Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng 1/3 trên

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ<br /> TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1/3 TRÊN<br /> Nguyễn Anh Tuấn*; Hoàng Văn An*<br /> TÓM TẮT<br /> Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt trực tràng nội soi triệt căn điều trị ung thư trực tràng (UTTT) 1/3<br /> trên cho 62 bệnh nhân (BN) UTTT 1/3 trên (35 nam, 27 nữ), tuổi trung bình 60,17 ± 13,2, từ 2006 2012. Kết quả: đa số BN ở giai đoạn muộn: giai đoạn III: 54,8%; 83,9% khối u T3, T4 với kích thước<br /> 4,06 ± 1,59 cm. 56,98% có di căn hạch. Thời gian phẫu thuật: 108,79 ± 23,99 phút, thời gian hậu<br /> phẫu 11,76 ± 6,04 ngày. Không có tử vong phẫu thuật, tỷ lệ tai biến 1,61%, biến chứng 8,06%,<br /> chuyển mổ mở 9,67%. Thời gian theo dõi trung bình 41,6 ± 10,8 tháng; 14,5% tái phát tại chỗ hoặc<br /> di căn xa; 9,67% tử vong. Thời gian sống trung bình: 62,4 ± 3,5 tháng. Tỷ lệ sống tích lũy sau 1, 2, 3,<br /> 4, 5 năm là 98%; 92,7%; 87,9%; 79,9 và 63,9%.<br /> * Từ khóa: Ung thư trực tràng 1/3 trên; Phẫu thuật nội soi.<br /> <br /> the results of laparoscopic radical treatment<br /> of upper third rectal cancer<br /> SUMMARY<br /> The study aimed to evaluate results of laparoscopic radical treatment for upper third rectal cancer<br /> in 62 patients with upper third rectal cancer (35 men, 27 women), mean age 60.17 ± 13.2, who were<br /> treated by laparoscopic sugery at 108 Hospital from 2006 to 2012. Results: most patients in advanced<br /> stages: stage III 54.8%, 83.9% had tumor T3, T4 with 4.06 ± 1.68 cm in size. 59.68% of patients had<br /> lymph node metastasis. Surgical time: 108.79 ± 23.99 min, postoperative time 11.76 ± 6.04 days. There<br /> was no surgical mortality, incidence rate: 1.61%, postoperative complications 8.06%, conversion rate to<br /> open surgery: 9.67%. Median follow-up time: 41.6 ± 10.8 months. 14.5% had local recurrence or distant<br /> metastases, 9.67% were dead. Median survival time was 62.4 ± 3.5 months. The cumulative survival rate<br /> after 1, 2, 3, 4 and 5 years was 98.0%; 92.7%; 87.9%; 79.9% and 63.9%.<br /> * Key words: Upper third rectal cancer, Laparoscopic surgery.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ<br /> biến của đường tiêu hóa, trong đó, UTTT<br /> 1/3 trên chiếm khoảng 50% [1]. Phẫu thuật<br /> là phương pháp điều trị cơ bản. PhÉu thuËt<br /> néi soi (PTNS) đang được ứng dụng rộng<br /> rãi trong điều trị UTTT nói chung và đặc biệt<br /> là UTTT 1/3 trên [2], đây là vị trí u có tiên<br /> <br /> lượng tốt, khả năng phẫu thuật thành công<br /> cao hơn các vị trí khác. Do chưa có nghiên<br /> cứu đánh giá riêng biệt đặc điểm kỹ thuật và<br /> kết quả của PTNS triệt căn điều trị UTTT<br /> 1/3 trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> này nhằm: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt<br /> trực tràng nội soi triệt căn điều trị UTTT 1/3<br /> trên cho 62 BN tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ<br /> 2006 - 2012.<br /> <br /> * Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh<br /> GS. TS. Lê Trung Hải<br /> <br /> 82<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> * Tai biến, biến chứng và tỷ lệ chuyển<br /> mổ mở:<br /> <br /> 62 BN, 35 nam, 27 nữ, UTTT 1/3 trên,<br /> được PTNS cắt trực tràng tại Bệnh viện<br /> TWQĐ 108 trong 6 năm (2006 - 2012).