Kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh một thì

Vũ Thị Hồng Anh<br /> <br /> Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ<br /> <br /> 85(09)/2: 77 - 82<br /> <br /> KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG<br /> ĐIỀU TRỊ BỆNH PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH MỘT THÌ<br /> Vũ Thị<br /> Hồng Anh*<br /> Trường ĐH Y Dược - ĐH Thái Nguyên<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá ứng dụng và kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng điều trị bệnh phình đại<br /> tràng bẩm sinh (PĐTBS).<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 76 BN dƣới 36 tháng tuổi, chẩn đoán PĐTBS dựa<br /> vào kết quả sinh thiết tức thì trong mổ, có vị trí vô hạch từ trực tràng tới ĐT xích ma, đƣợc PTNS một<br /> thì tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng từ tháng 1/2008 đến tháng 1/2010.<br /> Kết quả: 76 BN đƣợc PTNS một thì gồm 63 nam và 13 nữ, tuổi trung bình là 5,5 ± 0,7tháng (từ<br /> 16 ngày đến 24 tháng), trọng lƣợng trung bình là 5,9 ± 2.2kg, 13 BN có vị trí vô hạch ở trực tràng<br /> (17,1%), 63 BN có vị trí vô hạch tới ĐT xích ma (82,9%). 76 BN đều đƣợc đặt 3 trocar 5mm và 1<br /> trocar 3mm với áp lực bơm C02 bằng 1/10 trị số huyết áp động mạch BN. Thời gian phẫu thuật<br /> trung bình 121 phút( từ 80 đến 180 phút), đoạn ruột cắt trung bình 22cm (từ 14 đến 40cm). Không<br /> có tai biến trong mổ, không có BN phải chuyển mổ mở. BN đƣợc ăn sau mổ 24 giờ, không có tử<br /> vong, không nhiễm trùng vết mổ, 3 BN bị lòi mạc nối khi rút dẫn lƣu, 37 BN có đỏ da quanh hậu<br /> môn trong thời gian ngắn sau mổ. Thời gian nằm điều trị sau mổ trung bình 5,7 ± 1 ngày, khi xuất<br /> viện các BN đều tự đại tiện. Một BN bị rò miệng nối phải mổ lại. Có 52 BN đến kiểm tra sau mổ<br /> với thời gian theo dõi trung bình 16,8± 6,9 tháng (từ 3,5 đến 29 tháng) và tuổi trung bình là 22,5 ±<br /> 9,5 tháng (từ 6 đến 50 tháng). Số lần đại tiện trung bình là 1,5 ± 0,6 lần/ngày (từ 1 đến 4 lần), 48<br /> BN (92,3%) có số lần đi ngoài bình thƣờng. 50 BN (96,2%) đi ngoài phân thành khuôn, 8BN<br /> (15,4%) thỉnh thoảng bị són phân. Có 5 BN bị viêm ruột. Không BN nào bị táo bón tái phát, hẹp<br /> miệng nối và tắc ruột do dính sau mổ.<br /> Kết luận: PTNS ổ bụng điều trị bệnh PĐTBS một thì đảm bảo an toàn, thẩm mỹ, ít sang chấn<br /> hoàn toàn có thể thực hiện đƣợc cho BN dƣới 36 tháng tuổi có vị trí vô hạch từ trực tràng tới ĐT<br /> xích ma. Sau mổ BN đều tự đại tiện, không táo bón, tuy nhiên cần tiếp tục theo dõi lâu dài để đánh<br /> giá chức năng kiểm soát đại tiện.