intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Kết quả ứng dụng hướng dẫn theo dõi nồng độ vancomycin trong trị liệu tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST
Báo xấu
3
lượt xem 0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn trong sử dụng vancomycin 2 giai đoạn trước và sau khi có hướng dẫn theo dõi nồng độ vancomycin trong trị liệu tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (BV ĐHYD TP. HCM).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả ứng dụng hướng dẫn theo dõi nồng độ vancomycin trong trị liệu tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

  1. Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 6 * 2020 KẾT QUẢ ỨNG DỤNG HƯỚNG DẪN THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG TRỊ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Trần Ngọc Phương Minh1, Đặng Nguyễn Đoan Trang1,2 ĐẶT VẤNĐỀ Mở đầu: Việc theo dõi nồng độ vancomycin trong trị liệu theo đúng hướng dẫn đem lại hiệu quả điều trị, giảm thiểu độc tính và giới hạn sự phát triển của đề kháng kháng sinh. Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và an toàn trong sử dụng vancomycin 2 giai đoạn trước và sau khi có hướng dẫn theo dõi nồng độ vancomycin trong trị liệu tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (BV ĐHYD TP. HCM). Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả theo 2 giai đoạn (trước-sau khi áp dụng hướng dẫn theo dõi nồng độ vancomycin) trên những trường hợp chỉ định vancomycin truyền tĩnh mạch. Bệnh nhân bị loại ra khỏi nghiên cứu nếu thời gian sử dụng thuốc dưới 3 ngày, dưới 18 tuổi, không có chẩn đoán nhiễm khuẩn, có thay đổi về dược động học (có thai, lọc máu, bị mất dịch ngoại bào như bỏng, nôn nhiều, tiêu chảy nặng, xơ nang, phù hay cổ trướng). Kết quả: Số lượng bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu ở 2 giai đoạn trước-sau khi áp dụng hướng dẫn lần lượt là 200 và 105. So với giai đoạn trước khi có hướng dẫn, ở giai đoạn sau khi có hướng dẫn có sự gia tăng tỷ lệ theo dõi nồng độ vancomycin 83,8% so với 43,5%, p < 0,001 và giảm thời gian nằm viện 19,0 ± 19,0 so với 28,0 ± 24,0, p = 0,002. Có sự gia tăng tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 nồng độ đáy đạt khoảng trị liệu 10-20 µg/mL 70,5% so với 59,8%, p = 0,138 và tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 nồng độ nồng độ đáy đạt mục tiêu theo loại nhiễm khuẩn 55,7% so với 40,2%, p = 0,041 ở giai đoạn sau khi có hướng dẫn. Tỷ lệ phát sinh độc tính trên thận giảm ở giai đoạn sau khi có hướng dẫn so với giai đoạn trước khi có hướng dẫn (1,9% so với 5,5%, p = 0,231). Kết luận: Áp dụng hướng dẫn theo dõi nồng độ vancomycin trong trị liệu làm tăng tỷ lệ bệnh nhân đạt khoảng trị liệu và nồng độ đáy mục tiêu, làm giảm thời gian nằm viện và độc tính trên thận. Từ khóa: theo dõi nồng độ, khoảng trị liệu, nồng độ mục tiêu, vancomycin ABSTRACT IMPACT OF IMPLEMENTING VANCOMYCIN MONITORING PROTOCOL AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HO CHI MINH CITY: A DESCRIPTIVE CROSS-SECTIONAL STUDY Tran Ngoc Phuong Minh, Dang Nguyen Doan Trang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 6 - 2020: 42 - 51 Introduction: Therapeutic monitoring of vancomycin levels was associated with improving treatment outcomes and preventing nephrotoxicity and antibiotic resistance. The study was designed to evaluate efficacy and safety of using vancomycin in two phases, before and