Kết quả sớm phẫu thuật cắt thùy điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Quân y 103

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018<br /> <br /> KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẮT THÙY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI<br /> KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Nguyễn Thế Kiên1; Nguyễn Ngọc Trung1<br /> Nguyễn Văn Nam1; Vũ Đức Thắng1; Nguyễn Trường Giang2<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu<br /> thuật cắt thùy điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt<br /> ngang. Kết quả: 63 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ được phẫu thuật cắt thùy phổi nạo vét hạch rốn phổi, trung thất. Tuổi trung bình 57,6 ± 9,7, tỷ lệ nam/nữ: 4,8/1. Triệu chứng<br /> lâm sàng chính: ho khan (57,1%), đau tức ngực (50,8%). Phân loại giai đoạn bệnh: 54,0% giai<br /> đoạn I; 23,8% giai đoạn II và 22,2% giai đoạn IIIa. Phẫu thuật cắt 1 thùy phổi 96,8%; cắt 2 thùy<br /> phổi 3,2%. Giải phẫu bệnh lý cho thấy ung thư biểu mô tuyến chiếm chủ yếu (66,7%). Thời gian<br /> rút dẫn lưu khoang màng phổi trung bình 5,5 ± 2,9 ngày. Biến chứng sau mổ gặp 11,1%.<br /> Không có trường hợp nào tử vong. Kết luận: ung thư phổi không tế bào nhỏ thường gặp ở<br /> người cao tuổi, chủ yếu ở nam giới. Phẫu thuật cắt thùy và nạo vét hạch hệ thống là phương<br /> pháp điều trị hiệu quả cho ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm.<br /> * Từ khóa: Ung thư phổi; Ung thư phổi không tế bào nhỏ; Phẫu thuật cắt thùy.<br /> <br /> Early Results of Pulmonary Lobectomy to Treat Non-small Cell Lung<br /> Cancer at 103 Military Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: The aim of this study is to review some clinical, subclinical characteristics and to<br /> assess early outcomes after pulmonary lobectomy. Subjects and methods: A descriptive,<br /> cross-sectional study on 63 patients underwent pulmonary lobectomy for treatment of nonsmall cell lung cancer at 103 Millitary Hospital from 2013 to 2017. Results: 63 patients with<br /> non-small cell lung cancer were at the age of 57.6 ± 97 years old, male/female: 4.8/1. The main<br /> clinical symptoms were dry cough (57.1%), chest pain (50.8%). Stage diagnosis of non-small<br /> cell lung cancer recorded: 54.0% of stage I; 23.8% of stage II, 22.2% of stage IIIa.<br /> Lobectomy 96.8%, bilobectomy 3.2%. Histopathology recorded adenocarcinoma was 66.7%.<br /> The mean of chest tube duration was 5.5 ± 2.9 days. The early postoperative complications<br /> occured in 11.1% and no death was seen. Conclusion: Non-small cell lung cancer is common in<br /> male, older people. Pulmonary lobectomy is an effective treatment with early stage non-small<br /> cell lung cancer.<br /> * Keywords: Lung cancer; Non-small cell lung cancer; Pulmonary lobectomy.<br /> 1. Bệnh viện Quân y 103<br /> 2. Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thế Kiên (thekien103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 31/07/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/11/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 21/11/2018<br /> <br /> 69<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư phổi nguyên phát là một bệnh<br /> có tỷ lệ mắc đứng đầu trong các loại ung<br /> thư ở nam và đứng thứ ba ở nữ, là nguyên<br /> nhân gây tử vong hàng đầu trong các<br /> bệnh ung thư ở người lớn. Năm 2008,<br /> thế giới có khoảng 1,6 triệu người mới<br /> mắc và gần 1,4 triệu người chết, đến năm<br /> 2012 con số này tương ứng là 1,82 triệu<br /> và 1,59 triệu [10].