Kết quả điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên bằng kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN VÀ SỎI NIỆU QUẢN CÙNG BÊN<br /> BẰNG KẾT HỢP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG VÀ PHẪU THUẬT<br /> NỘI SOI LẤY SỎI QUA DA TẠI BV ĐK THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI<br /> Nguyễn Văn Truyện*, Nguyễn Văn Mạnh*, Vũ Thanh Tùng* Cao Chí Viết*, Phạm Đình Hoài Vũ*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản cùng bên thường gặp trong thực hành lâm sàng. Trên thế<br /> giới, do có nhiều phương tiện thích hợp, nhiều tác giả đã điều trị đồng thời sỏi thận và sỏi niệu quản bằng máy nội<br /> soi niệu quản mềm hoặc kết hợp máy nội soi niệu quản cứng và máy nội soi niệu quản mềm hoặc sử dụng Mini<br /> PCNL tán sỏi bằng laser hoặc siêu âm. Tại Việt Nam, trong điều kiện hiện tại, thường giải quyết lần lượt: điều trị<br /> sỏi niệu quản trước, điều trị sỏi thận sau. Thường là: tán sỏi nội soi sỏi niệu quản ngược dòng bằng laser, đặt DJ.<br /> Sau đó, khoảng 1 tháng, tán sỏi ngoài cơ thể sỏi thận. Xuất phát từ thực tế, yêu cầu chính đáng của BN cũng là<br /> thách thức đối với phẫu thuật viên niệu khoa chúng tôi là trong một lần điều trị có thể giải quyết đồng thời cả hai?<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu và thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên<br /> bằng kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da”. Qua đó, xác định tính khả thi, an<br /> toàn và hiệu quả của phẫu thuât.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: BN bị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên, sỏi thận có kích thước<br /> >20mm hoặc sỏi niệu quản có kích thước >15mm. Sỏi thận hoặc sỏi niệu quản có kích thước nhỏ hơn nhưng có<br /> chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi ngoài cơ thể thất bại. Thận ứ nước ≤ độ 3. Nghiên cứu mô tả hàng<br /> loạt trường hợp, được thực hiện tại BV Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai từ tháng 09/2014 đến tháng 03/2018.<br /> Kết quả: có 61TH được đưa vào nghiên cứu. Nam 40(65,40%), nữ 21(34,60%). Tuổi trung bình 51,39 ±<br /> 10,33. Kích thước sỏi trung bình 23,91 ± 6,08mm. Độ ứ nước thận do sỏi: độ I 11 (18%), độ II 37(60,7%), độ III<br /> 13(21,3%). Sỏi thận và sỏi niệu quản lưng 51(83,60%). Sỏi thận và sỏi niệu quản chậu 10(16,40%). Để tiếp cận<br /> sỏi từ thận và soi kiểm tra niệu quản, thường chọn đài trên 10(16,40%) hoặc đài giữa 36(59,00%). Đài dưới<br /> 15(24,60%). Có 34(55,70%) làm PCNL tiêu chuẩn và 27(44,30%) làm Mini PCNL. Để phá vỡ sỏi, chúng tôi sử<br /> dụng laser hoặc kết hợp xung hơi và laser. Đặt thông DJ xuôi dòng 45(73,80%), ngược dòng 01(1,60%),<br /> 15(24,60%) không đặt DJ mà chỉ đặt thông niệu quản thường. Tất cả đều được mở thận ra da. Thời gian làm<br /> PCNL + URS trung bình 81,89 ± 28,33 phút. Về biến chứng, có 04(6,50%) phân độ I theo Clavien Dindo cải<br /> biên. Trong đó, 01(1,60%) chảy máu nhiều nhưng chưa đến mức phải truyền máu. HGB thay đổi trung bình<br /> 1,40 ± 0,93g/dL (0,2 – 4,6). Sốt do nhiễm trùng niệu có 03(4,90%). Không có tử vong. Ngày nằm viện trung bình<br /> 4,57 ± 2,09 ngày. Tỉ lệ sạch sỏi chung 58/61(95,10%). Độ ứ nước thận do sỏi không ảnh hưởng đến kết quả sạch<br /> sỏi (p > 0,05). Kích thước sỏi, vị trí sỏi tại niệu quản và tại thận, vị trí đường vào đài thận, kích thước đường vào<br /> thận chưa thấy rõ có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi (p > 0,05).<br /> Kết luận: kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da trong một lần điều trị là<br /> phương pháp khả thi, an toàn, hiệu quả trong điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên.<br /> Từ khoá: Sỏi thận, sỏi niệu quản đoạn lưng, sỏi niệu quản đoạn chậu, tán sỏi nội soi ngược dòng, phẫu thuật<br /> nội soi lấy sỏi qua da.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> * Khoa Ngoại Niệu, Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai.<br /> Tác giả liên lạc: BS CKII. Nguyễn Văn Truyện ĐT: 0919006593 Email: bsnguyenvantruyen60@gmail.com<br /> <br /> <br /> 90 Chuyên đề Thận - Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATING RESULTS OF TREATMENT OF IPSILATERAL KIDNEY STONE AND URETERAL<br /> STONE BY COMBINATING BETWEEN URETEROSCOPY AND PERCUTANEOUS<br /> NEPHROLITHOTOMY AT THONG NHAT DONG NAI GENERAL HOSPITAL<br /> Nguyen Van Truyen, Nguyen Van Manh, Vu Thanh Tung, Cao Chi Viet, Pham Dinh Hoai Vu.