Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TEO THỰC QUẢN BẨM SINH<br />
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH<br />
Phạm Văn Phú*, Phạm Thiện Ngôn*, Hàn Cảnh Định*, Phan Xuân Cảnh*, Võ Xuân Thành*,<br />
Hoàng Văn Công*, Lê Công Hữu*, Phạm Thị Thu Thủy*, Huỳnh Lê Anh Vũ*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán teo thực quản bẩm sinh và đánh<br />
giá kết quả phẫu thuật điều trị teo thực quản bẩm sinh.<br />
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 20 trường hợp teo thực quản bẩm sinh được phẫu<br />
thuật điều trị từ 11/1992 đến 6/2011.<br />
Kết quả: Từ 1992 đến 2007: có 9 trường hợp: sống 2 trường hợp nhưng 1 năm sau tử vong 1 trường hợp<br />
trên bệnh nhân đưa túi cùng trên ra da và mở thông dạ dày nuôi ăn. Từ năm 2008 khoa nhi sơ sinh được thành<br />
lập, các bệnh nhân teo thực quản được nhập vào khoa nhi sơ sinh, làm các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán,<br />
hồi sức, sau khi mổ được chuyển lại đây tiếp tục điều trị. Từ 2008 đến 6/2011 có 11 trường hợp trong đó tử vong<br />
3 trường hợp trong đó 2 trường hợp đoạn teo dài không nối được phải đưa đầu trên ra da và mở thông dạ dày<br />
nuôi ăn, trong khi mở thông dạ dày nuôi ăn phát hiện 1 trường hợp dạ dày bị vỡ, 1 trường hợp trọng lượng <<br />
1,8 kg, màng phổi viêm dày, phổi viêm phù sau mổ suy hô hấp không hồi phục. 8 trường hợp còn lại có1 trường<br />
hợp rò miệng nối nhẹ điều trị bảo tồn tự liền còn lại các trường hợp khác kết quả rất tốt. 1 trường hợp thường<br />
xuyên ra vào bệnh viện sau mổ phát hiện tim bẩm sinh, viêm phổi, 1 năm sau chụp CT- Scanner thấy có hình<br />
ảnh túi thừa khí quản nơi cắt rò cũ.<br />
Kết luận: 20 trường hợp teo thực quản bẩm sinh được phẫu thuật chúng tôi nhận thấy các dấu hiệu<br />
lâm sàng như khó thở, miệng sùi bọt cua, không đặt được thông dạ dày, viêm phổi chiếm 100% trường hợp,<br />
các dấu hiệu cận lâm sàng chủ yếu là chụp thực quản có bơm hơi hoặc bơm thuốc cản quang hoặc chụp cắt<br />
lớp vi tính với ứng dụng kỹ thuật 3D. Nếu tính tổng thể tỷ lệ tử vong là 50%. Tuy nhiên từ 2008 đến<br />
tháng 6 năm 2011 tỷ lệ sống là 72,7% nhờ có sự hình thành và phối hợp tốt với khoa nhi sơ sinh. Do đó teo<br />
thực quản là một dị tật nặng, dị tật này cần chẩn đoán xử trí sớm và kịp thời. Kết quả điều trị phụ thuộc<br />
nhiều vào tình trạng bệnh, sự phối hợp của bác sĩ ngoại nhi với chuyên khoa hồi sức sơ sinh cùng với các<br />
trang thiết bị máy móc chuyên dụng cho nhi sơ sinh.<br />
Từ khóa: Teo thực quản bẩm sinh.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
THE RESULTS OF TREATMENT OF ESOPHAGEAL ATRESIA AT BINH DINH GENERAL HOSPITAL<br />
Pham Van Phu, Pham Thien Ngon, Han Canh Dinh, phan Xuan Canh, Vo Xuan Thanh, Hoang Van<br />
Cong, Le Cong Huu, Pham Thi Thu Thuy, Huynh Le Anh Vu<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 26 - 32<br />
Objectives: The author presents the results of treatment of esophageal atresia and deals with the factors to<br />
succeed.<br />
Methods: Perspective study from November, 1992 to June, 2011 with 20 cases of esophageal atresia.<br />
Results: There are 8 males, 11 females and their age at operation ranged from 2 to over 4 days. The<br />
* Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Định<br />
Tác giả liên lạc: BS. Phạm Văn Phú<br />
<br />