<br /> Phương pháp điều trị ung thư phổi<br /> không tế bào nhỏ (UTPKTBN) thường<br /> phối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và<br /> điều trị đích, tùy thuộc vào týp mô bệnh<br /> học, giai đoạn bệnh và thể trạng bệnh nhân<br /> (BN). Trong đó, phẫu thuật đóng vai trò<br /> then chốt và cơ bản ở giai đoạn sớm,<br /> hóa trị và xạ trị có vai trò bổ trợ. Khoảng<br /> 25 - 30% số BN đến sớm còn chỉ định<br /> phẫu thuật. Chính vì vậy, chúng tôi tiến<br /> hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:<br /> Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm<br /> sàng và đánh giá kết quả sớm của phẫu<br /> thuật cắt thùy phổi điều trị UTPKTBN giai<br /> đoạn sớm.<br /> <br /> - Lâm sàng, cận lâm sàng, tầm soát di<br /> căn xa, chẩn đoán giai đoạn trước mổ.<br /> - Chỉ định phẫu thuật: UTPKTBN giai<br /> đoạn I, II và IIIA. Tình trạng toàn thân cho<br /> phép gây mê và phẫu thuật.<br /> - BN được phẫu thuật cắt thùy phổi<br /> bệnh lý, nạo vét hạch rốn phổi và trung<br /> thất bằng mở ngực hoặc mở ngực có<br /> video hỗ trợ. Sau mổ, đánh giá mô bệnh<br /> học và kết quả sớm.<br /> - Thu thập và xử lý số liệu bằng phần<br /> mềm SPSS 20.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> Trong 4 năm từ 2013 - 2017, có 63 BN<br /> UTPKTBN được phẫu thuật cắt thùy phổi,<br /> độ tuổi trung bình 57,6 ± 9,7; BN trẻ<br /> tuổi nhất 36, BN lớn tuổi nhất 80. Tỷ lệ<br /> nam/nữ: 4,8/1.<br /> * Một số triệu chứng lâm sàng:<br /> Ho khan: 36 BN (57,1%); ho ra máu:<br /> 9 BN (14,3%); đau tức ngực: 32 BN<br /> (50,8%); khó thở: 6 BN (9,5%); gày sút cân:<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 63 BN UTPKTBN được phẫu thuật cắt<br /> thùy phổi, nạo vét hạch rốn phổi và trung<br /> thất tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch và<br /> Lồng ngực, Bệnh viện Quân y 103 từ<br /> tháng 12 - 2013 đến 01 - 2017.<br /> <br /> 14 BN (22,2%). Triệu chứng lâm sàng<br /> thường gặp nhất là ho khan và đau tức<br /> ngực. Hai triệu chứng này tương đương<br /> với tác giả khác [3]. Số BN phát hiện tình<br /> cờ khi đi khám sức khỏe chiếm tỷ lệ cao<br /> (14 BN = 22,2%), tương đương với nghiên<br /> cứu của các tác giả nước ngoài. Những<br /> <br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> <br /> khối u phát hiện tình cờ thường nhỏ, ở giai<br /> <br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang.<br /> <br /> đoạn I. Kết quả này hoàn toàn phù hợp<br /> <br /> Toàn bộ BN ung thư phổi được đánh<br /> giá về các đặc điểm:<br /> 70<br /> <br /> 8 BN (12,7%); tình cờ đi khám sức khỏe:<br /> <br /> giai đoạn bệnh sau mổ với 34 BN giai<br /> đoạn IA và IB (54,0%).<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018<br /> Bảng 1: Đặc điểm CT-scan lồng ngực<br /> (n = 63).