Kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng L4 - L5 bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt tại khoa phẫu thuật cột sống - Bệnh viện Việt Đức

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG L4 - L5 BẰNG<br /> PHẪU THUẬT LẤY ĐĨA ĐỆM, CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG,<br /> GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT TẠI KHOA PHẪU THUẬT<br /> CỘT SỐNG - BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC<br /> Võ Văn Thanh1,2, Hoàng Gia Du3, Nguyễn Lê Bảo Tiến2, Đinh Ngọc Sơn1,2<br /> 1<br /> <br /> Trường Đại học Y Hà Nội;2 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; 3Bệnh viện Bạch Mai<br /> <br /> Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng L4 – L5 bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định<br /> cột sống, ghép xương liên thân đốt. Nghiên cứu mô tả lâm sàng hồi cứu tiến hành trên 68 bệnh nhân được<br /> chẩn đoán xác định trượt đốt sống L4 - L5 được điều trị phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật cột sống. Tuổi trung<br /> bình của bệnh nhân là 49,5 ± 10 tuổi và tỷ lệ nữ : nam ≈ 3 : 1. Thời gian phát hiện bệnh là 38 ± 18 tháng. Kết<br /> quả đánh giá sau phẫu thuật cho thấy phương pháp an toàn và hiệu quả tốt. Thời gian phẫu thuật ngắn<br /> (123,9 ± 13,2 phút), tai biến trong mổ 5,9%, biến chứng gần sau mổ 25%, biến chứng xa sau mổ 5,8%. Kết<br /> quả điều trị đạt tốt và khá là 86,8%, không có kết quả kém theo tiêu chuẩn MacNab. Điều trị trượt đốt sống<br /> thắt lưng L4 – L5 bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt là phương pháp có<br /> tính an toàn và hiệu quả cao.<br /> <br /> Từ khóa: trượt đốt sống, ghép xương liên thân đốt, cố định cột sống<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trượt đốt sống là hiện tượng dịch chuyển<br /> của đốt sống phía trên so với phía dưới. Trượt<br /> <br /> thấy trượt đốt sống thắt lưng hay gặp ở các<br /> đốt sống L4 – L5 hơn các tầng còn lại [4; 5].<br /> <br /> đốt sống thắt lưng do nhiều nguyên nhân<br /> <br /> Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng<br /> <br /> nhưng hay gặp trượt đốt sống thắt lưng do<br /> <br /> được chỉ định điều trị phẫu thuật khi điều trị<br /> <br /> nguyên nhân thoái hóa và khuyết hở eo đốt<br /> <br /> nội khoa và phục hồi chức năng không đáp<br /> <br /> sống đôi khi gặp do chấn thương hoặc do thầy<br /> <br /> ứng nhằm mục đích giải ép thần kinh và cố<br /> <br /> thuốc gây ra [1; 2; 3]. Hầu hết các bệnh nhân<br /> <br /> định làm vững chắc cột sống. Có nhiều<br /> <br /> trượt đốt sống thắt lưng diễn biến âm thầm<br /> <br /> phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng<br /> <br /> không có triệu chứng. Khi đến viện khám<br /> <br /> trong điều trị và được nhiều tác giả nghiên<br /> <br /> thường đã có triệu chứng chèn ép thần kinh,<br /> <br /> cứu chuyên sâu. Một số tác giả nước ngoài đã<br /> <br /> đau cột sống thắt lưng do mất vững, thậm chí<br /> <br /> đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị trượt đơn<br /> <br /> có thể liệt, biến đổi tư thế vùng cột sống thắt<br /> <br /> tầng cột sống L4 – L5 [6; 7; 8]. Hiện ở Việt Nam<br /> <br /> lưng và ảnh hưởng dáng đi.