Kết quả điều trị u tuyến yên bằng phẫu thuật nội soi qua xoang bướm tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> QUA XOANG BƯỚM TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG<br /> Nguyễn Minh Đức*, Nguyễn Duy Phương*, Lâm Huyền Trân**, Trần Quang Khánh**,<br /> Võ Thành Nghĩa**, Phạm Anh Tuấn**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật nội soi qua xoang bướm (XB) trong điều trị u<br /> tuyến yên (UTY) tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương.<br /> Đối tượng và phương pháp: 19 trường hợp UTY được tiến hành nghiên cứu tiến cứu từ 4/2008 đến<br /> 12/2014. Tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật nội soi qua XB. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, kết quả sau<br /> phẫu thuật được đánh giá và so sánh với y văn.<br /> Kết quả: 19 trường hợp bao gồm 9 nam và 10 nữ. Tuổi trung bình là 46,2 ± 16,8, thấp nhất là 16 tuổi và cao<br /> nhất là 70 tuổi. 52,6% là UTY không chế tiết và 47,4% là u chế tiết. Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là rối<br /> loạn thị giác (47,4%) và đau đầu (57,9%). UTY kích thước lớn chiếm 89,5%. 15,8% các trường hợp u có xâm lấn<br /> xoang hang. Tỉ lệ lấy toàn bộ u là 84,2%. Mức độ lấy toàn bộ u trong nhóm u ≤ 30mm là 93,8% so với 33,3%<br /> trong nhóm u > 30 mm. Tỉ lệ lấy u toàn bộ trong nhóm có xâm lấn xoang hang là 33,3%. Đối với nhóm UTY chế<br /> tiết, tỉ lệ chữa khỏi về nội tiết đạt 44,4%.Không có biến chứng tử vong. Các biến chứng bao gồm: chảy dịch não<br /> tủy (DNT)(5,3%), đái tháo nhạt (10,5%), chảy máu mũi (5,3%).<br /> Kết luận: UTY thường gặp ở nữ hơn nam giới. Triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu và các rối loạn về<br /> thị giác bên cạnh các biểu hiện về rối loạn nội tiết.Hầu hết UTY khi phát hiện có kích thước lớn (≥10mm).Phẫu<br /> thuật nội soi qua mũi qua XB cho thấy có hiệu quả và tính an toàn cao trong điều trị UTY. Các yếu tố như: kích<br /> thước u > 30mm, sự xâm lấn xoang hang trước phẫu thuật có liên quan đến kết quả phẫu thuật.<br /> Từ khóa: U tuyến yên, u tuyến yên chế tiết, u tuyến yên không chế tiết, phẫu thuật nội soi qua xoang bướm.<br /> RESULTS OF THE ENDOSCOPIC ENDONASAL TRANSSPHENOIDAL SURGERY<br /> FOR PITUITARY ADENOMAS AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL<br /> Pham Anh Tuan, Lam Huyen Tran, Tran Quang Khanh,<br /> Vo Thanh Nghia, Nguyen Minh Duc, Nguyen Duy Phuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 3 - 2017: 79 - 85<br /> <br /> Objective: To evaluate the efficacy and safety of the endoscopic endonasal transsphenoidal surgery in<br /> patients with pituitary adenomas.<br /> Patients and methods: Between April 2008 and December 2014, 19 pituitary adenomas were operated by<br /> the endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. The clinical presentations, imaging features and the results of<br /> surgery were evaluated and compared with the literature.<br /> Results: 19 patients consisted 9 males and 10 females. The age ranged from 16 to 70 years (the mean age<br /> 46.2 ± 16.8 years). It consisted 52.6% nonfunctioning pituitary adenoma and 47.4% functioning adenoma.<br /> Clinical presentation was dominated by visual disturbances (47.4%) and headache (57.9%). The rate of<br /> marcoadenoma was 89.5%. Cavernous invasion was related in 15.8% the patients. The rate of gross total<br /> resection (GTR) was 84.2%. The rate of GTR for tumors with diameter ≤30 mm was 93.8% and that for the<br /> <br /> * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Nguyễn Tri Phương<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS Phạm Anh Tuấn ĐT: 0989031007 Email:<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 79<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> tumors with diameter > 30mm was 33.3%. For the tumors with cavernous invasion, the rate of GTR was 33.3%.<br /> The rate of endocrinological cure was 44.4%. There was no mortality. The complications were CSF leakage<br /> (5.3%), diabetes insipidus (10.5%), and epistaxis (5.3%).<br /> Conclusions: The pituitary adenoma is predominant in woman. The main clinical presentation is visual<br /> disturbances and headache outside the endocrinological symptoms. Almost of pituitary tumors is macroadenoma.<br /> The endoscopic endonasal transsphenoidal surgery is effective and safe in treatment this lesions. Cavernous<br /> invasion, the diameter of tumor > 30mmis related with the outcome of surgery.<br /> Keywords: Pituitary adenoma, nonfunctioning pituitary adenoma, functioning pituitary adenoma,<br /> endoscopic endonasal transsphenoidal surgery.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ SỐLIỆU-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> UTY là một loại u lành tính, chiếm khoảng Đối tượng nghiên cứu<br /> 10% các u trong sọ. Điều trị phẫu thuật lấy bỏ Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định<br /> u vẫn là phương pháp được lựa chọn trong UTY, được phẫu thuật nội soi lấy u qua XB tại<br /> hầu hết các thể loại UTY(1,8). Phương pháp bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 4/2008 đến<br /> được lựa chọn trong đa số các trường hợp là 8/2014.<br /> mổ qua XB và đường mổ này được áp dụng<br /> khá phổ biến từ năm 1907, sau khi tác giả<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Schloffer thực hiện thành công ca mổ đầu Nghiên cứu được thực hiện theo phương<br /> tiên.Đến năm 1912, Cushing đã cải tiến kỹ pháp tiến cứu, mô tả hàng loạt ca.<br /> thuật mổ qua XB bằng đường mổ dưới môi Đánh giá trước phẫu thuật<br /> trên. Đến năm 1967, Hardy sử dụng kính hiển Các biến số nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng<br /> vi trong phẫu thuật qua XB lấy UTY. Kể từ đó,<br /> Thời gian khởi bệnh, tiền sử về phẫu thuật<br /> kỹ thuật vi phẫu lấy UTY qua XB được nghiên<br /> UTY trước đó.<br /> cứu và cải tiến nhiều về đường vào: dưới môi<br /> trên, qua mũi. Phương pháp này được đánh Các triệu chứng do khối u chèn ép: nhức<br /> giá là an toàn và hiệu quả(1,5,8). đầu, rối loạn thị giác, liệt vận nhãn… Các triệu<br /> chứng và hội chứng về rối loạn nội tiết: mất<br /> Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật qua XB<br /> kinh, rối loạn kinh nguyệt, tiết sữa, vô sinh, to<br /> được phát triển bởi tác giả Jho vào năm 1997<br /> cực chi, hội chứng Cushing, suy giảm hoạt động<br /> đã mang đến sự quan sát rõ hơn và tốt hơn tổn<br /> tình dục, chứng suy toàn tuyến yên.<br /> thương u và các cấu trúc quanh UTY. Cho đến<br /> hiện nay, phẫu thuật nội soi qua XB lấy UTY Đánh giá về nội tiết<br /> đã được hoàn thiện rất nhiều do sự phát triển Cortisol máu, Cortisol nước tiểu 24 giờ (khi<br /> của hệ thống nguồn sáng và các dụng cụ trong nghi ngờ bệnh Cushing), ACTH, FT3, FT4, TSH,<br /> phẫu thuật(1,5,8,13,14). Kỹ thuật này đã được ứng LH, FSH, testosterone (đàn ông) và estradiol<br /> dụng trong phẫu thuật lấy đi những tổn (phụ nữ), Prolactin, GH, IGF-1.<br /> thương khác của vùng yên và trên yên như: u Về hình ảnh học<br /> sọ hầu, u màng não,…(1)<br /> Tất cả được chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ<br /> Chúng tôi áp dụng kỹ thuật nội soi trong não-tuyến yên và đánh giá các yếu tố sau: kích<br /> phẫu thuật qua XB lấy UTY từ năm 2008 trên thước lớn nhất của khối u và phân độ UTY theo<br /> cơ sở đã thành thạo đường mổ này bằng kỹ tác giả Ludecke(10) dựa vào đường kính lớn nhất:<br /> thuật vi phẫu, cũng như đã có những kinh T1 (20-30mm) và T4<br /> nghiệm nhất định về sử dụng hệ thống nội soi (>30mm). Mức độ lan rộng của u bao gồm:<br /> thần kinh. xuống hố yên, trên yên và quanh yên (bao gồm<br /> <br /> <br /> 80 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> có hoặc không có xâm lấn xoang hang). Đặc Phân tích số liệu<br /> điểm tín hiệu của u trên chuỗi xung T1, T2, T1 có Các số liệu thu thập được sẽ lưu trữ, tổng<br /> cản từ. hợp và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. Các<br /> Kỹ thuật phẫu thuật(2,4) kết quả sẽ được so sánh và kiểm định với các tác<br /> Tất cả bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật giả khác bằng các thuật toán thống kê y học<br /> nội soi xuyên XB qua mũi sử dụng hệ thống nội thông thường, p < 0,05 được xem là có ý nghĩa<br /> soi cứng 00, 450 đường kính 4mm, dài 18 cm hoặc thống kê.<br /> 30 cm. theo phương pháp của tác giả De Divitiis KẾT QUẢ<br /> và Cappabianca gồm các bước sau: giai đoạn<br /> Trong thời gian nghiên cứu, có 19 bệnh nhân<br /> mũi, giai đoạn XB, giai đoạn hố yên.<br /> UTY được điều trị phẫu thuật nội soi qua XB bao<br /> Đánh giá kết quả sau mổ gồm 9 nam và 11 nữ (tỷ lệ nam:nữ là 1:1,22). Tuổi<br /> Dựa vào triệu chứng thần kinh, thị lực, kết trung bình là 46,2 ± 16,8, thấp nhất là 16 tuổi và<br /> quả xét nghiệm nội tiết và hình ảnh CHT khi cao nhất là 70 tuổi. Thời gian từ lúc biểu hiện<br /> xuất viện, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và 2 năm. triệu chứng đến lúc nhập viện trung bình là 22,4<br /> Đánh giá các biến chứng sau mổ và lâu dài. ± 39,2 tháng, sớm nhất là 2 ngày và muộn nhất là<br /> CHT được thực hiện 3 tháng, 1 năm và sau đó 11 năm.<br /> mỗi năm hoặc khi bệnh nhân có triệu chứng 52,6% là UTY không chế tiết và 47,4% là u<br /> lâm sàng tái phát lại. Đánh giá kết quả lấy u chế tiết. Phân loại theo kích thước u: 10,5% là<br /> trên CHT sau mổ 3 tháng: lấy hoàn toàn u UTY nhỏ và 89,5% UTY lớn (trong đó u độ 4<br /> (không thấy u trên CHT), lấy bán phần u (lấy chiếm tỷ lệ15,8%).<br /> được > 50% u), lấy một phần u (lấy được < 50%<br /> Triệu chứng lâm sàng trước mổ được mô<br /> u).<br /> tả trong bảng 1: rối loạn thị giác (47,4%) và<br /> Đối với u chức năng, đánh giá kết quả dựa đau đầu (57,9%) là những biểu hiện thường<br /> vào sự hồi phục về nội tiết tố so với trước phẫu gặp nhất.<br /> thuật. Tiêu chuẩn đánh giá bệnh cải thiện sau<br /> Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật<br /> mổ như sau(4): Triệu chứng Số trường hợp Tỷ lệ (%)<br /> U tiết GH: nồng độ GH < 2,5 ng/ml và IGF-1 Đau đầu 11 57,9<br /> bình thường theo tuổi Rối loạn thị giác 9 47,4<br /> Rối loạn kinh nguyệt 1 5,3<br /> U tiết prolactin: mức prolactin < 20 ng/ml ở To cực chi 6 31,6<br /> phụ nữ và prolactin 10mm). Đặc điểm xâm lấn: 17 (89,5%) Bảng 5: Các biến chứng sau phẫu thuật<br /> trường hợp u xâm lấn vào các cấu trúc lân cận; Biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ (%)<br /> trong đó, dạng xâm lấn xuống hố yên và lên trên Đái tháo nhạt 2 10,5<br /> Chảy máu mũi 1 5,3<br /> vào vùng trên yên là thường gặp nhất, chiếm tỷ<br /> lệ 42,1%, u xâm lấn xoang hang có 3 trường hợp Không có tử vong trong mẫu nghiên cứu. 3<br /> (15,8%). (15,8%) trường hợp có biến chứng sau phẫu<br /> thuật. Trong đó, 2 (10,5%) trường hợp đái tháo<br /> Tất cả các u không chế tiết trong nhóm<br /> nghiên cứu đều là u lớn với đường kính lớn nhất nhạt(1 thoáng qua và 1 vĩnh viễn).<br /> > 10 mm. Có 2 trường hợp u kích thước nhỏ (T1) Trong thời gian hậu phẫu, 1 (5,3%) trường<br /> và đều là u chế tiết. hợp chảy máu mũi. Trường hợp nàyxảy ra trong<br /> thời gian còn nằm viện và được xử trí bằng nhét<br /> Kết quả phẫu thuật<br /> mèche mũi hai bên.<br /> Bảng 3: Hình ảnh chụp CHT sau 3 tháng<br /> Số trường hợp Tỷ lệ (%)<br /> Mức độ lấy u và kích thước u<br /> Hết u 16 84,2 Bảng 6: Mối liên quan giữa kích thước u trước mổ và<br /> Còn 30<br /> Cải thiện thị giác sau mổ mm, tỷ lệ lấy toàn bộ u chỉ đạt được 33,3%. Kiểm<br /> 10 trường hợp có rối loạn thị giác, kết quả định Chi bình phương cho thấy tỷ lệ lấy hết u ở<br /> sau sau mổ được trình bày trong bảng sau: nhóm u có kích thước ≤ 30mm cao hơn nhóm ><br /> 30mm và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê<br /> Bảng 4: Cải thiện thị giác sau mổ<br /> Thời gian Cải thiện Không thay đổi Nặng hơn<br /> (p nam. Điều này cũng phù hợp<br /> tự như một số nghiên cứu khác. Điều này cho<br /> với các nghiên cứu trong nước và quốc tế(3,9,12,13).<br /> thấy rằng, phần lớn khối u đã chèn ép nhiều<br /> Về nguyên nhân cơ bản vẫn chưa rõ ràng; tuy<br /> vào giao thoa thị giác gây ra các rối loạn thị<br /> nhiên, có lẽ do các UTY ngoài biểu hiện do chèn<br /> giác, làm căng hoành yên và màng cứng gây<br /> ép còn có các biểu hiện về rối loạn nội tiết nên dễ<br /> ra triệu chứng đau đầu(10,11).<br /> phát hiện ở nữ giới hơn.<br /> Bảng 8:So sánh triệu chứng lâm sàng giữa các tác giả<br /> Biểu hiện lâm sàng<br /> RL thị giác Đau đầu RL kinh nguyệt To cực chi Liệt vận nhãn Cushing<br /> (12)<br /> Lý Ngọc Liên 92,9% 80,7% 42,2% 13,2% 3,6%<br /> (9)<br /> Kiều Đình Hùng 80,1% 92,8% 19% 2,4% 2,4%<br /> (13)<br /> Nguyễn Phong 44% 83,3% 46,4%<br /> (4)<br /> Dehdashti và cs 40% 38%<br /> (15)<br /> Xu.B và cs 67% 69,1%<br /> Nghiên cứu này 47,4% 57.9% 5,3% 31,6% 10,5% 5,3%<br /> <br /> Đặc điểm trên CHT hợp u xâm lấn xoang hang, chiếm tỷ lệ 15,8%.<br /> Kết quả này cũng tương đồng với các tác giả<br /> Phần lớn u trong nhóm nghiên cứu là UTY<br /> khác trong y văn(3,9) nhưng cao hơn so với tác giả<br /> kích thước lớn (>10mm), chiếm 89,5%. Khi phân<br /> Dehdashti (9%).<br /> tích mối liên quan giữa kích thước u và loại u,<br /> chúng tôi ghi nhận tất cả các u không chế tiết Về kết quả phẫu thuật<br /> đều được xếp vào nhóm UTY lớn. Cả 2 trường Mức độ lấy u hoàn toàn trong nghiên cứu là<br /> hợp UTY kích thước nhỏ (≤10mm) đều là u chế 84,2%. Khi phân tích các yếu tố liên quan đến<br /> tiết. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu mức độ lấy u, chúng tôi ghi nhận kích thước u<br /> của các tác giả khác trong y văn(5,7,14). Điều này >30 mm và sự xâm lấn xoang hang có liên quan<br /> được giải thích rằng loại UTY không chế tiết đến tỷ lệ lấy hết u và mối liên quan này có ý<br /> thường có kích thước đủ lớn để gây ra các triệu nghĩa thống kê với p = 0,001 (