<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 90 – 98<br /> <br /> Background and objective: Ipsilateral kidney stone and ureteral stone are usually present in clinical<br /> practice of urology. In treatment, the patient wants to solve one time for both. This is also challenge to our<br /> urologist. To solve this issue, we performed the subject: “Evaluating Results of Treatment of Ipsilateral Kidney<br /> Stone and Ureteral Stone by combination between Ureteroscopy and Percutaneous Nephrolithotomy at Thong<br /> Nhat Dong Nai General Hospital”. We report our experience and evaluate the feasibility, the safety and the<br /> efficiency of the procedure.<br /> Materials and methods: this was a prospective case series descriptive study. Patients with ipsilateral<br /> kidney stone and ureteral stone. Renal stone >20mm or ureteral stone >15mm. Kidney stone or ureteral stone with<br /> size is smaller but there was contraindication of ESWL or fell with ESWL. The study has be done at Thong Nhat<br /> Dong Nai general hospital, from September 2014 to March 2018.<br /> Results: There were 40(65.40%) males and 21(34.60%) females. The mean age was 51.39 ± 10.33 (31 – 74).<br /> Average stone size: 23.91 ± 6.08mm. Stone sites in kidney and ureter: kidney and lumbar ureteral stones:<br /> 51(83.60%), kidney and pelvic ureteral stones 10(16.40%). Hydronephrosis grade I: 11(18.00%). Hydronephrosis<br /> grade II 37(60.70%). Hydronephrosis grade III 13(21.30%). Renal access by upper calyx 10(16.40%), middle<br /> calyx 36(59.00%), lower calyx 15(24.60%). The mean operative time: 81.89 ± 28.33 minutes. Single pneumatic<br /> lithotripsy or Holmium YAG laser lithotripsy or combination between pneumatic and Holmium YAG laser<br /> lithotripsy was used to break stones. Stone free rate was 58(95.10%). There was 03(4.90%) cases having<br /> postoperative fever, 01(1.60%) important bleeding in operation but not required blood transfusion (Clavien Dindo<br /> grade I: 04(6.50%)). No one had been died. Postoperative hospital stay was 4.57 ± 2.09 days.<br /> Conclusions: Combination between URS and PCNL in treating ipsilateral kidney stone and ureteral stone<br /> is the feasible, safe and effective procedure.<br /> Key words: Kidney stone, lumbar ureteral stone, pelvic ureteral stone, Retrograde Ureteroscopy Lithotripsy,<br /> Percutaneous Nephrolithotomy.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ quản vì sỏi niệu quản gây bế tắc đài bể thận và<br /> niệu quản trên sỏi và sỏi thận là bệnh lý kết hợp<br /> Sỏi thận và sỏi niệu quản là bệnh lý niệu<br /> mặc dù cũng cần điều trị sớm. Để giải quyết sỏi<br /> khoa phổ biến(3,10,12). Trên thực hành lâm sàng,<br /> niệu quản kết hợp với sỏi thận cùng bên, có<br /> thường gặp kết hợp sỏi thận và sỏi niệu quản<br /> nhiều cách tiếp cận điều trị tùy thuộc vào đặc<br /> cùng bên. Có nhiều phương pháp điều trị nhưng<br /> điểm của sỏi và các phương tiện hiện có. Có thể<br /> thường làm lần lượt. Nếu mổ mở để giải quyết<br /> liệt kê các phương pháp điều trị ít xâm hại có thể<br /> một lần thì lại quá xâm hại nhất là khi BN vừa bị<br /> thực hiện được như tán sỏi thận và sỏi niệu quản<br /> sỏi niệu quản đoạn chậu, vừa bị sỏi thận khiến<br /> nội soi với ống soi mềm, tán sỏi niệu quản nội soi<br /> đường mổ quá dài hoặc phải chịu 2 đường mổ.<br /> và tán sỏi thận ngoài cơ thể, tán sỏi niệu quản<br /> Hiện tại, BN ít chấp nhận mổ mở. Trong điều trị,<br /> nội soi và lấy sỏi thận qua da, lấy sỏi thận và sỏi<br /> do sớm gây ảnh hưởng lên đường tiết niệu trên<br /> niệu quản đoạn lưng qua da. Xu hướng điều trị<br /> so với sỏi thận nên thường ưu tiên cho sỏi niệu<br /> <br /> <br /> Chuyên đề Thận - Niệu 91<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> trước đây thường được chúng tôi áp dụng là tán quản cùng bên bằng kết hợp nội soi tán sỏi<br /> sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản, đặt DJ. Sau ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da<br /> đó 01 tháng, sẽ tán sỏi ngoài cơ thể sỏi thận. Như và một số yếu tố liên quan.<br /> vậy, việc điều trị sỏi thận cùng lúc ít thực hiện Mục tiêu cụ thể<br /> ngay mà thường để dành cho lần sau khi tình Xác định tỉ lệ sạch sỏi.