<br /> <br /> chỉ ít nghiên cứu đánh giá điều trị trượt đơn<br /> tầng cột sống L4 – L5. Do đó chúng tôi tiến<br /> <br /> Các kết quả nghiên cứu tại Việt Nam cho<br /> <br /> hành nghiên cứu này nhằm: đánh giá kết quả<br /> điều trị trượt đốt sống thắt lưng L4 – L5 bằng<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Võ Văn Thanh – Bộ môn Ngoại, Trường<br /> Đại học Y Hà Nội<br /> Email: thanhhmu@gmail.com<br /> Ngày nhận: 12/11/2016<br /> Ngày được chấp thuận: 26/2/2017<br /> <br /> 102<br /> <br /> phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống,<br /> ghép xương liên thân đốt tại Khoa Phẫu thuật<br /> cột sống – Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01<br /> năm 2012 đến tháng 01 năm 2014.<br /> <br /> TCNCYH 106 (1) - 2017<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> - Khám lại và ghi nhận thông tin về lâm<br /> sàng, chẩn đoán hình ảnh theo mẫu bệnh án<br /> <br /> 1. Đối tượng<br /> <br /> thống nhất. Xử lý số liệu đã ghi nhận được,<br /> <br /> 68 bệnh nhân được chẩn đoán xác định<br /> trượt đốt sống L4 – L5 và được điều trị phẫu<br /> thuật lấy đĩa đệm, ghép xương liên thân đốt L4<br /> <br /> đánh giá kết quả điều trị và viết báo cáo.<br /> 3. Xử lý số liệu: Số liệu được làm sạch và<br /> xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.<br /> <br /> – L5, cố định cột sống bằng phương pháp vít<br /> 4. Đạo đức nghiên cứu<br /> <br /> qua cuống tại Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2012 - tháng<br /> 01/2014.<br /> <br /> Nghiên cứu có sự đồng thuận của đối<br /> tượng tham gia và các thông tin của bệnh<br /> nhân trong hồ sơ hoàn toàn bảo mật, chỉ sử<br /> <br /> 2. Phương pháp<br /> Sử dụng thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả<br /> lâm sàng không đối chứng:<br /> <br /> dụng cho nghiên cứu.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> <br /> - Lấy danh sách bệnh nhân từ dữ liệu hồ<br /> sơ khoa Phẫu thuật cột sống và trên máy tính.<br /> Nghiên cứu hồ sơ bệnh án (ghi nhận thông tin<br /> <br /> 1. Đặc điểm về tuổi giới<br /> Tuổi trung bình của bệnh nhân trong<br /> <br /> lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh) trước, trong<br /> và sau điều trị.<br /> <br /> nghiên cứu là 49,5 ± 10,1 tuổi, với tuổi thấp<br /> <br /> - Liên lạc bệnh nhân đến khám lại (bằng<br /> cách gọi điện thoại hoặc gửi thư mời). Với<br /> <br /> tuổi gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là từ 50<br /> <br /> bệnh nhân đã khám lại còn lưu phim chụp<br /> kiểm tra sau phẫu thuật có thể gửi mẫu bệnh<br /> án nghiên cứu và các thang điểm đánh giá tới<br /> bệnh nhân để thu thập dữ liệu. Loại khỏi danh<br /> sách nghiên cứu những bệnh nhân trong danh<br /> <br /> nhất là 28 tuổi và cao nhất là 73 tuổi. Nhóm<br /> – 59 tuổi gồm 24 bệnh nhân chiếm tỷ lệ<br /> 35,3%. Tính cả 2 nhóm trước khi gặp nhiều<br /> nhất là từ 40 – 59 tuổi với tổng số 44 bệnh<br /> nhân chiếm 64,7%. Bệnh chủ yếu gặp ở phụ<br /> nữ với tỷ lệ nữ : nam ≈ 3 : 1.<br /> <br /> sách nghiên cứu mà không liên lạc được.