Kết quả thai diễn tiến cộng dồn sau trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận ở nhóm bệnh nhân đáp ứng tốt với kích thích buồng trứng

Chia sẻ: ViYerevan2711 ViYerevan2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

53
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhằm đánh giá hiệu quả của việc nuôi cấy phôi nang và chuyển đơn phôi ở nhóm bệnh nhân đáp ứng tốt được kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả thai diễn tiến cộng dồn sau trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận ở nhóm bệnh nhân đáp ứng tốt với kích thích buồng trứng

TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), KẾT QUẢ THAI DIỄN TIẾN CỘNG DỒN 14(01), 135 SAU TRƯỞNG THÀNH NOÃN BẰNG GnRH ĐỒNG VẬN XX-XX, Ở NHÓM BỆNH NHÂN ĐÁP ỨNG TỐT - 138, 20162019 VỚI KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG Vũ Bảo Hà Minh(1), Nguyễn Huyền Minh Thụy(1), Nguyễn Minh Tài Lộc(2), Vương Đình Hoàng Dũng(1) (1) Bệnh viện An Sinh, (2) Bệnh viện Mỹ Đức Tóm tắt Đặt vấn đề: Làm thế nào để tăng hiệu quả điều trị mà vẫn đảm bảo tính an toàn, cụ thể là giảm tỷ lệ đa thai và quá kích buồng trứng (QKBT) luôn là một thách thức lớn đối với các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Đặc biệt là những trường hợp bệnh nhân đáp ứng tốt với phác đồ kích thích buồng trứng, bên cạnh tiềm năng chọc hút được nhiều trứng, có cơ hội nuôi cấy để sàng lọc phôi tiềm năng, bệnh nhân cũng phải đối mặt với nguy cơ quá kích buồng trứng (QKBT). Do đó, kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận kết hợp với nuôi cấy phôi nang và chuyển đơn phôi ở nhóm bệnh nhân này đang là xu hướng chung của nhiều trung tâm TTTON. Mục tiêu: Nhằm đánh giá hiệu quả của việc nuôi cấy phôi nang và chuyển đơn phôi ở nhóm bệnh nhân đáp ứng tốt được kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm các chu kỳ thực hiện TTTON, chuyển phôi trữ tại IVFAS, bệnh viện An sinh và IVFMD, bệnh viện Mỹ Đức từ tháng 4/2016 đến tháng 9/2018. Bệnh nhân trẻ tuổi (≤ 35 tuổi) được KTBT bằng phác đồ GnRH đối vận. Những bệnh nhân có nhiều hơn 15 nang có kích thước ≥ 12mm vào ngày hCG được dùng 0,2mg Diphereline thay cho hCG để kích thích trưởng thành noãn. Chọc hút noãn tiến hành 36 tiếng sau diphereline. Phôi được nuôi cấy đến giai đoạn phôi nang, trữ phôi toàn bộ (TPTB). Kết quả: Tổng cộng có 290 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu. Số trứng chọc hút trung bình là 24,13±8,49, số phôi ngày 3 (N3) trung bình là 9,93±5,11. Tất cả các chu kỳ đều được chỉ định nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang Tác giả liên hệ (Corresponding author): ngày 5 (N5) và trữ phôi toàn bộ (TPTB). Tỷ lệ lên phôi N5 là 57,45±22,52. Tỷ Vũ Bảo Hà Minh, lệ làm tổ là 55%, tỷ lệ thai diễn tiến cộng dồn là 46,2%, tỷ lệ đa thai là 3,1%. email: Ngày nhận bài (received): 03/05/2019 Kết luận: Việc nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang, trữ phôi toàn bộ Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): và tiến hành chuyển đơn phôi giúp hạn chế tình trạng đa thai, cải thiện 20/05/2019 kết quả điều trị. Sử dụng GnRH đồng vận thay thế cho hCG giúp phòng Tháng 06-2019 Tháng 05-2016 Ngày bài báo được chấp nhận đăng Tập 14, số 04 Tập 16, số 04 (accepted): 20/05/2019 ngừa hội chứng quá kích buồng trứng ở những chu kỳ có nguy cơ cao. 135
