Kết quả sớm các phương pháp can thiệp điều trị nang giả tụy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ SỚM CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY<br /> Đỗ Đình Công*, Phan Minh Trí*, Sơn Hạnh Phúc**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả sớm các phương pháp can thiệp điều trị nang giả tụy.<br /> Đối tượng và phương pháp: mô tả hàng loạt ca. Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán nang giả tụy và<br /> được điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2010 đến 31/12/2013.<br /> Kết quả: trong thời gian 4 năm chúng tôi can thiệp cho 114 bệnh nhân nang giả tụy. Tỉ lệ nam/nữ 3,56/1;<br /> tuổi trung bình là 39,8 ± 15,5 tuổi. Điều trị bằng phẫu thuật được áp dụng nhiều nhất (58,8%) với tỉ lệ biến<br /> chứng thấp (9,0%) chủ yếu xảy ra ở những trường hợp phẫu thuật dẫn lưu ngoài; kỹ thuật dẫn lưu nang qua<br /> nội soi dạ dày thành công cao (92,3%), tỉ lệ biến chứng thấp (5,1%); phương pháp dẫn lưu nang qua da dưới<br /> hướng dẫn của siêu âm ít áp dụng (7,0%), với tỉ lệ biến chứng cao (37,5%).<br /> Kết luận: Phẫu thuật nối nang và cắt nang là phương pháp phỗ biến, biến chứng thấp; phương pháp dẫn<br /> lưu nang qua nội soi dạ dày bước đầu cho thấy tỉ lệ thành công cao; phương pháp phẫu thuật dẫn lưu nang ra<br /> ngoài và dẫn lưu nang ra da dưới hướng dẫn của siêu âm có tỉ lệ biến chứng cao.<br /> Từ khóa: nang giả tụy, dẫn lưu trong, dẫn lưu ngoài, biến chứng.<br /> ABSTRACT<br /> PRILIMINARY RESULT OF TREATMENTS OF PANCREATIC PSEUDOCYST<br /> Do Dinh Cong, Phan Minh Tri, Son Hanh Phuc* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 131 - 134<br /> Aim: to evaluate early result of different interventions for pancreatic pseudocyst.<br /> Material and Methods: case-series report. All patients were diagnosed and treated at Cho Ray Hospital<br /> from 01/01/2010 to 31/12/2013.<br /> Results: during about 4 years, 114 patients with pseudocyst were intervented, male: female ratio was 3.56/1;<br /> mean age was 39.8±15.5. Surgical intervention was frequently choiced (58.8% ) with a low rate of complications<br /> (9%), mainly occurred in case of surgical external drainage; endoscopic cystogastrostomy drainage had a high<br /> success (92.3%) and low complications (5.1%); Eight cases (7%) underwent ultrasound-guided percutanous<br /> drainage with a high complications (37.5%).<br /> Conclusions: Cyst-gastrostomy or cyst-jejunostomy are still common and effective procedure. Cystic<br /> excision is choiced for selected cases. Endoscopic cysto-gastrostomy drainage is an alternative treatment option<br /> with low invasiveness and high success. External drainage surgery and ultrasound-guided percutanous drainage<br /> had a high complications.<br /> Key words: pancreatic pseudo-cyst, internal drainage, external drainage, complication.