Kết quả điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG PHẪU THUẬT<br /> NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG<br /> Trần Ngọc Lương*; Phan Hoàng Hiệp*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu 64 bệnh nhân (BN) Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội tiết TW từ tháng 9 - 2003 đến<br /> 10 - 2013. Tiến hành nội soi toàn bộ với tạo khoang bằng bơm khí CO2. Tất cả BN đều trong tình<br /> trạng bình giáp và được chuẩn bị trước mổ bằng uống dung dịch lugol 2 tuần. Kỹ thuật mổ cắt gần<br /> toàn bộ với phần tuyến giáp (TG) để lại còn 4 - 6 gam.<br /> Kết quả: 60 nữ (93,8%), 4 nam (6,25%), tuổi trung bình 29,5 (16 - 55 tuổi). Thời gian mổ trung<br /> bình 110,0 phút (80 - 280 phút). Trước khi sử dụng dao siêu âm, thời gian mổ trung bình 119 ± 35,5<br /> phút (100 - 280 phút), sau dùng dao siêu âm là 92 ± 8,7 phút (80 - 120 phút). Trong giai đoạn đầu, 3<br /> BN phải chuyển mổ mở vì chảy máu. Tê chân tay tạm thời 4 BN (6,25%), nói khàn tạm thời 4 BN<br /> (6,25%). Không có trường hợp nào tê tay chân hay khàn tiếng vĩnh viễn. Trong 60 BN đến khám lại<br /> sau mổ 12 tháng, 58 BN trong tình trạng bình giáp với khối lượng phần nhu mô còn lại trung bình 4,7<br /> gam, 2 BN (3,3%) bị suy giáp phải sử dụng hormon hỗ trợ. Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi điều<br /> trị bệnh Basedow nên áp dụng với bướu cổ độ I, II. Hầu hết BN cắt gần toàn bộ TG đạt bình giáp<br /> sau mổ. Phương pháp này an toàn và đạt được tính thẩm mỹ cao.<br /> * Từ khóa: Bệnh Basedow; Phẫu thuật nội soi.<br /> <br /> Treatment of Grave’s disease by Endoscopic subtotal<br /> thyroidectomy at Hospital of Endocrinology<br /> Summary<br /> Data were collected perspectively on 64 patients with Grave’s disease (GD) undergoing<br /> thyroidectomy by endoscopic surgery from September, 2003 to November, 2013. This included<br /> patients’ demographics, operative time, rate of conversion to open surgery, intra and postoperative<br /> complications and thyroid function status. Our procedure was purely endoscopic thyroidectomy with<br /> carbon dioxide insufflation. All of patients were in euthyroidism status and had been prepaied<br /> preoperatively by lugol 1% solution.<br /> Results: there were 60 women (93.8%) and 4 men (6.25%) with mean age of 29.5 years (16 - 55<br /> years). The mean thyroid volume was 29.6 ± 6.3 ml (16 - 80 ml). The mean operation time was 110.0<br /> minutes (80 - 280). Before using harmonic scalpel, the mean time was 119 ± 35.5 minutes (100 280), with harmonic scalpel was 92 ± 8.7 minutes (80 - 120). In the first period, there were 3 cases<br /> converted to open surgery because of severe bleeding. Postoperative complications: temporary<br /> hypoparathyroidism, and horseness were seen in 4 cases (6.25%), and 4 cases respectively. There<br /> were no cases of permanent recurrent laryngeal palsy. Postoperative reexamination for 60 patients<br /> (93.8%) who were followed-up at 12 months showed that 58 patients (96.7%) were in euthyroidism<br /> with mean thyroid remnant of 4.7g and 2 patients (3.3%) in hypothyroidism requiring lifelong<br /> thyroxine. Endoscopic thyroidectomy can be performed safety, effectively for Grave’s disease.