<br /> Đặc điểm CT-scan<br /> <br /> Số BN (n = 63) Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Vị trí<br /> Thùy trên (phải)<br /> <br /> 20<br /> <br /> 31,7<br /> <br /> Thùy giữa (phải)<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,2<br /> <br /> Thùy dưới (phải)<br /> <br /> 19<br /> <br /> 30,2<br /> <br /> Thùy trên (trái)<br /> <br /> 15<br /> <br /> 23,8<br /> <br /> Thùy dưới (trái)<br /> <br /> 7<br /> <br /> 11,1<br /> <br /> Tua gai<br /> <br /> 47<br /> <br /> 74,6<br /> <br /> Tròn đều<br /> <br /> 16<br /> <br /> 25,4<br /> <br /> Bờ viền khối u<br /> <br /> chất ác tính của khối u. Kết quả này phù<br /> hợp với nghiên cứu của Đồng Khắc Hưng,<br /> Tăng Văn Nhâm [3, 8].<br /> Bảng 2: Đặc điểm nội soi phế quản<br /> (NSPQ) (n = 63).<br /> Hình ảnh NSPQ<br /> <br /> Số lượng<br /> (n = 63)<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> (%)<br /> <br /> Không thấy hình ảnh tổn thương<br /> <br /> 48<br /> <br /> 76,2<br /> <br /> Có hình ảnh tổn thương<br /> <br /> 15<br /> <br /> 23,8<br /> <br /> U sùi<br /> <br /> 6<br /> <br /> 9,5<br /> <br /> Thâm nhiễm<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4,8<br /> <br /> Chít hẹp<br /> <br /> 6<br /> <br /> 9,5<br /> <br /> Loại tổn<br /> thương<br /> <br /> Kích thước u<br /> u ≤ 2 cm<br /> <br /> 6<br /> <br /> 9,5<br /> <br /> > 2 cm < u ≤ 3 cm<br /> <br /> 24<br /> <br /> 38,1<br /> <br /> > 3 cm < u ≤ 5 cm<br /> <br /> 25<br /> <br /> 39,7<br /> <br /> > 5 cm < u ≤ 7 cm<br /> <br /> 6<br /> <br /> 9,5<br /> <br /> u > 7 cm<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,2<br /> <br /> Mạnh<br /> <br /> 46<br /> <br /> 73,0<br /> <br /> Không<br /> <br /> 17<br /> <br /> 27,0<br /> <br /> Ngấm thuốc cản quang<br /> <br /> Chúng tôi gặp tổn thương bên phải<br /> nhiều hơn bên trái (65,1% so với 34,9%),<br /> trong đó thùy trên phải chiếm tỷ lệ nhiều<br /> nhất (31,7%). Kết quả này hoàn toàn phù<br /> hợp với nghiên cứu của Đồng Khắc Hưng<br /> (1995) [3]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn<br /> chưa lý giải được tại sao ung thư phổi ở<br /> phổi phải chiếm tỷ lệ cao hơn phổi trái.<br /> Do cấu tạo về giải phẫu học, nên với<br /> những khối u bên phổi phải, việc phẫu<br /> thuật cắt thùy điều trị ung thư dễ hơn<br /> phổi trái. Trong phẫu thuật cắt thùy phổi,<br /> khó khăn nhất là cắt thùy trên phổi trái.<br /> Khối u có bờ tua gai chiếm tỷ lệ cao (74,6%).<br /> Phần lớn các khối u (73%) ngấm thuốc<br /> cản quang mạnh phần nào xác định rõ bản<br /> <br /> Phần lớn BN không thấy hình ảnh tổn<br /> thương trên NSPQ. Kết quả nghiên cứu của<br /> chúng tôi thấp hơn của Trương Thanh Tùng<br /> (2014): tỷ lệ phát hiện tổn thương bất<br /> thường trên NSPQ là 21/33 BN (63,6%)<br /> [9]. Về hình thái tổn thương trên NSPQ<br /> tương tự như các tác giả khác. Theo Mai<br /> Xuân Khẩn (1995), 3 hình ảnh tổn thương<br /> nổi bật ở BN ung thư phế quản là u sùi,<br /> chít hẹp và thâm nhiễm niêm mạc, nhưng<br /> không có tổn thương nào đặc hiệu cho<br /> từng týp tế bào [4]. Phan Thanh Chương<br /> (1995) tiến hành nội soi cho 17 BN ung<br /> thư phổi trung tâm cho kết quả u sùi<br /> 10/17 BN (58,8%), thâm nhiễm 6/17 BN<br /> (35,3%) và chít hẹp lòng phế quản 5/17 BN<br /> (29,4%) [2].<br /> * Phương thức phẫu thuật (n = 63):<br /> Cắt 1 thùy phổi: 61 BN (96,8%); cắt<br /> 2 thùy phổi: 2 BN (3,2%); cắt 1 phổi:<br /> 0 BN (0%).<br /> Hầu hết các trường hợp cắt 1 thùy<br /> phổi. Dương Thanh Luận (2009) nghiên<br /> cứu 84 BN ung thư phổi được điều trị<br /> 71<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018<br /> ngoại khoa thấy cắt 1 thùy phổi 64,3%;<br /> cắt 2 thùy phổi 25%; cắt 1 phổi 10,7% [6].