KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA VIÊM TỤY MẠN<br />
Chung Hoàng Phương*, Lê Huy Lưu**, Nguyễn Văn Hải**<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục ñích: Trình bày kết quả bước đầu của chúng tôi trong việc điều trị ngoại khoa viêm tụy mạn.<br />
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu tất cả những bệnh nhân được phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn tại<br />
Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ năm 2005-2009.<br />
Kết quả: Có 15 bệnh nhân gồm 12 nam và 3 nữ, tuổi trung bình là 45 (25-63 tuổi). Các phương pháp<br />
phẫu thuật bao gồm: 2 phẫu thuật Whipple, 1 phẫu thuật nối ống tụy hỗng tràng, 4 phẫu thuật Partington<br />
& Rochelle, 5 phẫu thuật Frey, 1 phẫu thuật nối ống tụy hỗng tràng kèm nối vị tràng, 2 phẫu thuật nối ống<br />
tụy hỗng tràng sau khi mở nang giả tụy vào ống tụy chính. Không có biến chứng và tử vong sau mổ. Có<br />
một bệnh nhân còn đau với mức độ vừa phải, một bệnh nhân khác bị viêm túi mật 1 tuần sau mổ. Theo dõi<br />
lâu hơn thì có 2 bệnh nhân còn có các đợt viêm tụy tái diễn, 1 bệnh nhân có biểu hiện suy tụy.<br />
Kết luận: Điều trị viêm tụy mạn vẫn còn nhiều khó khăn. Điều trị ngoại khoa viêm tụy mạn cho kết<br />
quả ngắn và trung hạn chấp nhận được.<br />
Từ khóa: Cắt khối tá tụy.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS<br />
Le Huy Luu, Nguyen Van Hai, Chung Hoang Phuong<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 169 - 174<br />
Aims: To present our preliminary results in surgical treatment of chronic pancreatitis.<br />
Methods: The study reviewed charts of patients who had chronic pancreatitis underwent surgery at<br />
Nhan Dan Gia Dinh hospital from 2005 to 2009.<br />
Results: There were 15 patients including 12 men and 3 women with the mean age of 45 years (range<br />
25 to 63 years). Methods of operation included: 2 Whipple procedures, 1 lateral pancreaticojejunostomy, 4<br />
Partington & Rochelle procedures, 5 Frey procedures, 1 lateral pancreaticojejunostomy plus<br />
gastrojejuinostomy, 2 pancreaticojejunostomy after opening pseudocyst into the main pancreatic duct. There<br />
was no postoperative mortality and morbidity. 1 patient still had moderate pain and 1 patient had acute<br />
cholecystitis 1 week after operation. In the mid follow up, 2 patients had recurrent pancreatitis and 1 patient<br />
had manifestations of pancreatic failure.<br />
Conclusions: Management of chronic pancreatitis had been still difficult. Short and mid results of<br />
surgical treatment were acceptable.<br />
Key words: pancreaticoduodenectomy.<br />
<br />
169<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Viêm tụy mạn là một bệnh lý đặc trưng bởi sự biến đổi vĩnh viễn cấu trúc giải phẫu và<br />
sự mất chức năng dần dần của tụy. Trong phần lớn các trường hợp, tụy ngoại tiết chịu ảnh<br />
hưởng đầu tiên và chủ yếu, phần nội tiết chỉ bị ảnh hưởng trong giai đoạn trễ của bệnh. Ở<br />
các nước công nghiệp phát triển, hơn 2/3 bệnh nhân viêm tụy mạn là do rượu, 20% do tự<br />
phát và dưới 10% là do di truyền(8). Dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng vùng<br />
* Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân dân Gia Định ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y dược TPHCM<br />
Địa chỉ liên lạc: BS Lê Huy Lưu ĐT: 0903.945.397 Email: lehuyluu@yahoo.com<br />