after the implementation of vancomycin dosing and monitoring protocol at University Medical Center Hochiminh City (UMC HCMC). Methods: A descriptive cross-sectional study in two phases (before – after the implementation of vancomycin dosing and monitoring protocol) was conducted on patients receiving intermittent infusion of vancomycin. Exclusion criteria include treatment duration less than 3 days, patients younger than 18 years old, patients with no diagnosis of infection or with unstable pharmacokinetics (pregnancy, hemodialysis, extreme Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 1 Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2 Tác giả liên lạc: PGS.TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 Email: trang.dnd@umc.edu.vn 42 B - Khoa học Dược
  2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 6 * 2020 Nghiên cứu extracellular fluid loss including burns, vomiting or severe diarrhea, cystic fibrosis, edema or ascites). Data was analyzed using SPSS 22.0 software. Results: A total of 200 patients and 105 patients were included into the study in the preimplementation phase (phase 1) and postimplementation phase (phase 2), respectively. The rate of monitoring vancomycin concentration increased (83.8% vs 43.5%, p < 0.001) and the duration of therapy decreased (19.0 ± 19,0 vs 28.0 ± 24.0, p = 0.002) in phase 2 compared to phase 1. There was an increase in the proportion of patients with at least 1 concentration achieving the therapeutic range (70.5% vs. 59.8%, p = 0.138), an increase in the proportion of patients with at least 1 concentration achieving targeted level and a lower incidence of nephrotoxicity (1.9% vs 5.5%, p = 0.231). Conclusion: Implementation of the protocol of therapeutic monitoring of vancomycin at UMC HCMC increases the proportion of patients reaching the therapeutic range and targeted level, reduces the duration of therapy and reduces nephrotoxicity. Keywords: therapeutic drug monitoring, therapeutic range, targeted level, vancomycin ĐẶT VẤNĐỀ và thực tế nhất để theo dõi và hiệu chỉnh liều vancomycin(2,3). Hiện nay, việc theo dõi nồng độ Vancomycin được khuyến cáo như lựa chọn vancomycin trong máu một cách thường quy đã đầu tay trong điều trị Staphylococcus aureus kháng được đưa vào hướng dẫn thực hành lâm sàng ở methicilin (MRSA) và các vi khuẩn gram dương nhiều nước và được áp dụng rộng rãi trong các đề kháng kháng sinh nhóm beta-lactam khác. bệnh viện. Tại BV ĐHYD TP. HCM, hướng dẫn Mặc dù hiệu quả của vancomycin đã được chứng theo dõi nồng độ vancomycin cũng đã được được minh qua gần 6 thập kỷ sử dụng, việc tìm được xây dựng và ban hành. Nhằm đánh giá hiệu quả liều thích hợp vancomycin trong điều trị nhiễm của việc áp dụng hướng dẫn này, đề tài “Hiệu khuẩn do Staphylococcus aureus vẫn gặp nhiều khó quả ứng dụng hướng dẫn theo dõi nồng độ khăn trên thực hành lâm sàng do nhiều nguyên vancomycin trong trị liệu tại bệnh viện Đại học Y nhân: sự leo thang MIC của vancomycin, sự đề Dược thành phố Hồ Chí Minh” được tiến hành kháng của các chủng MRSA hoặc sự phức tạp do với những mục tiêu sau: (1) Khảo sát việc sử đặc tính dược động học và dược lực học (PK/PD) dụng và so sánh hiệu quả kiểm soát nồng độ của thuốc. Do đó, việc hiểu rõ các đặc tính dược vancomycin trước và sau khi áp dụng hướng động học và dược lực học của vancomycin để có dẫn theo dõi nồng độ vancomycin trong trị liệu; thể thiết lập