta S, et al (1999), “Spinal cond injuries:<br />
Prognostic indicator, Injuriy, Vol 20 (2).<br />
[8]. Mark S. Greenberg, MD (1997), “Handbook<br />
of neurosurgery” Volume one, Forth edition, pp:<br />
169 – 217.<br />
[9]. Roy – Camille et coll (1989), “Traitement<br />
desfactures du rachis dorso – lombaire<br />
parlame’thode de Bohler”, Revue de chirurgie<br />
Orthopedique, 75, pp: 479 – 489.<br />
<br />
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên<br />
<br />
http://www.lrc-tnu.edu.vn<br />
<br />
| 129<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
