Kết quả lấy sỏi đường mật tái phát qua đường hầm mật da

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> KẾT QUẢ LẤY SỎI ĐƯỜNG MẬT TÁI PHÁT QUA ĐƯỜNG HẦM MẬT DA<br /> Phạm Minh Hải*, Đặng Tâm**, Lê Quan Anh Tuấn***, Vũ Quang Hưng***, Trần Thái Ngọc Huy*,<br /> Ngô Hoàng Minh Thiện*, Nguyễn Viết Hải*, Nguyễn Hoàng Bắc***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: xác định tính an toàn và hiệu quả của lấy sỏi đường mật tái phát qua đường hầm mật da.<br /> Phương pháp: báo cáo hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Trong 5 năm, từ tháng 03/2008 đến tháng 04/2013 có 31 bệnh nhân. Có 14 trường hợp sỏi tái phát<br /> từ 3 lần hoặc hơn và 17 trường hợp còn lại sỏi tái phát dưới 3 lần nhưng có hẹp đường mật. tạo đường hầm mật<br /> da theo 3 phương pháp: 18 trường hợp nối mật – ruột – da (nối OMC – hỗng tràng kiểu Roux en Y và đặt đầu<br /> ruột dưới da), 10 trường hợp tạo đường hầm mật – da bằng túi mật và 3 trường hợp dùng quai ruột biệt lập. Có 1<br /> trường hợp chảy máu thành bụng vị trí đặt đầu ruột dưới da. Không có trường hợp nào cần mổ lại hay tử vong.<br /> Tỉ lệ lấy sạch sỏi trong lúc mổ là 13,3%. Những bệnh nhân còn sỏi sau mổ được lấy sỏi qua đường hầm mật – da<br /> sau 2 đến 4 tuần bằng nội soi đường mật. Tỉ lệ sạch sỏi sau nội soi đường mật lấy sỏi là 93,3% . Có 2 trường hợp<br /> còn sỏi nhỏ nằm ở đường mật ngoại biên, nhỏ, gập góc không tiếp cận được. Số lần lấy sỏi trung bình là 2,15. Có<br /> 1 trường hợp lấy 7 lần. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 27,5 tháng. Trường hợp ngắn nhất là 5 tháng và<br /> dài nhất là 66 tháng. Có 3 trường hợp tái phát. Thời gian tái phát lần lượt là 14 tháng, 39 tháng và 45 tháng. Cả<br /> 3 trưởng hợp này đều lấy sỏi qua đường hầm mật da thành công, không cần mổ lại.<br /> Kết luận: Lấy sỏi đường mật tái phát qua đường hầm mật da có thể thực hiện an toàn và hiệu quả cao.<br /> Từ khóa: sỏi đường mật, tái phát, đường hầm mật da<br /> ABSTRACT<br /> REMOVAL OF RECURRENT BILIARY STONES VIA CHOLEDOCHOSTOMY<br /> Pham Minh Hai, Dang Tam, Le Quan Anh Tuan, Vu Quang Hung, Tran Thai Ngoc Huy,<br /> Ngo Hoang Minh Thien, Nguyen Viet Hai, Nguyen Hoang Bac<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 5 - 2016: 70 - 74<br /> <br /> Background: determine the safety and efficiency of removal of recurrent biliary stones via choledochostomy.<br /> Method: case series<br /> Result: There were 31 patients from 03/2008 to 04/2013. Fourteen cases of them were found to have<br /> recurrent stones occurring 3 times or more. The remaining was found to have recurrent stones occurring less than<br /> 3 times, but having bile duct strictures. These patients underwent choledochostomy by one of three procedures: 18<br /> patients were performed hepatic cutaneous jejunostomy; 10 patients were performed hepatic cutaneous<br /> cholecystectomy and 3 patients were performed choledochostomy by jejunal segment. There were 1 case of post –<br /> operation bleeding. The bleeding site was abdominal wall which stoma was placed. There was no mortality and<br /> reoperation. Clearance rate of intra-operation stones removal were 13.3%. Residual stones were extracted at from<br /> 2 to 4 weeks post-operation by choledochostomy through choledochostomy. Clearance rate of