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Nhờ những tiến bộ của các phương tiện chẩn<br /> Nang giả tụy được mô tả lần đầu tiên bởi đoán hình ảnh, nang giả tụy được phát hiện<br /> Morgagni(13) vào năm 1761. Nang giả tụy chiếm ngày càng nhiều(2). Có nhiều phương pháp can<br /> 75 - 85%(5) các tổn thương dạng nang của tụy. thiệp điều trị nang giả tụy. Chúng tôi thực hiện<br /> Nang giả tụy là biến chứng thường gặp trong nghiên cứu này nhằm mục tiêu:<br /> viêm tụy cấp, viêm tụy mạn và chấn thương tụy. - Xác định tỉ lệ biến chứng sớm của các<br /> <br /> Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM<br /> *<br /> <br /> Khoa Ngoại Tổng quát, Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre<br /> **<br /> <br /> Tác giả liên lạc: BS. Sơn Hạnh Phúc ĐT: 0935965775 Email: drsonhanhphuc@gmail.com<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 131<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> phương pháp điều trị nang giả tụy. Bảng 1. Các phương pháp điều trị<br />  Xác định tỉ lệ thành công, tai biến và tử Số bệnh Tỉ lệ<br /> Các nhóm phương pháp<br /> nhân %<br /> vong của kỹ thuật đặt stent dẫn lưu nang<br /> Phương pháp phẫu thuật 67 58,8<br /> giả tụy qua nội soi dạ dày - tá tràng. DL qua nội soi dạ dày - tá tràng 39 34,2<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP DL qua da dưới hướng dẫn siêu âm 8 7,0<br /> Tổng 114 100<br /> Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán nang<br /> giả tụy và được điều trị can thiệp tại Bệnh viện Phẫu thuật được áp dụng nhiều nhất<br /> Chợ Rẫy từ 01/01/2010 đến 31/12/2013. (58,8%). Bao gồm các phương pháp (Bảng 2):<br /> Bảng 2. Các phương pháp phẫu thuật<br /> KẾT QUẢ<br /> Phương pháp PT Số bệnh nhân Tỉ lệ %<br /> Có 114 bệnh nhân, trong đó nam giới 89 Nối nang với dạ dày 3 4,5<br /> trường hợp (78,1%), nữ 25 (21,9%). Tuổi trung Nối nang với tá tràng 0 0,0<br /> bình là 39,8 ± 15,5; bệnh nhân trẻ tuổi nhất là Nối nang với hỗng tràng 44 65,7<br /> Cắt nang 15 22,4<br /> 14 tuổi, lớn nhất là 74 tuổi. Nguyên nhân chủ<br /> PT dẫn lưu ngoài 5 7,4<br /> yếu của nang giả tụy là viêm tụy cấp và chấn<br /> Tổng 67 100<br /> thương bụng kín (31,6%), viêm tụy mạn 15,8%,<br /> Phẫu thuật nối nang giả tụy với hỗng tràng<br /> phẫu thuật bụng 11,4%, sỏi đường mật 2,6 %,<br /> được áp dụng nhiều nhất (65,7%), hầu hết<br /> không rõ 10,5%.<br /> được nối nang với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y<br /> Lý do nhập viện chủ yếu là đau bụng 110/<br /> (41/44 trường hợp), nối nang với hỗng tràng<br /> 114 trường hợp (95,6%) và khối u bụng 66/114<br /> kiểu Omega-Braun có 3/34 trường hợp;<br /> trường hợp (57,9%), các triệu chứng khác ít<br /> phương pháp cắt nang giả tụy cũng được ưu<br /> gặp hơn: nôn, sốt, vàng da, tiêu chảy, cảm ứng<br /> tiên (15 trường hợp); phẫu thuật dẫn lưu ngoài<br /> phúc mạc.<br /> thực hiện ít nhất.<br /> Các xét nghiệm men tụy:<br /> Kết quả đặt stent dẫn lưu nang giả tụy qua<br /> Bệnh nhân có lượng amylase máu trên nội soi<br /> 220U/L chiếm gần một nửa 47/103 trường hợp<br /> Kỹ thuật đặt stent: thành công 36/39 bệnh<br /> (45,6%), 59/67 trường hợp có lipase máu trên<br /> nhân (92,3%), thất bại thấp (7,7%). Liên quan<br /> 190UI/L.<br /> giữa kết quả kỹ thuật đặt stent dẫn lưu xuyên<br />  Amylase dịch nang: 30 trường hợp được xét<br /> thành dạ dày qua nội soi với độ dày từ mặt<br /> nghiệm đều thấy có amylase. Lượng dịch<br /> trong thành dạ dày đến mặt trong thành nang:<br /> nang thấp nhất là 260 UI/L, cao nhất là<br /> phép kiểm Fisher’s exact, với p = 0,02.<br /> 240.000 UI/L.