Kết quả phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ mũi điều trị tắc ống lệ mũi do chấn thương

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI NỐI THÔNG TÚI LỆ MŨI<br /> ĐIỀU TRỊ TẮC ỐNG LỆ MŨI DO CHẤN THƯƠNG<br /> *<br /> <br /> Hà Huy Thiên Thanh1, Ngô Văn Thắng1, Nguyễn Quốc Anh1<br /> Nguyễn Hoàng Giang1,Bùi Thanh Sơn2, Bùi Thị Hương Giang2<br /> 1<br /> <br /> Bệnh viện Mắt Trung ương; 2Đại học Y Hà Nội.<br /> <br /> Mục tiêu của nghiên cứu là mô tả đặc điểm lâm sàng tắc ống lệ mũi do chấn thương, đánh giá kết quả<br /> bước đầu của phẫu thuật và một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Đây là nghiên cứu can thiệp<br /> lâm sàng không đối chứng, tiến cứu, từ tháng 01/2016 đến tháng 07/2017 tại Khoa chấn thương, Bệnh viện<br /> Mắt Trung ương trên 25 bệnh nhân, bị tắc ống lệ mũi do chấn thương. Trong đó có 17 nam; 8 nữ, tuổi trung<br /> bình là 31,5 ± 10,8. 19 trường hợp do tai nạn giao thông; 3 trường hợp do tai nạn lao động và 3 trường hợp<br /> do tai nạn sinh hoạt. Sau 3 tháng theo dõi, 18/25 các trường hợp hết chảy nước mắt; 4/25 trường hợp đỡ<br /> chảy nước mắt; 3/25 trường hợp vẫn chảy nước mắt. 21/25 trường hợp bơm nước lệ quản nước thoát hoàn<br /> toàn; 2/25 trường hợp nước thoát chậm và 2/25 trường hợp không thoát. Phẫu thuật nội soi nối thông túi lệ mũi trong chấn thương là một phẫu thuật khó nhưng khá an toàn và hiệu quả.<br /> Từ khóa: Nối thông túi lệ mũi nội soi, tắc ống lệ mũi do chấn thương<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Tắc lệ đạo do chấn thương là bệnh lý<br /> thường gặp trong bệnh cảnh lâm sàng phức<br /> <br /> Ưu điểm lớn nhất của phẫu thuật nội soi là:<br /> không gây thêm sẹo da và đặc biệt là ít gây<br /> tổn thương các cơ hốc mắt nên ít ảnh hưởng<br /> <br /> tạp sau các chấn thương xương vùng hốc mắt<br /> - mũi xoang - hàm mặt với tỷ lệ dao động<br /> <br /> đến cơ chế bơm nước mắt sau phẫu thuật,<br /> <br /> khoảng từ 5 - 21% [1; 2]. Hiện nay, có nhiều<br /> phương pháp điều trị loại bệnh lý này, tuỳ<br /> <br /> mi - hốc mắt và kết quả chung của phẫu thuật<br /> <br /> thuộc vào vị trí tắc và hình thái lâm sàng,<br /> nhưng phương pháp duy nhất được đa số các<br /> <br /> mở qua da [5; 9 - 12]. Bệnh viện Mắt Trung<br /> <br /> tác giả đồng thuận là phẫu thuật và đây cũng<br /> <br /> thống máy nội soi, và bắt đầu ứng dụng trong<br /> <br /> là một thách thức lớn đối với các phẫu thuật<br /> viên. Từ lâu, phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi<br /> <br /> điều trị những trường hợp tắc ống lệ mũi do<br /> <br /> qua đường rạch da đã khẳng định vai trò của<br /> nó trong điều trị tắc ống lệ - mũi nói chung,<br /> <br /> điểm lâm sàng cũng như đánh giá kết quả của<br /> <br /> nhưng rào cản lớn nhất của phẫu thuật này là<br /> <br /> mục tiêu:<br /> <br /> để lại sẹo ngoài da [3 - 5]. Để khắc phục<br /> nhược điểm đó, phẫu thuật nội soi nối thông<br /> túi lệ - mũi đã dần từng bước thay thế cho<br /> phẫu thuật kinh điển này [6 - 8].