<br /> * Key words: Grave’s disease; Endoscopic thyroidectomy.<br /> * Bệnh viện Nội tiết TW<br /> Người phản hồi: (Corresponding): Phan Hoàng Hiệp (hoanghiepbvnt)@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/1/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 22/1/2014<br /> <br /> 139<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh Basedow là một bệnh tự miễn với<br /> việc tăng sinh nhiều mạch máu ở tổ chức<br /> tuyến. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 20 - 40, đa<br /> số ở nữ. Để đảm bảo cầm máu tốt trong khi<br /> mổ (phẫu thuật mở), đường mổ thường phải<br /> dài, điều này gây tâm lý không tốt, thiếu tự tin<br /> cho BN sau mổ, nhất là BN trẻ, có cơ địa sẹo<br /> lồi. Để hạn chế những nhược điểm này và với<br /> kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi điều trị<br /> bướu giáp nhân, chúng tôi tiếp tục nghiên cứu<br /> ứng dụng kỹ thuật nội soi để điều trị bệnh<br /> Basedow. Khó khăn nhất được đặt ra là kỹ<br /> thuật cầm máu và lượng nhu mô tuyến giáp để<br /> lại như thế nào?.<br /> Mục đích nghiên cứu: Đánh giá khả năng của<br /> phẫu thuật nội soi điều trị bệnh Basedow và kết<br /> quả đạt được của phương pháp.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 64 BN được chẩn đoán và phẫu thuật tại<br /> Bệnh viện Nội tiÕt TW.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> - Độ lớn của bướu: độ I - II theo phân loại<br /> của WHO (1995).<br /> - Tr-íc ®ã không có mổ ở TG hay vùng cổ.<br /> - BN ở trong tình trạng bình giáp: T3 từ 1 3 nmol/l, FT4 từ 9 - 25 pmol/l, TSH từ 0,3 - 5,5<br /> MIU/ml, BN lên cân, mạch < 90 lần/phút.<br /> - Số đốm mạch:  3 đốm/1 cm2.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - Bướu to  độ III.<br /> - Có nhân kèm theo hay nhân nghi ngờ ung<br /> thư.<br /> - Số đốm mạch: > 3 đốm/1 cm2.<br /> - Tuyệt lạp bạch cầu hay dị ứng khi sử dụng<br /> các loại thuốc kháng giáp trạng tổng hợp.<br /> - Trước đó mổ ở vùng cổ.<br /> - Cã bệnh lý kèm theo không đảm bảo gây<br /> mê.<br /> BN không đồng ý lựa chọn phẫu thuật nội<br /> soi.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> <br /> Mô tả cắt ngang không đối chứng, lựa chọn<br /> theo một mẫu nghiên cứu thống nhất. Gây mê<br /> toàn thân có đặt nội khí quản.<br /> * Chuẩn bị mổ:<br /> - BN trong tình trạng bình giáp, vào viện<br /> điều trị trước mổ 2 tuần, uống dung dịch lugol<br /> 1% từ 6 - 8 ml tùy từng trường hợp, an thần.<br /> * Các bước mổ:<br /> - Thì 1: đặt trocar:<br /> + Đặt trocar 10 mm ở nách tại đường nách<br /> giữa gặp đường bờ trên tuyến vú đi vòng<br /> xuống.<br /> + Bơm CO2 với lưu lượng 6 lít/phút và áp<br /> lực 12 mmHg.