<br /> Bảng 3. Kết quả kỹ thuật dẫn lưu nang qua nội soi dạ<br />  Vi khuẩn trong dịch nang: 9 trường hợp<br /> dày - tá tràng<br /> dương tính (41%) trong số 22 trường hợp Độ dày từ mặt trong<br /> được cấy tìm vi khuẩn, chủ yếu là các vi Kỹ thuật DL qua thành nang đến mặt<br /> trong thành dạ dày Tổng<br /> khuẩn gram âm (77,8%). nội soi<br /> < 10 mm ≥ 10 mm<br /> Điều trị Thành công 33 1 34<br /> Có 2 nhóm PP can thiệp chính: phẫu thuật và Thất bại 0 3 3<br /> dẫn lưu qua nội soi dạ dày - tá tràng. Tổng 33 4 37<br /> <br /> Trong 39 trường hợp dẫn lưu qua nội soi Tai biến và biến chứng sớm: có 2 trường hợp<br /> dạ dày - tá tràng: hầu hết là dẫn lưu xuyên (5,1%) biến chứng sớm: 1 trường hợp viêm tụy<br /> thành dạ dày: 37 trường hợp, 2 trường hợp cấp, 1 trường hợp nhiễm trùng nang. Không có<br /> dẫn lưu qua nhú Vater vào ống Wirsung. trường hợp nào bị tai biến hay tử vong.<br /> <br /> <br /> 132 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Biến chứng sớm phương pháp phẫu thuật: (7,7%). Tỉ lệ đặt stent dẫn lưu thành công khác<br /> Có 6/67 bệnh nhân gặp biến chứng sớm sau nhau giữa các tác giả, thay đổi 78,2 - 93,3%.<br /> mổ (9,0%); trong đó: 1 trường hợp nhiễm trùng Bảng 5. Tỉ lệ thành công kỹ thuật đặt stent dẫn lưu<br /> vết mổ, 3 trường hợp rò tụy, 1 trường hợp chảy nang qua nội soi<br /> máu sau mổ. Hầu hết biến chứng xảy ra ở Số bệnh Thành công<br /> Tác giả Thất bại (%)<br /> nhân (%)<br /> những bệnh nhân phẫu thuật dẫn lưu ngoài. (9)<br /> Lin H. 43 39 (90,7%) 4 (9,3%)<br /> Biến chứng sớm phương pháp dẫn lưu dưới Varadarajulu S.<br /> (23)<br /> 20 18 (90,0%) 2 (10%)<br /> (24)<br /> hướng dẫn siêu âm: Weckman L. 170 146 (86,1%) 24 (13,9%)<br /> (4)<br /> Cavallini A. 55 43 (78,2%) 12 (21,8%)<br /> Có 3/8 trường hợp (chiếm 37,5%) biến chứng (18)<br /> Phạm Hữu Tùng 45 42 (93,3%) 3 (6,7%)<br /> sớm: 1 trường hợp tụt ống dẫn lưu pigtail, 1<br /> Chúng tôi 39 36 (92,3%) 3 (7,7%)<br /> trường hợp nghẹt ống dẫn lưu, 1 trường hợp rò<br /> tụy qua ống dẫn lưu.<br /> Tai biến và biến chứng:<br /> Tai biến và biến chứng của kỹ thuật đặt stent<br /> BÀN LUẬN<br /> dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi dạ dày - tá<br /> Biến chứng sớm phương pháp phẫu thuật: tràng bao gồm: nhiễm trùng, chảy máu và thủng<br /> Có 9,0% (6/67 trường hợp) biến chứng dạ dày, tụt stent; trong đó chảy máu là tai biến<br /> sớm. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thường gặp.<br /> biến chứng sớm xảy ra nhiều ở nhóm phẫu Bảng 6. Tai biến và biến chứng kỹ thuật đặt stent<br /> thuật dẫn lưu ngoài. theo các tác giả<br /> Bảng 4. Tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ theo các tác giả Tác giả<br /> Số bệnh Tai biến và biến<br /> nhân chứng (%)<br /> Số bệnh Biến chứng (4)<br /> Tác giả Cavallini A. 55 9 (16,4%)<br /> nhân sớm (%) (9)<br /> (25) Lin H. 43 7 (16,3%)<br /> Yin WY. 22 10 (45,5%) (20)<br /> (11)<br /> Sharma SS. 38 5 (13,1%)<br /> Melman L. 55 13 (23,6%) Weckman L.<br /> (24)<br /> 170 17 (10,0%)<br /> (14) (18)<br /> Nealon WH. 148 36 (24,3%) Phạm Hữu Tùng 45 3 (6,7%)<br /> (23)<br /> Varadarajulu S. 20 2 (10,0%) Chúng tôi 39 2 (5,1%)<br /> (17)<br /> Parks RW. 33 3 (9,1%) Kết quả sớm phương pháp dẫn lưu qua da<br /> (16)<br /> Ocampo C. 73 5 (7,0%)<br /> Markocka-Maczka K.