<br /> <br /> 2. Thời gian phát hiện bệnh<br /> <br /> Biểu đồ 1. Thời gian phát hiện bệnh<br /> Hầu hết bệnh nhân đến viện khi có biểu hiện bệnh hơn 1 năm (47,0%), thời gian trung bình 38<br /> ± 18 tháng, ngắn nhất là 2 tháng, lâu nhất là 62 tháng.<br /> <br /> TCNCYH 106 (1) - 2017<br /> <br /> 103<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> 3. Kết quả gần sau phẫu thuật<br /> 3.1. Thời gian phẫu thuật<br /> Không có bệnh nhân nào phải truyền máu trong mổ. Thời gian mổ trung bình 123,9 ± 13,2<br /> phút, nhanh nhất là 100 phút và lâu nhất là 180 phút.<br /> 3.2. Tai biến, biến chứng trong mổ và gần sau mổ<br /> Bảng 1. Tai biến, biến chứng trong mổ và gần sau mổ<br /> Tần số (n)<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Rách màng cứng<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,9<br /> <br /> Tổn thương rễ<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,5<br /> <br /> Vỡ cuống sống<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,5<br /> <br /> Tổn thương mạch máu lớn<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Tổn thương rễ thần kinh<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,5<br /> <br /> Truyền máu sau mổ<br /> <br /> 11<br /> <br /> 16,2<br /> <br /> Bí tiểu<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,9<br /> <br /> Nhiễm trùng, rò vết mổ<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4,4<br /> <br /> Cong vít, gãy vít, bong nẹp<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Tai biến, biến chứng<br /> <br /> Các tai biến và biến chứng<br /> <br /> Thời gian nằm viện (ngày)<br /> <br /> 6,5 ± 2,6 (4 - 13)<br /> <br /> Ghi nhận trong nghiên cứu có 2 trường hợp rách màng cứng, 1 trường hợp tổn thương rễ L5<br /> trong mổ, vỡ cuống 1 trường hợp.<br /> Các tai biến và biến chứng gồm: 1 bệnh nhân (1,5%) có thương tổn thần kinh thứ phát sau<br /> mổ, 11 bệnh nhân phải truyền máu sau mổ (16,2%), 2 bệnh nhân có biểu hiện bí tiểu sau mổ<br /> phải đặt sonde tiểu hỗ trợ (2,9%), 3 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ (4,4%), không có bệnh nhân<br /> nào bong nẹp, gãy vít. Thời gian nằm viện điều trị trung bình sau phẫu thuật là 6,5 ± 2,6 ngày.<br /> 4. Kết quả xa sau phẫu thuật<br /> 4.1. Cải thiện triệu chứng lâm sàng<br /> Bảng 2. So sánh triệu chứng cơ năng trước và sau mổ<br /> Đánh giá triệu chứng<br /> <br /> VAS trước mổ<br /> <br /> VAS sau mổ<br /> <br /> Đau cột sống thắt lưng<br /> <br /> 5,6 ± 1,6<br /> <br /> 1,7 ± 0,8<br /> <br /> Đau kiểu rễ<br /> <br /> 5,3 ± 2,3<br /> <br /> 0,9 ± 0,7<br /> <br /> 104<br /> <br /> TCNCYH 106 (1) - 2017<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Trước đau cột sống thắt lưng với VAS là 5,6 ± 1,6 điểm, đau kiểu rễ với VAS là 5,3 ± 2,3<br /> điểm. Khi đánh giá kết quả xa đau cột sống thắt lưng điểm VAS chỉ còn 1,7 ± 0,8, đau kiểu rễ<br /> điểm VAS còn 0,9 ± 0,7.