<br /> trạng bệnh nhân ổn định. BN phải chấp nhận hai<br /> Xác định một số yếu tố liên quan: kích thước<br /> phẫu thuật riêng biệt làm kéo dài thời gian và<br /> sỏi, độ ứ nước của thận do sỏi, vị trí sỏi tại niệu<br /> tăng chi phí điều trị. Vấn đề được đặt ra là phẫu<br /> quản và tại thận, vị trí đường vào đài thận, kích<br /> thuật sỏi thận và sỏi niệu quản cùng lúc có mang<br /> thước đường vào thận (PCNL hoặc Mini PCNL).<br /> lại nhiều lợi ích thiết thực cho người bệnh hay<br /> không? Đây là câu hỏi thực tiễn và chưa có câu ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> trả lời. Đối tượng nghiên cứu<br /> Tại Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có báo cáo Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> nào về điều trị ngoại khoa ít xâm hại trong một<br /> BN bị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên, sỏi<br /> lần nhập viện, giải quyết cả sỏi thận và sỏi niệu<br /> thận có kích thước >20mm hoặc sỏi niệu quản có<br /> quản cùng bên.<br /> kích thước >15mm. Sỏi thận hoặc sỏi niệu quản<br /> Trên thế giới, do có nhiều phương tiện, các có kích thước nhỏ hơn nhưng có chống chỉ định<br /> tác giả như Bozkurt, Dessyn, Ferakis, Karadag, tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi ngoài cơ thể thất<br /> Zhi Gang Li(1,2,3,5,6) nội soi tán sỏi bằng ống soi bại.<br /> niệu quản mềm ngược dòng hoặc dùng ống<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> soi niệu quản cứng kết hợp với ống soi niệu<br /> quản mềm từ niệu quản lên thận tán sỏi bằng Nhiễm trùng niệu chưa được điều trị ổn.<br /> laser hoặc siêu âm để giải quyết cả sỏi niệu Có chống chỉ định gây mê.<br /> quản lẫn sỏi thận cùng bên hoặc làm Mini Từ chối tham gia nghiên cứu.<br /> PCNL với máy soi niệu quản hoặc máy soi Không theo dõi được.<br /> thận nhỏ 12F có thể soi xuống niệu quản đoạn<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> lưng ở mức bờ dưới đốt sống thắt lưng 4 (L4).<br /> Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp.<br /> Với phương tiện hiện tại, trong tay chúng tôi<br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> chỉ có máy soi niệu quản và máy soi thận tiêu<br /> chuẩn. Có thể kết hợp tán sỏi laser ngược dòng Máy C – arm, dàn máy mổ nội soi sỏi thận và<br /> sỏi niệu quản: máy nội soi thận, máy nội soi niệu<br /> và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da trong một<br /> quản, monitoring, nguồn sáng, dây dẫn sáng,<br /> lần mổ để giải quyết cả sỏi thận và sỏi niệu quản<br /> máy tán sỏi xung hơi của Karl Storz, máy tán sỏi<br /> cùng bên? Qua đó, mang lại nhiều lợi ích thiết<br /> laser Accu – Tech của Trung Quốc, guide wire,<br /> thực cho BN về thời gian nằm viện, viện phí, chi thông niệu quản, thông Foley số 16 hai nhánh,<br /> phí đi lại, chăm sóc,… Để trả lời câu hỏi trên, thông Foley số 22 ba nhánh.<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá<br /> Qui trình kỹ thuật mổ<br /> kết quả điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng<br /> Vô cảm: BN được gây mê nội khí quản.<br /> bên bằng kết hợp tán sỏi nội soi laser ngược<br /> Đặt BN nằm tư thế sản phụ khoa : nội soi<br /> dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da” với<br /> niệu quản bằng máy soi niệu quản đến vị trí sỏi<br /> mục tiêu:<br /> theo guide wire. Đặt guide wire vượt qua sỏi<br /> Mục tiêu tổng quát nếu có thể được để làm thẳng niệu quản, thuận<br /> Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận và sỏi niệu lợi cho quá trình phẫu thuật. Tán sỏi niệu quản<br /> <br /> <br /> 92 Chuyên đề Thận - Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bằng laser. Sỏi niệu quản sau khi được tán vỡ Soi thận – niệu quản kiểm tra sạch sỏi trực<br /> vụn thành mảnh nhỏ rớt xuống bàng quang để tiếp và kiểm tra sạch sỏi dưới C-arm.<br /> được đào thải ra ngoài theo đường tự nhiên hoặc Rút ống thông niệu quản. Đặt JJ xuôi dòng.<br /> còn mảnh lớn chạy lên thận. Rút máy soi niệu<br /> Đặt ống thông Foley số 22 ba nhánh hoặc<br /> quản. Đặt thông niệu quản theo guide wire lên<br /> tới thận, thường là bể thận hoặc đài trên. Kiểm Foley 2 nhánh số 16 nếu làm Mini PCNL bơm<br /> tra ống thông niệu quản dưới màn hình tăng bóng 3 – 4cc mở thận ra da. Cố định ống dẫn lưu.<br /> sáng. Đặt thông niệu đạo – bàng quang Foley số Kết thúc cuộc mổ.<br /> 16 hai nhánh. Cố định thông niệu quản vào Đặt BN nằm ngửa trở lại. Đặt JJ ngược dòng<br /> thông Foley đã được bơm bóng 10cc. theo guide wire dưới C-arm nếu không đặt được<br /> Đặt BN nằm sấp có kê gối ở ngực, bụng để làm JJ xuôi dòng. Đặt thông tiểu lưu.