<br /> + Đặt 2 trocar 5 mm dưới quan sát của ống<br /> kính soi: vị trí: 1 trocar ở rãnh delta-ngực cùng<br /> bên bướu; 1 trocar ở quầng vú cùng bên bướu<br /> tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ<br /> (mổ bên thùy trái). Đặt 2 trocar 5 mm dưới<br /> quan sát của ống kính soi sao cho đều vào<br /> đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da<br /> cách đều trocar 10 mm.<br /> - Thì 2: tạo khoang phẫu thuật: dùng móc đốt<br /> điện để bóc tách da vào hõm ức, sau đó bóc<br /> tách da lên trên tới ngang sụn giáp, sang hai<br /> bên tới bờ trong cơ ức-đòn-chũm.<br /> - Thì 3: tách cơ vào tuyến giáp:<br /> + Tách bờ trước cơ ức-đòn-chũm ra ngoài.<br /> + Tách bờ trong cơ vai-móng và gạt lên trên.<br /> + Bổ dọc cơ ức-giáp vị trí 1/3 ngoài và 2/3<br /> trong để vào thùy TG.<br /> - Thì 4: đánh giá tổn thương, cắt gần toàn<br /> bộ TG:<br /> + Giải phóng cực trên, cực dưới, mặt bên<br /> nâng thùy TG lên.<br /> + Cắt thùy TG từ dưới lên trên, từ ngoài<br /> vào trong, mặt cắt song song với khí quản, với<br /> kích thước để lại (dùng khoảng cách giữa 2<br /> hàm của dao cắt đốt siêu âm 1,5 cm): 1 cm x<br /> 1,5 cm x 1,5 m.<br /> + Cắt eo TG.<br /> + Cầm máu nếu còn chảy máu.<br /> - Thì 5: kiểm tra, lấy bệnh phẩm và khâu<br /> các lỗ trocar:<br /> + Kiểm tra lại diện cắt, tuyến TG, rửa sạch<br /> và cầm máu kỹ.<br /> <br /> 140<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> + Lấy bệnh phẩm bằng túi nylon qua trocar<br /> 10 mm.<br /> + Đặt dẫn lưu.<br /> + Đóng các lỗ trocar.<br /> Thùy bên làm tương tự.<br /> Đánh giá trong, sau mổ: thời gian mổ,<br /> lượng máu mất trong mổ, số BN chuyển mổ<br /> mở, chảy máu, mổ lại, khó thở, các biểu hiện<br /> tê tay chân, nói khàn tạm thời hay vĩnh viễn và<br /> thời gian nằm viện.<br /> KẾT QUẢ NGHIấN CỨU<br /> VÀ BÀN LUẬN<br /> Từ tháng 9 - 2003 đến 10 - 2013, 64 BN bị<br /> bệnh Basedow được mổ bằng phương pháp<br /> nội soi<br /> 1. Đặc điểm chung của BN.<br /> - Bệnh Basedow nói riêng và các bệnh TG<br /> nói chung thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ<br /> lệ này theo các tác giả có thể 1/7 hay 1/8.<br /> Trong nghiên cứu này, chỉ có 4 BN nam<br /> (6,25%), trong khi đó nữ 60 BN (93,75%), tuổi<br /> trung bình 29,5 (16 - 55). Tuổi nhỏ nhất chúng<br /> tôi đã mổ 16 tuổi, lớn nhất 55 tuổi. Đây là<br /> những BN còn hoạt động xã hội, có mong<br /> muốn không có vết sẹo ở cổ. Lứa tuổi nhiều<br /> nhất từ 21 - 40 (96,9%). Đây là lứa tuổi hay<br /> gặp, đồng thời cũng là lứa tuổi có nhu cầu làm<br /> đẹp rất lớn.<br /> - Độ lớn của bướu đo trên siêu âm trung<br /> bình 29,6 ± 6,3 cm3 (16 - 80).<br /> - Thời gian mổ trung bình 110,0 ± 51,0 phút<br /> (80 - 280). Giai đoạn đầu do chưa có dao siêu<br /> âm cắt bướu thời gian mổ 33 BN 119 ± 35,5<br /> phút (100 - 280). Sau dùng dao siêu âm cho 31<br /> BN: 92 ± 8,7 phút (80 - 120). Thời gian mổ rút<br /> ngắn dần nhờ vào kinh nghiệm được tích lũy<br /> và công cụ mổ cải thiện. Thời gian đầu, mổ ca<br /> lâu nhất 280 phút, sau này, thời gian mổ chỉ có<br /> 80 phút. Với 12 BN Basedow, thời gian mổ trung<br /> bình của Yamamoto M là 259,8 phút. Nghiên<br /> cứu của