26<br />
<br />
ĐT: 0914004337<br />
<br />
Email: phulan02@yahoo.com<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
diagnosis depends on clinical and imaging manifestations consisting of AP chest Xray or barium esophagram in<br />
9 or three-Dimentional CT scanner in 11. Low birthweight and premature in 10; type C in 18 and type D in 2.<br />
The emergence operation is to divide the tracheo- oesophageal fistula and to perform a primary anastomosis<br />
joining the two ends of the oesophagus in 17 and close off the fistule, gastrostomy, upper esophageal pouch<br />
diversion in 3. From 1992 to 2007, there are 9 cases, survival in 2. From 2008 to June, 2011, there are 11 cases,<br />
survival in 8 because the patients were took care in the neonatal ICU with monitoring of breathing and<br />
mechanical respirator with the team of specialize in neonate, pediatric surgeon and pediatric anesthetist.<br />
Conclusions: We believe that successful factors in treatment of esophageal atresia depend on patient<br />
condition, early diagnosis, proper treatment with the team of specialize in neonate, pediatric surgeon, pediatric<br />
anesthetist and modern medical equipment for neonate.<br />
Key words: Esophageal atresia.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
<br />
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
<br />
Teo thực quản là một dị tật bẩm sinh xuất<br />
hiện với tần suất khoảng 1/4500 đến 1/3000 trẻ<br />
sinh sống. Việc điều trị cần phải phẫu thuật,<br />
thành công của điều trị tùy thuộc rất nhiều yếu tố<br />
gồm tình trạng bệnh nhân, chẩn đoán sớm, chăm<br />
sóc trước, trong và sau mổ, tùy thuộc trình độ<br />
thầy thuốc, phương tiện máy móc(2)<br />
<br />
Đối tượng<br />
<br />
Trong những năm gần đây, với sự tiến bộ của<br />
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, máy móc<br />
hỗ trợ trong hồi sức cấp cứu trước, trong và sau<br />
mổ, ứng dụng phẫu thuật nội soi…cũng như tính<br />
chuyên nghiệp, trình độ ngày một nâng cao của<br />
đội ngũ thầy thuốc thành công của việc điều trị<br />
teo thực quản ngày một cao hơn. Trong một bệnh<br />
viện đa khoa tuyến tỉnh, làm thế nào để chẩn<br />
đoán, điều trị thành công teo thực quản bẩm sinh<br />
trong khi bệnh nhân không có điều kiện để được<br />
chuyển lên các tuyến lớn ?<br />
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định bắt đầu<br />
phẫu thuật điều trị teo thực quản từ tháng 11<br />
năm 1992 nhưng kết quả thực sự khả quan từ<br />
năm 2008 đến nay nhờ các tiến bộ về chẩn đoán,<br />
hồi sức sơ sinh cũng như các tiến bộ phương tiện<br />
máy móc gây mê, hồi sức.<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng<br />
để chẩn đoán teo thực quản bẩm sinh.<br />
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị teo thực<br />
quản bẩm sinh.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />
<br />
Các bệnh nhân được mổ teo thực quản bẩm<br />
sinh từ 11/1992 đến 6/ 2011.<br />
<br />
Phương pháp<br />
Mô tả tiến cứu.<br />
Trước 2008: Bệnh nhân teo thực quản nhập<br />
vào khoa ngoại hoặc khoa nhi, chẩn đoán dựa<br />
vào lâm sàng, chụp Xquang ngực có bơm khí<br />
hoặc bơm Lipiodol vào thực quản sau đó được<br />
phẫu thuật. Sau mổ được điều trị tại khoa phẫu<br />
thuật gây mê hồi sức hoặc tại khoa nhi phối hợp<br />
với bác sĩ ngoại nhi.<br />