<br /> căng vùng hông lưng, giúp mở rộng phẫu trường. Nếu không đặt DJ thì lưu thông niệu quản<br /> Chỉnh C-arm tư thế thẳng, nghiêng cho thấy cùng với thông niệu đạo – bàng quang 24 - 48<br /> rõ sỏi, các đài thận, thông niệu quản giúp chọc giờ.<br /> chính xác vào đài thận mong muốn. Chuyển về phòng hồi sức chăm sóc sau mổ<br /> Rửa, sát trùng vùng mổ. giống như các ca mổ khác.<br /> Chọc dò vào đài thận. Vị trí đài thận được Hậu phẫu<br /> chọc dò tuỳ theo vị trí sỏi, độ ứ nước của thận, Ghi nhận tình trạng tiểu máu, sốt, đau hông<br /> kinh nghiệm phẫu thuật viên sao cho đường tiếp lưng bên phẫu thuật sau mổ.<br /> cận sỏi thận và niệu quản thuận lợi nhất, thường<br /> BN được rút thông niệu đạo – bàng quang và<br /> là đài trên hoặc đài giữa. Về mặt lý thuyết, máy<br /> thông niệu quản sau 24 – 48 giờ nếu không đặt<br /> soi niệu quản có thể soi xuôi dòng xuống niệu<br /> DJ.<br /> quản từ đường vào thận đài trên hoặc đài giữa<br /> Ống thông mở thận ra da được rút sau 03<br /> tới vị trí đốt sống thắt lưng 4 (L4).<br /> ngày.<br /> Luồn guide wire qua kim chọc dò. Rạch da #<br /> Ống DJ được rút sau 01 tháng khi tái khám.<br /> 1,5 cm (nếu làm Mini PCNL, rạch da 0,5 cm) ở vị<br /> trí kim chọc dò, tách cân, cơ tối thiểu theo kim BN thường được xuất viện vào ngày hậu<br /> chọc dò. Rút kim, để lại guide wire. Nong tạo phẫu thứ 3 – thứ 5.<br /> đường hầm vảo đài thận bằng bộ nong Cook Tái khám sau 01 tháng: chụp KUB, siêu âm<br /> hoặc Alken để đặt Amplatz số 28 hoặc 30 (nếu kiểm tra.<br /> làm Mini PCNL, nong và đặt Amplats sheath số Đánh giá kết quả sạch sỏi: dựa vào nội soi<br /> 18). Qua đó, đặt máy nội soi thận hoặc máy soi thận và C – arm lúc mổ và chụp X quang KUB<br /> niệu quản nếu làm Mini PCNL tiếp cận sỏi.<br /> sau mổ.<br /> Tán sỏi bằng laser hoặc xung hơi hoặc xung<br /> Tiêu chuẩn sạch sỏi: không còn thấy hình<br /> hơi + Laser (tán sỏi bằng laser nếu làm Mini<br /> PCNL). Trường hợp sỏi nhỏ có thể không cần tán ảnh sỏi trên KUB, siêu âm hoặc chỉ còn mảnh sỏi<br /> mà có thể gắp sỏi ra luôn nếu dùng máy soi thận nhỏ < 4mm không có ý nghĩa về mặt lâm sàng.<br /> tiêu chuẩn qua Amplatz sheath số 28 hoặc 30.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên đề Thận - Niệu 93<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B<br /> Hình 1. Chụp X quang KUB vào ngày thứ 2 – thứ 3 sau mổ trước khi rút ống thông mở thận ra da để kiểm<br /> tra kết quả sạch sỏi so với trước mổ A. KUB trước mổ - Sỏi thận + sỏi NQ P chậu B: KUB sau mổ - Sạch sỏi<br /> Thu thập số liệu và xử lý thống kê Tuổi<br /> Các số liệu được thu thập theo bảng thu thập Tuổi trung bình 51,39 ± 10,33. Nhỏ nhất 31.<br /> số liệu được thiết kế sẵn. Số liệu sau khi thu thập Lớn nhất 74.<br /> được nhập liệu bằng phần mềm SPSS 22.0. Kích thước sỏi<br /> Thời gian nghiên cứu, thu thập số liệu: từ Trung bình 23,91 ± 6,08mm. Trong số 58 TH<br /> tháng 09/2014 đến tháng 03/2018 tại BV Đa Khoa sạch sỏi, sỏi có kích thước trung bình 23,77 ± 6,04<br /> Thống Nhất Đồng Nai, khoa Ngoại Niệu. mm so với 26,66 ± 7,63 mm là kích thước của<br /> Biến số thu thập: giới tính, tuổi, kích thước nhóm còn sót sỏi sau phẫu thuật. Sỏi càng lớn,<br /> sỏi, độ ứ nước thận, vị trí sỏi tại niệu quản và tại nguy cơ sót sỏi càng cao. Tuy nhiên, sự khác biệt<br /> thận, số đường vào thận, vị trí đường vào đài không có ý nghĩa thống kê với t test, p = 0,42.<br /> thận, kích thước đường vào thận (PCNL hay Độ ứ nước thận do sỏi<br /> Mini PCNL), thời gian phẫu thuật, lượng máu<br /> Siêu âm hệ niệu giúp đánh giá độ ứ nước<br /> mất thể hiện qua thay đổi HGB trước và sau mổ,<br /> thận do sỏi (bảng 2). Độ I 11 (18%). Độ II 37<br /> lượng máu truyền, thời gian nằm viện, biến<br /> (60,7%). Độ III 13 (21,3%). Thận ứ nước độ 2 có<br /> chứng nếu có, kết quả phẫu thuật.<br /> kết quả sạch sỏi cao nhất (97,30%), thận ứ nước<br /> Dữ kiện được thu thập và phân tích bằng độ 1 hoặc độ 3 có kết quả sạch sỏi thấp hơn<br /> phần mềm SPSS 22.0. (tương ứng 90,90% và 92,30%). Tuy nhiên, sự<br /> Giá trị p < 0,05 được xác định có ý nghĩa khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép<br /> thống kê. kiểm Fisher, p = 0,603.<br /> KẾT QUẢ Bảng 2. Độ ứ nước thận do sỏi.