<br /> Từ khóa: phẫu thuật nội soi, bệnh phình đại tràng bẩm sinh<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ*<br /> Phẫu thuật nội soi với những ƣu điểm vƣợt<br /> trội nhƣ thẩm mỹ, ít gây chấn thƣơng ổ phúc<br /> mạc, quan sát rõ đoạn vô hạch, đoạn giãn và<br /> ĐT lành, thời gian phục hồi sau mổ ngắn đã<br /> đƣợc áp dụng trong điều trị PĐTBS tại một số<br /> trung tâm phẫu thuật nhi lớn [5, 6, 8].<br /> Nhiều nghiên cứu mô tả một số kết quả chƣa<br /> tốt qua theo dõi sau mổ nhƣ viêm ruột tái<br /> phát, táo bón, són phân, không kiểm soát đại<br /> tiện với tỷ lệ khác nhau bất kể tới áp dụng<br /> phƣơng pháp phẫu thuật nào. Tuy nhiên,<br /> nghiên cứu theo dõi kết quả lâu dài sau<br /> PTNS chƣa nhiều.<br /> Tại Việt Nam, PTNS điều trị PĐTBS bắt đầu<br /> đƣợc thực hiện tại Viện Nhi Trung ƣơng từ<br /> năm 1997, đến năm 2001 PTNS mới đƣợc áp<br /> dụng nhiều để điều trị PĐTBS. Từ đó đến nay<br /> mới có báo cáo nhận xét về kết quả bƣớc đầu<br /> *<br /> <br /> áp dụng kỹ thuật này trong điều trị bệnh<br /> PĐTBS [2], kết quả theo dõi xa sau mổ chƣa<br /> đƣợc đề cập tới. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề<br /> tài “Kết quả PTNS ổ bụng điều trị bệnh phình<br /> đại tràng bẩm sinh một thì” với mục tiêu:<br /> 1. Đánh giá ứng dụng PTNS ổ bụng điều trị<br /> bệnh PĐTBS<br /> 2. Đánh giá kết quả theo dõi sau phẫu thuât<br /> nội soi ổ bụng điều trị bệnh PĐTBS<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU.<br /> Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân bị<br /> PĐTBS đƣợc PTNS một thì tại Bệnh viện Nhi<br /> Trung ƣơng.<br /> * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:<br /> - Tuổi: Từ sơ sinh đến 36 tháng tuổi, cả nam<br /> và nữ.<br /> - Tiêu chuẩn chọn: Bệnh nhân có vị trí đoạn<br /> vô hạch ở trực tràng, ĐT xích ma. Có kết quả<br /> <br /> Email : drhonganh70@yahoo.com<br /> <br /> Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên<br /> <br /> 77<br /> <br /> http://www.lrc-tnu.edu.vn<br /> <br /> Vũ Thị Hồng Anh<br /> <br /> Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ<br /> <br /> sinh thiết trong mổ là không có tế bào hạch<br /> thần kinh ở đoạn hẹp.<br /> - Tiêu chuẩn loại trừ: Đã mổ ở nơi khác thất<br /> bại, mổ nhiều thì, bị bệnh PĐTBS đang có các<br /> biến chứng viêm ruột, tắc ruột, viêm phúc mạc.<br /> Có các chống chỉ định của PTNS nhƣ rối loạn<br /> đông máu, bệnh tim bẩm sinh nặng vv...<br /> Phương pháp nghiên cứu: Là nghiên cứu<br /> mô tả tiến cứu.<br /> Phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu<br /> * Chuẩn bị bệnh nhân: Thụt tháo ĐT sạch<br /> trƣớc mổ. Kháng sinh tĩnh mạch trƣớc mổ<br /> (cephalosporine thế hệ thứ 3, gentamycin),<br /> truyền Metronidazol trong mổ.