<br />
thượng vị lói ra sau lưng, mức độ đau có thể từ nhẹ nhàng đến dữ dội, cơn đau có thể ngắn,<br />
thoáng qua đến kéo dài, tái đi tái lại đến thường xuyên. Các triệu chứng khác biểu hiện sự<br />
khiếm khuyết chức năng của tụy ngoại tiết và nội tiết như tiêu chảy, phân váng mỡ, đái<br />
tháo đường cũng thường gặp(5). Điều trị khởi đầu là nội khoa bao gồm sử dụng thuốc giảm<br />
đau, bổ sung men tụy, kiểm soát đái tháo đường bằng các thuốc hạ đường huyết uống hoặc<br />
insulin nếu cần thiết(5,7). Tuy nhiên, việc điều trị nội khoa chỉ đơn thuần là điều trị triệu<br />
chứng, không có tác động gì tới việc ngăn chặn diễn tiến của viêm tụy mạn. Can thiệp phẫu<br />
thuật nhằm mục đích làm dứt hẳn đau và bảo tồn chức năng nội tiết cũng như ngoại tiết của<br />
tụy(20,22,24). Chúng tôi tiến hành tổng kết các trường hợp viêm tụy mạn được điều trị ngoại<br />
khoa tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian 4 năm (2005-2009) nhằm đánh giá<br />
kết quả sớm và trung hạn.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Đây là báo cáo hàng loạt ca, hồi cứu.<br />
Chúng tôi chọn tất cả những trường hợp viêm tụy mạn được phẫu thuật tại Bệnh viện<br />
Nhân dân Gia định trong thời gian gần 4 năm (1/2005 -7/2009).<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Từ tháng 1/2005 đến tháng 7/2009, chúng tôi có 15 trường hợp viêm tụy mạn được điều<br />
trị ngoại khoa. Tuổi trung bình là 44.6, trẻ nhất là 25 (BN nữ). Tỉ lệ nam:nữ là 4:1. Tất cả các<br />
bệnh nhân nam đều có sử dụng rượu bia, 3 bệnh nhân nữ đều trẻ dưới 35 tuổi. Các bệnh<br />
nhân đều có tiền sử đau bụng nhiều lần trong nhiều năm, trong đó có 1 trường hợp đã từng<br />
phải mổ vì viêm tụy hoại tử. Hầu hết nhập viện vì đau thượng vị hoặc ói mửa. 14/15 trường<br />
hợp có mức đường huyết trong giới hạn bình thường, một trường hợp đái tháo đường đang<br />
được điều trị bằng thuốc hạ đường huyết uống.<br />
Tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện siêu âm và CT scan bụng, kết quả cho thấy: có<br />
9 trường hợp thương tổn khu trú tại tụy chưa gây ảnh hưởng tới các cơ quan lân cận, 2<br />
trường hợp tổn thương nặng đầu tụy gây tắc tá tràng, 2 trường hợp có kèm nang giả tụy, 2<br />
trường hợp có ổ áp xe cũ vùng thân đuôi tụy; 2/15 trường hợp không có sỏi tụy, 4 trường<br />
hợp chỉ có sỏi ống tụy chính, các trường hợp còn lại vừa có sỏi ống tụy chính vừa có sỏi nhu<br />
mô; 12 trường hợp ống tụy chính dãn lớn trên 7mm, 2 trường hợp ống tụy 4mm, 1 trường<br />
hợp ống tụy dãn thành nhiều nang 2-3cm.<br />
Các phẫu thuật được thực hiện bao gồm: 1 trường hợp nối ống tụy hỗng tràng, 4 trường<br />
hợp nối dọc ống tụy hỗng tràng kiểu Puestow cải biên (phương pháp Partington và<br />
170<br />
<br />
Rochelle), 5 trường hợp được thực hiện phẫu thuật Frey trong đó 3 trường hợp có kèm cắt<br />
lách và/hoặc cắt đuôi tụy, 2 trường hợp phẫu thuật Whipple (1 do khối viêm ở đầu tụy<br />
không loại trừ được ác tính, 1 do tá tràng bị teo hẹp), 1 trường hợp nối ống tụy hỗng tràng<br />
kèm nối vị tràng, 2 trường hợp mở rộng nang thông vào ống tụy và nối hỗng tràng dọc ống<br />
tụy.<br />
Không có biến chứng xảy ra sau mổ, thời gian nằm viện trung bình khoảng 7 ngày, lâu<br />
nhất là 10 ngày.<br />
1 tháng sau mổ có 1 bệnh nhân vẫn còn đau thượng vị với mức độ ít hơn, 1 trường hợp<br />
