Kết quả thực hiện kế hoạch điều trị dự phòng bùng phát bệnh cytomegalovirus sau ghép thận tại BVCR 2009-2013

Chia sẻ: ViAres2711 ViAres2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cytomegalovirus (CMV) là một loại virus thuộc nhóm Beta Herpesvirus. Nhiễm CMV dễ bùng phát thành bệnh CMV ở người bệnh sau ghép thận, do đó cần phải có kế hoạch phòng ngừa và điều trị bệnh CMV cho đối tượng này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả thực hiện kế hoạch điều trị dự phòng bùng phát bệnh cytomegalovirus sau ghép thận tại BVCR 2009-2013

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 KẾT QUẢ THỰC HIỆN KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BÙNG PHÁT BỆNH CYTOMEGALOVIRUS SAU GHÉP THẬN TẠI BVCR 2009-2013 Dư Thị Ngọc Thu*, Nguyễn Trọng Hiền*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Hòang Khắc Chuẩn*, Thái Minh Sâm*, Trần Ngọc Sinh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cytomegalovirus (CMV) là một loại virus thuộc nhóm Beta Herpesvirus. Nhiễm CMV dễ bùng phát thành bệnh CMV ở người bệnh sau ghép thận, do đó cần phải có kế hoạch phòng ngừa và điều trị bệnh CMV cho đối tượng này. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca từ 2009-2013. Kế hoạch dự phòng: kiểm tra CMV (IgG, IgM), PCR lần đầu tiên đến khám bệnh và dự phòng bùng phát bệnh CMV với Aciclovir 200mg x 4 lần/ngàyx3-6 tháng. Trường hợp (TH) IgM (+) hay/và PCR (+), dùng Valganciclovir 450mg x 2 lần/ngày x 3-6 tháng hay Ganciclovir truyền tĩnh mạch (IV) 5mg/kg/12h. Kiểm tra số lượng copies 2 tuần, 1, 2, 3, 6 tháng, tối thiểu mỗi năm một lần. Công thức thuốc UCMD là Steroids + Calcineurin Inhibitors + Mycophenolate Mophetil, thuốc dẫn nhập (Basiliximab 20mg, ngày 0 và 4). Trường hợp có khó khăn về kinh tế, tiếp tục dùng Aciclovir 200mgx4 lần/24h + hiệu chỉnh liều thuốc UCMD thích hợp, kiểm soát sát diễn tiến lâm sàng và số lượng copies bằng PCR. Nếu không đáp ứng, phải dùng Ganciclovir /1 tháng, khi ổn định, sử dụng Aciclovir cho đủ ngày. Dùng phần mềm Excel 16.0 và EPI-Info để tạo các bảng tổng kết và xử lý số liệu. Kết quả: 235 TH theo dõi sau ghép tại BVCR từ 2009-2013. Có 158 TH (67,2%) nam, 77 (32,8%) nữ, 37 (5,3%) chưa điều trị dự phòng bệnh CMV vì chức năng thận ghép, theo dõi lâm sàng, xét nghiệm huyết thanh CMV (IgG, IgM) và PCR. 167 (71.1%) điều trị dự phòng bùng phát bệnh CMV với Aciclovir. Valganciclovir và Ganciclovir (IV) được sử dụng cho 9(3,8%) và 13(3,5%) có nguy cơ cao bùng phát bệnh. Tử vong do bệnh CMV trong năm 2011 và 2013 là 0,0%. Kết luận: CMV dễ bùng phát thành bệnh trên những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng, hay sau ghép cơ quan. Nguy cơ tử vong tăng cao khi bệnh CMV bùng phát. Từ khóa: Cytomegalovirus after renal transplantation, Cytomegalovirus sau ghép thận, nhiễm trùng sau ghép thận. ABSTRACT RESULTS OF CYTOMEGALOVIRUS PREVENTION AND TREATMENT IN KIDNEY TRANSPLANTATION AT CHO RAY HOSPITAL 2009-2013 Du Thi Ngoc Thu, Nguyen Trong Hien, Nguyen Thi Thai Ha, Hoang Khac Chuan, Thai Minh Sam, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 24 - 29 Background: Cytomegalovirus (CMV) is a Beta herpes virus group. Progression of the CMV disease is more complex with the patients after renal