Kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng cứu thông tenckhoff nghẹt

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG<br /> CỨU THÔNG TENCKHOFF NGHẸT<br /> Trần Ngọc Sinh*, Trần Trọng Trí*, Phạm Thị Chải*, Dương Quang Vũ*, Châu Quý Thuận*,<br /> Hoàng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Thị Thái Hà*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng sửa thông trong các trường hợp tắc<br /> thông Tenckhoff tại Khoa Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Phương pháp: Hồi cứu, thống kê mô tả.<br /> Kết quả: Từ tháng 06/2004 ñến tháng 05/2008, tại Khoa Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi<br /> ñã thực hiện 44/38 bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng sửa thông Tenckhoff do tắc thông trong tổng<br /> số 304 bệnh nhân ñược ñặt thông Tenckhoff.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng sửa thông là phương pháp ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả<br /> trong các trường hợp tắc thông Tenckhoff.<br /> Từ khóa: Nội soi ổ bụng, tắc ống thông Tenckhoff.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TENCKHOFF CATHETER OBSTRUCTION LAPAROSCOPIC TECHNIQUES FOR REPAIR<br /> Tran Ngoc Sinh, Tran Trong Tri, Pham Thi Chai, Duong Quang Vu, Chau Quy Thuan,<br /> Hoang Khac Chuan, Nguyen Thi Thai Ha<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 143 - 146<br /> Objective: To evaluate the results of laparoscopic techniques to repair Tenckhoff catheter<br /> obstruction at Cho Ray Hospital.<br /> Methods: Retrospective, descriptive study.<br /> Results: From June 2004 to May 2008, at the Department of Urology of Cho Ray Hospital, we<br /> have performed 44 cases/38 patients of repair Tenckhoff catheter obstruction by laparoscopic<br /> techniques in 304 patients of Tenckhoff catheter placement.<br /> Conclusion: Laparoscopy for repair Tenckhoff catheter obstruction is an minimally invasive,<br /> effective and safe technique.<br /> Keywords: Laparoscopy, Tenckhoff catheter obstruction.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thẩm phân phúc mạc liên tục di ñộng (CAPD) là một trong các biện pháp ñiều trị thay thế thận<br /> trong các trường hợp suy thận mạn giai ñoạn cuối<br /> Thuận lợi của CAPD là ñơn giản, bệnh nhân có thể tự mình làm, không phải phụ thuộc nhiều vào<br /> bệnh viện. Tuy nhiên CAPD cũng có nhiều biến chứng liên quan ñến ñặt và chăm sóc catheter. Một<br /> trong các biến chứng thường gặp là tắc ống thông Tenckhoff.<br /> Tháng 6/2004 Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành ñặt catheter Tenckhoff ñể CAPD ñiều trị thay thế<br /> thận trong các trường hợp suy thận mạn giai ñoạn cuối, chúng tôi ñánh giá kết quả phẫu thuật ñặt<br /> catheter và lựa chọn kỹ thuật ñặt.<br /> <br /> *<br /> <br /> Khoa Tiết Niệu Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> <br /> 143<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế<br /> Khảo sát hồi cứu mô tả.<br /> <br /> Đối tượng<br /> Bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối ñược ñặt Tenckhoff thay thế thận bằng CAPD trong<br /> khoảng thời gian từ tháng 6/2004 ñến tháng 5/2008 tại Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Thu thập số liệu : Ghi nhận tuổi, giới, thời gian hoạt ñộng, vị trí ống thông, các biến chứng trong<br /> quá trình CAPD như : chảy máu sau mổ, dò dịch thẩm phân, tắc ống thông, xử trí các biến chứng sau<br /> mổ.<br /> Các số liệu ñược tổng hợp, phân tích và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel.<br /> <br /> Kỹ thuật nội soi sửa tắc thông Catheter Tenckhoff<br /> Bệnh nhân ñược chạy thận nhân tạo ñể creatinin/máu xuống còn khoảng 4-5mg%, nước và ñiện<br /> giải bình thường.<br /> <br /> Vô cảm : mê nội khí quản.<br /> Đặt 3 trocars : dưới rốn (10mm), bơm hơi CO2 từ 10 – 12mmHg, sau ñó quan sát ổ bụng<br /> và vị trí ống thông ñể quyết ñịnh vị trí các trocar còn lại, hố chậu (P) (5mm), hố chậu (T)<br /> (5mm).