viêm túi mật cấp được điều trị nội khoa, các trường hợp khác không than phiền gì. Tuy nhiên<br />
theo dõi với thời gian dài hơn thì có 2 trường hợp tiếp tục bị viêm tụy tái diễn nhiều đợt (phẫu<br />
thuật Puestow cải biên và phẫu thuật Whipple), 1 trường hợp có dấu hiệu suy tụy (thường bị<br />
tiêu chảy, gầy, xét nghiệm có hạt mỡ và xớ thịt trong phân).<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Viêm tụy mạn là một tình trạng biến đổi dần dần cả về mặt cấu trúc mô học lẫn chức<br />
năng của tụy, nguyên nhân phần lớn là do rượu nhưng thực tế có những trường hợp không<br />
thể giải thích được nguyên nhân, chúng tôi có 3 bệnh nhân nữ còn trẻ, không uống rượu bia<br />
nhưng tổn thương ở tụy khá nặng với rất nhiều sỏi trong nhu mô. Các trường hợp này được<br />
xem là tự phát chưa biết được nguyên nhân.<br />
Nhiều nghiên cứu cho thấy, phần tụy ngoại tiết thường là bị ảnh hưởng nhiều và<br />
sớm hơn, chỉ đến giai đoạn muộn thì phần tụy nội tiết mới bị biến đổi. Nghiên cứu của<br />
chúng tôi cũng cho thấy nhận định này là đúng, chỉ có 1 trường hợp đường huyết cao<br />
phải điều trị, các trường hợp còn lại đều có mức đường huyết trong giới hạn bình<br />
thường. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Lê Văn Cường cũng có các kết quả tương<br />
tự(13,25).<br />
Điều trị thường khởi đầu là nội khoa, việc này không làm chậm diễn tiến của viêm tụy.<br />
Phẫu thuật nhằm mục tiêu đem lại sự giảm đau hiệu quả, bảo tồn được chức năng nội ngoại<br />
tiết của tụy và hơn nữa là hy vọng có được sự phục hồi phần nào đó chức năng của tụy.<br />
Nealon với 2 nghiên cứu của mình đã chứng minh việc can thiệp ngoại khoa không những<br />
ngăn chặn các đợt diễn tiến cấp tính(17) mà còn làm chậm diễn tiến suy giảm chức năng của<br />
tụy(18). Các phương pháp phẫu thuật được chia làm 2 nhóm là cắt bỏ và dẫn lưu. Căn cứ<br />
theo quan điểm đau trong viêm tụy mạn là do tăng áp lực trong ống tụy, từ những năm<br />
giữa thế kỷ trước, đã có nhiều phương pháp dẫn lưu được giới thiệu. Du Val (1954) thực<br />
hiện phẫu thuật cắt chỏm đuôi tụy sau đó dẫn lưu ống tụy ngược dòng bằng cách nối hỗng<br />
tràng với mỏm đuôi tụy kiểu tận tận(4). Để việc dẫn lưu được tốt hơn, Puestow và Gillesby<br />
(1958) thực hiện phẫu thuật dẫn lưu bằng cách nối dọc ống tụy với hỗng tràng kiểu bên bên,<br />
tuy nhiên đầu gần của miệng nối vẫn hướng về đuôi tụy. Năm 1960, Partington và Rochelle<br />
cải biên bằng cách hướng quai hỗng tràng về phía đầu tụy để được thuận chiều và dẫn lưu<br />
hiệu quả hơn ở đầu và thân tụy(21). Tuy nhiên các phẫu thuật này chỉ dẫn lưu được ống tụy<br />
lớn, trong khi nhiều nghiên cứu cho thấy việc tăng áp lực còn có trong nhu mô tụy vì sự chít<br />
hẹp còn xảy ra ở các tiểu quản trong nhu mô, đặc biệt là vùng đầu tụy. Dựa trên quan điểm<br />
này, năm 1972 Beger giới thiệu phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn đầu tụy, bảo tồn tá tràng(12). Kỹ<br />
171<br />
<br />
thuật này rất khó vì phải thực hiện miệng nối hỗng tràng với tụy và ống mật chủ trong<br />
vùng đầu tụy bị cắt bỏ. Frey (1985) cải tiến bằng cách chỉ khoét rộng mô vùng đầu tụy(9) nên<br />
miệng nối chỉ còn phải thực hiện ở trên tụy. Sau này, để kỹ thuật dễ hơn và vẫn đảm bảo<br />
được việc giải áp mô tụy tối đa, một kỹ thuật mới phối hợp các ưu điểm của 2 phẫu thuật<br />
trên bằng cách nạo vét vùng đầu tụy chỉ còn một lớp mỏng, sau đó mở ống mật chủ đổ vào<br />