<br /> Độ ứ nước Độ I Độ II Độ III<br /> Có 61 trường hợp được đưa vào nghiên cứu. thận do sỏi<br /> Kết quả như sau: Số TH (%) 11 (18%) 37 (60,7%) 13 (21,3%)<br /> Giới tính Vị trí sỏi tại niệu quản và tại thận<br /> Nam > nữ 40 (65,60%) so với 21(34,40%). Sỏi thận và sỏi niệu quản lưng chiếm 51<br /> Bảng 1. Giới tính. (83,60%). Sỏi thận và sỏi niệu quản chậu 10<br /> Giới tính Nam Nữ (16,40%) (bảng 3). Sỏi tại thận thường ở vị trí đài<br /> Số TH (%) 40 (65,60%) 21 (34,40%) thận 55/6 1(90,16%) (thường là đài dưới) hoặc bể<br /> <br /> <br /> 94 Chuyên đề Thận - Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thận, bể thận – đài thận 6/61(9,84%). Sỏi thận và được đặt thông DJ xuôi dòng 45 (73,80%). Có<br /> sỏi niệu quản lưng khi kết hợp phẫu thuật có tỉ lệ 01 (1,60%) đặt thông DJ ngược dòng do không<br /> sạch sỏi 48/51 (94,1%), thấp hơn sỏi thận và sỏi đặt được DJ xuôi dòng. 15 (24,60%) không đặt<br /> niệu quản chậu 10/10 (100%). Tuy nhiên, sự khác DJ mà chỉ đặt thông niệu quản thường, rút sau<br /> biệt không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm 02 ngày.<br /> Fisher, p = 1. Mở thận ra da<br /> Bảng 3. Vị trí sỏi tại niệu quản và tại thận. Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều được<br /> Vị trí sỏi Sỏi thận + sỏi niệu Sỏi thận + sỏi niệu mở thận ra da.<br /> quản lưng quản chậu<br /> Số TH (%) 51 (83,60%) 10 (16,40%) Thời gian làm PCNL + URS<br /> Số đường vào đài thận để tiếp cận sỏi từ thận Trung bình 81,89 ± 28,33 phút. Ngắn nhất 40<br /> Trong tất cả các TH nghiên cứu, chúng tôi phút, lâu nhất 180 phút.<br /> chỉ sử dụng một đường vào. Biến chứng<br /> Đường vào đài thận Trong 61 TH mổ, chỉ 01(1,60%) chảy máu<br /> Để tiếp cận sỏi từ thận và soi kiểm tra niệu nhiều nhưng chưa đến mức phải truyền máu.<br /> quản, thường chọn đài trên 10 (16,40%) hoặc đài HGB thay đổi trung bình 1,40 ± 0,93 (0,2 – 4,6).<br /> giữa 36 (59,00%) (bảng 4). Chọn đài dưới 15 Sốt do nhiễm trùng niệu có 03(4,90%), điều trị<br /> (24,60%). Đường vào đài trên hoặc đài giữa hoặc nội khoa bằng kháng sinh thích hợp ổn định.<br /> đài dưới đều cho kết quả sạch sỏi cao (100%, Như vậy, về biến chứng, qua nghiên cứu, chúng<br /> 94,40% và 93,30%). Sự khác biệt không có ý tôi có 04 (6,50%) phân độ I theo Clavien Dindo<br /> nghĩa thống kê với phép kiểm Chi bình phương, cải biên.<br /> p = 0,72. Thời gian nằm viện<br /> Bảng 4. Đường vào đài thận. Trung bình 4,57 ± 2,09 ngày. Ngắn nhất 03<br /> Đường vào Đài trên Đài giữa Đài dưới ngày, lâu nhất 13 ngày.<br /> đài thận<br /> Kết quả<br /> Số TH (%) 10 (16,40%) 36 (59,00%) 15 (24,60%)<br /> Tỉ lệ sạch sỏi chung: 58/61(95,10%).<br /> Kích thước đường vào thận (PCNL hay Mini<br /> PCNL) BÀN LUẬN<br /> Có 34 (55,70%) làm PCNL tiêu chuẩn và 27 Chúng tôi xin bàn luận về các vấn đề sau:<br /> (44,30%) làm Mini PCNL (bảng 5). Tỉ lệ sạch sỏi Tư thế phẫu thuật<br /> khi làm PCNL tiêu chuẩn 31/34 (91,20%) so với<br /> Do BN được thực hiện hai phẫu thuật trong<br /> Mini PCNL 27/27(100%). Sự khác biệt không có ý<br /> cùng một lần điều trị nên tư thế BN là điều cần<br /> nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,24.<br /> bàn luận. Cụ thể, sau khi BN được gây mê nội<br /> Bảng 5. Kích thước đường vào thận. khí quản, chúng tôi đặt BN ở tư thế sản phụ<br /> Kích thước đường vào thận PCNL Mini PCNL<br /> khoa để thực hiện tán sỏi nội soi sỏi niệu quản<br /> Số TH (%) 34(55,70%) 27(44,30%)<br /> ngược dòng và đặt thông niệu quản – thận. Sau<br /> Năng lượng tán sỏi đó, đặt BN ở tư thế nằm sấp để thực hiện phẫu<br /> Trong các TH nghiên cứu, để phá vỡ sỏi thuật nội soi lấy sỏi thận qua da. Một số tác giả<br /> thành những mảnh nhỏ trước khi lấy ra, chúng như Theocharis K. và cộng sự(11) để có thể giải<br /> tôi sử dụng xung hơi hoặc laser hoặc kết hợp cả quyết sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên đã sử<br /> hai đối với sỏi cứng khó tán. dụng tư thế Valdivia cho BN. BN hoàn toàn nằm<br /> Đặt thông DJ niệu quản ngửa có độn gối ở hông lưng, hai chân bàn mổ<br /> Hầu hết các TH mổ của chúng tôi đều hạ thấp xuống, mông kê sát mép bàn, bên phẫu<br /> <br /> <br /> Chuyên đề Thận - Niệu 95<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> thuật kê chân cao, bên đối diện kê chân thấp, tay ± 6,04 mm so với 26,66 ± 7,63 mm là kích thước<br /> bên phẫu thuật đặt ngang trước ngực sang bên của nhóm còn sót sỏi sau phẫu thuật. Sỏi càng<br /> đối diện, sử dụng