<br /> Kết quả của chúng tôi khác so với<br /> Dương Thanh Luận là do nhóm BN trong<br /> nghiên cứu này phần lớn ở giai đoạn I và<br /> giai đoạn II, còn của Dương Thanh Luận<br /> gặp chủ yếu ở giai đoạn IIIa (60,7%) [6].<br /> * Mô bệnh học sau mổ (n = 63).<br /> Ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao<br /> vượt trội (42 BN = 66,7%), tiếp đến là ung<br /> thư biểu mô tế bào vảy (12 BN = 19,0%);<br /> ung thư biểu mô kém biệt hóa (8 BN =<br /> 12,7%); u carcinoid điển hình (1 BN = 1,6%).<br /> Kết quả này hoàn toàn phù hợp với nghiên<br /> cứu của các tác giả trong và ngoài nước [7].<br /> Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp (1,6%)<br /> u carcinoid phổi điển hình. Đây là dạng<br /> tổn thương hiếm gặp trong ung thư phổi<br /> (1 - 2%). U carcinoid phổi hay còn gọi u<br /> thần kinh nội tiết carcinoid khí phế quản<br /> có 2 dạng chính là u carcinoid điển hình<br /> với mức độ ác tính thấp và u carcinoid<br /> không điển hình với mức độ ác tính trung<br /> bình. Theo Nguyễn Hữu Lân và CS (2014),<br /> từ 2008 đến 2013 tại Bệnh viện Phạm<br /> Ngọc Thạch ghi nhận 24 trường hợp u<br /> carcinoid phổi, trong đó 4 trường hợp u<br /> carcinoid điển hình và 20 trường hợp u<br /> carcinoid không điển hình [5].<br /> <br /> (22,2%) phát hiện tình cờ qua khám sức<br /> khỏe. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi<br /> cao hơn các tác giả trong nước [7].<br /> Tuy nhiên, lại tương đương với các tác<br /> giả nước ngoài. Ở các nước tiên tiến, một<br /> phần do nhận thức cao, mặt khác trang<br /> thiết bị hiện đại nên BN ung thư phổi<br /> thường được phát hiện ở giai đoạn sớm.<br /> Bảng 3: Thời gian dẫn lưu khoang màng<br /> phổi sau mổ.<br /> Thời gian (ngày)<br /> <br /> Số BN (n = 63)<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> 5<br /> <br /> 24<br /> <br /> 38,1<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 5,5 ± 2,9<br /> <br /> Phần lớn BN được rút dẫn lưu từ<br /> 3 - 5 ngày (57,1%), 2 BN phải lưu dẫn<br /> lưu lâu (14 ngày) do có nhiễm khuẩn vết<br /> mổ xuất tiết dịch vào khoang màng phổi.<br /> Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt<br /> với Nguyễn Hoàng Bình và CS (2012):<br /> thời gian dẫn lưu 2,8 ngày; Onaitis và CS<br /> (2006) nghiên cứu trên 500 BN thấy thời<br /> gian rút dẫn lưu trung bình 3 ngày [1, 12].<br /> * Biến chứng sau mổ:<br /> <br /> * Chẩn đoán giai đoạn bệnh sau mổ<br /> (n = 63):<br /> <br /> Nhiễm khuẩn vết mổ: 2 BN (3,2%);<br /> tràn dịch khoang màng phổi: 3 BN (4,8%);<br /> tràn khí khoang màng phổi kéo dài: 4 BN<br /> (6,3%); viêm phổi, xẹp phổi: 0 BN (0%).<br /> <br /> Giai đoạn Ia: 18 BN (28,6%); giai đoạn Ib:<br /> 16 BN (25,4%); giai đoạn IIa: 11 BN ( 17,5%);<br /> giai đoạn IIb: 4 BN (6,3%); giai đoạn: IIIa:<br /> 14 BN (22,2%). Phần lớn BN ung thư phổi<br /> ở giai đoạn sớm, kết quả này hoàn toàn<br /> phù hợp với đặc điểm lâm sàng với 14 BN<br /> <br /> Phẫu thuật cắt thùy phổi là một phẫu<br /> thuật tương đối an toàn với tỷ lệ tử vong<br /> từ 1 - 5%. Chúng tôi không gặp trường<br /> hợp nào tử vong, không có tai biến xảy ra<br /> trong phẫu thuật, 4 trường hợp (6,3%)<br /> tràn khí kéo dài, 2 BN (3,2%) có biến chứng<br /> <br /> 72<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018<br /> nhiễm khuẩn vết mổ, cả 2 BN này kèm<br /> theo xuất tiết dịch vào khoang màng phổi.