<br /> (10)<br /> 43 3 (6,9%)<br /> dưới hướng dẫn siêu âm:<br /> Phạm Văn Bình<br /> (19)<br /> 60 12 (20,0%) Đây là phương pháp ít được áp dụng, tỉ lệ tái<br /> (6)<br /> Lê Đình Thái 49 7 (14,3%) phát và biến chứng cao, bao gồm: rò tụy, chảy<br /> (22)<br /> Văn Tần 95 11 (11,6%) máu, nhiễm trùng chân ống dẫn lưu. Tỉ lệ biến<br /> (21)<br /> Trần Văn Phơi 45 5 (11,1%)<br /> (8)<br /> chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là khá cao<br /> Lê Văn Thành 70 7 (10,0%)<br /> (15) 37,5%, cũng giống với các nghiên cứu dưới đây<br /> Nguyễn Cường Thịnh 132 4 (3,0%)<br /> Chúng tôi 67 6 (9,0%) với tỉ lệ thay đổi từ 27,2 - 100%, biến chứng chủ<br /> yếu là rò tụy.<br /> Kết quả sớm phương pháp dẫn lưu qua nội<br /> Bảng 7. Biến chứng phương pháp dẫn lưu nang qua<br /> soi dạ dày - tá tràng<br /> da theo các tác giả<br /> Tỉ lệ thành công và thất bại của kỹ thuật đặt Tác giả Số bệnh nhân Biến chứng (%)<br /> stent dẫn lưu nang qua nội soi dạ dày: Adams DB.<br /> (1)<br /> 52 52 (100%)<br /> (14)<br /> Dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi là một kỹ Nealon WH. 50 37 (74,0%)<br /> (12)<br /> thuật mới áp dụng tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong Migaleddu V. 22 6 (27,2%)<br /> (7)<br /> thời gian gần đây. Qua bảng dưới ta thấy tỉ lệ Lê Lộc 9 4 (44,0%)<br /> Chúng tôi 8 3 (37,5%)<br /> thành công của kỹ thuật đặt stent trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi là 92,3% và tỉ lệ thất bại thấp<br /> <br /> <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 133<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> 12. Migaleddu V, Strusi G, Fais G (1995). Percutaneous drainage<br /> KẾT LUẬN<br /> with vacuum aspiration of pancreatic pseudocysts. Eur<br /> Phẫu thuật nối nang và cắt nang là phương Radiol, 5: 501-503.<br /> 13. Morgagni JB (1821). De sedibus et causis morborum per<br /> pháp phỗ biến, biến chứng thấp; phương pháp<br /> anatomen indagatis. Paris, 4: 86-123.<br /> dẫn lưu nang qua nội soi dạ dày bước đầu cho 14. Nealon WH, Walser E (2002). Main pancreatic ductal anatomy<br /> thấy tỉ lệ thành công cao; phương pháp phẫu can direct choice of modality for treating pancreatic<br /> pseudocysts (surgery versus percutaneous drainage). Ann<br /> thuật dẫn lưu nang ra ngoài và dẫn lưu nang ra Surg, 235(6): 751-758.<br /> da dưới hướng dẫn của siêu âm có tỉ lệ biến 15. Nguyễn Cường Thịnh (2004). Nang giả tụy: nguyên nhân,<br /> chứng cao. điều trị và kết quả. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 8(3): 163-<br /> 166.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 16. Ocampo C, Oria A, Zandalazini H, et al (2007). Treatment of<br /> acute pancreatic pseudocysts after severe acute pancreatitis. J<br /> 1. Adams DB, Srinivasan A (2000). Failure of percutaneous<br /> Gastrointest Surg, 11(3): 357-363.<br /> catheter drainage of pancreatic pseudocyst. Am Surg, 66(3):<br /> 17. Parks RW, Tzovaras G, Diamond T, Rowlands BJ (2000).<br /> 256-261.<br /> Management of pancreatic pseudocysts. Ann R Coll Surg<br /> 2. Aghdassi AA, Mayerle J, Kraft M, et al (2006). Pancreatic<br /> Engl, 82(6): 383-387.<br /> pseudocysts-when and how to treat? HPB (Oxford), 8(6): 432-<br /> 18. Phạm Hữu Tùng (2008). Điều trị nang giả tụy bằng đặt stent<br /> 441.