<br /> <br /> đặc biệt là trên những mắt đã bị chấn thương<br /> nội soi cũng xấp xỉ ngang bằng phẫu thuật<br /> ương từ cuối năm 2015 được trang bị hệ<br /> <br /> chấn thương. Để tìm hiểu sâu về những đặc<br /> phẫu thuật, nghiên cứu được thực hiện với<br /> 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng tắc ống lệ mũi<br /> do chấn thương.<br /> 2. Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật<br /> và tìm hiểu một số yếu tố liên quan liên quan<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Ngô Văn Thắng, Bệnh viện Mắt Trung<br /> ương<br /> Email: thangoanh67@gmail.com<br /> Ngày nhận: 19/4/2018<br /> Ngày được chấp thuận: 08/6/2018<br /> <br /> 34<br /> <br /> đến kết quả phẫu thuật.<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. Đối tượng<br /> TCNCYH 114 (5) - 2018<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bệnh nhân bị tắc lệ ống lệ mũi do chấn<br /> <br /> tổn thương lâm sàng kèm theo: Biến dạng giải<br /> <br /> thương, được phẫu thuật nội soi nối thông túi<br /> <br /> phẫu góc trong( khoảng cách đường giữa tới<br /> <br /> lệ - mũi tại Khoa chấn thương, Bệnh viện Mắt<br /> <br /> góc trong khe mi kéo dài); Lệch vẹo vách<br /> <br /> Trung ương từ tháng 01/2016 đến tháng<br /> <br /> ngăn ; Dính cuốn mũi (cuốn mũi dính với vách<br /> <br /> 7/2017.<br /> <br /> ngặn hoặc thành ngoài hốc mũi); Viêm xoang<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân<br /> Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên có đủ các tiêu<br /> chuẩn chẩn đoán tắc ống lệ mũi sau bị chấn<br /> thương hàm mặt ít nhất 8 tháng, có hoặc<br /> không có phẫu thuật kết hợp xương trước đó<br /> và các nẹp - vít đã được tháo hết, có khoang<br /> mũi đủ rộng để thao tác các kỹ thuật. Đồng ý<br /> tham gia nghiên cứu.<br /> <br /> (xoang hàm); Cấu trúc xương vùng máng lệ<br /> (mềm; cứng; rất cứng; nhiều vách); Lỗ lệ - lệ<br /> quản; Vị trí túi lệ; Tình trạng túi lê (viêm, áp<br /> xe).<br /> Kết quả phẫu thuật: Mức độ chảy nước<br /> mắt, kết quả bơm nước lệ quản. Tốt: hết chảy<br /> nước mắt, bơm nước lệ quản nước thoát<br /> xuống miệng; Trung bình: đỡ chảy nước mắt,<br /> bơm nước lệ quản nước thoát chậm; Xấu: còn<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> chảy nước mắt, bơm nước không thoát. Phẫu<br /> <br /> Bệnh nhân mắc bệnh lý nội khoa mạn tính,<br /> <br /> thuật được coi là thành công ở mức độ tốt,<br /> <br /> bệnh tai mũi họng gây khó khăn cho phẫu<br /> <br /> trung bình.Các biến chứng trong và sau phẫu<br /> <br /> thuật. Bệnh nhân có các nguyên nhân gây<br /> <br /> thuật: chảy máu; trồi, mất ống silicone.<br /> <br /> chảy nước mắt khác mà không phải do tắc<br /> ống lệ mũi như: bờ mi, lỗ lệ ở vị trí bất<br /> thường, liệt dây thần kinh VII, khô mắt, quặm<br /> mi; viêm loét giác mạc; tăng nhãn áp. Không<br /> đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> 2. Phương pháp<br /> 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm<br /> sàng không đối chứng, tiến cứu.<br /> 2.2. Cỡ mẫu: thuận tiện.<br /> 2.3. Phương tiện nghiên cứu<br /> <br /> 2.5. Xử lý số liệu<br /> Theo phương pháp thống kê y sinh học<br /> bằng phần mềm SPSS 16.0.