endoscopic stone<br /> extraction was 93.3%. There were 2 cases having small stones in small biliary tract which could not approach. For<br /> endoscopic extraction, there were 2.15 times in average. There was 1 case with 7 times. The meaning of post – op<br /> follow up was 27.5 months. The minimum was 5 months and maximum was 66 months. There were 3 recurrent<br /> <br /> * Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM ** Bệnh viện Triều An, TP.HCM<br /> *** Đại học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Phạm Minh Hải ĐT: 0909 757820 Email: hai.pm@umc.edu.vn<br /> 70<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cases: 14 months, 39 months and 45 months consequence. We were successful in stones extraction by<br /> choledochostomy endoscopy. No case required surgical treatment.<br /> Conclusion: removal of recurrent biliary stones via choledochostomy is safe and efficient.<br /> Keywords: biliary stones, recurrent, choledochostomy.<br /> MỞ ĐẦU Chỉ định: OMC và cơ vòng Oddi không<br /> hẹp và bệnh nhân còn túi mật (túi mật không<br /> Sỏi đường mật hay sỏi ống mật được chia<br /> viêm, không xơ teo).<br /> thành sỏi trong gan (sỏi nằm trong đường mật<br /> phía trên hợp lưu các ống gan phải và trái) và Kỹ thuật: nối phễu túi mật với OMC bên –<br /> sỏi ngoài gan (ở ống gan chung và ống mật bên và mở túi mật ra da ở đáy túi mật.<br /> chủ(11). Tạo đường hầm mật - da bằng quai ruột<br /> Sỏi đường mật gây nhiều biến chứng nặng biệt lập:<br /> như: viêm đường mật nặng, viêm phúc mạc Chỉ định: OMC và cơ vòng Oddi không<br /> mật, sốc nhiễm trùng, … Nếu không can thiệp hẹp (cả trường hợp còn và không còn túi mật).<br /> kịp thời thì có thể đưa đến tử vong. Kỹ thuật: dùng 1 đoạn hỗng tràng biệt lập<br /> Ở Việt Nam, đa số sỏi đường mật là sỏi được cắt ra từ đoạn đầu hỗng tràng với cuống<br /> nguyên phát, có sỏi trong gan, khó điều mạch tương ứng. Đoạn hỗng tràng biệt lập dài<br /> trị(3).Điều trị phẫu thuật có nhiều phương pháp, khoảng 5 – 10 cm. Một đầu nối với ống gan<br /> nhưng tỉ lệ sót sỏi sau mổ và tỉ lệ tái phát cao từ chung hay OMC, đầu còn lại mở ra da.<br /> 23 – 32%(2,12,15,16). Rất nhiều trường hợp sỏi tái Nối mật – ruột – da:<br /> phát nhiều lần. Do đó, một số tác giả đề xuất Chỉ định:<br /> tạo đường hầm mật da để can thiệp lâu dài khi<br /> Tuyệt đối: không áp dụng được 2 phương<br /> sỏi đường mật tái phát tiếp tục mà không cần<br /> pháp trên<br /> mổ lại. Các tác giả đề xuất 3 loại đường hầm<br /> mật da: mật -ruột - da, đường hầm mật - da Tương đối: giống 2 phương pháp trên<br /> bằng túi mật và đường hầm mật - da bằng quai Kỹ thuật: cắt túi mật (nếu có) + nối ống gan<br /> ruột biệt lập(1,5,6,10,9,14,13). chung hoắc OMC – hỗng tràng kiểu Roux en Y<br /> Năm 1999, Đỗ Kim Sơn và cs đã áp dụng và đặt đầu ruột dưới da.<br /> kỹ thuật tạo đường hầm mật ruột da để điều trị KẾT QUẢ<br /> sỏi đường mật tái phát tại Việt Nam. Nhưng do<br /> Trong thời gian 5 năm, từ tháng 03/2008<br /> không có thiết bị nội soi đường mật nên chỉ đạt<br /> đến tháng 04/2013, chúng tôi có 31 trường hợp<br /> kết quả tốt trong 21,5% các trường hợp(4).<br /> thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu. Độ tuổi trung bình<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU là 44. Tuổi thấp nhất là 21 và cao nhất là 84.