vùng này và nối hỗng tràng vào vùng tụy đã khoét, đó là phẫu thuật Berne(12,25,16). Gần đây<br />
nhất (2009), Wang và cộng sự còn cải tiến thêm bằng cách cắt đầu tụy bảo tồn cả tá tràng và<br />
ống mật chủ, đưa hỗng tràng lên nối duy nhất với mỏm tụy(26). Trong trường hợp ống tụy<br />
không dãn, Izbicki và cộng sự còn thực hiện xẻ dọc tụy kiểu chữ V rồi nối với hỗng<br />
tràng(11,27). Nhưng khi tổn thương tụy đã gây ra các biến chứng và làm ảnh hưởng tới các cơ<br />
quan lân cận như tắc tá tràng, teo hẹp ống mật chủ, nang tụy… Thì tùy theo thương tổn mà<br />
cần có các phẫu thuật khác nhau như phẫu thuật Whipple, cắt tụy toàn bộ, nối tắt… Chính<br />
vì sự phức tạp cũng như đa dạng trong các tổn thương của viêm tụy mạn nên không thể có<br />
một phẫu thuật đơn lẻ nào áp dụng cho mọi trường hợp viêm tụy mạn mà cho kết quả tốt<br />
được. Tuy nhiên, cho dù đã có nhiều hiểu biết về viêm tụy mạn cũng như có những tiến bộ<br />
về mặt kỹ thuật mổ và cải tiến phương pháp thì kết quả vẫn chưa đem lại sự hoàn hảo. Qua<br />
rất nhiều công trình nghiên cứu, các phẫu thuật dẫn lưu đem hiệu quả giảm đau thay đổi<br />
trong khoảng 52-94%(17), nhiều trường hợp cần phải sử dụng tới các phương pháp phong bế<br />
hoặc hủy thần kinh tạng(19). Do đó can thiệp ngoại khoa được khuyên chỉ định trong 3<br />
trường hợp: đau nhiều kém đáp ứng với thuốc giảm đau, có các biến chứng hay ảnh hưởng<br />
tới các cơ quan lân cận và nghi ngờ ác tính.<br />
Phân tích các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi thì có 9 trường hợp chỉ có tổn<br />
thương tại tụy, trong đó có 8 trường hợp được thực hiện các phẫu thuật dẫn lưu như nối<br />
ống tụy hổng tràng, Partington và Rochelle, Frey; 1 trường hợp phẫu thuật Whipple vì khối<br />
viêm ở đầu tụy nghi ngờ ung thư, trường hợp này sau đó bị viêm tụy nhiều lần, điều này có<br />
thể lý giải là do miệng nối được thực hiện ở mỏm tụy chứ không xẻ dọc nên việc dẫn lưu<br />
không hiệu quả, một phần nữa là bệnh nhân này vẫn tiếp tục sử dụng rượu bia sau mổ nên<br />
mô tụy tiếp tục bị tổn thương, hiện tượng này cũng được tác giả Adams ghi nhận(1). 1<br />
trường hợp khác được thực hiện phẫu thuật Partington & Rochelle trong khi sỏi trong nhu<br />
mô tụy rất nhiều nhất là vùng đầu tụy, sau mổ cũng còn bị nhiều đợt đau tái diễn phải nhập<br />
viện, 1 trường hợp khác được phẫu thuật Frey, tuy nhiên, vẫn không lấy được hết sỏi ở đầu<br />
tụy và bệnh nhân thỉnh thoảng còn vài đợt đau nhẹ cần sử dụng thuốc giảm đau<br />
Acetaminophen. Các trường hợp khác đạt được kết quả hết đau, lên cân trong quá trình<br />
theo dõi. Điều đó cho thấy việc giải áp tối đa trong nhu mô là yếu tố quan trọng cho kết quả<br />
giảm đau sau mổ. Trường hợp sỏi nhiều vùng đầu tụy, nên thực hiện phẫu thuật Beger thay<br />
vì phẫu thuật Frey hay Partington & Rochelle thì có thể sau mổ đạt được kết quả giảm đau<br />
tốt hơn.<br />
2 trường hợp viêm tụy mạn đã có biến chứng nang giả tụy và ống tụy dãn thành nhiều<br />
nang, sau khi thực hiện phẫu thuật dẫn lưu thì cho kết quả tốt, không còn đau trong thời<br />
gian theo dõi.<br />
<br />
172<br />
<br />
2 trường hợp có tắc tá tràng, 1 được thực hiện phẫu thuật Whipple, 1 được thực hiện nối<br />
ống tụy, nối vị tràng. Phẫu thuật Whipple đạt được sự lưu thông của cả đường mật, tụy và<br />