chúng tôi kéo dài trong 10 năm, số<br /> lượng BN mổ cắt gần toàn bộ điều trị bệnh<br /> Basedow là 64 BN trong tổng số 2.600 BN đã<br /> mổ nội soi. Kỹ thuật mổ ngày càng hoàn thiện,<br /> các ưu nhược điểm của quá trình mổ được<br /> phát huy và khắc phục. Vì vậy, thời gian mổ<br /> giữa thời kỳ đầu và giai đoạn về sau khác biệt<br /> lớn. Ngoài ra, cũng phải kể đến sự tiến bộ của<br /> <br /> công nghệ. Thời kỳ đầu, chúng tôi sử dụng<br /> dao đốt điện với đầu đốt đơn cực để đốt, cắt<br /> và cầm máu. Trong quá trình mổ, nếu có chảy<br /> máu hoặc không bóc tách rộng rãi để dụng cụ<br /> chạm vào những tổ chức khác rất khó cầm.<br /> Thời gian mổ trung bình thời gian này là 119<br /> phút (100 - 280). Từ năm 2008, chúng tôi sử<br /> dụng dao cắt đốt bằng siêu âm (harmonic<br /> scalpel). Trong quá trình đốt và cắt không sinh<br /> ra nhiều khói như dao điện. Vì vậy, phẫu<br /> trường luôn thoáng, không phải chờ cho khói<br /> thoát ra ngoài. Dao cắt tổ chức cũng nhanh<br /> hơn so với dao điện. Do đó, thời gian mổ trung<br /> bình chỉ còn 92 phút<br /> (80 - 120). Dao này<br /> có lợi thế vẫn hoạt động đươc trong môi<br /> trường nước. Như vậy, nếu có chảy máu dao<br /> vẫn tiếp tục cắt hay đốt bình thường. Chính vì<br /> thế, lượng máu mất cũng giảm. Lượng máu<br /> mất thời gian đầu có ca lên đến 200 ml, về<br /> sau, có trường hợp hầu như không máu mất,<br /> chỉ độ khoảng vài ml.<br /> - Lượng máu mất ít nhất 5 ml, nhiều nhất<br /> 200 ml, trung bình 23,3 ± 36,7 ml.<br /> - Thời gian nằm viện trung bình 5,8 ± 1,4<br /> ngày (3 - 8).<br /> 2. Biến chứng.<br /> Chuyển mổ mở: 3 BN (4,7%); tê tay chân<br /> tạm thời: 4 BN (6,25%); nói khàn tạm thời: 4<br /> BN (6,25%); nói khàn vĩnh viễn: 0 BN; tê tay<br /> chân vĩnh viễn: 0 BN. Trong 64 BN, thời kỳ<br /> đầu có 3 BN phải chuyển sang mổ mở do chảy<br /> máu nhiều. Đây là những BN chưa được<br /> chuẩn bị kỹ trước mổ. BN uống lugol không<br /> đều, không tuân theo các quy định điều trị. Khi<br /> mổ, mạch máu còn rất nhiều và rất mảnh, nhu<br /> mô mủn chảy máu khó cầm. Thời kỳ này,<br /> chúng tôi chưa sử dụng dao siêu âm, vì vậy để<br /> đảm bảo an toàn đã chuyển sang mổ mở. Sau<br /> này, chúng tôi lựa chọn và kiểm soát BN chặt<br /> chẽ hơn trong quá trình điều trị trước mổ. Đặc<br /> biệt, đánh giá hiệu quả của quá trình điều trị<br /> bằng siêu âm Doppler mạch máu. Chỉ khi số<br /> đốm mạch ≤ 3 đốm/cm3 mới mổ nội soi. Do đó,<br /> những năm sau không có BN nào phải chuyển<br /> sang mổ mở.<br /> Số lượng BN tê tay chân hay nói khàn tạm<br /> thời cũng rất thấp: 7,4% mỗi loại. Hiện tượng<br /> này đều trở về bình thường sau nhiều nhất 2<br /> tháng, đều gặp ở BN cắt toàn bộ TG. Không<br /> <br /> 141<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> có BN nào bị tê tay chân hay nói khàn vĩnh<br /> viễn.