<br /> Phương pháp nghiên cứu Cả 31 trường hợp trên đều là sỏi đường<br /> Báo cáo hàng loạt ca. mật tái phát. Trong đó:<br /> 14 trường hợp sỏi tái phát từ 3 lần trở lên,<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> nhiều nhất là 5 lần. Trong số này có 1 trường<br /> Tất cả những bệnh nhân có sỏi đường mật hợp có hẹp đường mật.<br /> tái phát từ 3 lần trở lên hoặc có hẹp đường mật<br /> 17 trường hợp còn lại tái phát dưới 3 lần<br /> được phẫu thuật tạo đường hầm mật da và lấy<br /> nhưng có hẹp đường mật.<br /> sỏi đường mật.<br /> Hẹp đường mật ngoài gan chiếm 55,6%<br /> Tạo đường hầm mật – da bằng túi mật:<br /> (10/18 trường hợp). Có 22,2% (4/18 trường hợp)<br /> <br /> <br /> <br /> 71<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> hẹp đường mật nặng, phải nong đường mật. và lấy sỏi qua đường hầm mật - da sau 2 – 4<br /> Phương pháp mổ tuần. Tỉ lệ sạch sỏi là 93,3% (29/31 bệnh nhân).<br /> Hai trường hợp còn lại không lấy hết sỏi do có<br /> Bảng 1. Phương pháp mổ<br /> sỏi ở đường mật ngoại biên, nhỏ và gập góc<br /> Phương pháp mổ Số ca<br /> Nối mật ruột da 18<br /> nên không tiếp cận được. Số lần lấy sỏi trung<br /> Đường hầm túi mật 10 bình là 2,15. Có 1 trường hợp lấy đến 7 lần.<br /> Quai ruột biệt lập 3 Trường hợp này được nối mật – ruột – da,<br /> Liên quan giữa lựa chọn phương pháp mổ đường mật dãn to, nhiều bùn mật và sỏi.<br /> và vị trí hẹp đường mật Sau đợt điều trị, bệnh nhân được theo dõi<br /> Bảng 2. Liên quan giữa lựa chọn phương pháp mổ bằng lâm sàng (đau bụng, sốt, vàng da) và siêu<br /> âm bụng. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình<br /> và vị trí hẹp đường mật<br /> Hẹp ĐM Hẹp ĐM<br /> là 27,5 tháng. Trường hợp ngắn nhất là 5 tháng<br /> PP mổ và dài nhất là 66 tháng. Có 3 trường hợp tái<br /> trong gan ngoài gan<br /> Mật ruột da 1 9 phát. Thời gian tái phát lần lượt là 14 tháng, 39<br /> Đường hầm TM 6 1 tháng và 45 tháng. Ba trường hợp này được mở<br /> Quai ruột biệt lập 1 0<br /> thành bụng khoảng 1 – 1,5 cm tại vị trí đường<br /> Liên quan giữa lựa chọn phương pháp mổ hầm mật – da. Soi đường mật qua đường hầm<br /> và tiền sử cắt túi mật: này để lấy sỏi tái phát. Cả 3 trưởng hợp này<br /> Bảng 3. Liên quan giữa lựa chọn phương pháp mổ đều lấy sỏi qua đường hầm mật da thành công,<br /> và tiền sử cắt túi mật không cần mổ lại.<br /> PP mổ TM đã cắt Còn túi mật<br /> BÀN LUẬN<br /> Mật ruột da 11 7<br /> ĐH túi mật 0 10 Sỏi đường mật tái phát gặp nhiều ở nước<br /> Quai ruột biệt lập 2 1 ta, vùng Đông Á, ít gặp ở các nước Âu, Mỹ.<br /> Không có tai biến trong mổ. Có 1 trường Hầu hết sỏi đường mật ở các nước Âu, Mỹ là<br /> hợp chảy máu thành bụng vào đường tiêu hóa sỏi thứ phát. Trong khi đó, ở Việt Nam đa số là<br /> ở chỗ đặt đầu ruột dưới da. Trường hợp này sỏi nguyên phát.