<br /> <br /> Tai biến trong mổ (tổn thương bàng quang,<br /> niệu quản): 1 BN (1,61%); biến chứng sau<br /> mổ: 5 BN (8,06%), trong đó: bục miệng nối:<br /> 3 BN (4,84%); chảy máu miệng nối: 1 BN<br /> (1,61%); nhiễm khuẩn vết mổ: 1 BN (1,61%);<br /> chuyển mổ mở: 6 BN (9,67%); tử vong phẫu<br /> thuật: 0 BN.<br /> <br /> BN được chẩn đoán xác định bằng nội<br /> soi, sinh thiết. Chỉ định phẫu thuật khi chưa<br /> có dấu hiệu di căn xa và khối u còn khả<br /> năng cắt bỏ. Phẫu thuật dưới gây mê nội<br /> khí quản, BN nằm tư thế sản, sử dụng 4<br /> trocar, trường hợp khó có thể dùng 6 trocar,<br /> áp lực ổ bụng 12 mmHg. Động mạch mạc<br /> treo tràng dưới được thắt cao hoặc thấp.<br /> Cắt bỏ mạc treo trực tràng (MTTT) 5 cm<br /> cách bờ dưới khối u. Bảo tổn cơ thắt bằng<br /> nối đại tràng sigma với trực tràng và máy nối<br /> EEA 29 - 31 mm. Điều trị hóa chất sau mổ<br /> theo phác đồ folfox 4. Theo dõi kết quả sớm<br /> và xa sau mổ bằng hẹn khám 3 tháng/lần.<br /> Đánh giá tình trạng tái phát tại chỗ bằng<br /> khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm<br /> sàng cần thiết.<br /> Xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0.<br /> So sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.<br /> Tính tỷ lệ sống thêm sau mổ bằng phương<br /> pháp Kaplan-Meier với kiểm định Log-rank.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Đa số BN được phẫu thuật trong giai<br /> đoạn muộn. Tỷ lệ giai đoạn I, II và III: 16,1%,<br /> 29,0% và 54,8%. Kích thước trung bình<br /> khối u 4,06 ± 1,59 cm. Tỷ lệ khối u T1, T2,<br /> T3, T4: 3,2%; 12,9%; 37,1% và 46,8%. BN<br /> chưa có di căn hạch chiếm 40,4%, di căn<br /> hạch mức N1: 17,7% và mức N2: 41,90. Thời<br /> gian phẫu thuật trung bình 108,79 ± 23,99<br /> phút (50 - 180 phút). Thời gian điều trị trung<br /> bình 19,05 ± 7,54 ngày (9 - 42 ngày). Thời<br /> gian hậu phẫu 12,7 ± 6,04 ngày (6 - 29 ngày).<br /> Không có tử vong phẫu thuật. 75,80% BN<br /> không phải truyền máu.<br /> <br /> 3 BN bục miệng nối được phát hiện<br /> ngày thứ 4 sau mổ, dẫn lưu cạnh miệng nối<br /> lưu thông tốt, không gây viêm phúc mạc,<br /> điều trị bảo tồn, không phải mổ lại, 6 BN có<br /> phẫu thuật phối hợp, 6 BN chuyển mở (1 BN<br /> do chảy máu, 1 BN do tổn thương bàng quang<br /> và niệu quản bên trái). Nh÷ng BN khác đều<br /> do khối u lớn xâm lấn các cơ quan lân cận,<br /> trong đó, 1 BN xâm lấn ruột non phải kết<br /> hợp cắt đoạn ruột non, 2 BN xâm lấn bàng<br /> quang, 1 BN xâm lấn tử cung phần phụ.<br /> Kết quả xa: 90,32% BN được theo dõi<br /> sau mổ. Thời gian theo dõi trung bình 41,60<br /> ± 10,8 tháng. 9 BN (14,49%) có tái phát tại<br /> chỗ và di căn xa, 6 BN (9,67%) đã tử vong.<br /> Bảng 1: Biểu hiện lâm sàng tái phát và<br /> di căn.<br /> SỐ BN<br /> (Tỷ lệ %)<br /> <br /> CÁCH<br /> XỬ TRÍ<br /> <br /> U miệng nối<br /> <br /> 1 (1,61)<br /> <br /> Mổ lại<br /> <br /> U đại tràng tại vị<br /> trí khác<br /> <br /> 1 (1,61)<br /> <br /> Mổ lại<br /> <br /> Di căn gan<br /> <br /> 1 (1,61)<br /> <br /> HC tạm thời<br /> <br /> Dịch ổ bụng<br /> <br /> 4 (6,45)<br /> <br /> HC tạm thời<br /> <br /> Hạch ổ bụng<br /> <br /> 2 (3,22)<br /> <br /> HC tạm thời<br /> <br /> BIỂU HIỆN<br /> LÂM SÀNG<br /> <br /> BN khi tái phát đều có dịch ổ bụng. 1 BN<br /> di căn gan đơn thuần không kết hợp với tái<br /> phát tại chỗ. 2 BN tái phát tại miệng nối đều<br /> được cắt lại trực tràng, bảo tồn cơ thắt.<br /> <br /> 83<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> <br /> Biều đồ 1: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ.<br /> Trong tổng số 56 BN, có 6 BN tử vong.<br /> Sử dụng phương pháp tính tỷ lệ sống thêm<br /> tại các thời điểm và thiết lập đường cong<br /> sống Kaplan-Meier, thời gian sống trung<br /> bình là 62,4 ± 3,5 tháng (95% CI, 52 - 60).<br /> Tỷ lệ sống tích lũy tại thời điểm 1, 2, 3, 4, 5<br /> năm tương ứng là 98%; 92,7%; 87,9%; 79,9%<br /> và 63,9%.<br /> BÀN LUẬN<br /> Việc phần lớn BN ung thư 1/3 trên trực<br /> tràng được mổ trong giai đoạn muộn chứng<br /> tỏ UTTT 1/3 trên thường có biều hiện lâm<br /> sàng muộn hơn các vị trí khác của trực<br /> tràng. Vị trí giải phẫu và phần bóng trực<br /> tràng có kích thước lớn khiến khối u chậm<br /> xâm lấn vào các cơ quan lân cận và chậm<br /> tắc ruột. Việc u khó phát hiện khiến dễ bị bỏ<br /> sót trong lần thăm khám đầu tiên. Mặc dù tỷ<br /> lệ khối u có xâm lấn rộng khá cao (46,8%),<br /> nhưng khả năng cắt bỏ trực tràng ở vị trí<br /> này thường cao hơn so với UTTT thấp.<br /> Khối u thường xâm lấn bàng quang, niệu<br /> quản trái, phần phụ 2 bên, ruột non và túi<br /> cùng Douglas, các cơ quan này đều có thể<br /> phẫu tích khỏi khối u hoặc cắt bỏ cùng một<br /> khối u, đây cũng là đặc điểm riêng biệt so<br /> với các UTTT ở vị trí thấp hơn.<br /> <br /> 84<br /> <br /> Mặc dù nghiên cứu William đã cho thấy<br /> mức độ lan rộng ở lớp dưới niêm mạc rất ít<br /> khi vượt quá 2 cm dưới khối u (2,5% BN)<br /> và khoảng an toàn 2 cm tính từ bờ dưới<br /> khối u tới đường cắt dưới là đủ, nhưng với<br /> vị trí 1/3 trên trực tràng, đường cắt dưới<br /> hoàn toàn có thể vượt xa hơn khoảng cách<br /> này mà không gặp khó khăn nào về mặt kỹ<br /> thuật. Vì vậy, chúng tôi vẫn chủ trương cắt<br /> trực tràng 5 cm cách bờ dưới khối u. Kết<br /> quả kiểm tra sau mổ cho thấy: tỷ lệ tái phát<br /> tại miệng nối (1,61%) thấp hơn so với<br /> những nghiên cứu về UTTT 1/3 giữa, dưới<br /> [2, 3, 9].<br /> Từ khi Heald (1979) đưa ra khái niệm<br /> mới về cắt toàn bộ MTTT, kỹ thuật đã<br /> nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi và<br /> trở thành kỹ thuật chuẩn cho phẫu thuật<br /> UTTT [7]. Theo nhiều nghiên cứu trên thế<br /> giới về giải phẫu bệnh MTTT, tỷ lệ ổ di căn<br /> ung thư có thể tìm thấy ở vị trí thấp hơn bờ<br /> khối u khoảng 10 - 20%, nhưng rất hiếm<br /> khi tìm thấy các ổ di căn ở MTTT vượt quá<br /> 4 cm so với dưới bờ khối u. Vì vậy, chúng<br /> tôi cho rằng một khoảng cách an toàn với<br /> MTTT 5 cm cách bờ dưới khối u là đủ để<br /> đảm bảo tính chất triệt căn của phẫu thuật.<br /> Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ MTTT không<br /> cần thiết với UTTT 1/3 trên.<br /> Trong nghiên cứu này, 3 BN (4,84%)<br /> bục miệng nối và đều xuất hiện muộn 4<br /> ngày sau mổ. Chúng tôi cho rằng tình trạng<br /> thiếu máu có thể xảy ra tại đầu đại tràng<br /> phía trung tâm hoặc đầu trực tràng phía<br /> ngoại vi. Tình trạng tưới máu của miệng nối<br /> liên quan trực tiếp đến khả năng liền miệng<br /> nối và bảo đảm cấp máu tốt cho quai tới là<br /> một yêu cầu quan trọng nhất về kỹ thuật,<br /> nhằm hạn chế biến chứng bục miệng nối.<br /> Tình trạng thiếu máu tại miệng nối phía quai<br /> tới hoặc quai đi được nhiều tác giả chứng<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> minh có liên quan tới vị trí thắt cao động<br /> mạch mạc treo tràng dưới. Trong UTTT 1/3<br /> trên, sau khi thắt động mạch mạc treo tràng<br /> dưới tận gốc, việc cấp máu cho đầu trung<br /> tâm của miệng nối phụ thuộc hoàn toàn vào<br /> cung mạch viền của đại tràng và đầu ngoại<br /> vi của miệng nối phụ thuộc hoàn toàn vào<br /> động mạch trực tràng giữa và dưới. Trong<br /> nhiều trường hợp vừa thắt động mạch mạc<br /> treo tràng dưới tận gốc, vừa để lại mỏm<br /> trực tràng quá dài có thể dẫn tới thiều máu<br /> miệng nối. Việc hạ đại tràng góc lách không<br /> thực sự cần thiết và chỉ làm khi cần, sao<br /> cho động mạch viền của mỏm đại tràng làm<br /> miệng nối nhìn thấy còn đập và miệng nối<br /> không bị căng.<br /> 1 BN (1,61%) bị tai biến trong mổ, tổn<br /> thương niệu quản do khối u xâm lấn rộng,<br /> đã được nối niệu quản thì đầu, đặt sonde<br /> JJ. Các tổn thương gặp trong phẫu thuật<br /> trực tràng, đặc biệt khi khối u T4 xâm lấn<br /> rộng gồm: tổn thương niệu quản, bàng quang,<br /> tử cung, vòi trứng, đám rối tĩnh mạch trước<br /> xương cùng và thần kinh tự động vùng<br /> chậu. Trong lúc mổ, 2 niệu quản được bộc<br /> lộ rõ ràng và quan sát liên tục trước bất cứ<br /> một động tác cắt nào nhằm hạn chế tổn<br /> thương. Để tránh tổn thương đám rối tĩnh<br /> mạch trước xương cùng và thần kinh tự<br /> động vùng chậu, cần t«n trọng giải phẫu<br /> vùng chậu và bộc lộ tốt để quan sát trực<br /> tiếp trong lúc mổ [3, 8].<br /> Trong tổng số 62 BN, có 6 trường hợp<br /> thất lạc, 6 BN (9,67%) tử vong. Kết quả này<br /> cũng tương tự như nghiên cứu của các tác<br /> giả khác trong và ngoài nước [1, 10].<br /> Nếu tính theo giai đoạn bệnh, giai đoạn I<br /> có 10 BN, thất lạc 1 BN, tử vong 1 BN, tỷ lệ<br /> sống thêm sau 60 tháng là 77,77%. Giai<br /> đoạn II có 17 BN, thất lạc 1 BN, tử vong 2<br /> <br /> BN, thời gian sống sau 60 tháng là 81,81%.<br /> Giai đoạn III có 35 BN, thất lạc 4 BN, thời<br /> gian sống thêm tại các thời điểm 12 tháng,<br /> 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng, 60 tháng<br /> tương ứng là 96,7%; 85,7%; 80,6%; 67,2%;<br /> 44,8%. Tử vong 4 BN. Giai đoạn III có tiên<br /> lượng xấu nhất. Kết quả này cũng tương tự<br /> như nhiều nghiên cứu khác trong và ngoài<br /> nước [1, 2].<br /> Nếu tính theo mức độ xâm lấn của u<br /> trong thành trực tràng, khối u xâm lấn đến<br /> dưới lớp niêm mạc thành trực tràng (T1) có<br /> 2 BN, tỷ lệ sống sau 60 tháng là 100%. Mức<br /> độ u xâm lấn đến lớp cơ (T2) có 8 BN, thất<br /> lạc 1 BN, tử vong 1 BN, thời gian sống<br /> thêm sau 60 tháng là 85,71%. Mức độ u<br /> xâm lấn đến thanh mạc (T3) có 23 BN, thất<br /> lạc 1 BN, thời gian sống thêm sau 60 tháng<br /> là 75%, tử vong 1 BN. Mức độ u xâm lấn<br /> vượt thanh mạc (T4) có 29 BN, thất lạc 4<br /> BN, thời gian sống thêm tại các thời điểm<br /> 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng, 60<br /> tháng tương ứng là: 95,7%; 85,2%; 73%;<br /> 73%; 36,75%, tử vong 4 BN. Chúng tôi thấy<br /> độ sâu xâm lấn của khối u, đặc biệt khối u<br /> (T4) có ý nghĩa tiên lượng quan trọng tới<br /> thời gian sống thêm.