<br /> Như vậy, tổng số có 7 BN (11,1%) có<br /> biến chứng sau mổ. Trong 2 trường hợp<br /> tràn dịch khoang màng phổi, 1 BN phải<br /> dẫn lưu khoang màng phổi lại, 1 BN chỉ<br /> cần chọc hút dịch khoang màng phổi.<br /> Cả 2 BN đều cho kết quả tốt, tương<br /> đương với nghiên cứu của Nicastri và CS<br /> trên 153 BN: tỷ lệ biến chứng 6%. Onaitis<br /> (2006) còn đề cập đến các biến chứng<br /> hiếm gặp như nhồi máu cơ tim (0,4%),<br /> suy hô hấp (1,2%), thiếu máu não (0,4%)<br /> [12]. Tuy nhiên, chúng tôi không ghi nhận<br /> trường hợp nào.<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu 63 BN UTPKTBN được<br /> phẫu thuật cắt thùy phổi - nạo vét hạch<br /> rốn phổi và trung thất, tuổi trung bình<br /> 57,6 ± 9,7; tỷ lệ nam/nữ: 4,8/1, chúng tôi<br /> nhận thấy:<br /> - Triệu chứng lâm sàng chính là ho<br /> khan (57,1%), đau tức ngực (50,8%).<br /> - Tổn thương bên phổi phải nhiều hơn<br /> bên trái (65,1% so với 34,9%), trong đó<br /> thùy trên phải chiếm tỷ lệ nhiều nhất (31,7%).<br /> - Phẫu thuật cắt thùy phổi - nạo vét rốn<br /> phổi và trung thất áp dụng cho tất cả 63 BN.<br /> Hầu hết các trường hợp cắt 1 thùy phổi<br /> (96,8%). 2 BN (3,2%) cắt 2 thùy phổi.<br /> - Ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ<br /> cao (66,7%), tiếp đến là ung thư biểu mô<br /> tế bào vảy (19,0%).<br /> - Phân loại giai đoạn: 54,0% giai đoạn I;<br /> 23,8% giai đoạn II và 22,2% giai đoạn IIIa.<br /> <br /> - Không có tử vong hoặc tai biến trong<br /> phẫu thuật, 7 trường hợp (11,1%) có biến<br /> chứng sau mổ, trong đó 4 trường hợp rò<br /> khí kéo dài (6,3%), 2 trường hợp (3,2%)<br /> có biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Hoàng Bình, Vũ Hữu Vinh,<br /> Đỗ Kim Quế. Phẫu thuật nội soi lồng ngực<br /> cắt thùy phổi: kết quả ban đầu tại Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy. Báo cáo Hội nghị Phẫu thuật Lồng<br /> ngực - Tim mạch Toàn quốc lần thứ 4. Hà Nội.<br /> 2012.<br /> 2. Phan Thanh Chương. Chẩn đoán ung<br /> thư phổi nguyên phát bằng kỹ thuật nội soi<br /> phế quản ống mềm. Khả năng phân týp bằng<br /> phương pháp tế bào. So sánh với chẩn đoán<br /> mô bệnh. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện<br /> Quân y. 1995.<br /> 3. Đồng Khắc Hưng. Góp phần nghiên cứu<br /> về lâm sàng, X quang phổi và một số kỹ thuật<br /> xâm nhập để chẩn đoán ung thư phổi nguyên<br /> phát. Luận án Phó Tiến sỹ. Học viện Quân y.<br /> 1995.<br /> 4. Mai Xuân Khẩn. Góp phần nghiên cứu<br /> đặc điểm lâm sàng, X quang phổi và nội soi<br /> phế quản ống mềm ở BN ung thư phổi nguyên<br /> phát. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện<br /> Quân y. 1995.<br /> 5. Nguyễn Hữu Lân và CS. Biểu hiện lâm<br /> sàng, NSPQ, hình ảnh học và tiên lượng của<br /> u thần kinh nội tiết carcinoid khí phế quản<br /> phổi điển hình và không điển hình. Tạp chí<br /> Y học TP. HCM. 2014, 18 (1).<br /> 6. Dương Thanh Luận. Nghiên cứu chẩn<br /> đoán và điều trị ngoại khoa ung thư phổi tại<br /> Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định. Luận văn<br /> Chuyên khoa Cấp II. Học viện Quân y. 2009.<br /> 7. Nguyễn Hoài Nam. Nghiên cứu hình<br /> thái giải phẫu bệnh và lâm sàng của bệnh<br /> ung thư phổi được điều trị bằng phẫu thuật.<br /> <br /> 73<br /> <br />