<br /> * Kỹ thuật mổ: BN nằm ngửa có độn dƣới<br /> mông sát đến rìa hậu môn, nằm theo chiều<br /> ngang bàn mổ. Phẫu thuật viên chính, ngƣời<br /> phụ mổ đứng phía đầu BN. BN đƣợc phẫu<br /> thuật theo kỹ thuật của Georgeson.<br /> Các chỉ tiêu nghiên cứu: Giới, tuổi (lúc phẫu<br /> thuật), vị trí vô hạch. Vị trí đặt trocar, áp lực<br /> bơm hơi C02. Thời gian phẫu thuật, chiều dài<br /> đoạn ruột cắt, tai biến trong mổ, biến chứng sau<br /> mổ. Thời gian nằm viện sau mổ, số lần đại tiện<br /> khi ra viện. Thời gian theo dõi sau mổ, số lần<br /> đại tiện/ ngày, són phân, độ đặc của phân, sử<br /> dụng thuốc hay các biện pháp can thiệp khi đi<br /> đại tiện. Tình trạng miệng nối, các biến chứng<br /> xuất hiện trong thời gian theo dõi.<br /> Cách đánh giá:<br /> - Phỏng vấn trực tiếp bố (mẹ) bệnh nhân<br /> - Són phân là tình trạng dây ít phân ra quần<br /> ngoài những lần đại tiện.<br /> Không són phân.<br /> Hiếm khi són phân: Trung bình són ≤ 2<br /> lần/ tuần.<br /> Thỉnh thoảng són phân: Són phân 3- 4 lần/ tuần.<br /> Thƣờng xuyên són phân: Ngày nào cũng bị<br /> són phân.<br /> - Độ đặc của phân: Phân khuôn, phân nhão,<br /> lúc thành khuôn lúc không.<br /> - Khám trực tiếp bệnh nhân đánh giá tình<br /> trạng miệng nối.<br /> Miệng nối mềm mại, gờ mảnh, sần sùi,<br /> vòng xơ.<br /> Miệng nối không hẹp: Khi kiểm tra hậu môn<br /> nếu lọt que nong hậu môn số 11 hoặc 12 đối<br /> Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên<br /> <br /> 85(09)/2: 77 - 82<br /> <br /> với bệnh nhân trên 12 tháng tuổi, lọt que nong<br /> số 10 đối với bệnh nhân ≤ 12 tháng tuổi.<br /> Miệng nối hẹp khi không đạt tiêu chuẩn trên.<br /> - Viêm ruột sau mổ khi bệnh nhân có các triệu<br /> chứng sau: Ỉa phân lỏng mùi thối khẳm, bụng<br /> chƣớng, sôi bụng, có thể sốt hoặc không sốt.<br /> - Ghi nhận các biến chứng khi bệnh nhân nằm<br /> điều trị tại viện hoặc tới khám lại.<br /> Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Các<br /> số liệu đƣợc thu thập theo mẫu bệnh án đƣợc<br /> mã hoá và xử lý trên phần mềm SPSS.<br /> KẾT QUẢ<br /> 76 BN gồm 63 nam (82,9%) và 13 nữ<br /> (17,1%), tuổi TB lúc mổ là 5,5 ± 0,7 tháng<br /> (16 ngày ÷ 24 tháng), 19 BN đƣợc mổ ở tuổi<br /> sơ sinh.<br /> Bảng 1. Tuổi bệnh nhân lúc phẫu thuật<br /> Tuổi (tháng)<br /> ≤1<br /> 2–6<br /> 7 – 12<br /> > 12<br /> Tổng<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 19<br /> 37<br /> 10<br /> 10<br /> 76<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 25,0<br /> 48,6<br /> 13,2<br /> 13,2<br /> 100<br /> <br /> Trọng lƣợng TB lúc mổ là 5,9 ± 2.2 kg(2,3kg<br /> ÷ 11kg), 13 BN vô hạch ở trực tràng (17,1%),<br /> 63 BN vô hạch tới ĐT xích ma (82,9%).Tất<br /> cả các BN đều đƣợc đặt 3 trocar 5mm và 1<br /> trocar 3mm với áp lực bơm C02 bằng 1/10 trị<br /> số huyết áp động mạch BN. Thời gian phẫu<br /> thuật TB 121 phút (80 ÷ 180 phút), đoạn ruột<br /> cắt trung bình 22cm (14 ÷ 40cm). Không có<br /> tai biến trong mổ, không có BN phải chuyển<br /> mổ mở.