Từ 2008 đến nay: Khoa nhi sơ sinh hình<br />
thành với một số phương tiện máy móc thiết yếu,<br />
bệnh nhân teo thực quản nhập vào khoa nhi sơ<br />
sinh, chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp Xquang<br />
ngực có bơm khí hoặc bơm lipiodol vào thực<br />
quản hoặc chụp cắt lớp vi tính có ứng dụng kỹ<br />
thuật 3D sau đó được phẫu thuật. Sau mổ được<br />
điều trị chăm sóc, theo dõi tại khoa nhi sơ sinh<br />
phối hợp với bác sĩ ngoại nhi.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Bảng 1: Tuổi của bệnh nhân lúc vào viện<br />
Ngày<br />
1- 2<br />
3- 4<br />
>4<br />
Tổng cộng<br />
<br />
n<br />
14<br />
3<br />
3<br />
20<br />
<br />
Tỷ lệ%<br />
70<br />
15<br />
15<br />
100<br />
<br />
*Nhận xét: Hầu hết các trường hợp đều đến<br />
bệnh viện muộn<br />
<br />
27<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
n<br />
11<br />
3<br />
4<br />
20<br />
<br />
Bảng 2: Tuổi thai<br />
Tuần<br />
< 37<br />
> 37<br />
Tổng cộng<br />
<br />
n<br />
9<br />
11<br />
20<br />
<br />
Tỷ lệ%<br />
45<br />
55<br />
100<br />
<br />
*Nhận xét: Tuổi thai trên và dưới 37 tuần<br />
tương đương nhau.<br />
Bảng 3: Tuổi lúc mổ<br />
Ngày<br />
2<br />
3- 4<br />
>4<br />
Tổng cộng<br />
<br />
N<br />
7<br />
10<br />
3<br />
20<br />
<br />
Tỷ lệ%<br />
35<br />
50<br />
15<br />
100<br />
<br />
*Nhận xét: 65% trường hợp được mổ sau 3- 4<br />
ngày.<br />
Bảng 4: Giới<br />
Nam<br />
Nữ<br />
Tổng cộng<br />
<br />
N<br />
8<br />
12<br />
20<br />
<br />
Tỷ lệ%<br />
40<br />
60<br />
100<br />
<br />
Bảng 5: Cân nặng lúc sinh<br />
Kg<br />
< 1,8<br />
1,8 – 2,5<br />
> 2,5<br />
Tổng cộng<br />
<br />
N<br />
2<br />
8<br />
10<br />
20<br />
<br />
Tỷ lệ%<br />
10<br />
40<br />
50<br />
100<br />
<br />
*Nhận xét: Số bệnh nhân dưới 2,5 kg và trên<br />
2,5 kg tương đương nhau.<br />
Bảng 6: Lý do nhập viện, chuyển viện<br />
Teo thực quản<br />
<br />
n<br />
6<br />
<br />
Tỷ lệ%<br />
30<br />
<br />
Viêm phổi<br />
Nhiễm trùng sơ sinh<br />
Không hậu môn<br />
Tổng cộng<br />
<br />
Tỷ lệ%<br />
55<br />
15<br />
20<br />
100<br />
<br />
*Nhận xét: 70% trường hợp được chẩn đoán<br />
là viêm phổi hoặc nhiễm trùng sơ sinh, chẩn<br />
đoán teo thực quản chỉ 30%.<br />
Bảng 7: Triệu chứng lâm sàng<br />
Khó thở<br />
Tím tái<br />
Phổi có rales<br />
Miệng sùi bọt cua<br />
Không đặt được thông thực quản<br />
Bụng chướng<br />
Đa ối<br />
Không hậu môn<br />
<br />
n<br />
20<br />
16<br />
20<br />
20<br />
20<br />
12<br />
15<br />
4<br />
<br />
Tỷ lệ%<br />
100<br />
80<br />
100<br />
100<br />
100<br />
60<br />
75<br />
20<br />
<br />
*Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có các dấu<br />
hiệu: khó thở, sùi bọt cua, phổi có rales, Không<br />
đặt được thông thực quản.<br />
Bảng 8: Cận lâm sàng<br />
Xquang có hình ảnh viêm phổi lan<br />
tỏa<br />
Chụp lipiodol<br />
Chụp cắt lớp vi tính 6 dãy và kỹ<br />
thuật 3D<br />
Tổng cộng<br />
<br />
n<br />
<br />
Tỷ lệ%<br />
<br />
20<br />
<br />
100<br />
<br />
9<br />
<br />
45<br />
<br />
11<br />
<br />
55<br />
<br />
20<br />
<br />
100<br />
<br />
*Nhận xét: Chụp lipiodol: được thực hiện<br />
trước năm 2008, từ 2008 đến nay chụp cắt lớp vi<br />
tính 6 dãy và kỹ thuật 3 D<br />
<br />
Hình 1: BN. CB. Nguyễn Thị G, nam, 5 ngày tuổi. Dị dạng KTQ thể C. (a) Hình VRT, (b) Trên MP ngang,<br />