VŨ BẢO HÀ MINH, NGUYỄN HUYỀN MINH THỤY, NGUYỄN MINH TÀI LỘC, VƯƠNG ĐÌNH HOÀNG DŨNG PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH 1. Đặt vấn đề ứng tốt được kích thích trưởng thành noãn bằng Hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT) là một GnRH đồng vận. trong những biến chứng thường gặp và nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân cũng như ảnh hưởng đến kết quả điều trị thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) 3. Phương pháp nghiên cứu [2]. Hội chứng QKBT được phân ra làm hai loại Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm các là QKBT sớm do quá trình kích thích buồng trứng chu kỳ thực hiện TTTON, chuyển phôi trữ tại IVFAS, (KTBT) và QKBT muộn do thai [4]. Cho đến hiện tại, bệnh viện An sinh và IVFMD, bệnh viện Mỹ Đức có nhiều biện pháp được áp dụng để ngăn ngừa từ tháng 4/2016 đến tháng 9/2018. Bệnh nhân hội chứng QKBT, tuy nhiên chưa có biện pháp nào trẻ tuổi (≤ 35 tuổi) được KTBT bằng phác đồ GnRH giúp ngăn chặn hoàn toàn biến chứng này. Việc đối vận. Những bệnh nhân có nhiều hơn 15 nang sử dụng phác đồ GnRH đối vận là biện pháp giúp có kích thước ≥ 12mm vào ngày hCG được dùng phòng ngừa nguy cơ QKBT. Ưu điểm của phương 0,2mg Diphereline thay cho hCG để kích thích pháp này là có thể sử dụng GnRH đồng vận để trưởng thành noãn. Chọc hút noãn tiến hành 36 kích thích trưởng thành noãn thay cho hCG do tác tiếng sau diphereline. Phôi được nuôi cấy đến giai dụng ức chế cạnh tranh của phác đồ này vẫn cho đoạn phôi nang, trữ phôi toàn bộ (TPTB). phép GnRH đồng vận tác động lên tuyến yên gây ra đỉnh LH (Luteinizing Hormone) và FSH (Follicle Stimulating Hormone). Tuy nhiên sử dụng GnRH 4. Kết quả đồng vận không thể giúp dự phòng nguy cơ QKBT Tổng cộng có 290 bệnh nhân tham gia vào muộn do thai. nghiên cứu. Tất cả các chu kỳ đều được chỉ định Việc phát triển hệ thống nuôi cấy cũng như là hệ nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang ngày 5 môi trường nuôi phôi giúp nuôi cấy phôi dài ngày (N5) và TPTB. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hơn. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, việc nuôi phôi được thể hiện trong bảng 1. đến giai đoạn phôi nang sau đó tiến hành chuyển Ở bảng 3 cho thấy, tỷ lệ phôi phát triển đến đơn phôi cho tỷ lệ đa thai thấp hơn ý nghĩa khi so Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sánh với chuyển phôi phân chia [1]. Làm thế nào Đặc điểm N = 290 để tăng hiệu quả điều trị mà vẫn đảm bảo tính an Tuổi vợ (năm) 30,29 ± 3,98 toàn, cụ thể là giảm tỷ lệ đa thai và quá kích buồng BMI 21,20 ± 2,46 trứng (QKBT) luôn là một thách thức lớn đối với các AMH 7,42 ± 3,93 AFC 21,75 ± 8,61 trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) trên Chỉ định TTTON thế giới cũng như tại Việt Nam. Đặc biệt là những PCOS 67 (23,1%) trường hợp bệnh nhân đáp ứng tốt với phác đồ kích Rối loạn phóng noãn 28 (9,7%) thích buồng trứng (KTBT), bên cạnh tiềm năng chọc Tai vòi 47 (16,2%) Do chồng 75 (25,9%) hút được nhiều trứng, có cơ hội nuôi cấy để sàng Chưa rõ nguyên nhân 33 (11,4%) lọc phôi tiềm năng, bệnh nhân cũng phải đối mặt Khác 40 (13,8%) với nguy cơ quá kích buồng trứng (QKBT) [7]. Do đó, kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng Bảng 2: Đặc điểm chu kỳ điều trị Đặc điểm N = 290 vận kết hợp với nuôi cấy phôi nang và chuyển đơn Thời gian KTBT (ngày)_ 9,30 ± 1,45 phôi ở nhóm bệnh nhân này đang là xu hướng Liều đầu FSH sử dụng (UI/l) 217,36 ± 51,82 chung của nhiều trung tâm TTTON [2]. Tổng liều FSH sử dụng (UI/l) 2297,29 ± 690,6 Số nang noãn > 12mm 22,92 ± 5,07 Nồng độ Estradiol 16032,31 ± 15334,76 Số chu kỳ chọc hút (%) 2. Mục tiêu nghiên cứu 1 223 (76,9%) Nhằm đánh giá hiệu quả của việc nuôi cấy phôi 2 51 (17,6%) Tháng 06-2019 Tập 16, số 04 ≥3 16 (5,5%) nang và chuyển đơn phôi ở nhóm bệnh nhân đáp 136
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), Kết quả N = 290 khác với đỉnh LH trong chu kỳ tự nhiên. Đỉnh LH Số noãn chọc hút 24,13 ± 8,49 BảngSố3:noãn Kết quả điềuthành trưởng trị 20,36 ± 7,53 Số noãn thụ tinh Kết quả 17,56 ± 6,73 N = 290 trong chu kỳ tự nhiên gồm có 3 pha, kéo dài trong Số Số noãnphôi chọcN5hút 9,93 ± 5,11 24,13 ± 8,49 48 giờ trong khi đỉnh LH của GnRH đồng vận chỉ Số Tỷ noãnlệ trưởng tạo phôi thành N5 (%) 57,45 ± 22,52 20,36 ± 7,53 gồm 2 pha, kéo dài trong 24-36 giờ. Những giả 14(01), 135 Số Số noãnphôi thụtốttinh 3,67 ± 3,43 17,56 ± 6,73 Số Tỷ phôilệN5phôi tốt (%) 35,86 ± 23,48 9,93 ± 5,11 thuyết ban đầu cho là với thời gian hoạt động ngắn của LH nội sinh có thể sẽ làm giảm chất lượng của XX-XX, Tỷ lệSốtạophôi phôitrữN5 (%) 6,56 ± 3,32 57,45 ± 22,52 Số Tỷ phôilệtốtlàm tổ (%) 3,67 ± 3,43 noãn và sự phát triển của phôi. Tuy nhiên nhiều - 138, 55% (166/302) Tỷ lệ phôi tốt (%) 35,86 ± 23,48 2016 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ noãn MII thu được, tỉ lệ thụ SốỞphôi trữ3 cho thấy, tỷ lệ phôi phát triển đến giai đoạn phôi nang6,56 ±N53,32 2019 bảng TỷTrong lệ làmđó, tổ (%) 55% (166/302) là 57,45 ± 22,52%. tinh, chất lượng phôi đều như nhau giữa 2 nhóm tỷ lệ phôi tốt là 35,86 ± 23,48% với số phôi trữ trung bình là 6,56 ± 3,32 phôi. [3]. Tỷ lệ noãn trưởng thành trong nghiên cứu này 100 20,36 ± 7,53, tỷ lệ thụ tinh là 17,56 ± 6,73, tỷ lệ 80 69% phôi tốt là 35,86 ± 23,48. Nghiên cứu hiện tại của 60 57.2% chúng tôi cho thấy sử dụng GnRH đồng vận giúp 46.2% làm giảm nguy cơ QKBT ở nhóm bệnh nhân nguy 40 cơ cao, tỷ lệ QKBT là 1,4% (4/290), tuy nhiên bốn 20 trường hợp trên chỉ có biểu hiện lâm sàng của hội chứng QKBT mức độ nhẹ [4]. Đối với nhóm bệnh 0 βhCG Thai lâm sàng Thai diễn tiến nhân nguy cơ cao, số lượng trứng chọc hút nhiều, Biểu đồ 1: Tỷ lệ βhCG dương tính, thai lâm sàng và thai diễn tiến cộng dồn sau chuyển đơn việc sử dụng GnRH đồng vận thay thế cho hCG phôi trữ N5. Biểu đồ 1: Tỷ lệ βhCG dương tính, thai lâm sàng và thai diễn tiến cộng dồn chỉ giúp phòng ngừa nguy cơ QKBT sớm. Việc lựa sau chuyển đơn phôi trữ N5. chọn TPTB và chuyển phôi trữ lạnh ở chu kỳ kế tiếp 5 được cho là giải pháp tối ưu mặc dù về thực tế cho 4 thấy giải pháp này có thể không thuận tiện cho 3.1% 3 bệnh nhân và góp phần làm tăng chi phí điều trị. 2 Hiện nay, cùng với sự phát triển của các hệ 1.4% môi trường và hệ thống nuôi cấy phôi, việc nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang, tiến hành TPTB 1 0 góp phần ngăn ngừa nguy cơ QKBT muộn do thai. Mặc dù còn nhiều tranh cãi về tính hiệu quả tính Đa thai QKBT Biểu đồ 2: TỷBiểu lệ QKBT sau kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận và tỷ lệ đa thai đồ 2: Tỷ lệ QKBT sau kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng trên tỷ lệ trẻ sinh sống và tỷ lệ thai lâm sàng giữa sau chuyển đơn phôi trữ vận N5. và tỷ lệ đa thai sau chuyển đơn phôi trữ N5. chuyển phôi nang so với chuyên phôi phân chia giai đoạn phôi nang N5 là 57,45 ± 22,52%. Trong [5]. Tuy nhiên, việc nuôi cấy phôi nang cũng giúp BÀN LUẬN đó,đãtỷđược lệnhiều phôi tốt là 35,86 ± 23,48% với số phôi trữ sàng lọc, lựa chọn phôi tiềm năng, tiết kiệm chi Việc sử dụng GnRH đồng vận thay thế cho hCG trong việc kích thích trưởng thành noãn nghiên cứu đánh giá là có hiệu quả trong việc phòng ngừa nguy cơ QKBT trung , đặc bình là 6,56 biệt là ở nhóm bệnh nhân±có3,32 phôi. nguy cơ cao [6,7]. GnRH đồng vận được sử dụng 12 giờ phí trữ lạnh phôi, giảm số phôi chuyển từ đó cải sau lần tiêm cuối cùng của GnRH đối vận. Nồng độ LH (Luteinizing Hormone) và FSH thiện tình trạng đa thai trong các chu kỳ điều trị (Follicle Stimulating Hormone) lần lượt bắt đầu tăng 4 và 12 giờ sau khi sử dụng GnRH đồng vận. Mặc dù vậy, đỉnh LH của GnRH đồng vận khác với đỉnh LH trong chu kỳ tự TTTON. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ xét 5.nhiên.Bàn luận Đỉnh LH trong chu kỳ tự nhiên gồm có 3 pha, kéo dài trong 48 giờ trong khi đỉnh những trường hợp chuyển đơn phôi N5 với tỷ lệ Việc sử dụng GnRH đồng vận thay thế cho hCG LH của GnRH đồng vận chỉ gồm 2 pha, kéo dài trong 24-36 giờ. Những giả thuyết ban βhCG, tỷ lệ thai lâm sàng và thai diễn tiến cộng đầu cho là với thời gian hoạt động ngắn của LH nội sinh có thể sẽ làm giảm chất lượng trong việc của noãn và sựkích thích phát triển trưởng của phôi. thành Tuy nhiên nhiều nghiênnoãn đãtỉ lệđược cứu cho thấy noãn MII dồn lần lượt là 69%, 57,2% và 46,2%. Tỷ lệ đa nhiều nghiên thu được, cứu tỉ lệ thụ tinh, đánh chất lượng phôi giá đều nhưlà nhaucó giữa hiệu quả 2 nhóm [3]. trong Tỷ lệ noãn trưởng thai là 3,1% (9/290), chín trường hợp này là sinh việc35,86 phòng ngừa nguy cơ QKBT , đặc biệt là ở nhóm đôi cùng trứng. Đồng tình với các tác giả khác, thành trong nghiên cứu này 20,36 ± 7,53, tỷ lệ thụ tinh là 17,56 ± 6,73, tỷ lệ phôi tốt là ± 23,48. Nghiên cứu hiện tại của chúng tôi cho thấy sử dụng GnRH đồng vận giúp bệnh nhân có nguy cơ cao [6,7]. GnRH đồng vận nghiên cứu của chúng tôi góp phần khẳng định về được sử dụng 12 giờ sau lần tiêm cuối cùng của khả năng của GnRH đồng vận để kích thích trưởng GnRH đối vận. Nồng độ LH (Luteinizing Hormone) thành noãn sau cùng kết hợp với việc nuôi cấy và FSH (Follicle Stimulating Hormone) lần lượt bắt phôi đến giai đoạn phôi nang, TPTB và tiến hành đầu tăng 4 và 12 giờ sau khi sử dụng GnRH đồng chuyển đơn phôi giúp hạn chế hội chứng QKBT và Tháng 06-2019 Tháng 05-2016 Tập 14, số 04 Tập 16, số 04 vận. Mặc dù vậy, đỉnh LH của GnRH đồng vận giảm thiểu tình trạng đa thai sau chuyển phôi. 137
VŨ BẢO HÀ MINH, NGUYỄN HUYỀN MINH THỤY, NGUYỄN MINH TÀI LỘC, VƯƠNG ĐÌNH HOÀNG DŨNG PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH hạn chế tình trạng đa thai, cải thiện kết quả điều 6. Kết luận trị. Sử dụng GnRH đồng vận thay thế cho hCG giúp Việc nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang, phòng ngừa hội chứng QKBT ở những chu kỳ có trữ phôi toàn bộ và tiến hành chuyển đơn phôi giúp nguy cơ cao. Tài liệu tham khảo 1. Criniti A, Thyer A and Soules M. Elective single blastocyst transfer syndrome: review and classification criteria for reporting in clinical trials. reduces twin rates without compromising pregnancy rates. Fertility and Human Reproduction 2016; 9:31:1997-2004. Sterility 2005; 6:84: 1613-1619. 5. Martins W, Nastri C and Rienzi L Blastocyst versus cleavage-stage 2. Fatemi H and Velasco J. Avoiding ovarian hyperstimulation syndrome embryo transfer: systematic review and meta-analysis of reproductive with the use of gonadotropin-releasing hormone agonist trigger. Fertility outcomes. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2017; 5:49:583-591. and Sterility 2015; 4:103:870-873. 6. Mascarenhas M and Balen A The high responder: a review of 3. Humaidan P, Bungum L and Bungum M GnRH agonist (buserelin) pathophysiology and outcomes during IVF treatment. Human Fertility or Hcg for ovulation induction in GnRH antagonist IVF/ICSI cycles: 2016; 3:20:155-167. a prospective randomized study. Human Reproduction 2005; 5:20: 7. Steward R and Lan Lan Oocyte number as a predictor for ovarian 1213-1220. hyperstimulation syndrome and live birth: an analysis of 256,381 in vitro 4. Humaidan P, Nelson S.M and Devroey P Ovarian hyperstimulation fertilization cycles. Fertility and Sterility 2014; 4:101:967-973. Tháng 06-2019 Tập 16, số 04 138