transplantation. It’s necessary to plan for prevention and treatment of CMV after renal transplantation patients. Material and method: Prospective from 2009 to 2013 we were planning prophylaxis and treatment of CMV disease with the conditions in Vietnam, such as: Acyclovir, ganciclovir (IV), Valganciclovir depending on * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Tiết niệu học – Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Dư Thị Ngọc Thu ĐT: 0916191016 Email: duthingocthubvcr@gmail.com 24 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học the individual situation of each patient. Plan to check the CMV minimum once per year. Time for prophylaxis or treatment are 3 to 6 months depending on the rights of an. Immunosuppressive drugs was used Basiliximab, steroids, Sandimmun Neoral, Tacrolimus, Mycophenolate Mophetil, Azathioprine. Results: 694pts included: 373 (53.7%) got renal transplantation from other centers, 321 (46.3%) transplanted at Cho Ray Hospital (CRH). 451 (65.0%) are males; 243 (35.0%) are females. 235(33.9%) including 37 (5.3%) hadn’t used drugs because of their renal function, monitored by the clinical and subclinical of CMV (IgG, IgM), PCR, 167 (71.1%) were used Aciclovir, 9pts (3.8%) used Valganciclovir, 13 (3.5%) Ganciclvir (IV). Depending on the CMV disease progresses, switch from Ganciclovir (IV) to Valganciclovir or Aciclovir for all that remains of progress and to keep close control of the immunosuppressive drugs (table 1). The rate of death of group I were 18 (3.9%) and were 6(2.6%) (p=0.35). The rate of death in 2011 and 2013 were 0.0% (table 2). Conclusion: CMV disease outbreaks easily on patients with severe immunosuppression, such as after renal transplant. The risk of mortality rate is increasing when the CMV disease outbreaks. Keywords: Cytomegalovirus after renal transplantation, Infections after renal transplantation. ĐẶT VẤN ĐỀ thanh và PCR của từng BN. Trong trường hợp (TH) IgM dương tính (+) hay/và PCR (+), tùy vào Cytomegalovirus là một loại virus thuộc nhóm số lượng copies và lâm sàng, chúng tôi sẽ quyết Beta Herpesvirus. Theo nghiên cứu của Staras S.A định chuyển đổi thuốc điều trị sang và cs(19) tỷ lệ nhiễm CMV đại diện trên dân số Valganciclovir 450mg x 2 lần/ngày x 3-6 tháng của Mỹ tăng dần theo lứa tuổi: 6-11 tuổi (36,3%), hay Ganciclovir truyền tĩnh mạch (IV) từ ≥ 80 tuổi (90,8%), tỷ lệ này sẽ cao hơn tại các 5mg/kg/12h (điều trị đón đầu/điều trị bệnh nước kém hoặc đang phát triển và trong cộng CMV). Kiểm tra lại diễn tiến số lượng copies đồng với tình trạng kinh tế xã hội thấp(4). Đối với trong quá trình điều trị có thể là 2 tuần, 1 tháng, bệnh nhân sau ghép thận, nhiễm CMV dễ bùng 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng, và tối thiểu mỗi năm phát thành bệnh ở người bị suy giảm miễn dịch một lần. Công thức thuốc UCMD được sử dụng với tỷ lệ tử vong cao. Hodson EM và cs (2005)(11) là Steroids + Calcineurin Inhibitors (Sandimmun khi nghiên cứu so sánh giữa 2 nhóm giả dược Neoral/Tacrolimus) + Mycophenolate Mophetil hay không điều trị với nhóm có điều trị bệnh (Myfortic/Cellcept)/ Azathioprine (phối hợp 2 CMV, tỷ lệ tử vong do bệnh CMV có giảm hơn hoặc 3 loại thuốc tùy TH trong điều