hình ảnh viêm phổi hai bên (mũi tên)<br />
<br />
28<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Bảng 10: Loại teo thực quản<br />
Type<br />
C<br />
D<br />
Tổng cộng<br />
<br />
n<br />
18<br />
2<br />
20<br />
<br />
Tỷ lệ%<br />
90<br />
10<br />
100<br />
<br />
*Nhận xét: 90% là typ C<br />
Bảng 11: Phương thức phẫu thuật<br />
Cắt rò, nối<br />
Cắt rò, mở thông dạ dày, đưa túi cùng<br />
thực quản ra da<br />
Tổng cộng<br />
<br />
a<br />
<br />
n<br />
17<br />
<br />
Tỷ lệ%<br />
85<br />
<br />
3<br />
<br />
15<br />
<br />
20<br />
<br />
100<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Từ 1992 đến 2007: có 9 trường hợp: sống 2<br />
trường hợp nhưng 1 năm sau tử vong 1 trường<br />
hợp trên bệnh nhân đưa túi cùng trên ra da và<br />
mở thông dạ dày nuôi ăn.<br />
Từ năm 2008 khoa nhi sơ sinh được thành<br />
lập, các bệnh nhân teo thực quản được nhập vào<br />
khoa nhi sơ sinh, làm các xét nghiệm cận lâm<br />
sàng chẩn đoán, hồi sức, sau khi mổ được<br />
chuyển lại đây tiếp tục điều trị.<br />
<br />
b<br />
<br />
b. Chụp túi cùng trên có thuốc cản quang<br />
<br />
Từ 2008 đến tháng 6 – 2011 có 11 trường hợp<br />
trong đó tử vong 3 trường hợp trong đó 2<br />
trường hợp đoạn teo dài không nối được phải<br />
đưa đầu trên ra da và mở thông dạ dày nuôi ăn,<br />
trong khi mở thông dạ dày nuôi ăn phát hiện 1<br />
trường hợp dạ dày bị vỡ, 1 trường hợp trọng<br />
lượng < 1,8 kg, màng phổi viêm dày, phổi viêm<br />
phù sau mổ suy hô hấp không hồi phục. 8<br />
trường hợp còn lại có1 trường hợp rò miệng nối<br />
nhẹ điều trị bảo tồn tự liền còn lại các trường<br />
hợp khác kết quả rất tốt. Một trường hợp<br />
thường xuyên ra vào bệnh viện sau mổ phát<br />
hiện tim bẩm sinh, viêm phổi, 1 năm sau chụp<br />
CT-scanner thấy có hình ảnh túi thừa khí quản<br />
nơi cắt rò cũ.<br />
<br />
c. Chụp thực quản cản quang sau mổ<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
<br />
c<br />
<br />
Hình 2: Chụp ngực trước mổ (a, b) và sau mổ (c)<br />
a. Ống thông dạ dày cuộn ngược trong túi cùng trên<br />
<br />
Bảng 9: Dị tật phối hợp (VACTERL)<br />
DDHMTT<br />
Chi<br />
<br />
N<br />
4<br />
2<br />
<br />
Đặc điểm lâm sàng<br />
Tỷ lệ%<br />
20<br />
10<br />
<br />
*Nhận xét: Chưa khảo sát các dị tật tim, cột<br />
sống…<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />
<br />
Các dấu hiệu lâm sàng kinh điển như; khó<br />
thở, miệng sùi bọt cua, viêm phổi, phổi có rales,<br />
không đặt được ống thông dạ dày đều xảy ra ở<br />
tất cả các bệnh nhân. Dấu hiệu tím tái có thể là<br />
<br />
29<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br />
<br />
do dị tật ở tim hoặc do viêm phổi suy hô hấp,<br />
đây chính là nguyên nhân gây chậm trễ để tiến<br />
hành các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán<br />
hình ảnh, cản trở việc siêu âm tim trước mổ<br />
cũng như chuyển bệnh nhân mổ sớm. Với các<br />
bệnh nhân miệng sùi bọt cua nghi ngờ teo thực<br />
quản chúng tôi cho nằm đầu cao nghiêng về 1<br />
bên và đặt bên cạnh miệng các khăn sạch thay<br />
liên tục để thấm hút các chất dịch từ miệng để<br />
giảm hít ngược dịch.<br />
Đa ối (75%) và đẻ non (50%) là những dấu<br />
hiệu thường gặp trong teo thực quản, chúng<br />
cũng là những yếu tố tiên lượng nặng. Goh cảnh<br />