<br /> * Theo dõi sau 12 tháng về chức năng TG<br /> (n = 60): bình giáp: 3 BN (5%); suy giáp: 2 BN<br /> (3,33%); cường giáp: 0 BN. Akira Sasaki<br /> nghiên cứu 42 BN Basedow trong tổng số 100<br /> BN mổ từ 1998 - 2008, qua theo dõi chỉ có 5<br /> BN bình giáp, 34 BN suy giáp và 3 BN cường<br /> giáp tái phát. 60/64 BN trong nghiên cứu được<br /> theo dõi sau mổ 12 tháng. Lượng nhu mô<br /> tuyến giáp để lại trung bình 4,7 gam, trong đó,<br /> nhỏ nhất 2,9 gam và lớn nhất 8,4 gam. Chỉ có<br /> 2 BN bị suy giáp cần bổ sung thyroxin, số còn<br /> lại bình giáp. Như vậy, sử dụng khoảng cách<br /> giữa 2 hàm của dao siêu âm để tính lượng TG<br /> để lại là hợp lý. Tuy nhiên, số lượng mổ còn ít,<br /> thời gian theo dõi sau mổ ngắn, cần phải tiếp<br /> tục nghiên cứu thêm.<br /> * Lượng nhu mô giáp còn lại trên siêu âm: ít<br /> nhất: 2,9 cm3; trung bình: 4,7± 0,98 cm3; nhiều<br /> nhất: 8,4 cm3.<br /> Trong phẫu thuật cắt gần hoàn toàn TG<br /> điều trị bệnh Basedow, việc khó nhất là xác<br /> định lượng nhu mô TG cần để lại là bao<br /> nhiêu?. Michie, Soreide J.A nhận thấy: 19% BN bị<br /> suy giáp khi lượng nhu mô tuyến để lại 10<br /> gam. Các phẫu thuật viên khác cho rằng nên<br /> để lại khoảng 10% kích thước của TG ban<br /> đầu. Tuy nhiên, nếu để lại nhiều như vậy dễ<br /> dần đến tình trạng cường giáp tái phát. Farnell<br /> đưa ra nhận xét rất khó xác định để lại bao<br /> nhiêu là vừa vì với một phần TG rất nhỏ có thể<br /> đưa đến cường giáp tái phát, trong khi phần<br /> lớn lại suy giáp.<br /> Tuy nhiên, D.Houlbert nhận thấy: không có<br /> sự tương quan giữa trọng lượng TG để lại,<br /> trọng lượng TG lấy đi và trọng lượng của toàn<br /> bộ TG với tình trạng suy giáp sau mổ. Do đó,<br /> hiện tượng suy giáp sau mổ không phải là yếu<br /> tố để đánh giá kết quả phẫu thuật, nó còn là<br /> biểu hiện của tình trạng kháng thể kháng giáp<br /> trong bệnh lý Basedow. Nghiên cứu về kháng<br /> thể kháng giáp trong bệnh Basedow, Nguyễn<br /> Thy Khuê cho rằng: nếu trước khi mổ bướu<br /> Basedow, hiệu giá kháng thể kháng giáp cao<br /> thì khả năng suy giáp sau mổ sẽ gia tăng rõ<br /> rệt, tác giả đề nghị nên ngăn ngừa biến chứng<br /> này bằng việc sử dụng corticoid trước mổ.<br /> <br /> Ðặng Ngọc Hùng [2] cho rằng: nên để lại từ<br /> 6 - 12 gam nhu mô tuyến, để làm được điều<br /> này, phần TG để lại ở mỗi thùy phải có kích<br /> thước dày 0,4 - 0,5 cm, rộng 2,5 - 3 cm và dài<br /> 4 - 5 cm, tương ứng với thể tích khoảng 3 - 5<br /> cm3 mỗi thùy.<br /> Lê Nữ Hoà Hiệp [4] tại Bệnh viện Bình Dân<br /> cho rằng khối lượng TG để lại khoảng 10 gam<br /> là tốt nhất, tác giả trích dẫn ý kiến của<br /> Sabiston và Mellière: với khối lượng như trên<br /> của nhu mô TG, BN có một cuộc sống bình<br /> thường sau mổ, đảm bảo sinh lý của TG,<br /> không có tình trạng nhược giáp hay cường<br /> giáp tái phát. Với phần nhu mô TG vừa cắt, tác<br /> giả xẻ thành hình khối hình chữ nhật và đem<br /> cân thử thấy: trọng lượng của khối hình chữ<br /> nhật có kích thước 4 cm x 1,5 cm x 1,5 cm =<br /> 10 gam. Nên để lại mỗi bên 5 gam, tương ứng<br /> với một lớp nhu mô mỏng dài 4 cm, ngang 1,5<br /> cm và dày 0,8 cm.