<br /> dẫn lưu qua nội soi tiêu hóa, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học<br /> 3. Brugge William R (2005). Management of chronic pancreatic<br /> Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> pseudocyts: when to observe, when and how to drain.<br /> 19. Phạm Văn Bình (1997). Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị<br /> Clinical Pancreatology for Practising Gastroenterologists and<br /> phẫu thuật nang giả tụy. Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y<br /> Surgeons, 1st edition, Blackwell, pp. 323-330.<br /> khoa Hà Nội.<br /> 4. Cavallini A, Butturini G, Malleo G, et al (2011). Endoscopic<br /> 20. Sharma SS, Bhargawa N, Govil A (2002). Endoscopic<br /> transmural drainage of pseudocysts associated with<br /> management of pancreatic pseudocyst: a long-term follow-up.<br /> pancreatic resections or pancreatitis: a comparative study.<br /> Endoscopy, 34(3): 203-207.<br /> Surg Endosc, 25(5): 1518-1525.<br /> 21. Trần Văn Phơi (1996). Đặc điểm về chẩn đoán và điều trị nang<br /> 5. Khanna AK, Tiwary SK, Kumar P (2012). Pancreatic<br /> giả tụy. Luận án phó tiến sĩ khoa học, Đại học Y Dược Thành<br /> pseudocyst: therapeutic dilemma. Int J Inflam, pp. 279476.<br /> phố Hồ Chí Minh.<br /> 6. Lê Đình Thái (2002). Nghiên cứu chẩn đoán, chỉ định và kết<br /> 22. Văn Tần, Hồ Khánh Đức và Cs (2004). Đặc điểm và kết quả<br /> quả điều trị phẫu thuật nang giả tụy. Luận văn thạc sĩ Y học,<br /> điều trị nang giả tụy tại Bệnh viện Bình Dân (1995 - 2004). Y<br /> Học viện Quân y Hà Nội.<br /> học Thành phố Hồ Chí Minh, 8(3): 167-172.<br /> 7. Lê Lộc, Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện (2004). Kết quả điều<br /> 23. Varadarajulu S, Bang JY, Sutton BS, et al (2013), "Equal<br /> trị nang giả tụy. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 8(3): 173-176.<br /> efficacy of endoscopic and surgical cystogastrostomy for<br /> 8. Lê Văn Thành (1996). Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm<br /> pancreatic pseudocyst drainage in a Randomized Trial.<br /> sàng, cận lâm sàng chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nang giả<br /> Gastroenterology, pp. 583-590.<br /> tụy. Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y Hà Nội.<br /> 24. Weckman L, Kylanpaa ML, Puolakkainen P, Halttunen J<br /> 9. Lin H, Zhan XB, Jin ZD, Zou DW, Li ZS (2014). Prognostic<br /> (2006). Endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts. Surg<br /> factors for successful endoscopic transpapillary drainage of<br /> Endosc, 20(4): 603-607.<br /> pancreatic pseudocysts. Dig Dis Sci, 59(2): 459-464.<br /> 25. Yin WY, Chen HT (2005). The role of surgery in pancreatic<br /> 10. Markocka-Maczka K., Grabowski K., Tabota R. (2007).<br /> pseudocyst. Hepatogastroenterology, 52(64):1266-1273.<br /> Surgical treatment of pancreatic pseudocysts. Gastroenterol<br /> Pol, 14(2): 117-120.<br /> 11. Melman L, Azar R, Beddow K, et al (2009). Primary and<br /> Ngày nhận bài báo: 24/11/2015<br /> overall success rates for clinical outcomes after laparoscopic,<br /> endoscopic, and open pancreatic cystgastrostomy for Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2015<br /> pancreatic pseudocysts. Surg Endosc, 23(2): 267-271.<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 134 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />