Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp nội soi lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI<br /> LẤY SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ<br /> TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BÌNH DƯƠNG<br /> Dương Thế Anh*, Đặng Công Bắc*, Trần Thị Thu Phương*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Phân tích kết quả của phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa (BVĐK)<br /> Bình Dương.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phương pháp nội soi tán<br /> sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương trong thời gian tiến hành nghiên cứu. Thiết kế<br /> nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Có 103 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, được điều trị bằng phương pháp lấy sỏi<br /> qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương từ tháng 10/2017 đến tháng 10/2018. Tuổi<br /> trung bình 33,8 ± 15,2(18 - 81 tuổi). Giới nam 71 (68,9%), nữ 32 (31,1%). BMI 22,3 ± 5,7 (18 - 29). Kích<br /> thước sỏi trung bình 3,6 ± 0,9 (1,8cm - 4,7cm). Mức độ ứ nước trên MSCT: không ứ nước 17 (16,5%); độ I<br /> 45 (43,7%); độ II 38 (36,9%); độ III 3 (2,9%). Đường vào thận đài trên 4 (3,9%); đài giữa 16(15,5%); đài<br /> dưới 78 (75,7%); nhiều đường hầm 5 (4,9%). Thời gian mổ trung bình (phút) 75 ± 23,12 (40-120). Tỉ lệ<br /> sạch sỏi: 100/103 (97,08%). Biến chứng: độ 1: 4 (3,9%), độ 2: 2(1,94%), độ 3 A: 1 (0,97%). Thời gian nằm<br /> viện trung bình (ngày) 3,8 ± 0,76 (3 - 7).<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ là một phương pháp ít xâm hại, an toàn, hiệu<br /> quả, thẩm mỹ. Tại BVĐK Bình Dương lấy sỏi qua da đang dần thay thế mổ mở đối với sỏi thận, là lựa chọn đầu<br /> tiên đối với bệnh nhân sỏi thận có chỉ định can thiệp ngoại khoa.<br /> Từ khóa: sỏi thận, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ<br /> ABSTRACT<br /> TREATMENT RESULTS OF KIDNEY STONE BY MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY<br /> AT BINH DUONG GENERAL HOSPITALR<br /> Duong The Anh, Dang Cong Bac, Tran Thi Thu Phuong<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 187 – 191<br /> Objectives: To evaluate the efficacy and safety of mini percutaneous nephrolithotomy (mini PCNL) in<br /> patient with renal stones at Binh Duong general hospital.<br /> Materials and methods: Materials: We reviewed the records of the patients with renal stones treated with<br /> mini percutaneous nephrolithotomy technique from October 2017 to October 2018. Methods: Prospective study<br /> and descriptive study<br /> Results: We identified a total of 103 patients who underwent mini PCNL at Binh Duong general hospital<br /> from October 2017 to October 2018, having met the inclusion criteria.<br /> The mean age of the patients was 33.8 ± 15.2 years (range 18-81 years), 71 (68.9%) males, 32 (31.1%)<br /> females. BMI 22.3 ± 5.7 (range 18 - 29). The mean stone burden was 3.6 ± 0.9 (range 1.8cm - 4.7cm).<br /> Grading systems of hydronephrosis via MSCT: Grade 0 (n= 17) (16.5%); Grade I (n= 45) (43.7%); Grade II<br /> <br /> *Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII Dương Thế Anh ĐT: 0989009737 Email: bsduongtheanh@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 187<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> (n= 38) (36.9%); Grade III (n= 3) (2.9%). Upper pole puncture (n= 4) (3.9%); Mid pole puncture (n= 16)<br /> (15.5%); Lower pole puncture (n= 78) (75.7%); Multi pole puncture (n= 5) (4.9%)). The mean operative<br /> time was 75 ± 23.12 (minutes) (range 40 - 120 min). Complete stone clearance postoperation (100/103)<br /> (97,08%). Complications: grade 1:4 (3.9%), grade 2: 2 (1.94%), grade 3 A: 1(0.97%). The mean hospital<br /> stay was 3.8 ± 0.76 days (range 3 - 7 days).<br /> Conclusions: Mini percutaneous nephrolithotomy is less invasive, safe, effective treatment and good<br /> comestic results. At Binh Duong general hospital, open surgery has been being alternated by mini percutaneous<br /> nephrolithotomy in the treatment of kidney stones, especially in patient with recurrent stone formation.<br /> Key words: kidney stone, Renal stone, mini Percutaneous nephrolithotomy<br /> ĐẶTVẤNĐỀ Tại Việt Nam, lấy sỏi qua da đường hầm<br /> Sỏi đường tiết niệu là bệnh lý có tỷ lệ mắc nhỏ cũng đã được phát triển trong vài năm<br /> bệnh cao (2 - 3%) và hay tái phát với tỷ lệ khoảng gần đây tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện<br /> 10% sau 1 năm; 35% sau 5 năm; 50% sau 10 năm, (BV) Bình Dân, BV Việt Đức, BV Trung Ương<br /> trong đó sỏi thận chiếm từ 40% – 60% trong tổng Huế, … với những kết quả khả quan. Tại Bệnh<br /> số bệnh nhân điều trị nội trú(2,3). Điều trị sỏi thận viện Đa khoa Bình Dương, chúng tôi đã triển<br /> kinh điển là mổ mở lấy sỏi, phương pháp này khai kĩ thuật này vào đầu năm 2017 và đến<br /> làm người bệnh đau nhiều, sẹo mổ lớn, thời gian nay đang dần thay thế phẫu thuật mở kinh<br /> nằm viện kéo dài, chậm hồi phục sức lao động. điển và là lựa chọn đầu tiên trong điều trị<br /> Năm 1976, Fernstrom và Johanson thông báo bệnh lí sỏi thận kích thước > 20 mm.<br /> trường hợp đầu tiên lấy sỏi thận qua da qua dẫn Mục tiêu<br /> lưu thận đã được đặt trước đó. Năm 1979, Smith Mục tiêu tổng quát<br /> và các đồng nghiệp đã mô tả thủ thuật tạo Đánh giá kết quả phương pháp tán sỏi thận<br /> đường vào hệ tiết niệu qua da như là một thủ qua da đường hầm nhỏ trong điều trị sỏi thận tại<br /> thuật nội soi niệu và ông đã thông báo 5 trường Bệnh viện Đa khoa Bình Dương.<br /> hợp điều trị sỏi thận và niệu quản bằng đường<br /> Mục tiêu cụ thể<br /> dẫn lưu thận xuyên da(1,4,6,7).<br /> Đánh giá tỉ lệ sạch sỏi khi điều trị sỏi thận<br /> Năm 1998, Jackman và cộng sự thực hiện<br /> bằng phương pháp tán sỏi qua đường hầm nhỏ<br /> thành công trường hợp tán sỏi thận qua da<br /> tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương.<br /> đường hầm nhỏ (Mini-Perc) đầu tiên trên bệnh<br /> Đánh giá tỉ lệ tai biến, biến chứng khi điều trị<br /> nhân nhi sử dụng bộ nong đường kính 13 Fr.<br /> sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua đường<br /> Mini-Perc áp dụng rộng rãi dần trở thành một<br /> hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương.<br /> lựa chọn điều trị hiệu quả tương đương kỹ thuật<br /> tán sỏi qua da (PCNL), độ an toàn cao đồng thời ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> mất máu ít hơn, giảm đau hậu phẫu và xuất viện Đối tượng nghiên cứu<br /> sớm hơn(5,6,7,8). Bên cạnh đó vẫn có những ý kiến Tất cả những bệnh nhân có sỏi thận được chỉ<br /> tranh luận về hiệu quả của Mini-Perc. định điều trị bằng phương pháp nội soi tán sỏi<br /> Sự phát triển và cải tiến các dụng cụ phá sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa<br /> bằng điện thuỷ lực, siêu âm, xung hơi và laser đã Bình Dương trong thời gian tiến hành nghiên<br /> nhanh chóng làm cho việc lấy sỏi qua da với cứu. Mẫu được lấy theo trình tự thời gian từ<br /> những viên sỏi lớn trở nên dễ dàng hơn. Kỹ tháng 10 năm 2017 đến tháng 10 năm 2018.<br /> thuật này được ưa chuộng hơn mổ mở nhờ giảm Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> được tỷ lệ tai biến, biến chứng, ít đau đớn sau Bệnh nhân có sỏi thận >20mm, được chỉ định<br /> mổ và thời gian hồi phục nhanh hơn. tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh<br /> <br /> <br /> 188 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> viện Đa khoa Bình Dương. 6. Máy tán sỏi: Laser Holmium 30w của<br /> Tiêu chuẩn loại trừ Sphinx Jr. Đức.<br /> Nhiễm trùng niệu chưa được điều trị ổn Chuẩn bị bệnh nhân<br /> định; rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh; Chuẩn bị về mặt tâm lý<br /> không đồng ý tham gia nghiên cứu; không theo Giải thích cho bệnh nhân hiểu được phẫu<br /> dõi được. thuật và những diễn biến bệnh có thể xảy ra.<br /> Phương pháp tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị trước mổ<br /> Thiết kế nghiên cứu Như phẫu thuật vào thận thông thường, dự<br /> Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. trù máu, điều trị kháng sinh dự phòng hoặc<br /> Cách thức tiến hành kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn niệu và cấy<br /> nước tiểu trước mổ.<br /> Chọn đối tượng vào nghiên cứu<br /> Chuẩn bị phòng mổ<br /> Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu được<br /> lựa chọn theo trình tự thời gian thỏa tiêu chuẩn Vô cảm: gây mê nội khí quản.<br /> chọn bệnh và tuân thủ quy trình chẩn đoán và Phòng mổ phải đủ rộng để có thể sử dụng<br /> điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương. máy X-quang (C-arm có màn hình tăng sáng lưu<br /> Thăm khám lâm sàng được hình).<br /> Sau khi được chọn vào nhóm nghiên cứu, Bàn mổ: là bàn mổ chuyên dụng có thể điều<br /> thầy thuốc trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm chỉnh các tư thế và có chất liệu không cản quang<br /> khám lâm sàng, làm bệnh án theo mẫu thu thập ở giữa.<br /> số liệu. Các thì phẫu thuật<br /> Cận lâm sàng Thì 1: Đặt catheter niệu quản,<br /> Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm Thì 2: Chọc dò và nong đường hầm vào đài thận,<br /> tiền phẫu, chụp CT-scan bụng có cản quang Thì 3: Tán sỏi và lấy sỏi thận ra,<br /> dựng hình hệ niệu. Thì 4: Dẫn lưu thận ra da.<br /> Quy trình phẫu thuật Thu thập số liệu<br /> Dụng cụ phẫu thuật Hậu phẫu ghi nhận: Tình trạng tiểu máu,<br /> 1. Dụng cụ chọc dò và nong đường hầm: sốt, đau hông lưng sau mổ.<br /> Kim chọc dò 14 G. Dây dẫn đường cứng, mềm. Xét nghiệm: Công thức máu sau 6 giờ, Chụp<br /> X quang KUB trước khi rút ống thông mở thận<br /> Dụng cụ mini PCNL với bộ nong và sheat<br /> ra da để kiểm tra kết quả sạch sỏi.<br /> tạo đường hầm vào thận kích thước 16,5 fr của<br /> hãng Karn Storz. Tái khám sau 01 tháng: Chụp KUB, siêu âm<br /> kiểm tra.<br /> 2. Máy C-arm.<br /> Đánh giá kết quả sạch sỏi: dựa vào nội soi<br /> 3. Bàn mổ chuyên dụng:<br /> thận, C-arm hoặc siêu âm lúc mổ và chụp<br /> Là bàn mổ có thể điều chỉnh được nhiều tư X-quang KUB sau mổ.<br /> thế, có phần không cản quang để có thể sử dụng Tiêu chuẩn sạch sỏi: Hết sỏi hoặc còn mảnh<br /> C-arm trong khi mổ. sỏi < 5mm.<br /> 4. Dụng cụ soi:<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Máy soi bàng quang.<br /> Có 103 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn<br /> Máy soi thận cứng: cỡ 15 Fr của hãng Karn Storz. nghiên cứu, được điều trị bằng phương pháp<br /> 5. Kìm gắp sỏi. lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 189<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Đa khoa Bình Dương từ tháng 10/2017 đến kỹ thuật Mini Perc đã hoàn thiện, các nhà sản<br /> tháng 10/2018. xuất thiết bị nội soi trên thế giới đã đưa vào thị<br /> Nam 71 (68,9%), nữ 32 (31,1%). trường không chỉ dụng cụ của Mini Perc mà<br /> ASA I 62 (60,2%); ASA II 35 (34%); ASA III thậm chí là Micro Perc với kích thước siêu nhỏ.<br /> 6 (5,8%) (Bảng 1). Bệnh viện đa khoa Bình Dương bắt đầu triển<br /> Bảng 1: Thông số bệnh nhân khai mini PCNL từ đầu năm 2017 đến nay và<br /> Tỉ lệ Trung bình Khoảng trung bình bước đầu đạt được những kết quả đáng khích lệ.<br /> Tuổi 33,8 ± 15,2 18 - 81 Trong lô nghiên cứu, chúng tôi có 103 ca thỏa<br /> BMI 22,3 ± 5,7 18 - 29 mãn tiêu chuẩn nghiên cứu với những thông số<br /> Bảng 2: Phân loại sỏi theo Boyce và Moores (1976) ghi nhận được kích thước sỏi trung bình/MSCT:<br /> Phân loại Sỏi đài thận Sỏi bể thận Sỏi san hô 3,6 ± 0,9 cm (1,8 - 4,7); thời gian mổ trung bình<br /> (S0) (S1, S2, S3) (S4, S5) (phút): 75 ± 23,12 (40 - 120); tỉ lệ sạch sỏi 97,08%;<br /> Tỷ lệ (số ca) 23 (22,3%) 61 (59,2%) 19 (18,4%)<br /> biến chứng chung 6,8%.<br /> Sỏi bên phải 67 (65%); sỏi bên trái 36 (35%) Bàn luận về kỹ thuật, đường vào thận đài<br /> (Bảng 2). trên 4 (3,9%); đài giữa 16 (15,5%); đài dưới 78<br /> Bảng 3: Mức độ ứ nước thận (75,7%); nhiều đường hầm 5 (4,9%) chúng tôi<br /> Mức độ ứ Không ứ Ứ nước độ Ứ nước Ứ nước chọn đường hầm vào thận với nguyên tắc: chọn<br /> nước thận nước I độ II độ III<br /> Số lượng (%) 17(16,5%) 45(43,7%) 38(36,9%) 3(2,9%) đài thận ứ nước, chọn trục đài thận-sỏi-khúc nối<br /> bể thận niệu quản; mở thêm đường hầm nếu góc<br /> Kích thước sỏi trung bình /MSCT: 3,6 ± 0,9<br /> tiếp cận giữa máy soi với sỏi là không thuận lợi,<br /> cm (1,8 - 4,7).<br /> tránh ép máy soi gây chảy máu. Chúng tôi tán<br /> Bảng 4: Vị trí đường hầm vào thận sỏi hoàn toàn bằng laser thành những mảnh nhỏ<br /> Nhiều đường<br /> Vị trí Đài trên Đài giữa Đài dưới<br /> hầm<br /> sau đó tìm và lấy mảnh sỏi ra ngoài với sự hỗ trợ<br /> bơm nước qua thông niệu quản. Trong lô nghiên<br /> Tỷ lệ 4 (3,9%) 16 (15,5%) 78 (75,7%) 5 (4,9%)<br /> cứu này, thời gian mổ trung bình 75 ± 23,12 phút<br /> Thời gian mổ trung bình (phút): 75 ± 23,12 và tỉ lệ sạch sỏi là 97,08%.<br /> (40 - 120).<br /> Tỉ lệ biến chứng chung trong nghiên cứu là<br /> Biến chứng chung: 7 (6,8%) (Bảng 5). 6,8%, trong đó 4 ca biến chứng độ 1 với các triệu<br /> Bảng 5: Biến chứng Thang điểm Clavien - Dindo chứng đau tức vùng thận khi kẹp thông thận,<br /> Biến Độ III Độ IV chúng tôi mở lại thông thận, cho giảm đau, uống<br /> Độ I Độ II Độ V<br /> chứng A B A B<br /> nhiều nước sau đó kẹp lại thông thận sau hai<br /> Tỉ lệ 4 2 1 0 0 0 0<br /> ngày, bệnh nhân ổn xuất viện, 2 ca sốt, bạch cầu<br /> Tỉ lệ sạch sỏi: 97,08%.<br /> máu tăng cao sau kẹp thông thận, chúng tôi mở<br /> Thời gian nằm viện trung bình (ngày): thông thận, sử dụng Ertapenem nhóm 1, dịch<br /> 3,8 ± 0,76 (3 - 7). truyền bệnh nhân ổn ra viện sau 5 ngày. Chúng<br /> BÀN LUẬN tôi có 1 trường hợp biến chứng độ 3A bệnh nhân<br /> Năm 1997, Helal và cộng sự lần đầu tiên sau mổ có hai viên sỏi nhỏ xuống niệu quản<br /> công bố kỹ thuật Mini- PCNL (Mini Perc) áp chúng tôi phải can thiệp lại bằng tán sỏi nội soi<br /> dụng trong điều trị sỏi thận ở trẻ em(1). Dựa trên ngược dòng sau đó 1 tuần.<br /> nguyên lý thu nhỏ đường hầm vào thận và sử KẾT LUẬN<br /> dụng ống nội soi niệu quản cứng. Ngay sau đó, Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ là lựa chọn<br /> năm 1998, Jackman đã hoàn thiện phương pháp tốt điều trị sỏi thận kích thước > 2 cm với kết quả<br /> Mini Perc với việc sử dụng ống nội soi sỏi thận đáng khích lệ, thời gian mổ trung bình 75 ± 23,12<br /> cứng có kích thước nhỏ 16 – 20F. Cho đến nay,<br /> <br /> <br /> 190 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (40-120) phút. Tỉ lệ sạch sỏi cao (97,08%). Biến 4. Stoller ML (2008). Urinary stone disease. Smith’ General<br /> Urology. The Mc Graw Hill Lange, 17th edition, pp 246-277.<br /> chứng thấp và thời gian nằm viện ngắn. 5. Võ Phước Khương, Vũ Lê Chuyên (2012). Lấy sỏi qua da với<br /> Tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương hiện đường vào thận từ đài dưới trong điều trị sỏi thận phức tạp. Y<br /> học thành phố Hồ Chí Minh, 16(3):204-208.<br /> nay, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ là lựa chọn 6. Vũ Văn Ty và cộng sự (2004). Tình hình lấy sỏi thận và niệu<br /> đầu tiên trong chỉ định điều trị sỏi thận. quản qua da cho 398 bệnh nhân. Y học thành phố Hồ Chí Minh,<br /> 8(1):237-242.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 7. Wickham JEA, Miller RA (1983). Percutaneous renal surgery.<br /> 1. Davol PE, Wood C, Fulmer B (2006). Success in treating renal Churchill Living Stone, Edinburgh,<br /> calculi with single access, single event percutaneous https://doi.org/10.1002/bjs.1800710252.<br /> nephrolithotomy: is a routine “second look” necessary?. J 8. Wolf JS (2012). Percutaneous Approaches to the Upper Urinary<br /> endourol, 20(5):289-292. Tract Collecting System. Campbell Walsch Urology. Saunders<br /> 2. Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2014). Đánh giá kết quả lấy sỏi Elsevier, 10th edition, pp 1324-1356.<br /> qua da và các yếu tố lien quan tại Bệnh viện Đa khoa Thống<br /> Nhất Đồng Nai. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 18(4):71-77. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019<br /> 3. Nguyễn Việt Cường và cộng sự (2012). Kết quả điều trị sỏi thận<br /> bằng phương pháp lấy sỏi qua da tại bệnh viện 175. Y học thành Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019<br /> phố Hồ Chí Minh, 16(3):398-401. Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 191<br />