<br /> BN đƣợc ăn sau mổ 24 giờ, không có tử vong,<br /> không nhiễm trùng vết mổ, 3 BN bị lòi mạc<br /> nối khi rút dẫn lƣu, 37 BN có đỏ da quanh<br /> hậu môn (26 BN ≤ 3 tháng tuổi). Thời gian<br /> nằm viện sau mổ TB 5,7 ± 1 ngày, khi xuất<br /> viện các BN đều tự đại tiện trung bình là 6,67<br /> ± 2,1 lần/ ngày.<br /> * Kết quả theo dõi sau mổ :<br /> Có 52 BN đến kiểm tra sau mổ với thời gian<br /> theo dõi TB 16,8± 6,9 tháng (từ 3,5 đến 29<br /> tháng). Tuổi TB là 22,5 ± 9,5 tháng (từ 6 đến<br /> 78<br /> <br /> http://www.lrc-tnu.edu.vn<br /> <br /> Vũ Thị Hồng Anh<br /> <br /> Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ<br /> <br /> 50 tháng). Số lần đại tiện trung bình là 1,5 ±<br /> 0,6 lần/ngày (từ 1 đến 4 lần), số lần đại tiện<br /> giảm dần qua thời gian theo dõi.<br /> Bảng 2. Thời gian phẫu thuật và chiều dài đoạn<br /> ruột cắt<br /> Chiều<br /> Thời gian phẫu thuật<br /> dài đoạn<br /> (phút)<br /> ruột<br /> ≤ 90<br /> 91-120<br /> 121-150 >150<br /> cắt(cm)<br /> 10-20<br /> 1<br /> 24<br /> 2<br /> 0<br /> 21-30<br /> 4<br /> 23<br /> 16<br /> 3<br /> >30<br /> 0<br /> 2<br /> 0<br /> 1<br /> Tổng 5(6,5%) 49(64,5%) 18(23,7%) 4(5,3%)<br /> Bảng 3. Số lần đại tiện và thời gian theo dõi sau mổ<br /> Thời<br /> Số lần đại tiện/ ngày<br /> gian<br /> theo dõi<br /> 1lần<br /> 1 - 2 lần 3 - 4lần<br /> sau mổ<br /> (tháng)<br /> 24<br /> 6<br /> 0<br /> 0<br /> Tổng<br /> 27(52%) 21(40,3%) 4(7,7%)<br /> cộng<br /> <br /> Tổng<br /> cộng<br /> 6<br /> 7<br /> 33<br /> 6<br /> 52<br /> <br /> 48 BN (92,3%) có số lần đi ngoài bình<br /> thƣờng.<br /> Trong 52 BN có 8 BN (15,4%) thỉnh thoảng<br /> bị són phân, mức độ són phân giảm dần qua<br /> thời gian theo dõi (bảng 4) .<br /> Bảng 4. Tình trạng són phân và thời gian theo dõi<br /> sau mổ<br /> Thời gian<br /> (Tháng)<br /> 24<br /> Tổng<br /> cộng<br /> <br /> Són phân<br /> Không<br /> són<br /> 4<br /> 3<br /> 20<br /> 4<br /> <br /> Hiếm<br /> 0<br /> 3<br /> 8<br /> 2<br /> <br /> Thỉnh<br /> thoảng<br /> 2<br /> 2<br /> 4<br /> 0<br /> <br /> 31(59,6%)<br /> <br /> 13(25%)<br /> <br /> 8(15,4%)<br /> <br /> Có 3 BN (5,8%) trên 36 tháng tuổi còn són<br /> phân sau mổ. 50/52BN (96,2%) đi ngoài phân<br /> thành khuôn. 47/52 BN khám thấy miệng nối<br /> mềm mại không hẹp hoặc đã xóa hết. 4 BN<br /> thấy miệng nối gờ mảnh, không hẹp, 1 trƣờng<br /> hợp miệng nối hơi sần.