ống tiêu hóa, tuy nhiên bệnh nhân này sau đó có biểu hiện của suy tụy ngoại tiết với nhiều<br />
đợt tiêu chảy kéo dài phải nhập viện, xét nghiệm phân cho thấy có sự kém hấp thu các chất<br />
thịt, mỡ. Trường hợp còn lại chỉ thực hiện nối tắt, thì sau mổ không có diễn tiến gì xấu, tuy<br />
nhiên phẫu thuật này không dẫn lưu được đường mật, tương lai có thể tắc mật nếu diễn<br />
tiến viêm tiếp tục gây teo tá tràng dưới chổ đổ của nhú Vater.<br />
2 trường hợp còn lại có tồn tại ổ áp xe cũ ở vùng thân và đuôi tụy, chúng tôi tiến hành<br />
cắt đuôi tụy, cắt lách vì mô quá viêm dính, sau đó tiến hành phẫu thuật Frey và cũng cho<br />
kết quả khả quan. Chỉ có 1 trường hợp sau mổ 1 tuần bệnh nhân đau dưới sườn phải, siêu<br />
âm có túi mật căng, điều trị nội khoa với kháng sinh, kháng viêm 1 tuần thì xuất viện, hiện<br />
tượng này có thể lý giải là do hiện tượng viêm nhiễm phù nề sau mổ làm chèn ép đường<br />
mật.<br />
Trong nghiên cứu này, chúng tối thấy với số lượng bệnh nhân không nhiều mà các tổn<br />
thương tại tụy đã rất đa dạng, chúng tôi phải áp dụng nhiều phương pháp phẫu thuật khác<br />
nhau. Nhìn qua các nghiên cứu trong nước, tác giả lê Văn Cường(13) báo cáo với số lượng<br />
bệnh khá nhiều (49 trường hợp), tuy nhiên, không có nhiều các tổn thương phức tạp, do đó<br />
tác giả chủ yếu chỉ làm phẫu thuật nối ống tụy hỗng tràng. Có lẽ hầu hết chẩn đoán tác giả<br />
dựa vào siêu âm, là một phương tiện có nhiều hạn chế khi khảo sát tụy, chính vì thế cần<br />
phải có các phương tiện chẩn đoán tốt hơn như CT scan, MRI để kháo sát trước mổ nhằm<br />
chọn lựa phương pháp phẫu thuật phù hợp. Trong khi đó, tác giả Trịnh Hồng Sơn báo cáo<br />
14 trường hợp thì tất cả đều được thực hiện phẫu thuật Frey hoặc phẫu thuật Berne(25), tác<br />
giả Lê Văn Điềm báo cáo 20 trường hợp với phẫu thuật Frey và Whipple(14), các phẫu thuật<br />
này có đặc điểm là lấy bỏ khá nhiều mô tụy, điều này dễ gây ra suy tụy nặng thêm sau<br />
mổ(23). Chúng tôi có 1 trường hợp phẫu thuật Whipple do đầu tụy viêm nặng gây teo tá<br />
tràng, sau mổ bệnh nhân thường xuyên tiêu chảy, không lên cân. Vì vậy, chúng tôi nhận<br />
thấy rằng, việc chọn lựa phương pháp mổ nào nên được cân nhắc, áp dụng thích hợp cho<br />
từng bệnh nhân khác nhau, không nên làm quá tối thiểu vì việc mổ lại là rất khó khăn(10),<br />
cũng không nên làm quá tay khi không cần thiết vì cần phải bảo tồn chức năng quý giá còn<br />
lại của tụy.<br />
Chúng tôi cũng ghi nhận một điều là tất cả các phẫu thuật đều không có biến chứng gì<br />
liên quan tới miệng nối tụy ruột, tất cả các bệnh nhân đều xuất viện sau 7-10 ngày cho dù có<br />
những bệnh nhân tổn thương rất nặng như có ổ áp xe, tắc tá tràng và thời gian mổ có thể<br />
kéo dài tới hơn 6 giờ. Điều này cho thấy việc thực hiện khâu nối trên mô tụy viêm mạn tính<br />
tỏ ra khá an toàn(2), thậm chí, có thể còn an toàn hơn trên mô tụy bình thường. Việc này có<br />
thể là do mô tụy viêm mạn tính chắc và dai chứ không mềm và bở như mô tụy bình thường,<br />
ngoài ra các men tụy cũng giảm trong viêm tụy mạn nên việc phá hủy mô do men tụy sau<br />
mổ là không đáng kể. Các báo cáo khác trong nước đều không có tử vong, biến chứng cũng<br />
không nhiều, chủ yếu là chảy máu tiêu hóa (do cầm máu mặt cắt tụy chưa tốt) và rò tụy.<br />
Một biến chứng khác cũng được ghi nhận nhiều là nhiễm trùng(3).<br />
<br />
173<br />
<br />