<br /> 3. Đạo đức nghiên cứu<br /> Nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng<br /> khoa học Bệnh viện Mắt Trung ương. Mọi<br /> người bệnh đều tự nguyện hợp tác trong<br /> nghiên cứu. Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và<br /> nâng cao sức khoẻ cho người bệnh, không<br /> nhằm mục đích nào khác. Khi đối tượng<br /> nghiên cứu có dấu hiệu về bệnh nặng thêm,<br /> <br /> Máy nội soi Tai Mũi Họng và dụng cụ phẫu<br /> <br /> hoặc người bệnh yêu cầu dừng nghiên cứu thì<br /> <br /> thuật nội soi như: Optic - 4mm - 00; kìm gặm<br /> <br /> chúng tôi sẽ ngừng nghiên cứu hoặc thay đổi<br /> <br /> xương thẳng 3mmmDụng cụ phẫu thuật mắt:<br /> <br /> phác đồ điều trị.<br /> <br /> nong điểm lệ; sonde Bowman; bộ khâu. Các<br /> thuốc gây tê, mê tĩnh mạch, kháng sinh và co<br /> mạch tại chỗ.<br /> 2.4. Đánh giá kết quả<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân<br /> nghiên cứu<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng: tuổi; giới; nguyên<br /> <br /> Kết quả nghiên cứu cho thấy 25 bệnh nhân<br /> <br /> nhân và hoàn cảnh xảy ra chấn thương. Các<br /> <br /> gồm 17 nam (68%); 8 nữ (32%), tuổi trung<br /> <br /> TCNCYH 114 (5) - 2018<br /> <br /> 35<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> bình: 31,5 ± 10,8 tuổi, có trung vị thời gian mắc bệnh là 2 năm. Nguyên nhân gây tắc lệ đạo do<br /> chấn thương chủ yếu gặp trong tai nạn giao thông (76%).<br /> Bảng 1. Các tổn thương lâm sàng kèm theo trong tắc ống túi lệ mũi do chấn thương<br /> Tổn thương kèm theo<br /> Biến dạng giải phẫu góc trong<br /> <br /> Hốc mắt - Mũi xoang - Hàm mặt<br /> <br /> Xương vùng máng lệ<br /> <br /> Lỗ lệ - lệ quản<br /> <br /> Vị trí túi lệ<br /> <br /> Viêm túi lệ<br /> <br /> Đăc điểm - tính chất<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Đứt dây chằng mi trong<br /> <br /> 25<br /> <br /> 100<br /> <br /> Lệch vẹo vách ngăn mũi<br /> <br /> 21<br /> <br /> 84,0<br /> <br /> Dính cuốn mũi<br /> <br /> 8<br /> <br /> 32,0<br /> <br /> Viêm xoang hàm<br /> <br /> 21<br /> <br /> 84,0<br /> <br /> Mềm<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> Cứng<br /> <br /> 8<br /> <br /> 32,0<br /> <br /> Rất cứng<br /> <br /> 7<br /> <br /> 28,0<br /> <br /> Nhiều vách<br /> <br /> 10<br /> <br /> 40,0<br /> <br /> Chít hẹp + tắc<br /> <br /> 5<br /> <br /> 20,0<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 20<br /> <br /> 80,0<br /> <br /> Đúng vị trí<br /> <br /> 8<br /> <br /> 32,0<br /> <br /> Xuống thấp và ra sau<br /> <br /> 17<br /> <br /> 68,0<br /> <br /> Viêm mủ nhày<br /> <br /> 22<br /> <br /> 88,0<br /> <br /> Áp xe<br /> <br /> 3<br /> <br /> 12,0<br /> <br /> Tổn thương lâm sàng - kèm theo trong tắc ống lệ mũi thường gặp bao gồm: di lệch góc trong<br /> (100%); lệch vẹo vách ngăn (84,0%); xương máng lệ đã can rất cứng và nhiều vách (68,0%);<br /> viêm mủ túi lệ (88%), vị trí túi lệ xuống thấp và ra sau (68,0%). Một số điều trị trước khi phẫu<br /> thuật nối thông túi lệ mũi nội soi gồm phẫu thuật kết hợp xương vùng hàm mặt và đã tháo hết nẹp<br /> vít khi quá trình can xương đã ổn định (84,0%); bơm thông lệ đạo (88,0%).