<br /> thấy máu chảy ra qua ống dẫn lưu mở đầu ruột Một số yếu tố được chấp nhận là yếu tố<br /> ra da. Nội soi đường mật thấy chảy máu từ cơ nguy cơ tạo thuận lợi cho sỏi tái phát như: viêm<br /> thành bụng. Bệnh nhân được xử trí bằng cách đường mật nhiễm trùng, viêm mủ đường mật,<br /> đặt lại ống dẫn lưu lớn hơn để chèn ép chỗ hẹp đường mật(3,7,8). Đỗ Kim Sơn cấy dịch mật<br /> chảy máu. Sau đó bệnh nhân ổn định, không của 97 bệnh nhân sỏi đường mật. Kết quả là<br /> cần mổ lại. 96/97 trường hợp có từ 1 – 3 chủng vi khuẩn<br /> Có 1 trường hợp bị sốc nhiễm trùng sau mọc . Khi sỏi tái phát nhiều lần sẽ có viêm<br /> mổ. Chúng tôi soi đường mật không thấy hiện đường mật nhiễm trùng nhiều lần và tạo thuận<br /> tượng tắc nghẽn lưu thông mật, không thấy lợi cho sỏi tái phát tiếp tục(4). Vì thế, chúng tôi<br /> viêm mủ đường mật. Trường hợp này được chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm mật da khi<br /> điều trị nội khoa thành công. sỏi tái phát từ 3 lần trở lên hoặc khi có hẹp<br /> Soi đường mật trong lúc mổ được thực hiện đường mật. Đây là những trường hợp có khả<br /> ở tất cả các trường hợp. Sỏi được xử trí bằng năng sỏi tái phát cao, cần can thiệp lâu dài.<br /> tán sỏi điện – thủy lực, lấy ra bằng rọ Dormia Nối mật – ruột – da có thể chỉ định cho tất<br /> hoặc Randall. cả các trường hợp có hẹp và không hẹp OMC<br /> Có 13,3% lấy hết sỏi trong lúc mổ. Những cũng như cơ vòng Oddi (nối mật – ruột – da<br /> trường hợp còn sỏi sau mổ được soi đường mật<br /> <br /> <br /> 72<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> thay vì tạo đường hầm túi mật hoặc quai ruột hầm mật da đã tạo thuận lợi cho việc điều tri<br /> biệt lập). Chúng tôi không nối mật – ruột – da các trường hợp tái phát này.<br /> hoàn toàn mà thực hiện cả 3 loại đường hầm Do số liệu còn ít nên không kết luận được<br /> mật da. Bởi vì tạo đường hầm túi mật hay quai mối liên quan giữa hẹp đường mật và tỉ lệ tái<br /> ruột biệt lập đảm bảo lưu thông mật sinh lý phát.<br /> hơn và về lý thuyết có thể ít bị viêm đường mật<br /> KẾT LUẬN<br /> ngược dòng hơn. Do số bệnh nhân bị hẹp<br /> Lấy sỏi đường mật tái phát qua đường hầm<br /> đường mật ngoài gan hơn 50% nên số bệnh<br /> mật da có thể thực hiện an toàn và hiệu quả<br /> nhân nối mật – ruột – da chiếm tỉ lệ cao hơn 2 cao.<br /> phương pháp khác. Tạo đường hầm mật da<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> bằng quai ruột biệt lập tốn nhiều thời gian hơn<br /> 1. Choi TK, Wong J (1990). Current management of<br /> mà không cho thấy ưu điểm rõ rệt so với intrahepatic stones. World J Surg; 14:487 – 491.<br /> 2. Đặng Tâm (2004). Xác định vai trò của phương pháp tán sỏi<br /> đường hầm túi mật nên ít được dùng. mật qua da bằng điện – thủy lực. Luận án tiến sĩ y học, Đại<br /> học Y Dược TP HCM.<br /> Tỉ lệ lấy sạch sỏi trong lúc mổ chỉ 13,3% dù<br /> 3. Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách, Đoàn Thanh Tùng, Trần Đình<br /> có ống soi đường mật hỗ trợ. Như đã bàn luận, Thơ (1996): Điều trị phẫu thuật sỏi trong gan. Ngoại<br /> khoa;26(1):10 – 16.<br /> hầu hết sỏi đường mật có viêm đường mật 4. Đoàn Thanh Tùng, Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh, Nguyễn<br /> nhiễm trùng nên niêm mạc đường mật dễ chảy Tiến Quyết và cs (1999). Kết quả sớm của phẫu thuật nối<br /> mật ruột kiểu Roux en Y với đầu ruột đặt dưới da để điều<br /> máu. Hơn nữa, chúng tôi ưu tiên giải quyết tắc trị sỏi đường mật chính kết hợp với sỏi đường mật trong<br /> nghẽn lưu thông mật để giải quyết vấn đề gan. Ngoại khoa; 5(35):8-15.<br /> 5. Fan ST, Mok F, Zheng SS, et al (1993). Appraisal of<br /> nhiễm trùng. Nếu cố gắng lấy sỏi kéo dài thì hepaticocutaneous jejunostomy in management of<br /> hepatolithiasis. Am J Surg; 165: 332 - 335.