ống nội soi mềm đường dưới lớn, nguy cơ sót sỏi càng cao. Tuy nhiên, sự<br /> kết hợp với nội soi thận từ đường vào đài thận ở khác biệt không có ý nghĩa thống kê với t test,<br /> vị trí hông lưng ngoài phúc mạc để giải quyết cả p = 0,42. Qua y văn trong nước cũng như thế<br /> sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên. Chúng tôi giới đã báo cáo, các tác giả như Bozkurt,<br /> không có kinh nghiệm về việc giải quyết sỏi kết Ferakis, Nguyễn Trung Hiếu, Turk(1,3,8,12) đều<br /> hợp cho BN ở tư thế này, mặc dù nó có ưu điểm nhận thấy: dù tán sỏi niệu quản hoặc tán sỏi<br /> là không phải thay đổi tư thế như chúng tôi nên thận qua nội soi hoặc PCNL, kích thước sỏi có<br /> bớt được thời gian phẫu thuật, ít ảnh hưởng đến ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. Theo chúng<br /> hô hấp – tuần hoàn của BN. Ngoài ra, do trong tôi, trong nghiên cứu này có lẽ cỡ mẫu nhỏ,<br /> tay chúng tôi chỉ có máy nội soi niệu quản – thận nên chưa thấy ảnh hưởng của kích thước sỏi<br /> cứng và máy nội soi thận tiêu chuẩn nên thực lên kết quả sạch sỏi.<br /> hiện như chúng tôi đang làm theo chúng tôi là Độ ứ nước thận do sỏi<br /> tối ưu nhất trong điều kiện hiện có. Độ I 11(18,00%). Độ II 37 (60,70%). Độ III<br /> Trình tự phẫu thuật 13(21,30%). Thận ứ nước độ 2 có kết quả sạch sỏi<br /> Như trong phần mô tả quy trình kỹ thuật, cao nhất (97,30%), thận ứ nước độ 1 hoặc độ 3 có<br /> do kết hợp hai phẫu thuật, chúng tôi thực hiên kết quả sạch sỏi thấp hơn (tương ứng 90,90% và<br /> tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản 92,30%). Qua thực tế thực hiện PCNL ở BN có<br /> trước, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da thận ứ nước độ 2, chúng tôi nhận thấy chọc dò<br /> sau. Câu hỏi được đặt ra là: có thể thay đổi vào đài thận dễ hơn, ít chảy máu, phẫu trường<br /> trình tự phẫu thuật: lấy sỏi thận qua da trước, rõ ràng, nong và đặt Amplatz cũng dễ dàng, sỏi<br /> tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản sau thận ít di chuyển khi tán sỏi(9). Tuy nhiên, sự<br /> trong cùng một lần phẫu thuật? BN vừa có sỏi khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép<br /> niệu quản, vừa có sỏi thận cùng bên. Sau khi kiểm Fisher, p = 0,603. Hoàng Long(4) trong 270<br /> gây mê NKQ, BN được đặt nằm tư thế sản BN tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ, ghi<br /> phụ khoa. Nội soi bàng quang, niệu quản – nhận thận ứ nước độ II sẽ là thuận lợi nhất khi<br /> thận bên có sỏi. Đặt guide wire, lên máy soi chọc dò, đặt Amplatz và tán sỏi.<br /> niệu quản theo GW. tiếp cận sỏi và tán sỏi Vị trí sỏi tại niệu quản và tại thận<br /> niệu quản. Sau đó, đặt thông niệu quản lên Sỏi thận và sỏi niệu quản lưng khi kết hợp<br /> thận. Đặt BN nằm sấp, thực hiện phẫu thuật phẫu thuật có tỉ lệ sạch sỏi thấp hơn sỏi thận và<br /> nội soi lấy sỏi thận qua da. Nếu BN chỉ có sỏi sỏi niệu quản chậu (tương ứng 48/51 (94,1%) so<br /> thận đơn thuần, thì quy trình mổ cũng vẫn là với 10/10(100%). Sự khác biệt này có thể do sự di<br /> đặt BN ở tư thế phụ khoa để đặt thông niệu chuyển của sỏi vào đài bể thận khi tán sỏi nội soi<br /> quản – thận. Sau đó, đặt BN nằm sấp để thực ngược dòng của sỏi niệu quản đoạn lưng. Sỏi<br /> hiện phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da. Do niệu quản đoạn chậu khi tán sỏi ngược dòng để<br /> đó, tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản di chuyển lên thận cần một đoạn đường dài so<br /> nên luôn được thực hiện trước, phẫu thuật nội với sỏi niệu quản đoạn lưng nên tán sỏi nội soi<br /> soi lấy sỏi thận qua da thực hiện sau theo trình ngược dòng sỏi niệu quản đoạn chậu có tỉ lệ sạch<br /> tự đã mô tả. sỏi cao hơn sỏi niệu quản đoạn lưng. Tuy nhiên,<br /> Kích thước sỏi sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép<br /> Trung bình 23,91 ± 6,08mm. Trong số 58 kiểm Fisher, p = 1. Nguyễn Trung Hiếu(8) trong<br /> TH sạch sỏi, sỏi có kích thước trung bình 23,77 267 TH bị sỏi niệu quản, khi tán sỏi có 9,4% sỏi<br /> <br /> <br /> <br /> 96 Chuyên đề Thận - Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khi mới tiếp cận đã chạy vào bể thận phải phối lợi và dễ dàng hơn, khi nong qua các cổ đài dễ<br /> hợp điều trị bằng phương pháp khác. Bozhurt(1) hơn để tiếp cận sỏi trong các đài nhỏ. Đồng thời<br /> trong 41 TH sỏi niệu quản lưng có kích thước sỏi cũng thuận lợi hơn cho việc