<br /> * Biến chứng sau mổ:<br /> <br /> Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên<br /> <br /> 85(09)/2: 77 - 82<br /> <br /> - Không có BN nào bị nhiễm trùng vết mổ.<br /> Không có trƣờng hợp nào tử vong.<br /> - Ba trƣờng hợp bị lòi mạc nối ra ngoài khi<br /> rút ống dẫn lƣu, đã đƣợc gây tê tại chỗ, đƣa<br /> mạc nối vào ổ bụng và khâu lại thành bụng.<br /> Có 37/76BN(48,6%) bị đỏ da quanh hậu môn<br /> một thời gian ngắn sau mổ, thời gian đỏ da<br /> kéo dài trung bình 3 tuần.<br /> - Một BN bị rò miệng nối sau mổ 3 tuần.<br /> - Có 5/52BN(9,6%) bị viêm ruột sau mổ, 2<br /> BN cần điều trị tại viện.<br /> - Không có BN nào bị táo bón tái phát, hẹp<br /> miệng nối và tắc ruột do dính sau mổ.<br /> - Tất cả các BN đƣợc theo dõi đều không có<br /> rối loạn tiểu tiện, 45 BN nam đều có khả<br /> năng cƣơng dƣơng vật.<br /> Bàn luận :<br /> Trong nghiên cứu, có 56/76 BN (73,7%) phẫu<br /> thuật dƣới 7 tháng, 10 BN phẫu thuật lúc trên<br /> 12 tháng tuổi, trung bình tuổi phẫn thuật là<br /> 5,5 ± 0,7 tháng. Kết quả này cao hơn nghiên<br /> cứu của Georgeson là 2,5 tháng và Jona là 7<br /> tuần [6, 8]. PTNS ở tuổi nhỏ có một số ƣu<br /> điểm đáng kể là: ĐT giãn ít, mạch máu mạc<br /> treo nhỏ, việc giải phóng ĐT và cầm máu mạc<br /> treo khá thuận lợi. Có 19 BN đƣợc mổ ở giai<br /> đoạn sơ sinh, BN nhỏ nhất là 16 ngày tuổi,<br /> kết quả này phù hợp với một số tác giả khác.<br /> Trong nghiên cứu này cũng nhƣ một số<br /> nghiên cứu khác không gặp tai biến, biến<br /> chứng trong mổ cho BN kể cả ở độ tuổi sơ<br /> sinh. Đối với BN trên 12 tháng tuổi, ĐT giãn<br /> to, phân ứ đọng nhiều, cần phải chuẩn bị ĐT<br /> thật sạch trƣớc mổ. Một số nghiên cứu đã<br /> PTNS cho BN ở lứa tuổi lớn hơn nhƣng gặp<br /> nhiều biến chứng hơn nhƣ rò miệng nối, viêm<br /> ruột sớm sau mổ [3, 7, 10].<br /> 63/76 BN (82,9%) có vị trí vô hạch tới ĐT<br /> xích ma đƣợc PTNS. Cũng giống nhƣ các<br /> nghiên cứu khác, chỉ định PTNS là phù hợp<br /> khi vị trí vô hạch tới ĐT xích ma. Tất cả các<br /> BN đều đƣợc đặt 4 trocar nhƣ kỹ thuật mô tả.<br /> Với vị trí đặt trocar này thì việc sinh thiết, giải<br /> phóng trực tràng, ĐT xích ma và ĐT xuống<br /> thuận lợi. Thực tế 70 – 80% các trƣờng hợp có<br /> vị trí vô hạch ở trực tràng và ĐT xích ma. Nếu<br /> 79<br /> <br /> http://www.lrc-tnu.edu.vn<br /> <br /> Vũ Thị Hồng Anh<br /> <br /> Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ<br /> <br /> vô hạch cao hơn, cần phải giải phóng ĐT góc<br /> lách, ĐT ngang thì vị trí đặt trocar này không<br /> thuận lợi cho phẫu tích. Trong PT qua đƣờng<br /> hậu môn, sẽ gặp khó khăn khi giải phóng mạc<br /> treo 1/3 trên ĐT xích ma và tính toán đủ cung<br /> mạch cấp máu cho miệng nối [1].