<br /> 4.2. Tai biến, biến chứng xa sau mổ<br /> Bảng 3. Tai biến, biến chứng xa sau mổ<br /> Các tai biến và biến chứng xa<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Tổn thương rễ thần kinh<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Nhiễm trùng vết phẫu thuật<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Gãy vít, bong nẹp<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Di lệch miếng ghép<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,9<br /> <br /> Trượt tiến triển<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,9<br /> <br /> Rối loạn cơ tròn<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Không có bệnh nhân nào có thương tổn thần kinh thứ phát và nhiễm trùng vết phẫu thuật.<br /> Không có bệnh nhân gãy vít sau phẫu thuật. Có 2 bệnh nhân có di lệch miếng ghép nhân tạo và<br /> trượt tiến triển sau phẫu thuật.<br /> 4.3. Kết quả điều trị theo tiêu chuẩn MacNab<br /> Bảng 4. Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn của MacNab<br /> Kết quả theo MacNab<br /> Đánh giá<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> 35<br /> <br /> 51,5<br /> <br /> Khá<br /> <br /> 24<br /> <br /> 35,3<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 9<br /> <br /> 13,2<br /> <br /> Kém<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 35/68 bệnh nhân (51,5%) có kết quả điều trị tốt, 24/68 bệnh nhân (35,3%) có kết quả điều trị<br /> khá, 9/68 bệnh nhân (13,2%) có kết quả điều trị trung bình.<br /> <br /> IV.BÀN LUẬN<br /> <br /> trung bình của bệnh nhân là 52,5 tuổi [9]. Kết<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu gồm 68 bệnh nhân,<br /> <br /> quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nữ cao gấp gần<br /> <br /> tuổi trung bình là 49,5 ± 10 tuổi (28 – 73 tuổi).<br /> <br /> 3 lần nam với tỷ lệ nữ và nam chiếm lần lượt<br /> <br /> Nhóm tuổi thường gặp nhất từ 40 - 59 tuổi với<br /> <br /> là 72,5% và 26,5%. Kết quả này phù hợp với<br /> <br /> tổng số 44 bệnh nhân chiếm 64,7%, số liệu<br /> <br /> các tác giả trong nước là gần 3 [5]. Tuy nhiên,<br /> <br /> này phù hợp với kết quả nghiên cứu độ tuổi<br /> <br /> theo kết quả nghiên cứu của tác giả nước<br /> <br /> TCNCYH 106 (1) - 2017<br /> <br /> 105<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> ngoài công bố có tới 308/385 bệnh nhân là<br /> <br /> Các biến chứng ngay sau phẫu thuật như:<br /> <br /> nam giới, chiếm tỉ lệ 81% [10]. Điều này lí giải<br /> <br /> Tổn thương thần kinh thứ phát có 1 bệnh<br /> <br /> do điều kiện kinh tế nước ta còn nhiều khó<br /> <br /> nhân chiếm 1,5 %. Có 11 bệnh nhân (16,2%)<br /> <br /> khăn nên số lượng phụ nữ lao động nặng<br /> <br /> phải truyền máu sau phẫu thuật, bệnh nhân có<br /> <br /> nhọc tương đương nam giới. Hơn nữa, một<br /> <br /> tổn thương rễ trong đang hồi phục dần với<br /> <br /> số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, trượt đốt sống<br /> <br /> điều trị nội khoa. Theo nghiên cứu, mặc dù<br /> <br /> trên phụ nữ có xu hướng đau hơn và tiến triển<br /> <br /> trong mổ không có bệnh nhân nào phải truyền<br /> <br /> hơn so với nam giới [11].