soi xuống niệu quản<br /> >15mm, khi tán sỏi bằng máy soi niệu quản và đặt ống thông JJ xuôi dòng. Nguyễn Phúc<br /> cứng, có 15 TH sỏi di chuyển lên thận phải sử Cẩm Hoàng(7) trong 44 BN làm Mini PCNL, tác<br /> dụng máy nội soi niệu quản mềm lên thận để giả chọn đài dưới 35 (79,5%) làm đường vào thận<br /> tìm và tán sỏi vì máy soi niệu quản cứng không để tiếp cận và tán sỏi laser cũng không gặp phải<br /> tiếp cận được sỏi. Nếu kết hợp tán sỏi nội soi khó khăn nào. Như vậy, việc chọn đài nào để<br /> ngược dòng và PCNL như chúng tôi thực hiện<br /> tiếp cận sỏi tuỳ thuộc vị trí sỏi, tán sỏi niệu quản<br /> trong điều kiện chỉ có phương tiện điều trị giới<br /> có thuận lợi hay không và kinh nghiệm của phẫu<br /> hạn như của chúng tôi, thì việc di chuyển của sỏi<br /> thuật viên.<br /> lên thận không còn là vấn đề lớn và đều được<br /> giải quyết thoả đáng. Kích thước đường vào thận (PCNL hay Mini<br /> PCNL)<br /> Đường vào đài thận<br /> Làm PCNL có ưu điểm lấy sỏi nhanh do<br /> Để tiếp cận sỏi từ thận và soi kiểm tra niệu<br /> đường hầm vào thận lớn nhưng lại có nhược<br /> quản, thường chọn đài trên hoặc đài giữa (10 điểm có nguy cơ chảy máu nhiều hơn. Mini<br /> (16,40%) và 36 (59,00%) tương ứng). Chọn đài PCNL khắc phục được nhược điểm của PCNL<br /> trên hoặc đài giữa có thuận lợi khi đặt DJ xuôi nhưng lại kéo dài thời gian mổ(1,3,Error!<br /> dòng khi kết thúc phẫu thuật. Nếu chọn đài trên Reference source not found.). Kích thước đường<br /> hoặc đài giữa đều thuận lợi như nhau thì nên vào thận có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi? Tỉ<br /> chọn đài giữa vì dễ chọc hơn, ít tai biến màng lệ sạch sỏi khi làm PCNL tiêu chuẩn 31/34<br /> phổi hơn(9,12). Chọn đài dưới 15 (24,60%), thường (91,20%) so với Mini PCNL 27/27 (100%). Sự<br /> dành cho sỏi thận nằm ở đài dưới và sỏi niệu khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép<br /> quản khi tán đã hoàn chỉnh chưa hay bị chạy kiểm Fisher, p = 0,24. Như vậy, qua nghiên cứu,<br /> ngược lên thận, thường vào đài dưới khiến việc chúng tôi chưa thấy kích thước đường vào thận<br /> tiếp cận lại sỏi bằng ống soi niệu quản cứng rất có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. Tuy nhiên,<br /> khó khăn, có thể không tiếp cận lại được nữa. do nghiên cứu với số liệu còn ít, cần cỡ mẫu lớn<br /> Chọn đài dưới có ưu điểm là dễ chọc, hầu như hơn để có thể đánh giá chính xác.<br /> không gặp tai biến màng phổi nhưng có nhược Kết quả phẫu thuật<br /> điểm là khi thao tác có thể vướng mông nhất là ở Tỉ lệ sạch sỏi chung của chúng tôi cao<br /> BN nữ và ở BN có khoảng cách từ xương sườn (95,10%) do trong nghiên cứu, hầu hết sỏi thận<br /> 12 đến mào chậu ngắn(9,12). Đường vào đài trên đều là sỏi thận đơn giản do sỏi nằm ở đài thận<br /> hoặc đài giữa hoặc đài dưới đều cho kết quả sạch thường là đài dưới (90,16%), sỏi bể thận hoặc sỏi<br /> sỏi cao (100%, 94,40% và 93,30%). Sự khác biệt bể thận – đài dưới kết hợp với sỏi niệu quản<br /> không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Chi đoạn lưng hoặc đoạn chậu. Trường hợp sỏi thận<br /> bình phương, p = 0,72. Hoàng Long(4) trong 270 phức tạp như sỏi san hô, sỏi nhiều vị trí trong<br /> BN làm Mini PCNL điều trị sỏi thận, chọc dò vào thận, kết quả sạch sỏi chắc chắn sẽ thấp hơn và<br /> bể thận – đài giữa 193 (71,5%) do trực tiếp vào bể dao động từ 70 – 88% theo như nhiều nghiên<br /> thận – đài giữa là khoang rộng nhất hơn đài trên cứu trong nước cũng như ngoài nước(2,3,4,7,9,12)).<br /> và dưới được chỉ định cho sỏi bể thận đơn thuần Trên thực tế, đối với sỏi thận phức tạp như sỏi<br /> hoặc kết hợp đài thận và sỏi san hô vì từ vị trí san hô, sỏi nhiều vị trí trong thận thường ít gặp<br /> đặt Amplatz bể thận – đài giữa có thể xoay lên sự kết hợp với sỏi niệu quản cùng bên vì bế tắc<br /> các đài trên – dưới, trước giữa và sau đều thuận tại thận do chính sỏi ở thận và trong trường hợp<br /> <br /> <br /> Chuyên đề Thận - Niệu 97<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> này, sỏi thường không nằm ở niệu quản. 3. Ferakis N., Stavropoulos M. (2015). Mini percutaneous<br /> nephrolithotomy in the treatment of renal and upper ureteral<br /> Thời gian nằm viện stones: Lessons learned from a review of the literature. Urol<br /> Ann., Vol. 7, Issue 2, pp. 141 – 148.