<br /> Gỡ mạc nối ra khỏi ống thông, ñốt cầm máu, ñưa ống thông ra ngoài (qua lỗ trocar) ñể rửa.<br /> Chỉ cắt mạc nối lớn khi tái phát nhiều lần (qua nội soi).<br /> Đặt ống thông vào túi cùng Douglas.<br /> Khâu các lỗ trocar.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc ñiểm chung<br /> Từ tháng 6/2004 ñến tháng 5/2008 có 38 bệnh nhân bị tắc ống thông Tenckhoff ñược phẫu thuật<br /> nội soi ống thông Tenckhoff ñể CAPD. 1 trường hợp mổ bên phải (sau khi ñiều trị viêm phúc mạc), 6<br /> trường hợp mổ ñường giữa dưới rốn, 297 trường hợp mổ bên (T). Trong tổng số 38 bệnh nhân, có 6<br /> bệnh nhân mổ nội soi 2 lần, tổng số lần mổ do nghẹt thông là 44.<br /> Giới : Nam : 29 (65,9%), Nữ : 15 (34,1%).<br /> Tuổi trung bình : 48,83 ± 14, lớn nhất : 85 tuổi, nhỏ nhất : 17 tuổi.<br /> <br /> Các biến chứng<br /> Các biến chứng<br /> <br /> Số trường hợp (n =<br /> 304)<br /> 20<br /> 5<br /> 44/38<br /> 10<br /> 1<br /> 2<br /> 82<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Số trường hợp (n = 304)<br /> 18<br /> 2<br /> 20<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 5,92<br /> 0,66<br /> 6,58<br /> <br /> Chảy máu<br /> Viêm phúc mạc sau mổ<br /> Tắc ống thông<br /> Rỉ dịch<br /> Áp xe tồn lưu<br /> Thoát vị bẹn hai bên<br /> Cộng<br /> <br /> 6,58<br /> 1,64<br /> 14,47<br /> 3,29<br /> 0,33<br /> 0,66<br /> 26,97<br /> <br /> Xử trí chảy máu<br /> Điều trị<br /> Nội khoa<br /> Mổ cầm máu<br /> Cộng<br /> <br /> Xử trí viêm phúc mạc<br /> <br /> 144<br /> <br /> Xử trí<br /> Nội khoa<br /> Rút ống thông<br /> Cộng<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 3<br /> 3<br /> 6<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 0,99<br /> 0,99<br /> 1,97<br /> <br /> Số trường hợp (n =<br /> 304)<br /> 32<br /> 12/6<br /> 44<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Tắc ống thông<br /> Số lần<br /> 1 lần<br /> 2 lần<br /> Cộng<br /> <br /> 10,52<br /> 3,94<br /> 14,47<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Biến chứng sau mổ và thường gặp nhất của chúng tôi là tắc ống thông 44/304 trường hợp<br /> (14,47%) ña số do mạc nối bám vào ống thông. Đây cũng là biến chứng thường gặp ở tất cả các trung<br /> tâm có làm CAPD, tỷ lệ tùy tác giả có thể thay ñổi lên ñến 29%(2), 31%(1). Để cải thiện tình trạng này,<br /> nhiều tác giả ñã ñề nghị ñặt catheter qua nội soi và cắt mạc nối. Chúng tôi không làm vì ña số bệnh<br /> nhân ñến trong tình trạng bệnh thận tiến triển phải chạy thận nhân tạo cấp cứu và có rối loạn huyết<br /> ñộng, do ñó chúng tôi thường mổ ñặt catheter với phương pháp vô cảm tê tại chỗ, và cắt mạc nối khi<br /> mổ thấy mạc nối quá dài. Với những trường hợp tắc do mạc nối, chúng tôi mổ nội soi qua ổ bụng gỡ<br /> mạc nối khỏi ống thông ñặt lại ống thông vào túi cùng Douglas. Có 6 trường hợp (1,97%) tắc ống<br /> thông 2 lần ñược mổ nội soi gỡ mạc nối. 5 trường hợp kết quả tốt, 1 trường hợp sau ñó tắc lại bệnh<br /> nhân chuyển qua chạy thận nhân tạo, 6 trường hợp (1,97%) phải mổ ñặt lại catheter mới.<br /> <br /> Biến chứng tắc ống thông<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy : 14,47% (n = 304)<br /> W.K.LO<br /> : 0% (n = 50)<br /> YOUMBISSI T.J<br /> : 5.5% (n = 18)<br /> Bệnh viện 115 (Phạm Văn Bùi) : 10,6% (n = 47)<br /> 1 trường hợp tắc do mạc nối.<br /> 4 trường hợp do viêm phúc mạc.<br /> <br /> Điều trị tắc ống thông<br /> Nguyên nhân<br /> Mạc nối lớn<br /> Viêm phúc mạc (nặng)<br /> Đa số các tác giả : rút bỏ ống thông.<br /> Bệnh viện Chợ rẫy :<br /> - Nội soi ổ bụng gỡ mạc nối : thành công sau 1 lần mổ = 32/38 trường hợp tắc ống (84,21%),<br /> thành công sau 2 lần mổ 5/38 trường hợp (13,15%).<br /> - Nội soi ổ bụng cắt mạc nối : thành công sau 1 lần mổ = 2/38 (5,2%).<br /> - 3 trường hợp rút bỏ ống ñặt lại ñường giữa : 2 trường hợp tắc lại.<br /> Điều trị tắc ống thông do nhiều nguyên nhân.<br /> Wai-Kei Lo (Tung Wah Hospital, Hong Kong).<br /> + Do Fibrin : súc rửa catheter, urokinase<br /> + Nghẹt do mạc nối Ib : Nội soi ổ bụng hay mổ mở cắt mạc nối lớn.