<br /> Phẫu thuật mà chúng tôi lựa chọn là cắt<br /> gần toàn bộ với lượng nhu mô để lại từ 4 - 6<br /> gam để đảm bảo chức năng của TG sau mổ.<br /> Lượng nhu mô TG để lại trong nội soi được<br /> xác định nhờ vào khoảng cách giữa 2 hàm của<br /> dao cắt đốt siêu âm. Khoảng cách này bằng<br /> 1,5 cm. Thường mỏm cắt để lại với kích thước<br /> 1,5 x 1,5 x 1 cm. Sau khi giải phóng xong cực<br /> trên và cực dưới, nâng thùy tuyến lên và<br /> hướng vào trong. Xác định và đánh dấu<br /> đường cắt, sau đó cắt thùy từ ngoài vào trong,<br /> từ dưới lên trên. Mặt cắt bao giờ cũng phải<br /> song song với khí quản. Trong quá trình cắt,<br /> để tránh chảy máu, luôn để hàm hoạt động<br /> tịnh tiến về phía hàm đối diện, bằng cách này<br /> nhu mô tuyến sẽ được cắt sau khi đã đốt cầm<br /> máu các mạch máu nằm trong nhu mô tuyến.<br /> Phần TG còn để lại là mặt sau của mỗi thùy, vì<br /> nó bảo đảm tốt các điều kiện sau: an toàn cho<br /> 4 tuyến cận giáp, tránh được biến chứng hạ<br /> canxi huyết sau mổ, tránh được tổn thương<br /> dây thần kinh quặt ngược nằm ngay sau TG<br /> dọc bờ dưới ngoài của khí quản. Phần nhu mô<br /> để lại đều hai bên làm cho cổ BN cân đối và có<br /> thẩm mỹ hơn là để một bên.<br /> 2. Kỹ thuật tạo khoang làm việc.<br /> Trong mổ nội soi, việc tạo khoang là bắt<br /> buộc, vì TG nằm ở cổ không có khoang sẵn.<br /> Kích thước và độ lớn của khoang rất quan<br /> <br /> 142<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> trọng, nó quyết định đến sự thành công của<br /> phẫu thuật. Nếu khoang tạo ra nhỏ, khi bộc lộ<br /> bướu và tách tuyến giáp ra khỏi giường của<br /> tuyến rất khó khăn. Chính vì vậy, việc bóc tách<br /> rất khó, điều này gây chảy máu và làm mất hết<br /> các mốc giải phẫu, do đó quá trình mổ khó<br /> khăn thêm. Độ lớn của khoang làm việc<br /> thường phụ thuộc vào độ lớn của bướu. Các<br /> tác giả khác cho rằng khoang làm việc phải<br /> rộng ít nhất gấp 1,5 lần thể tích tuyến. Bướu<br /> lớn nhất chúng tôi đã mổ trong nghiên cứu này<br /> là 80 cm3. Đối với những bướu lớn > 30 cm3,<br /> phải bóc tách tạo khoang phía trên phải quá<br /> sụn giáp, 2 bên phải quá bờ ngoài cơ ức đòn<br /> chũm.<br /> 3. Kỹ thuật cắt gần toàn bộ TG.<br /> Theo Nikolayev, phương pháp cắt gần hoàn<br /> toàn TG trong bao tuy thu được nhiều kết quả<br /> tốt (Ðặng Ngọc Hùng qua 315 BN Basedow<br /> được mổ tại Bệnh viện 103 từ 1959 - 1987),<br /> nhưng vẫn có một số hạn chế về kỹ thuật như:<br /> phải bóc tách và cắt ngang nhiều lớp cân, cơ<br /> vùng cổ. Do đó, kéo dài thời gian mổ, làm ảnh<br /> hưởng đến thẩm mỹ và chức năng của vùng<br /> cổ. Việc khâu cầm máu trước ở chân bướu<br /> gây khó khăn cho xác định chính xác và chủ<br /> động lượng nhu mô tuyến giáp để lại. Xẻ dọc<br /> eo TG trước khi cắt bướu thường gây chảy<br /> máu nhiều, dễ làm tổn thương khí quản. Phẫu<br /> thuật này cũng để lại nhiều vết chỉ khâu tại<br /> vùng mổ, kèm với ứ đọng dịch, dễ gây nhiễm<br /> trùng sau mổ.