<br /> Trung bình 4,57 ± 2,09 ngày. Theo chúng tôi, 4. Hoàng Long và cộng sự (2017). “Tán sỏi thận qua da đường<br /> kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và phẫu thuật hầm nhỏ dưới hướng dẫn bằng siêu âm, lựa chọn tối ưu trong<br /> nội soi lấy sỏi qua da trong một lần điều trị sỏi điều trị sỏi đài bể thận”. Tạp Chí Y Dược Học của trường Đại Học<br /> Y Dược Huế, số đặc biệt của Hội Nghị Khoa Học Thường Niên<br /> thận và sỏi niệu quản cùng bên đã làm giảm thời lần thứ XI Hội Tiết Niệu Thận Học Việt Nam, Hội Tiết Niệu<br /> gian điều trị cho BN thay vì phải nhập viện điều Thận Học Thừa Thiên Huế và Tập Huấn Nội Soi Niệu Đà<br /> Nẵng, 10-12/8/2017, trang 304 – 314.<br /> trị hai lần. Qua đó, làm giảm viện phí, thời gian<br /> 5. Karadag MA., Demir A., Cecen K., Bagcioglu M., Kocaaslan R &<br /> nằm viện và chi phí chăm sóc, đi lại của BN và Altunrende F. (2014). Flexible ureterorenoscopy versus semirigid<br /> gia đình. Đây là một lợi ích thiết thực cho BN. ureteroscopy for the treatment of proximal ureteral stones: a<br /> retrospective comparative analysis of 124 patients. Urol J, 11(5),<br /> KẾT LUẬN 1867-1872.<br /> 6. Li ZG, Zhao Y, Fan T, Hao L, Han CH and Zang GH (2016).<br /> Qua 61 trường hợp nghiên cứu, chúng tôi Clinical effects of FURL and PCNL with holmium laser for the<br /> nhận thấy việc kết hợp tán sỏi nội soi ngược treatment of kidney stones. Experimental and therapeutic<br /> medicine, Spandidos Publication, Vol. 12(6), pp. 3653–3657.<br /> dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da trong 7. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2016). “Đánh giá kết quả<br /> một lần điều trị có tính khả thi, an toàn, hiệu và độ an toàn của phẫu thuật lấy sỏi qua da qua đường hầm<br /> nhỏ trong điều trị sỏi thận đơn giản”. Tạp chí Y học Việt Nam, tập<br /> quả, mang lại nhiều lợi ích cho BN và là một lựa<br /> 445, tr. 209 – 215.<br /> chọn có thể xem xét cho BN bị sỏi thận và sỏi 8. Nguyễn Trung Hiếu, Đàm Văn Cương và cộng sự (2016). “Kết<br /> niệu quản cùng bên có chỉ định phẫu thuật trong quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi laser tại<br /> bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ”. Y học TP HCM, tập 20, số<br /> điều kiện còn hạn chế về phương tiện điều trị ít 4, tr. 63 – 67.<br /> xâm hại. 9. Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2016). “ Đánh giá kết quả phẫu<br /> thuật nội soi lấy sỏi qua da bằng đường vào đài trên hoặc đài<br /> Tỉ lệ sạch sỏi chung 95,10%. giữa trên xương sườn 12”. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 445, tr. 248<br /> Độ ứ nước thận do sỏi không ảnh hưởng đến – 252.<br /> 10. Stuart Wolf J (2010). Percutaneous Approaches to the Upper<br /> kết quả sạch sỏi. Urinary Tract Collecting System. Campbell Walsh Urology, 10th<br /> Kích thước sỏi, vị trí sỏi tại niệu quản và tại edition, pp. 1325 – 1356.<br /> 11. Theocharis K., Kontantinos M., Christian B., Junaid M., Noor B<br /> thận, vị trí đường vào đài thận, kích thước (2012). Positions for percutaneous nephrolithotomy: Thirty-five<br /> đường vào thận chưa thấy rõ có ảnh hưởng đến years of evolution. Arab Journal of Urology, Vol.10, pp 307 – 316.<br /> kết quả sạch sỏi. 12. Turk C., Knoll T., Petrik A., Sarica K., Seitz C., Straub M., Traxer<br /> O (2014). Guidelines on Urolithiasis. European Association of<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Urology. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.07.040<br /> 13. Vũ Văn Ty (2015). “Lấy sỏi thận qua da””. Y học TP Hồ Chí<br /> 1. Bozkurt IH., Yonguc T., Arslan B. et al. (2015). Minimally<br /> Minh, tập 19, số 4, tr. 7 – 15.<br /> invasive surgical treatment for large impacted upper ureteral<br /> stones: Ureteroscopic lithotripsy or percutaneous<br /> nephrolithotomy? Canadian Urological Association, Vol. 9, Issues Ngày nhận bài báo: 10/05/2018<br /> 3-4, pp. 122 – 125.<br /> 2. Dessyn JF., Balssa L., Chabannes E., Jacquemet B., Bernardini S.,<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018<br /> Bittard H., Kleinclauss F. (2016). Flexible Ureterorenoscopy for Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018<br /> Renal and Proximal Ureteral Stone in Patients with Previous<br /> Ureteral Stenting: Impact on Stone-Free Rate and Morbidity. J<br /> Endourol, Vol. 30(10), pp. 1084-1088.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 98 Chuyên đề Thận - Niệu<br />