trị duy trì), (0,26%). Do đó cần phải có kế hoạch phòng ngừa thuốc dẫn nhập (Basiliximab 20mg, ngày 0 và 4). và điều trị nhiễm CMV cho đối tượng này(3,20). Liều thuốc sử dụng Steroids duy trì 5-10mg/24h, TƯLIỆU -PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Sandimmun Neoral 6mg/kg/24h, Tacrolimus Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca cho 0,2mg/kg/24h, Mycophenolate Mofetil 1500mg- những bệnh nhân (BN) đến khám và điều trị sau 2000mg/24h, Azathioprine 2mg/kg/24h, chỉnh ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) từ 2009- liều thuốc thích hợp trong điều trị duy trì. 2013. Kế hoạch dự phòng được tiến hành như Trường hợp BN có khó khăn về kinh tế, chúng sau: kiểm tra lại huyết thanh chẩn đoán CMV tôi vẫn tiếp tục duy trì thuốc điều trị là Aciclovir (IgG, IgM), PCR định lượng (Polymerase Chain 200mgx4lần/24h kết hợp với hiệu chỉnh liều Reaction) cho tất cả các bệnh nhân đến đăng ký thuốc UCMD thích hợp, kiểm soát sát diễn tiến khám bệnh lần đầu tiên và khởi đầu điều trị dự lâm sàng và số lượng copies bằng PCR (nếu phòng bùng phát bệnh CMV với Aciclovir đánh giá là Aciclovir còn đáp ứng). Nếu không 200mgx4 lần/ngày x 3-6 tháng tùy thuộc vào diễn đáp ứng, bắt buộc BN phải nhập viện và truyền tiến lâm sàng, thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) thuốc Ganciclovir tối thiểu trong thời gian 1 đã và đang sử dụng, kết quả xét nghiệm huyết tháng, khi bệnh ổn định sẽ chuyển lại sử dụng 25 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 Aciclovir cho đủ ngày theo phác đồ. Dùng phần TH (3,8%) Valganciclovir. 13 TH (5,5%) mềm Excel 16.0 và EPI-Info để tạo các bảng tổng Ganciclovir (IV) sử dụng cho TH có nguy cơ cao kết và xử lý số liệu. bùng phát bệnh CMV. Ngoài ra có 8 TH (3,4%) KẾT QUẢ trong liệu trình điều trị, tùy diễn tiến bệnh (dựa vào theo dõi thay đổi của số lượng copies) chúng 235 TH bệnh đến theo dõi sau ghép tại BVCR tôi có kế hoạch chuyển đổi sang thuốc từ 2009-2013. Trong đó có 158 TH (67,2%) nam, Valganciclovir hay Aciclovir cho đủ liệu trình 3 77 TH (32,8%) nữ. 37 TH (5,3%) chưa sử dụng hay 6 tháng (phù hợp với điều kiện kinh tế của thuốc điều trị dự phòng bệnh CMV vì chức năng người bệnh) kết hợp với chỉnh liều thuốc UCMD thận ghép chưa ổn định, được theo dõi bằng lâm thích hợp (bảng 1). Tử vong 6 TH (2,6%) (bảng sàng, xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán CMV 2). Tử vong do bệnh CMV trong năm 2011 và (IgG, IgM) và PCR. 167 TH (71,1%) được điều trị 2013 là 0,0%. dự phòng bùng phát bệnh CMV với Aciclovir, 9 Bảng 1: Tình hình sử dụng thuốc điều trị dự phòng và điều trị bệnh CMV ValGan+ ValGan+ Aci + ValGan + Chưa sử dụng Tổng Aci* ValGan** Ganci*** (IV) Ganci+Aci Aci Ganci Ganci thuốc cộng Số TH 167 9 13 3 2 3 1 37 235 Tỷ lệ % 71,1 3,8 5,5 1,3 0,9 1,3 0,4 15,7 100,0 (n=235) * Aciclovir, ** Valganciclovir, *** Ganciclovir Ghi chú: ValGan+Aci, ValGan+Ganci, Ganci+Aci, Aci+ValGan+Ganci: trong liệu trình điều trị có sự chuyển đổi từ loại thuốc uống sang loại thuốc truyền tĩnh mạch hay ngược lại tùy thuộc vào diễn tiến của bệnh và điều kiện kinh tế của BN. Bảng 2: Tử vong do bệnh CMV theo diễn tiến năm Do tình trạng dễ bùng phát bệnh CMV sau Năm 2009 2010 2011 2012 2013 Tổng cộng ghép