<br /> 2. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật<br /> 2.1. Kết quả về chức năng, giải phẫu và kết quả chung của phẫu thuật<br /> Bảng 2. Kết quả về chức năng tại các thời điểm theo dõi<br /> Tình trạng chảy<br /> nước mắt<br /> <br /> Thời điểm<br /> 1 tuần<br /> <br /> 1 tháng<br /> <br /> 3 tháng<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Hết chảy<br /> <br /> 18<br /> <br /> 72,0<br /> <br /> 18<br /> <br /> 72,0<br /> <br /> 18<br /> <br /> 72,0<br /> <br /> Đỡ chảy<br /> <br /> 7<br /> <br /> 28,0<br /> <br /> 7<br /> <br /> 28,0<br /> <br /> 4<br /> <br /> 16,0<br /> <br /> Còn chảy<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 12,0<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 25<br /> <br /> 100<br /> <br /> 25<br /> <br /> 100<br /> <br /> 25<br /> <br /> 100<br /> <br /> p < 0,05<br /> 36<br /> <br /> TCNCYH 114 (5) - 2018<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Tỷ lệ bệnh nhân còn chảy nước mắt biến động theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật (từ 0%<br /> sau 1 tuần, 1 tháng sau phẫu thuật đã tăng lên 12,0% sau 3 tháng.<br /> Bảng 3. Kết quả về bơm nước lệ quản tại các thời điểm theo dõi<br /> Thời điểm<br /> Kết quả bơm<br /> <br /> 1 tuần<br /> <br /> nước lệ quản<br /> <br /> 1 tháng<br /> <br /> 3 tháng<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Thoát tốt<br /> <br /> 22<br /> <br /> 88,0<br /> <br /> 22<br /> <br /> 88,0<br /> <br /> 21<br /> <br /> 84,0<br /> <br /> Thoát chậm<br /> <br /> 3<br /> <br /> 12,0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 12,0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 8,0<br /> <br /> Không thoát<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 8,0<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 25<br /> <br /> 100<br /> <br /> 25<br /> <br /> 100<br /> <br /> 25<br /> <br /> 100<br /> <br /> p < 0,001<br /> Kết quả bơm nước lệ quản sau phẫu thuật thấy số mắt nước thoát tốt giảm dần theo thời<br /> gian (từ 88,0% sau 1 tuần,1 tháng sau phẫu thuật xuống còn 84,0% sau 3 tháng). Trong khi đó<br /> số mắt bơm nước lệ quản nước không thoát đã xuất hiên 2/25 trường hợp (8,0%) tại thời điểm<br /> 3 tháng.<br /> Bảng 4. Kết quả thành công chung của phẫu thuật tại các thời điểm theo<br /> Thời điểm<br /> Kết quả<br /> <br /> 1 tuần<br /> <br /> 1 tháng<br /> <br /> 3 tháng<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> 19<br /> <br /> 76,0<br /> <br /> 19<br /> <br /> 76,0<br /> <br /> 19<br /> <br /> 76,0<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 6<br /> <br /> 24,0<br /> <br /> 6<br /> <br /> 240,<br /> <br /> 3<br /> <br /> 12,0<br /> <br /> Kém<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 12,0<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 25<br /> <br /> 100<br /> <br /> 25<br /> <br /> 100<br /> <br /> 25<br /> <br /> 100<br /> <br /> p < 0,005<br /> Tại thời điểm 3 tháng tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật là 88,0%. Trong đó kết quả tốt<br /> đạt: 76,0%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,005).