hội cũng như các công việc khác làm SV không thể tập<br />
trung, dẫn đến kết quả học tập sút kém, có thể dẫn<br />
đến sự chán nản, thất vọng. Vì vậy nên giảm tải khối<br />
lượng kiến thức truyền tải trong một buổi, tổ chức bồi<br />
dưỡng thêm cho những SV yếu kém để cải thiện kết<br />
quả học tập cho SV.<br />
KẾT LUẬN<br />
1. Hành vi sức khỏe của SV<br />
Tỷ lệ SV sử dụng các chất có hại cho sức khỏe khá<br />
cao, chủ yếu là SV nam: sử dụng rượu 48,8%, hút<br />
thuốc lá 8,8%, sử dụng chất gây nghiện 3,2%. Tỷ lệ<br />
uống rượu ở nam cao gấp 7,7 lần ở nữ, tỷ lệ hút thuốc<br />
lá ở nam cao hơn 5,7 lần ở nữ, sự khác biệt này có ý<br />
nghĩa thống kê (p2 trước phẫu thuật để đảm bảo kết quả điều trị<br />
tốt về lâu dài (trên 10 năm).<br />
Từ khóa: hở van 3 lá, đặt vũng, tạo hỡnh, kết quả<br />
lâu dài, Viện Tim Tp.HCM<br />
SUMMARY<br />
Objective: To evaluate the long-term outcomes of<br />
the tricuspid valve annuloplasty surgery with ring and<br />
no ring in patients at Heart Institute HCMC.<br />
Method : Combined retrospective and prospective<br />
cohort study with 581 patients tricuspid valve repair<br />
during mitral valve surgery from 2000 to 2012.<br />
Results: 581 patients were repaired tricuspid valve<br />
during mitral valve surgery, including 279 with ring<br />
method (48.02%) and 302 with ringless method<br />
(51.97%). The average follow-up time is 6.19 ± 3.62<br />
years. Factors related to method decision are: atrial<br />
fibrillation (OR = 1.82); organic TR (OR = 5.72), TR<br />
grade (>2) (OR = 3:11) NYHA class (> II) (OR = 2.44).<br />
The result at discharge is improved in both groups in<br />
TR grade, NYHA class and PAPS, statistically<br />
significant ( p < 0.001 ). Long-term outcomes showed<br />
<br />
105<br />
<br />
the reduction in hazard ratio of the ring method to the<br />
ringless method on re-TR grade (> 2) HR = 0.47 [ 95%<br />
CI, 0:37 - 0.60, p < 0.001 ], NYHA (+ I) HR = 0.72 [95%<br />
CI, 0:56 - 0.93, p = 0:01], and PAPS is equal in hazard<br />
ratio between the 2 groups.<br />
Conclusion : Long-term outcomes showed that<br />
valve annuloplasty surgery with ring is better than no<br />
ring method. It is recommended to use the ring method<br />
for all patients with associated factors following : atrial<br />
fibrillation, organic TR, the degree of TR >2 (moderatesevere TR), NYHA >2, to ensure better results in the<br />
long term (over 10 years).<br />
Keywords: Tricuspid regurgitation, ring and<br />
ringless method, longterm outcomes, Heart Institute<br />
HCMC<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Điều trị bệnh lý hở van 3 lá là vấn đề rất quan trọng<br />
đặc biệt khi bệnh lý này đi kèm với bệnh lý van 2 lỏ.<br />
Nếu không điều trị kịp thời thỡ bệnh hở van 3 lá sẽ tiến<br />
triển nặng theo thời gian. Phẫu thuật điều trị bệnh lý<br />
van ba lỏ hiếm khi được thực hiện riêng lẻ [1], mà<br />
thường phối hợp với phẫu thuật van tim bên trái ( van<br />
hai lá và/hoặc van động mạch chủ) [3]. Việc lựa chọn<br />
kỹ thuật sửa chữa thương tổn van ba lá đồng thời<br />
trong phẫu thuật van hai lỏ, cũn tựy thuộc vào rất<br />
nhiều yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Tuy nhiên<br />