thận nên theo hướng dẫn lâm sàng và kinh CMV phổi 1 2 0 1 0 4 nghiệm của các tác giả khuyên cần phải(10,6,9,12,13): CMV phổi bội 0 2 0 0 0 2 - Tất cả những cặp cho và nhận thận đều nhiễm Tổng cộng 1 4 0 1 0 6 phải được tầm soát nhiễm CMV trước hoặc tại Tỷ lệ % (n=235) 0,4 1,7 0 0,4 0 2,6 thời điểm ghép thận(10). Nhận xét: Tỷ lệ tử vong do bệnh CMV có - Phân nhóm nguy cơ nhiễm CMV sau ghép khuynh hướng giảm theo thời gian theo dõi, đối với các cặp cho và nhận thận: năm 2011 và 2013 không có TH nào tử vong do + D+/R- (D=Donor=người hiến thận; bệnh CMV, đây là điểm đáng khích lệ. R=Recipient=người nhận thận; nhiễm CMV (+); BÀN LUẬN không nhiễm CMV (-)): nhóm có nguy cơ cao cần Sau ghép thận người bệnh cần phải uống phải điều trị dự phòng ngay sau ghép và có thể thuốc UCMD suốt đời để giữ chức năng thận kéo dài đến 200 ngày(12,14). ghép, chống hiện tượng đào thải thận ghép về + D+/R+, có sử dụng ATG (Anti-thymocyte mặt miễn dịch học. Nhưng bên cạnh đó, chức globulin), OKT3 (Muromonab-CD3), cũng là năng thận ghép có thể bị đe dọa bởi tình trạng nhóm có nguy cơ cao cần phải điều trị dự phòng nhiễm trùng, thường gặp nhất là do nhiễm CMV ngay sau ghép. hoặc BK virus (thuộc họ Polyoma virus). Trong + D-/R-, nhóm không có nguy cơ không cần trường hợp này, biểu hiện lâm sàng cũng tăng điều trị dự phòng ngay sau ghép hoặc theo dõi B.U.N, và Creatinin-huyết thanh tương tự hiện (1B)(10) và điều trị dự phòng các herpes virus tượng thải ghép và được chẩn đoán xác định khác với Aciclovir. Nhưng trong trường hợp này bằng sinh thiết thận ghép(6). nếu cần truyền máu hay các sản phẩm của máu 26 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học thì yêu cầu cần phải sử dụng những chế phẩm Tại Việt Nam, do Valganciclovir còn quá đắt máu có CMV (-)(14). và chưa được sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế nên + D-/R-, có truyền máu hay các sản phẩm của không phải BN nào cũng có thể sử dụng được. máu có chiếu xạ để giảm nguy cơ nhiễm CMV Qua kinh nghiệm thực tế lâm sàng của các cũng được yêu cầu dự phòng (1A)(10). chuyên gia tại Bỉ và thực tế tại BVCR, chúng tôi nhận thấy Aciclovir vẫn còn có hiệu quả để sử - Điều trị dự phòng bệnh CMV(10,12,13,14,16), dụng trong điều trị dự phòng CMV với điều thông thường bắt đầu ngay tức khắc hay sớm kiện là phải kiểm soát liều thuốc UCMD thích hơn sau ghép và tiếp tục cho đến hết chu kỳ điều hợp, nên trong kế hoạch điều trị của chúng tôi có trị cho tất cả BN hay nhóm có nguy cơ cao(14). cải biên so với các tác giả như sau: + Valgancicloir uống 100-200 ngày (1A) Đối với các đối tượng có nguy cơ cao (D+/R-; + Valaciclovir 90 ngày (2B) D+/R+ có điều trị thải ghép) thì sẽ sử dụng + Ganciclovir (IV) 28 ngày (2A) valganciclovir uống. Định lượng CMV-PCR 1 Đánh giá lại diễn tiến số lượng copies bằng tháng, 3 tháng hoặc 6 tháng/lần tùy diễn tiến PCR trong quá trình điều trị để quyết định thời bệnh, nếu: gian điều trị. * Có điều kiện kinh tế: - Điều trị bệnh CMV: phải sử dụng CMV-PCR: âm tính tiếp tục sử dụng Ganciclovir (IV) hoặc Valganciclovir cho đến khi Valganciclovir 450mg x 2 lần /24h x 6 tháng - hết triệu chứng và kéo dài tối thiểu 14 ngày(10). CMV-PCR: dương tính với số lượng copies - Phải giảm liều thuốc UCMD , cơ bản (10, 12)