<br /> một số trường hợp có thể sẽ tăng nguy cơ đẩy<br /> 6. Fang K, Chou TC (1977). Subcutaneous blind loop:a new<br /> vi trùng vào máu, làm nhiễm trùng nặng hơn. type of hepaticocholedocho–jejunostomy for bilateral<br /> intrahepatic calculi. Chin Med J; 3:413 – 8.<br /> Cụ thể, chúng tôi có 1 trường hợp vào sốc 7. Huang MH (2003). Long-term outcome of percutaneous<br /> nhiễm trùng sau mổ dù vấn đề tắc nghẽn đã transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis.<br /> Am J Gastroenterol; 98(12): 2655 – 62.<br /> được giải quyết. Các trường hợp còn sỏi sau 8. Jan YY, Chen MF (1995). Percutaneous transhepatic<br /> mổ, chúng tôi tiến hành lấy sỏi khi tình trạng cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term<br /> results. Gastrointest Endosc; 42(1): 1- 5.<br /> viêm đường mật đã ổn định và miệng nối đã 9. Li X, Shi L, Wang Y, et al (2005). Middle and long-term<br /> clinical outcomes of patients with regional hepatolithiasis<br /> lành nên thuận lợi hơn. Tỉ lệ sạch sỏi đạt đến after subcutaneous tunnel and hepatocholangioplasty with<br /> 93,3%. Trung bình, mỗi bệnh nhân chỉ lấy sỏi utilization of the gallbladder. Hepatobiliary pancreat Dis<br /> Int; 4: 597 -99.<br /> khoảng 2 lần. Tỉ lệ sạch sỏi trong nghiên cứu 10. Li Y, Cai J, Wu AT, et al (2005). Long-term curative effects of<br /> của Đỗ Kim Sơn thấp hơn của chúng tôi vì combined hepatocholangioplasty with choledochostomy<br /> through an isolated jejunum passage on hepatolithiasis<br /> không có phương tiện soi đường mật hỗ trợ(4). complicated by stricture. Hepatobiliary pancreat Dis Int; 4:<br /> 64 – 67.<br /> Tỉ lệ tái phát trong nghiên cứu của chúng 11. Mori T, Sugiyama M, Atomi Y (2006). Management of<br /> tôi là 10%. Tỉ lệ này thấp hơn các tác giả trong intrahepatic stones. Best Pract Res Cin Gastroenterol; 20:<br /> 1117 – 37.<br /> nước, nhưng chúng tôi chỉ theo dõi trung bình 12. Nguyễn Quang Nghĩa (1991). Nhận xét trong 5 năm mổ sỏi<br /> đường mật ở bệnh viện Việt Đức 1986 – 1990. Ngoại khoa<br /> trong hơn 2 năm(2,12,15,16). Nếu thời gian theo dõi<br /> 21(6):36 – 40.<br /> dài hơn thì tỉ lệ này có thể sẽ cao hơn. Đường 13. Saing H, Chan Kl, Mya GH, et al (1996). Cutaneous stoma in<br /> the roux limb of hepaticojejunostomy (hepaticocutaneous<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 73<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> jejunostomy): usefyl access for intrahepatic stone extraction. 16. Văn Tần (2002). Cắt gan, xẽ gan hay phối hợp để lấy sỏi<br /> J Pediatr Surg; 31(2): 247 – 250. trong gan: đặc điểm, chỉ định và kết quả. Y học TP HCM;<br /> 14. Tian FZ, Zhao TJ, Hu JZ (1997). 6(phụ bản số 2): 252 – 62.<br /> Hepaticocholangiocholecystostomy plus contruction of<br /> subcutaneous of the gallbladder in the treatment of<br /> hepatolithiasis with bile duct stricture. Chin J Surg; 35: 28 –<br /> 30. Ngày nhận bài báo: 02/09/2016<br /> 15. Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa và cs Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/09/2016<br /> (1995). Thái độ xử trí cấp cứu sỏi mật: kinh nghiệm trên 628<br /> TH mổ cấp cu7u1trong 4 năm (1990 – 1993) tại bệnh viện Ngày bài báo được đăng: 10/10/2016<br /> Việt Đức. ngoại khoa; 9 : 315 – 23.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 74<br />