<br /> Trên cơ sở đó Bệnh viện Nội tiết TW đã<br /> thực hiện kỹ thuật đi vào đường bên với ưu<br /> điểm: không phải cắt ngang cơ mà chỉ tách<br /> các cơ theo giải phẫu (đường bên) để vào<br /> bướu giáp với một số lợi điểm: giảm tổn<br /> thương về chức năng và thẩm mỹ của vùng cổ<br /> sau mổ. Rút ngắn thời gian mổ, nhờ đó giảm<br /> rối loạn toàn thân và tiết dịch nhiều tại chỗ.<br /> Cầm máu diện cắt chủ động bằng dao đốt cắt<br /> siêu âm mà không cần khâu vòng cầm máu,<br /> do đó xác định được phần nhu mô tuyến để lại<br /> một cách chủ động và chính xác hơn.<br /> Tất cả BN đều được dẫn lưu sau phẫu<br /> thuật và rút sau 24 giờ. Nên tiến hành dẫn lưu<br /> ở BN Basedow [6], vì sau phẫu thuật, không<br /> những máu mà còn có cả dịch rỉ viêm, dịch tiết<br /> ra từ phần nhu mô tuyến còn lại, giúp rút ngắn<br /> <br /> thời gian nằm viện. Nếu không dẫn lưu hoặc<br /> dẫn lưu không hiệu quả sẽ gây tụ dịch trong<br /> vết mổ, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng... Mặc<br /> dù Telboul cho rằng tỷ lệ biến chứng tương<br /> đương giữa hai nhóm dẫn lưu và không dẫn<br /> lưu…, còn Văn Tần cho rằng không nhất thiết<br /> phải dẫn lưu thường quy, chỉ dẫn lưu trong<br /> những trường hợp bướu cổ to, cầm máu chưa<br /> bảo đảm.<br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật cắt gần toàn bộ TG bằng nội soi<br /> an toàn và hiệu quả trong ®iÒu trÞ bệnh<br /> Basedow. Việc lựa chọn BN và điều trị trước mổ<br /> rất quan trọng để đảm bảo kết quả phẫu thuật.<br /> Phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm trong mổ<br /> mở bệnh Basedow và thành thục kỹ thuật nội<br /> soi.<br /> TÀL LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh. Bàn<br /> về kỹ thuật mổ cắt gần hoàn toàn TG trong bệnh<br /> bướu giáp lan tỏa nhiễm độc. Tạp chí Y học thực<br /> hành. 1995, số 5, tr.13-14.<br /> 2. Đặng Ngọc Hùng. Kết quả điều trị ngoại khoa<br /> bệnh Basedow tại Bệnh viện 103 từ<br /> 1959 1990.<br /> 3. Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh. Ðiểm<br /> lại kỹ thuật mổ trong điều trị phẫu thuật bệnh<br /> Basedow. Ngoại khoa. 1996, số 4, tr.23-26.<br /> 4. Lê Nữ Hòa Hiệp. Ðiều trị ngoại khoa bệnh<br /> cường giáp. luận án Tiến sỹ Y học. TP. Hồ Chí<br /> Minh. 2000, tr.49-54.<br /> 5. Nguyễn Hoài Nam. Nghiên cứu chỉ định phẫu<br /> thuật bệnh Basedow bằng phẫu thuật dựa trên đặc<br /> điểm lâm sàng và sinh học tại Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Luận án Tiến sỹ Y học. TP. Hồ Chí Minh. 1999,<br /> tr.45-52.<br /> 6. Trần Ngọc Lương, Trần Đoàn Kết. Phẫu thuật<br /> nội soi cắt gần toàn bộ TG điều trị bệnh Basedow.<br /> 7. Akira Sasaki et al. Endoscopic subtotal<br /> thyroidectomy: the procedure of choice for Graves’<br /> disease. World Journal of Surgery. 2008, Vol 33, No<br /> 1, pp.67-71.<br /> 8. Masahide Yamamoto et al. Endoscopic<br /> subtotal thyroidectomy for patient with Graves’<br /> disease. Surgery Today. 2000, Vol 31, No 1,<br /> pp.1-4.<br /> 9. Pablo Moreno et al. Subtotal thyroidectomy: a<br /> reliable method to achieve euthyroidisim in Graves’<br /> <br /> 143<br /> <br />