<br /> BN có trọng lƣợng 2,3kg đến 11kg, thành<br /> bụng mỏng, đặc biệt là trẻ sơ sinh, do vậy<br /> việc áp dụng kỹ thuật đặt trocar theo phƣơng<br /> pháp mở đã tránh đƣợc tai biến ở thì đặt<br /> trocar. Áp lực bơm hơi CO2 không quá 1/10<br /> trị số huyết áp tối đa của BN, không thấy có<br /> tai biến liên quan đến bơm hơi CO2. Tuy vậy<br /> trong phẫu thuật có lúc phải phối hợp nâng<br /> thành bụng bằng chính trocar để tăng thêm<br /> không gian cho quá trình phẫu tích.<br /> Kỹ thuật sinh thiết cơ đại trực tràng qua nội<br /> soi không khó khăn. Tuy nhiên có 3 trƣờng<br /> hợp bị thủng niêm mạc, có thể do tình trạng<br /> viêm ruột trƣớc mổ gây dính lớp thanh cơ với<br /> lớp dƣới niêm mạc. Lỗ thủng đƣợc khâu kín<br /> bằng chỉ PDS 5/0. Sau mổ BN không có biến<br /> chứng gì. Chúng tôi thấy PTNS là kỹ thuật<br /> cho phép chủ động tính toán mạch máu, vì<br /> vậy miệng nối không bị căng, phẫu tích trực<br /> tràng xuống sâu nên khi phẫu tích ở thì hậu<br /> môn dễ dàng hơn là khi phẫu tích qua đƣờng<br /> hậu môn đơn thuần. Quan sát rất rõ các tạng ở<br /> tiểu khung vì vậy đã không làm tổn thƣơng<br /> các thành phần này trong quá trình phẫu tích<br /> đặc biệt là ống dẫn tinh.<br /> Thời gian phẫu thuật TB 121 phút. So với<br /> một số tác giả khác thời gian phẫu thuật của<br /> chúng tôi ngắn hơn. Cũng tại Bệnh viện Nhi<br /> Trung ƣơng, trong thời gian 2002-2004 thời<br /> gian phẫu thuật trung bình là 140 phút. Nhƣ<br /> vậy, khi PT trở thành thƣờng qui sẽ rút ngắn<br /> thời gian phẫu thuật, tuy có lâu hơn so với PT<br /> qua đƣờng hậu môn đơn thuần[1, 4].<br /> Kết quả sớm sau mổ:<br /> Sau PTNS, BN phục hồi nhanh. Thời gian có<br /> hơi và phân qua ống thông trung bình 8,86 ±<br /> 2,8 giờ. Không gặp trƣờng hợp nào bị bục<br /> miệng nối, nhiễm trùng vết mổ, viêm ruột<br /> sớm sau mổ. Kết quả này phù hợp với các<br /> nghiên cứu khác[6, 8].<br /> Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên<br /> <br /> 85(09)/2: 77 - 82<br /> <br /> Có bệnh nhân bị lòi mạc nối lớn ra ngoài khi<br /> rút ống dẫn lƣu. Chúng tôi nhận thấy những<br /> BN này có lỗ đặt troca rộng, khi đặt dẫn lƣu<br /> chỉ cố định dẫn lƣu mà không khâu hẹp bớt lỗ<br /> đặt troca, sau khi rút kinh nghiệm không có<br /> bệnh nhân nào bị lòi mạc nối nữa.<br /> Thời gian nằm viện sau mổ TB là 5,7 ngày, so<br /> với Georgeson là 4 ngày và Jona là 2- 3<br /> ngày[6, 8]. Sở dĩ thời gian nằm viện kéo dài<br /> vì BN của chúng tôi từ khắp các tỉnh của<br /> miền Bắc về điều trị, nhiều bệnh nhân ở vùng<br /> sâu nên không thể cho BN ra viện sớm đƣợc<br /> vì gia đình BN và thầy thuốc không yên tâm.<br /> Tuy nhiên, qua theo dõi chúng tôi không ghi<br /> nhận thấy biến chứng gì, nhƣ vậy có thể cho<br /> BN ra viện sớm hơn nếu trong quá trình hậu<br /> phẫu không có gì đặc biệt.<br /> Khi ra viện các BN tự đại tiện TB là 6,67 lần/<br /> ngày (1 ÷ 12 lần). Vì phần lớn các BN đƣợc<br /> phẫu thuật ở lứa tuổi bú mẹ, đồng thời bị cắt<br /> mất đoạn ĐT nên sau mổ BN đi đại tiện nhiều<br /> lần là tất yếu. 37 BN bị đỏ da quanh hậu môn<br /> trƣớc khi ra viện trong đó có 26 BN dƣới 3<br /> tháng tuổi. Có thể do ảnh hƣởng của độ PH<br /> của phân đã gây nên tổn thƣơng này. Những<br /> BN này đƣợc bôi mỡ Penexillin quanh hậu<br /> môn để giảm bớt tổn thƣơng da quanh hậu<br /> môn. Một số tác giả cho biết đỏ da quanh hậu<br /> môn sẽ giảm dần khi số lần đại tiện của BN<br /> giảm xuống [3, 5, 7].<br /> Kết quả theo dõi xa sau mổ:<br /> Có 52/76BN (68,4%) đến kiểm tra sau mổ có<br /> tuổi TB 22,5 ± 9,5 tháng (6 ÷ 50 tháng), thời<br /> gian theo dőiTB lŕ 16,8 ± 6,9 tháng (3,5 ÷ 29<br /> tháng), số lần đại tiện TB là 1,5 lần/ngày(1<br /> lần ÷ 4 lần). Đối với trẻ bình thƣờng, khi lớn<br /> lên số lần đại tiện/ngày giảm xuống. Qua theo<br /> dõi chúng tôi nhận thấy số lần đại tiện/ ngày<br /> giảm dần qua thời gian theo dõi sau mổ (bảng<br /> 3). Tuy nhiên, 2 BN sau mổ trên 12 tháng<br /> nhƣng đại tiện 3 đến 4 lần/ngày, khi hỏi cha<br /> mẹ BN chúng tôi thấy đó là những trẻ không<br /> đƣợc ngồi bô khi đại tiện hoặc ỉa đùn, vì<br /> không đại tiện hết phân trong ĐT nên trẻ đi<br /> nhiều lần. Khi cha mẹ BN đƣợc tƣ vấn về<br /> cách tạo thói quen đại tiện đúng giờ cho trẻ<br /> 80<br /> <br /> http://www.lrc-tnu.edu.vn<br /> <br /> Vũ Thị Hồng Anh<br /> <br /> Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ<br /> <br /> thì tình trạng này đƣợc cải thiện. Phần lớn các<br /> tác giả đều thấy số lần đại tiện giảm dần qua<br /> thời gian theo dõi. Sau mổ, BN đại tiện từ 5<br /> đến 8 lần/ ngày, trong vòng 3 tháng đầu sau<br /> mổ số lần đại tiện giảm xuống còn 3-5 lần/<br /> ngày. Từ lúc 3 tháng cho tới 1 năm số lần đại<br /> tiện từ 2-3 lần / ngày. Xu hƣớng đại tiện duy<br /> trì 2 lần / ngày trong năm tiếp theo [3].<br /> Són phân thƣờng thấy ở BN sau mổ chữa<br /> PĐTBS, mức độ són phân tùy thuộc vào độ<br /> đặc của phân, tình trạng cơ thắt hậu môn...,<br /> tần suất són phân sẽ giảm khi trẻ lớn lên và<br /> đại tiện phân có khuôn. Trong nghiên cứu<br /> này, có 59,6% không còn són phân đến thời<br /> điểm đánh giá. Chỉ có 7/50 BN đại tiện phân<br /> thành khuôn thỉnh thoảng bị són phân, phần<br /> lớn những BN này phẫu thuật chƣa đƣợc một<br /> năm. Theo Resecorla và cộng sự, 12% BN<br /> dƣới năm tuổi còn són phân, tỉ lệ này giảm<br /> xuống còn 6% trong độ tuổi 10-15, không còn<br /> trƣờng hợp không kiểm soát đại tiện khi trên<br /> 15 tuổi [10]. Trong nghiên cứu này, chỉ có<br /> 5,8% BN trên 36 tháng tuổi có són phân, đây<br /> là kết quả đáng đƣợc ghi nhận. Tuổi BN còn<br /> nhỏ, cần phải tiếp tục theo dõi để đánh giá<br /> khả năng kiểm soát đại tiện vì đây là một<br /> trong những tiêu chí quan trọng đánh giá chất<br /> lƣợng cuộc sống BN sau mổ chữa PĐTBS.<br /> Táo bón là vấn đề thƣờng gặp của BN sau<br /> phẫu thuật hạ ĐT. Táo bón thƣờng xuất hiện<br /> trong thời gian ngắn và cải thiện cùng với<br /> thời gian. Tỉ lệ táo bón từ 5-20% tùy theo tác<br /> giả [4, 9]. Nghiên cứu này không gặp BN nào<br /> bị táo bón sau mổ, kết quả này đem lại sự hài<br /> lòng cho gia đình bệnh nhân vì phần lớn trƣớc<br /> mổ BN đến viện vì táo bón.<br /> Biến chứng sau mổ:<br /> Viêm ruột là biến chứng thƣờng gặp sau mổ,<br /> tỷ lệ viêm ruột sau mổ khác nhau từ 12%34% [7, 10]. Khoảng 50% số ca tử vong liên<br /> quan trực tiếp tới PĐTBS do viêm ruột. 5BN<br /> (9,6%) bị viêm ruột, trong đó 3 BN điều trị<br /> ngoại trú, chỉ có 2 BN điều trị tại viện với<br /> kháng sinh Cephalosporin, metronidazole và<br /> thụt tháo, sau 4 đến 6 ngày BN đƣợc ra viện.<br /> Sau khi ra viện, cha mẹ BN đƣợc tƣ vấn kỹ về<br /> biến chứng viêm ruột và cách nong hậu môn<br /> Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên<br /> <br /> 85(09)/2: 77 - 82<br /> <br /> làm xẹp hơi trong ĐT khi chƣớng bụng hoặc<br /> bất thƣờng về phân.<br /> Một BN bị rò miệng nối, đƣợc dẫn lƣu hồi<br /> tràng nhƣng không kết quả và phải phẫu thuật<br /> lại để hạ ĐT. Khi phân tích chúng tôi nhận<br /> thấy BN 21 tháng tuổi, bị táo bón kéo dài,<br /> lòng ĐT không đƣợc thụt sạch nhƣ các bệnh<br /> nhân khác, khi mổ phần ĐT nối với ống hậu<br /> môn tƣơng đối giãn, có thể đây là lí do gây rò<br /> miệng nối sau mổ. Trong trƣờng hợp này nếu<br /> khâu nối và để mỏm thừa sẽ an toàn cho BN,<br /> tránh đƣợc rò miệng nối.<br /> Không BN nào bị tắc ruột sau mổ, đây cũng<br /> là một ƣu điểm vƣợt trội của PTNS so PT<br /> kinh điển. Không có hẹp miệng nối. không có<br /> BN bị rối loạn tiểu tiện, các BN nam đều có<br /> biểu hiện cƣờng dƣơng. Kết quả này phù hợp<br /> với nhiều nghiên cứu khác [7, 10].<br /> Kết luận: PTNS ổ bụng điều trị bệnh PĐTBS<br /> một thì có thể áp dụng cho BN dƣới 36 tháng<br /> tuổi có vị trí vô hạch từ trực tràng tới ĐT xích<br /> ma đảm bảo an toàn, thẩm mỹ, ít sang chấn,<br /> hồi phục sau mổ nhanh. Sau mổ BN đều tự<br /> đại tiện, không còn táo bón, tuy nhiên BN cần<br /> đƣợc theo dõi tiếp để đánh giá chức năng<br /> kiểm soát đại tiện.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> 81<br /> <br /> http://www.lrc-tnu.edu.vn<br /> <br />