báo với các trường hợp bụng chướng khi thông<br />
khí hỗ trợ cần chú ý nguy cơ vỡ dạ dày như<br />
chúng tôi đã gặp 1 trường hợp.<br />
Các dị tật phối hợp VACTERL, theo nhiều<br />
tác giả chiếm cao nhất là dị tật tim mạch với tỷ lệ<br />
khoảng 16- 20% tuy nhiên chúng tôi chưa có<br />
điều kiện để khảo sát hết các dị tật phối hợp<br />
chúng tôi có 4 trường hợp dị dạng hậu môn trực<br />
tràng thể cao và thể trung gian và tất cả các<br />
trường hợp này đều chỉ chẩn đoán là không hậu<br />
môn sau khi làm hậu môn tạm mới chẩn đoán<br />
teo thực quản và phẫu thuật điều trị teo thực<br />
quản sau và sau đó phẫu thuật nhiều lần nữa để<br />
tạo hình hậu môn và đóng hậu môn tạm, dù mổ<br />
nhiều lần nhưng các bệnh nhân này đều rất tốt.<br />
<br />
Đặc điểm cận lâm sàng<br />
Trên hình ảnh Xquang, tất cả các bệnh nhân<br />
đều có viêm phổi ở mức độ nặng.<br />
Với các bệnh nhân nghi ngờ teo thực quản<br />
chúng tôi cho đặt thông dạ dày vào túi cùng trên<br />
thực quản. Theo chúng tôi nếu đặt được loại<br />
thông dạ dày có cản quang cũng đủ khả năng<br />
chẩn đoán.<br />
Từ 2008 chúng tôi ứng dụng chụp cắt lớp vi<br />
tính và dùng kỹ thuật 3D để chẩn đoán teo thực<br />
quản với các dấu hiệu trực tiếp là teo thực quản,<br />
lỗ rò thực quản đoạn trên với khí quản, lỗ rò<br />
thực quản đoạn dưới với khí quản kết hợp với<br />
các dấu hiệu gián tiếp như viêm xẹp phổi, thực<br />
<br />
30<br />
<br />
quản đoạn trên dãn, có hơi trong dạ dày ruột(3).<br />
Tuy nhiên để thực hiện các kỹ thuật cận lâm<br />
sàng thường khá khó khăn vì bệnh nhân thường<br />
trong tình trạng suy hô hấp hoặc khó thở nên<br />
đôi khi cần sự hỗ trợ của các nhà gây mê hồi sức<br />
còn thông thường thì chỉ cần chọn khi bệnh<br />
nhân nằm yên quấn chặt bệnh nhi trong 1 chiếc<br />
khăn lớn là có thể chụp được.<br />
Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật không xâm<br />
nhập, không cần sử dụng thuốc cản quang<br />
nhưng có liều nhiễm xạ cao hơn so với Xquang<br />
thông thường. Các máy thế hệ mới có thể hiệu<br />
chỉnh liều theo độ dày mỏng của cơ thể để giảm<br />
liều. Với các hình ảnh cắt ngang thu được việc<br />
xác định đường rò thường rất khó khăn nhưng<br />
với sự hỗ trợ của phần mềm 3D đã tăng khả<br />
năng chẩn đoán teo thực quản nhờ 1 số tính<br />
năng như:<br />
MPR (Multiplanar Reconstruction) khảo sát<br />
đa mặt phẳng<br />
MIP (Maximum Intensity Projection) làm nổi<br />
bật các cấu trúc có tỉ trọng cao và mờ đi các cấu<br />
trúc có tỉ trọng thấp<br />
SSD (Surface shaded display) dựng bề mặt<br />
3D của 1 bộ phận<br />
VRT (Volume rendering technique) trình<br />
diễn khối<br />
VE (Virtual endoscopy) nội soi ảo khảo sát<br />
đường ống khí<br />
Trong trường hợp bệnh nhân thở nhanh,<br />
việc đối chiếu so sánh trên nhiều mặt phẳng<br />
theo nhiều phương diện do kỹ thuật 3D mang<br />
lại có thể giúp loại nhiễu. Theo Keith độ nhạy và<br />
độ đặc hiệu của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn<br />
đoán teo thực quản rò thực – khí quản bẩm sinh<br />
là 100%(1).<br />
Theo chúng tôi trong nhiều trường hợp điều<br />
kiện bệnh nhân không cho phép chỉ cần chụp<br />
phim ngực bụng có bơm khí túi cùng trên thực<br />
quản hoặc với một ống thông dạ dày có cản<br />
quang cũng có thể chẩn đoán được.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Nhi<br />
<br />