<br /> Nếu tính theo mức độ di căn hạch: nhóm<br /> chưa có di căn hạch (N0) có 25 BN, thất lạc<br /> 2 BN, tử vong 1 BN, thời gian sống sau 60<br /> tháng 95,83%. Nhóm di căn hạch (N1) có<br /> 11 BN, thất lạc 1 BN, thời gian sống thêm<br /> sau 60 tháng: 87%, đã tử vong 1 BN. Nhóm<br /> di căn hạch (N2) có 26 BN, thất lạc 3 BN,<br /> thời gian sống thêm sau 60 tháng là 32,5%,<br /> đã tử vong 4 BN. Kiểm định log Rank:<br /> χ2 = 22,62, bậc tự do 2, p = 0,001. Sự khác<br /> nhau về tỷ lệ sống sót giữa các nhóm có<br /> mức di căn hạch khác nhau có ý nghĩa<br /> thống kê.<br /> <br /> 85<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> KẾT LUẬN<br /> UTTT 1/3 trên là vị trí thuận lợi để thực<br /> hiện PTNS cắt trực tràng triệt căn. Phẫu<br /> thuật an toàn, không có tử vong, tỷ lệ tai<br /> biến 1,61%, biến chứng 8,06%, chuyển mổ<br /> mở 9,67%. Phương pháp không làm tăng tỷ<br /> lệ tái phát tại chỗ và di căn xa (14,5%), tử<br /> vong 9,67% với thời gian theo dõi trung<br /> bình 41,6 tháng. Tỷ lệ sống thêm sau 1, 2,<br /> 3, 4, 5 năm tương ứng là 98%, 92,7%,<br /> 87,9%, 79,9% và 63,9%.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê<br /> Quan Anh Tuấn, Ung Văn Việt. PTNS cắt đại<br /> trực tràng. Hội nghị Chuyên đề Hậu môn - §ại<br /> trực tràng. TP. Hồ Chí Minh. 2003, tr. 160-72.<br /> 2. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Hồ Cao<br /> Vũ. Phẫu thuật cắt toàn bộ MTTT và bảo tồn<br /> thần kinh tự động vùng chậu trong UTTT thấp.<br /> Hội nghị Chuyên đề Hậu môn - §ại trực tràng.<br /> TP Hồ Chí Minh. 2003, tr.240-250.<br /> <br /> 5. Abraham NS, Young JM, Solomon MJ.<br /> Meta-analysis of short-term outcomes after<br /> laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J<br /> Surg. 2004, 91 (9), pp.1111-1124.<br /> 6. Gonzalez R, Smith CD, Mason E, Duncan T,<br /> Wilson R, Miller J, Ramshaw BJ. Consequences<br /> of conversion in laparoscopic colorectal surgery.<br /> Dis Colon Rectum. 2006, 49 (2), pp.197-204.<br /> 7. Kapiteijin E, C.J.H. van de Velde. Developments<br /> and quality assurance in rectal cancer surgery.<br /> European Journal of Cancer. 2002, 38, pp.919-936.<br /> 8. Law WL, Poon JT, Fan JK, Lo SH. Comparison<br /> of outcome of open and laparoscopic resection<br /> for stage II and stage III rectal cancer. Ann Surg<br /> Oncol. 2009, 16 (6), pp.1488-1493.<br /> 9. Neudecker J, Klein F, Bittner R, Carus T,<br /> Stroux A, Schwenk W. Short-term outcomes<br /> from a prospective randomized trial comparing<br /> laparoscopic and open surgery for colorectal<br /> cancer. Br J Surg. 2009, 96 (12), pp.1458-1467.<br /> 10. Reza MM, Blasco JA, Andradas E,<br /> Cantero R, Mayol J. Systematic review of<br /> laparoscopic versus open surgery for colorectal<br /> cancer. Br J Surg. 2006, 93 (8), pp.921-928.<br /> <br /> 3. Vũ Đức Long, Nguyễn Xuân Hùng. UTTT<br /> các yếu tố tiên lượng sau điều trị phẫu thuật.<br /> Ngoại khoa. 2003, số 1/2003, tr.8-11.<br /> 4. Aly EH. Laparoscopic colorectal surgery:<br /> Summary of the current evidence. Ann R Coll<br /> Surg Engl. 2009, 91 (7), pp.541-544.<br /> <br /> Ngày nhận bài: 10/3/2013<br /> Ngày giao phản biện: 20/3/2013<br /> Ngày giao bản thảo in: 26/4/2013<br /> <br /> 86<br /> <br />