<br /> 2.2. Biến chứng trong và sau phẫu thuật<br /> Biến chứng trong phẫu thuật bao gồm: chảy máu niêm mạc mũi và xương xốp: trong đó chảy<br /> máu nhiều (48,0%); chảy máu ít (52,0%).<br /> - Biến chứng sau phẫu thuật: có 1/25 trường hợp (4,0%) chảy máu miệng nối; 2/25 trường<br /> hợp (8,0%) tuột mất ống silicone.<br /> 2.3. Yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật<br /> TCNCYH 114 (5) - 2018<br /> <br /> 37<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật tại thời điểm 3 tháng<br /> Kết quả<br /> Các yếu tố liên quan<br /> <br /> Giới<br /> <br /> Thành công<br /> <br /> Thất bại<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 14<br /> <br /> 82,4<br /> <br /> 3<br /> <br /> 17,6<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 8<br /> <br /> 100<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> p = 0,53 (Fisher's Exact Test)<br /> <br /> Tình trạng viêm túi lệ<br /> <br /> Viêm<br /> <br /> 20<br /> <br /> 90,9<br /> <br /> 2<br /> <br /> 9,1<br /> <br /> Áp xe<br /> <br /> 2<br /> <br /> 66,7<br /> <br /> 1<br /> <br /> 33,3<br /> <br /> p = 0,33 (Fisher's Exact Test)<br /> Tổn<br /> thương<br /> phối hợp<br /> <br /> Hốc mắt - Mũi xoang Hàm mặt<br /> <br /> Có<br /> <br /> 18<br /> <br /> 85,7<br /> <br /> 3<br /> <br /> 14,3<br /> <br /> Không<br /> <br /> 4<br /> <br /> 100<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> p = 1,0 (Fisher's Exact Test)<br /> <br /> Phẫu thuật hàm mặt<br /> Phẫu thủ<br /> thuật<br /> <br /> Có<br /> <br /> 18<br /> <br /> 85,7<br /> <br /> 3<br /> <br /> 14,3<br /> <br /> Không<br /> <br /> 4<br /> <br /> 100<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> p = 1,0 (Fisher's Exact Test)<br /> <br /> trước đó<br /> Bơm thông lệ đạo<br /> <br /> Có<br /> <br /> 20<br /> <br /> 87,0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 13,0<br /> <br /> Không<br /> <br /> 2<br /> <br /> 100<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> p = 1,0 (Fisher's Exact Test)<br /> Biến chứng xuất huyết<br /> trong phẫu thuật<br /> <br /> It<br /> <br /> 12<br /> <br /> 92,3<br /> <br /> 1<br /> <br /> 7,7<br /> <br /> Nhiều<br /> <br /> 10<br /> <br /> 83,3<br /> <br /> 2<br /> <br /> 16,7<br /> <br /> p = 0,59 (Fisher's Exact Test)<br /> <br /> Kinh nghiệm phẫu thuât viên<br /> <br /> Thời kỳ đầu<br /> <br /> 5<br /> <br /> 62,5<br /> <br /> 3<br /> <br /> 37,5<br /> <br /> Thời kỳ sau<br /> <br /> 17<br /> <br /> 100<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,0<br /> <br /> p = 0,024 (Fisher's Exact Test)<br /> Bảng 5 cho thấy chỉ có yếu tố kinh nghiệm của phẫu thuật viên là có liên quan đến kết quả của<br /> phẫu thuật (p < 0,05).<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> <br /> trung bình: 31,5 ± 10,8 tuổi, có trung vị thời<br /> <br /> Kết quả nghiên cứu cho thấy 25 bệnh nhân<br /> <br /> gian mắc bệnh 2 năm. Nguyên nhân gây tắc lệ<br /> <br /> gồm: 17 nam (68,0%); 8 nữ (32,0%), tuổi<br /> <br /> đạo do chấn thương chủ yếu gặp trong tai nạn<br /> <br /> 38<br /> <br /> TCNCYH 114 (5) - 2018<br /> <br />