theo nghiên cứu một số tác giả [4,8], khuyến cáo nên<br />
thực hiện kỹ thuật tạo hỡnh van ba lỏ cú kốm đặt vũng<br />
van đối với những bệnh nhân có nhiều yếu tố nặng<br />
phối hợp như: mức độ hở van ba lá nặng trước mổ (độ<br />
3, 4), hở van ba lá thức thể, áp lực động mạch phổi<br />
tâm thu trước mổ cao, thất phải dón nhiều, rung<br />
nhĩ,…Tổng kết từ nhiều nghiên cứu cho thấy sửa van<br />
ba lá có đặt vũng van nhõn tạo cứng (Carpentier) hoặc<br />
mềm (Duran, Cosgrove) cho kết quả tốt về dài hạn: Tỉ<br />
lệ không bị tái hở van ba lá từ vừa đến nặng sau 6<br />
thỏng khoóng 85% [10]. Năm 2004 McCarthy và cộng<br />
sự công bố một nghiên cứu trên 790 bệnh nhân hở<br />
van ba lá vừa-nặng được sửa van bằng những<br />
phương pháp khác nhau và được theo dừi đánh giá<br />
kết quả dài hạn bằng siêu âm tim [9]. Nghiên cứu này<br />
cho thấy ở những bệnh nhân được đặt vũng van nhõn<br />
tạo cứng của Carpentier hoặc vũng van nhõn tạo mềm<br />
của Cosgrove mức độ hở van ba lá sau mổ được duy<br />
trỡ ổn định theo thời gian, trong khi ở những bệnh<br />
nhân được sửa theo phương pháp De Vega hoặc<br />
khâu dải màng ngoài tim mức độ hở van ba lá sau mổ<br />
tăng dần theo thời gian. Dựa vào kết quả này, các tác<br />
giả khuyến cáo không nên dung các phương pháp De<br />
Vega và khâu dải màng ngoài tim cho những bệnh<br />
nhân hở van ba lá vừa-nặng [9].<br />
Tại Việt Nam việc sửa van 3 lá theo kỹ thuật tạo<br />
hỡnh cú đặt vũng van hay tạo hỡnh khụng vũng van<br />
phụ thuộc vào nhiếu yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và<br />
là vấn đề chưa có sự thống nhất cũng như có ít nghiên<br />
cứu đánh giá hiệu quả lõu dài. Vỡ vậy, chúng tôi tiến<br />
hành nghiên cứu đánh giá so sánh kết quả lâu dài<br />
(trên 10 năm) của 2 phương pháp phẫu thuật tạo hỡnh<br />
van ba lỏ cú đặt vũng van và tạo hỡnh van ba lỏ khụng<br />
<br />
106<br />
<br />
đặt vũng van tại Viện Tim Tp.HCM nhằm hiểu rừ<br />
phương pháp tối ưu.<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân đó được<br />
phẫu thuật van 2 lá và có kèm theo sửa van 3 lá tại<br />
Viện Tim TP.HCM từ năm 2000 – 2012.<br />
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi<br />
cứu kết hợp tiến cứu, thu thập những thông tin ban<br />
đầu qua hồ sơ bệnh án và tiến hành theo dừi bệnh<br />
nhân theo thời gian.<br />
Cỡ mẫu nghiên cứu: lựa chọn công thức tính cỡ<br />
mẫu nghiên cứu xác định hiệu quả can thiệp<br />
n <br />
<br />
Z<br />
<br />
1 / 2<br />
<br />
2 pq Z 1 <br />
<br />
p1 _<br />
<br />
p1 q1 p 2 q 2 )<br />
<br />
p2 <br />
<br />
<br />
<br />
2<br />
<br />
2<br />
<br />
Theo nghiên cứu của tác giả Matsuyama về kết<br />
quả sửa van 3 lá sau 39 + 23 thỏng theo dừi, ở nhóm<br />
được can thiệp đặt vũng van cú tỷ lệ hở van 3 lá (2+)<br />
là 6% và ở nhóm tạo hỡnh khụng vũng van, thỡ tỷ lệ<br />
hở van 3 lá (2+) là 55% với lực mẫu bằng 90% và mức<br />
ý nghĩa thống kê bằng 5%, cỡ mẫu cần thiết cho mỗi<br />
nhóm tối thiểu là 21 bệnh nhân. Ước lượng 10% tử<br />
vong sớm. Do đó số lượng mẫu của mỗi nhóm cần thu<br />
thập là 23 bệnh nhân. Tuy nhiên để kết quả phõn tớch<br />
cú ý nghĩa thống kê và thời gian theo dừi dài, chỳng tụi<br />
đó tiến hành thu thập toàn bộ số hồ sơ bệnh án có thể<br />
tiếp cận được để có thể tính phân tích số liệu theo đồ<br />
thị Kaplan Meier.<br />
Thu thập và xử lí số liệu: Số liệu của bệnh nhân<br />
được thu thập bằng phiếu thu thập và được nhập vào<br />
phần mềm EpiData 3.1 và được phân tích bằng phần<br />
mềm Stata 12.1. Các số liệu định lượng được biểu<br />
diễn bằng giá trị trung bỡnh và độ lệch chuẩn hoặc<br />
trung vị và khoảng. Các số liệu định tính được biểu<br />
diễn bằng tỷ lệ phần trăm. Sử dụng các phép kiểm<br />
định: chi bỡnh phương với biến định tính và danh<br />
định; t-test với biến định lượng có phân phối chuẩn;<br />
Mann-Whitney với biến định lượng không có phân<br />
phối chuẩn; Hồi quy Logistic (đơn/đa biến); Hồi quy<br />
Cox và kiểm định log-rank.<br />
KẾT QUẢ<br />
581 bệnh nhân được phẫu thuật sửa van 3 lá đồng<br />
thời với phẫu thuật van hai lá, trong đó có 279 bệnh<br />
nhân được phẫu thuật sửa van 3 lá kèm đặt vũng van<br />
(48,02%) và 302 bệnh nhân tạo hỡnh khụng đặt vũng<br />
van (51,97%). Cỏc bệnh nhân được theo dừi với thời<br />
gian trung bỡnh là 6,19 ± 3,62 năm. Sau phẫu thuật số<br />
lượng bệnh nhân tử vong là 36 ca (6,19%) với các<br />
nguyên nhân gây tử vong như suy tim nặng (12/36),<br />
sốc nhiễm trùng (6/36), các nguyên nhân khác đơn lẻ:<br />
block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái; suy thận. Hầu hết ở<br />
các đối tượng bị tử vong đều có ít nhất 2 triệu chứng đi<br />
kèm suy tim hoặc sốc nhiễm trùng.<br />
* Những yếu tố lâm sàng liên quan đến việc chỉ<br />
định kỹ thuật can thiệp phẫu thuật điều trị hở van 3<br />
lá (đặt vũng van hoặc tạo hỡnh khụng vũng)<br />
Chúng tôi tiến hành khảo sát những đặc điểm lâm<br />
sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm để xác định những<br />
yếu tố khác biệt cú ý nghĩa thống kê để tiến hành khảo<br />
sát chỉ số OR đơn biến và đa biến. Kết quả ghi nhận<br />
nhóm bệnh nhân được đặt vũng van cú rất nhiều đặc<br />
<br />
Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014<br />
<br />
điểm tỡnh trạng bệnh nặng hơn so với nhóm được tạo<br />
hỡnh khụng vũng van và kết quả được trỡnh bày ở<br />
bảng 1.<br />
Bảng 1: So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận<br />
lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân<br />
Tổng số bệnh<br />
Tạo hỡnh<br />
Vũng van<br />
Giá trị p<br />
nhân<br />
khụng vũng<br />
(n=279)<br />
2) Tăng NYHA 1 độ<br />
Nữ<br />
1,01 (p=0,88)<br />
1,00 (p=0,95)<br />
Rung nhĩ<br />
1,17 (p=1,86)<br />
1,11 (p=0,42)<br />
1,95<br />
1,98<br />
Hở van 3 lá<br />
(1,5 – 2,54,<br />
(1,47 – 2,66,<br />
thực thể<br />
p 50 mm<br />
1,05 (p=0,75)<br />
1,08 (p=0,63)<br />
sVG > 44 mm<br />
0,80 (p=0,19)<br />
0,76 (p=0,14)<br />
EF < 55%<br />
1,74 (p=1,04)<br />
1,73 (p=0,09)<br />
1,6<br />
1,7<br />
VD > 35 mm<br />
(1,04 – 2,45,<br />
(1,08 – 2,67,<br />
p=0,03)<br />
p=0,02)<br />
OG > 38 mm<br />
1,9 (p=0,52)<br />
2,02 (p=0,48)<br />
PAPS>50 mmHg 1,23 (p=0,47)<br />
0,93 (p=0,82)<br />
Hở van 3 lá thực thể liên quan đến việc tăng nguy<br />
cơ hở van 3 lá (>2) và tăng NYHA 1 độ sau thời gian<br />
theo dừi trờn 10 năm và kết quả phân tầng theo nhóm<br />
tạo hỡnh khụng vũng van và tạo hỡnh cú đặt vũng van<br />
thỡ ghi nhận nhóm tạo hỡnh khụng vũng cú nguy cơ<br />
tăng hở van 3 lá (>2) là 1,95 lần với HR=1,95<br />
(p2) là 1,6 lần với HR=1,6 (p=0,03), tăng<br />
NYHA 1 độ là 1,7 lần với HR=1,7 (p=0,02). Mức độ hở<br />
van 3 lá (3&4) chỉ có liên quan đến nguy cơ tăng<br />
NYHA 1 độ là 1,64 lần với HR=1,64 (p=0,03).<br />
BÀN LUẬN<br />
* Đánh giá kết quả điều trị tại thời điểm xuất<br />
viện<br />
Sau phẫu thuật, mức độ hở van 3 lá (>2) của 2<br />
nhúm vũng van 9,52%, tạo hỡnh 17,13%, và mức độ<br />
hở trung bỡnh của nhúm vũng van nhỏ hơn nhóm tạo<br />
hỡnh khụng vũng, sự khác biệt cú ý nghĩa thống kê<br />
(p2) tương tự giữa 2 nhúm (vũng van<br />
15%, tạo hỡnh 14%) sau 1 thỏng phẫu thuật [8]. Kết<br />
quả khác với của chúng tôi. Tuy nhiên, điều này có thể<br />
do tỡnh trạng bệnh của dân số nghiên cứu nặng nên<br />
chúng tôi ghi nhận được hiệu quả thay đổi rừ rệt. Cũn<br />
tỏc giả Chang đó ghi nhận tỡnh trạng hở van 3 lá xấu<br />
hơn ở nhóm tạo hỡnh khụng vũng (p=0,05) giống với<br />
kết quả của chúng tôi ghi nhận [2].<br />
* Đánh giá kết quả can thiệp bệnh hở van 3 lá<br />
trong thời gian lâu dài<br />
Kết quả của chúng tôi ghi nhận theo thời gian tỷ lệ<br />
tái hở van 3 lá của nhúm cú vũng thấp hơn nhóm tạo<br />
hỡnh, ở thời điểm 5 năm ở nhúm cú vũng là 24% và<br />
nhúm khụng vũng là 34%. và ở thời điểm 10 năm 42%<br />
so với 74%. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như<br />
các tác giả nghiên cứu trên thế giới, chẳng hạn Tang<br />
ghi nhận tỷ lệ tái hở van 3 lá thấp hơn ở bệnh nhân<br />
thuộc nhóm tạo hỡnh cú vũng. Ở nhúm cú vũng, 30%<br />
từ vừa đến nặng. Ở nhúm khụng vũng, 36% từ vừa<br />
đến nặng. Sự khác biệt ít giữa 2 nhóm suốt 15 năm<br />
theo dừi. Tương tự, tác giả Chang ghi nhận tỷ lệ<br />
không tái hở van 3 lá nhúm cú vũng 71,9% so với<br />
nhúm khụng vũng 86,8% (p=0,039) [2]. Theo tác giả<br />
McCarthy thỡ xỏc suất hở van 3 lá ổn định theo thời<br />
gian ở cả 2 nhóm như nhau, tạo hỡnh cú vũng (p=0,7)<br />
và khụng vũng (p=0,05). Tuy nhiên, tốc độ hở thỡ đều<br />
gia tăng nhanh không vũng (p=0,002) và cú vũng<br />
(p=0,009), việc tái hở van 3 lá muộn khôn chỉ liên quan<br />
đến yếu tố cơ địa bệnh nhõn mà cũn liờn quan đến<br />
loại kỹ thuật can thiệp van 3 lá, loại cú vũng xuất hiện<br />
tỡnh trạng hở muộn hơn so với loại khụng vũng [8].<br />
Tỷ lệ ước tính tăng NYHA thêm 1 độ ở thời điểm 5<br />
năm của nhúm cú vũng là 24% và nhúm khụng vũng là<br />
28%. Tương tự với tác giả Tang ghi nhận nhúm cú<br />
vũng NYHA tăng có tỷ lệ 20% và nhúm khụng vũng là<br />
25. Xác suất tăng NYHA của nhóm đặt vũng van theo<br />
thời gian thấp hơn so với ở nhóm tạo hỡnh khụng<br />
vũng với HR=0,72 [95%CI, 0,56 – 0,93 và p=0,01]<br />
nghĩa là những bệnh nhân được đặt vũng van 3 lỏ thỡ<br />
nguy cơ tăng NYHA giảm 1,5 lần sơ với những bệnh<br />
nhân được tạo hỡnh khụng vũng<br />
Ngoài ra, chỳng tụi cũn ước lượng khi bệnh nhân<br />
được tạo hỡnh cú vũng thỡ giảm nguy cơ liên quan<br />
đến tái hở van 3 lá HR=0,47 [95%CI, 0,37 – 0,60 và<br />
p
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