<br /> <br /> máu nhưng sau mổ có tới 11 bệnh nhân phải<br /> <br /> Hầu hết bệnh nhân đến viện khi có biểu<br /> <br /> truyền máu bổ sung. Điều này có thể do đa số<br /> <br /> hiện bệnh hơn 1 năm (47,0%), thời gian trung<br /> <br /> các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tuổi<br /> <br /> bình 38 ± 18 tháng (2 - 62 tháng). Kết quả<br /> <br /> cao, sau mổ chưa hồi phục lượng máu trong<br /> <br /> nghiên cứu của một số tác giả: Trong nước là<br /> <br /> cơ thể nên cần phải truyền máu bổ sung. Có 2<br /> <br /> 14,8 tháng và ngoài nước là 18,6 tháng [5; 12]<br /> <br /> bệnh nhân rối loạn cơ tròn phải đặt sonde tiểu<br /> <br /> cũng cho thấy bệnh nhân đến viện điều trị<br /> <br /> hỗ trợ, sau 2 ngày đã rút được sonde tự đi<br /> <br /> muộn từ khi phát hiện bệnh. Việc bệnh nhân<br /> <br /> tiểu tiện được, điều này có thể giải thích do<br /> <br /> đến viện để điều trị muộn ít nhiều ảnh hưởng<br /> <br /> biến chứng thuốc tiền mê. Có 3 bệnh nhân<br /> <br /> không tốt tới kết quả điều trị và khả năng phục<br /> <br /> nhiễm trùng nông vết mổ phải điều trị chăm<br /> <br /> hồi của bệnh nhân.<br /> <br /> sóc thay băng vết mổ, đặt máy hút áp lực âm.<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật trung bình của nghiên<br /> cứu này là 123,9 ± 13,2 phút trong khi kết quả<br /> <br /> Thời gian nằm viện trung bình 6,5 ± 2,6 ngày<br /> (04 – 13 ngày).<br /> <br /> của nghiên cứu khác có thời gian phẫu thuật<br /> <br /> Theo nghiên cứu, trước đau cột sống thắt<br /> <br /> trung bình là 130 phút [13]. Giải thích điều này<br /> <br /> lưng với điểm VAS là 5,6 ± 1,6 điểm, đau kiểu<br /> <br /> do nhóm bệnh nhân của chúng tôi có độ trượt<br /> <br /> rễ với VAS là 5,3 ± 2,3 điểm. Khi đánh giá kết<br /> <br /> thấp, các phương tiện sử dụng trong môt hiện<br /> <br /> quả xa đau cột sống thắt lưng điểm VAS chỉ<br /> <br /> đại nên thời gian phẫu thuật được rút ngắn<br /> <br /> còn 1,7 ± 0,8 điểm, đau kiểu rễ điểm VAS còn<br /> <br /> hơn. 100% các bệnh nhân không phải truyền<br /> <br /> 0,9 ± 0,7 điểm. So sánh với trước mổ và ngay<br /> <br /> máu trong cuộc phẫu thuật.<br /> <br /> sau mổ đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống<br /> <br /> Có 4/68 trường hợp tai biến trong mổ<br /> chiếm tỉ lệ 5,9% gồm: 2 trường hợp rách<br /> màng cứng, 1 trường hợp tổn thương rễ và 1<br /> trường hợp vỡ cuống sống. Có 2 bệnh nhân<br /> đầu tiên đã được khâu phục hồi màng, vá<br /> <br /> kê. Mức độ cải thiện chưa nhiều do thời gian<br /> theo dõi trung bình nghiên cứu của tác giả<br /> mới được 6 tháng. Có thể khẳng định mức độ<br /> đau của bệnh nhân khi theo dõi xa sau mổ đã<br /> được cải thiện rõ rệt.<br /> <br /> màng cứng bằng cân cơ lưng dọc sau, bệnh<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 bệnh<br /> <br /> nhân đã ổn định sau điều trị. Có 1 bệnh nhân<br /> <br /> nhân có di lệch miếng ghép nhân tạo và trượt<br /> <br /> tổn thương rễ trong mổ do trong quá trình bắt<br /> <br /> tiến triển sau phẫu thuật. 2 bệnh nhân này đã<br /> <br /> vít cuống sống bị vỡ, ảnh hưởng của vít làm<br /> <br /> được tư vấn chế độ vận động, sinh hoạt và<br /> <br /> rễ bị đụng dập phù nề. Trong các bệnh nhân<br /> <br /> đeo đai cứng hỗ trợ. Ở một nghiên cứu khác<br /> <br /> nghiên cứu, không có trường hợp nào tổn<br /> <br /> gặp 1 bệnh nhân bung nẹp sau 9 tháng phải<br /> <br /> thương mạch máu lớn trong mổ.<br /> <br /> phẫu thuật đặt lại và 5 bệnh nhân gãy nẹp<br /> <br /> 106<br /> <br /> TCNCYH 106 (1) - 2017<br /> <br />