<br /> + Dùng mandrin thử ñuổi mạc nối lớn ra.<br /> Hiltunen (Scand J Urol Nephrol, 1988).<br /> + Cố ñịnh mạc nối lớn vào catheter và thành bụng (gây mê)<br /> + Thành công 3 trường hợp<br /> <br /> 145<br /> <br /> Phòng ngừa tắc ống<br /> <br /> Cắt mạc nối lớn thường qui (mổ mở)<br /> - Bệnh viện Chợ Rẫy: 1 trường hợp (mổ mở), chảy máu, mổ cầm máu.<br /> 1 trường hợp mổ nội soi : nhiều dịch ñục như viêm phúc mạc<br /> - Bệnh viện 115 (Phạm Văn Bùi), 2006 : cắt thường qui.<br /> - 173 trường hợp, tê tại chỗ.<br /> - Không có trường hợp tắc ống, không biến chứng, 4/173 chuyển TNT vì VPM.<br /> - Reissman (Eur J Surg, 1988) : cắt thường qui.<br /> - n = 60, không tử vong.<br /> - 1/60 trường hợp tắc ống thông.<br /> → Phẫu thuật nặng, ñau, cần tay nghề.<br /> → Nếu cần : LAP nhưng phải gây mê.<br /> → Không phải là chỉ ñịnh thường qui của ña số trung tâm (nhận ñịnh của LO W.K).<br /> <br /> Đặt thông qua ống nội soi ổ bụng<br /> Cu T. Lu et al (2003) (Bệnh viện Adeleide, Úc):<br /> - 7 năm kinh nghiệm, n = 123 trường hợp với 148 lần mổ.<br /> - Tắc ống phải rút là 31%.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật ñặt catheter Tenckhoff ñể thẩm phân phúc mạc là một phẫu thuật ñơn giản có thể tiến<br /> hành mổ với tê tại chỗ và phẫu thuật viên ñược huấn luyện tốt.<br /> Các tai biến, biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các trung tâm khác<br /> trên thế giới.<br /> Có thể mở rộng CAPD ñể giảm tải cho các trung tâm thận nhân tạo và các bệnh nhân ở xa không<br /> gần các trung tâm thận nhân tạo và chưa có ñiều kiện ghép thận.<br /> <br /> TÀI LIỆUTHAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> 9.<br /> 10.<br /> 11.<br /> 12.<br /> 13.<br /> <br /> Bar-Zohar D. (2006), Laparoscopic implantation of the Tenckhoff catheter for the treatment of end-stage renal failure and congestive<br /> heart failure : experience with the pelvic fixation technique Isr Med Assoc J.; 8(3) : 174-8.<br /> Draganic B. (1998), Comparative experience of a simple technique for laparoscopic chronic ambulatory peritoneal dialysis catheter<br /> placement. Aust N Z J Surg; 68(10) : 735-9.<br /> Francis DM (1984), Surgical aspects of continuous ambulatory peritoneal dialysis. 3 years experience, Br. J. Surg; 71(3) : 225-9.<br /> Kimmelstiel FM (1993), Laparoscopic management of peritoneal dialysis catheters. Surg Gynecol Obstet; 176(6) : 565-70.<br /> Lo. (1992), Result of lower paramedian insertion of Tenckhoff catheter. Journal of the Hong Kong Medical Association Vol. 44, No. 3,<br /> 159-163.<br /> Lu CT. (2003), Laparoscopic placement of peritoneal dialysis catheters : 7 years experience. ANZ J Surg, Volume 73 issue 3 page 109111.<br /> Phạm Văn Bùi (2005), Khảo sát các biến chứng của thẩm phân phúc mạc liên tục lưu ñộng trong ñiều trị bệnh suy thận mạn giai ñoạn<br /> cuối, Y học Việt Nam, tập 313, 451-462.<br /> Piraino (2005), Peritoneal dialysis – related infections recommendation: 2005 update. Peritoneal dialysis international. Volume 25, No.<br /> 2.<br /> Ricardo Munarriz and Gennaro Carpinito (1999), Renal failure and dialysis. Manual of urology. Lippincott & William & Wilkins, 307319.<br /> Tiong HY (2006), Surgical complications of Tenckhoff catheters used in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Singapore Med J.;<br /> 47(8) : 707-11.<br /> Wang JY. (2005), Laparoscopic assisted placement of peritoneal dialysis catheters for selected patients with previous abdominal<br /> operation. J Invest Surg.; 18(2) : 59-62.<br /> Wong. (1988), A retrospective review of Tenckhoff catheter survival and complications in patients on chronic ambulatory peritoneal<br /> dialysis treatment. Journal of the Hong Kong Medical Association Vol. 40, No. 1, 270-272.<br /> Youmbissi TJ (2001), Simplified surgical placement of Tenckhoff catheter under local anesthesia : The Dammam Central Hospital<br /> Experience. Saudi Journal of Kidney Disease and Transplantation. Vol. 12, 175-184.<br /> <br /> 146<br /> <br />