chế độ điều trị hợp lý rất cần thiết đối (2) Khảo sát hiệu quả điều trị với vancomycin và với bác sĩ và dược sĩ trên thực hành lâm sàng(1). yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị trước và Năm 2011, hướng dẫn về thực hành Dược lâm sau khi áp dụng hướng dẫn; (3) Khảo sát và so sàng của Hội dược sĩ hệ thống y tế Hoa Kỳ, Hội sánh các biến cố bất lợi (ADE) trên thận trước và bệnh nhiễm Hoa Kỳ và Hội dược sĩ bệnh nhiễm sau khi áp dụng hướng dẫn. Hoa Kỳ có đề cập đến các khuyến cáo về liều và việc theo dõi trị liệu khi dùng vancomycin. Ngoài ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU ra, cũng có nhiều hướng dẫn về liều và theo dõi Đối tượng nghiên cứu trị liệu khi dùng vancomycin được đưa ra ở nhiều Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chỉ định quốc gia và vùng lãnh thổ khác trong những năm gần đây. Việc theo dõi nồng độ thuốc trong trị vancomycin tại BV ĐHYD TP. HCM. liệu (TDM) được khuyến cáo nhằm nâng cao hiệu Tiêu chuẩn chọn mẫu quả điều trị và hạn chế các tác dụng phụ không Tất cả bệnh nhân được chỉ định vancomycin mong muốn. Theo các hướng dẫn này, theo dõi truyền tĩnh mạch ngắt quãng trong thời gian nồng độ đáy là phương pháp tương đối chính xác nghiên cứu. B - Khoa học Dược 43
  3. Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 6 * 2020 Tiêu chuẩn loại trừ Kết quả điều trị của mẫu nghiên cứu được Thời gian sử dụng vancomycin dưới 3 ngày, ghi nhận dựa trên hồ sơ bệnh án bao gồm tỷ lệ bệnh nhân dưới 18 tuổi, bệnh nhân không có thành công (khỏi/ đỡ/ giảm) và thất bại điều trị chẩn đoán nhiễm khuẩn, bệnh nhân có thay đổi (không đổi/ nặng/ tử vong). về dược động học (phụ nữ có thai, bệnh nhân có Đáp ứng lâm sàng ở bệnh nhân phân lập vi tiến hành lọc máu, bệnh nhân bị mất dịch ngoại khuẩn Gram dương được xác định dựa trên sự bào như bỏng, nôn nhiều, tiêu chảy nặng, bệnh giảm nhiệt độ của bệnh nhân (xuống dưới 38 oC) nhân bị xơ nang, phù hay cổ trướng). hoặc đánh giá của bác sĩ điều trị (đã loại trừ các Phương pháp nghiên cứu trường hợp sốt do kháng sinh và nhiễm đồng Nghiên cứu cắt ngang mô tả, so sánh 2 giai thời vi khuẩn Gram âm đa kháng) sau khi kết đoạn trước và sau khi áp dụng hướng dẫn theo thúc điều trị với vancomycin; đáp ứng cận lâm dõi nồng độ vancomycin trong trị liệu sàng được đánh giá dựa trên sự giảm bạch cầu, giảm CRP hoặc giảm procalcitonin (so với giá trị Giai đoạn 1 khi được chẩn đoán nhiễm khuẩn). Trước khi có hướng dẫn, từ 01/01/2017 đến Mức độ nghiêm trọng của độc tính trên thận 31/05/2017. được đánh giá theo tiêu chuẩn RIFLE (Bảng 1). Giai đoạn 2 Bảng 1. Phân loại mức độ nghiêm trọng của độ tính Sau khi có hướng dẫn, từ 01/03/2019 đến trên thận theo tiêu chí creatinin của RIFLE 30/04/2019. Mức độ Tiêu chí xác định Thông tin về bệnh nhân, đặc điểm nhiễm Tăng nồng độ creatinin trên 1,5 lần R – Nguy cơ hoặc GFR giảm > 25% khuẩn, kết quả xét nghiệm, thuốc sử dụng, kết Tăng nồng độ creatinin trên 2 lần quả đo nồng độ đáy, hiệu quả điều trị dựa trên hồ I – Tổn thương hoặc GFR giảm > 50% sơ bệnh án, đáp ứng lâm sàng, đáp ứng cận lâm F – Suy Tăng nồng độ creatinin trên 3 lần hoặc GFR giảm > 75% sàng, thời gian nằm viện, độc tính trên thận được Suy thận cấp dai dẳng = mất chức năng thu thập từ hồ sơ bệnh án. Trong đó, các tiêu chí L – Mất thận hoàn toàn > 4 tuần đánh giá chính bao gồm: E – Bệnh thận ESRD > 3 tháng giai đoạn cuối Đặc điểm nhiễm khuẩn bao gồm: nhiễm khuẩn phức tạp (nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm Phân tích số liệu khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não, viêm Các số liệu được phân tích bằng phần mềm nội tâm mạc, viêm tủy xương/viêm xương khớp), SPSS 22.0. Thống kê mô tả được áp dụng để nhiễm khuẩn nhẹ: (nhiễm khuẩn da – mô mềm, thống kê đặc điểm bệnh nhân, tình hình bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn tiết niệu). nhân tại thời điểm bắt đầu sử dụng kháng sinh Nồng độ đáy ở trạng thái cân bằng: được vancomycin, đặc điểm sử dụng vancomycin, kết lấy 30 phút trước khi sử dụng liều tiếp theo quả theo dõi nồng độ vancomycin trong huyết sau khi đạt trạng thái cân bằng, thường bắt thanh, biến cố bất lợi trên thận trong quá trình đầu trước liều thứ 4 hoặc thứ 5 trở về sau. sử dụng, phép kiểm t (nếu phân phối chuẩn) Nồng độ đáy mục tiêu theo đặc điểm hoặc Wilcoxon Rank Sum (nếu phân phối không nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn phức tạp (15 – 20 chuẩn) được áp dụng để so sánh hai số trung mcg/mL), nhiễm khuẩn nhẹ (10 – 15 mcg/mL). bình, phép kiểm Chi bình phương được áp dụng Thực hiện TDM vancomycin đúng khuyến để so sánh hai tỷ lệ. Các phép kiểm được xem là cáo bao gồm bệnh nhân được chỉnh liều nếu có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. nồng độ không đạt nồng độ mục tiêu và không chỉnh liều nếu đã đạt nồng độ mục tiêu. 44 B - Khoa học Dược
  4. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 6 * 2020 Nghiên cứu KẾT QUẢ Bảng 3. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu Nội dung Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Các đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng, BMI, Mẫu bệnh phẩm, n (%) (n = 190)* (n = 146)* Mủ 52 (27,4%) 36 (24,7%) điểm Charlson, chức năng thận, tình trạng bệnh Máu 63 (33,2%) 32 (21,9%) nhân tại thời điểm sử dụng vancomycin giữa hai Đàm 30 (15,8%) 25 (17,1%) giai đoạn tương tự nhau, được trình bày trong Nước tiểu 5 (2,6%) 2 (1,4%) Đầu CVCa 2 (1,1%) 0 (0,0%) Bảng 2. Dịch khớp 5 (2,6%) 2 (1,4%) Bảng 2. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Dịch não tủy 15 (7,9%) 17 (11,6%) Dịch khác 18 (9,5%) 32 (21,9%) Tiêu chí Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 p (n = 200) (n = 105) Chủng vi khuẩn phân lập, n (%) (n = 190)* (n = 146)* Âm tính 76 (40,0%) 72 (49,3%) Tuổi, TBa ± ĐLCb 61,5 ± 15,3 59,8 ± 16,1 0,37 Gram dương 70 (36,8%) 52 (35,6%) Giới, n (%) Gram âm 44 (23,2%) 22 (15,1%) Nam 109 (54,5%) 65 (61,9%) Chủng vi khuẩn gram dương (n = 70)* (n = 52)* 0,22 Nữ 91 (45,5%) 40 (38,1%) phân lập, n (%) Cân nặng, TBa ± ĐLCb 58,0 ± 15,8 55,0 ± 15,0 0,37 Staphylococcus MSSAb 5 (7,1%) 1 (1,9%) aureus BMI, TBa ± ĐLCb 22,8 ± 5,6 22,5 ± 5,9 0.13 MRSAc 31 (44,3%) 28 (53,8%) Điểm Charlson, Staphylococci khác MS – CNSd 7 (10,0%) 1 (1,9%) 1,0 (2) 1,0 (2) 0,62 TBa ± ĐLCb Chức năng thận MR – CNSe 19 (27,1%) 13 (25,0%) Creatinin máu (mmol/L), 0,89 ± 0,28 0,87 ± 0,28 0,43 Streptococcus spp. 5 (7,1%) 8 (15,4%) TBa ± ĐLCb 69,3 ± 25,8 73,3 ± 26,1 0,21 CrCl (mL/phút), Enterococcus sp. 3 (4,3%) 1 (1,9%) 78 (39,0%) 36 (34,3%) 0,42 TBa ± ĐLCb Chủng vi khuẩn gram âm phân (n = 44)* (n = 22)* CrCl ≤ 60 mL/phút, n (%) lập, n (%) Escherichia coli 17 (38,6%) 5 (22,7%) Tình trạng bệnh nhân, Klebsiella sp. 5 (11,4%) 9 (40,9%) n (%) 46 (23%) 29 (27,6%) 0,37 Proteus sp. 2 (4,5%) 0 (0,0%) Thở máy 11 (5,5%) 8 (7,6%) 0,47 Enterobacter sp. 1 (2,3%) 4 (18,2%) Sử dụng thuốc vận mạch 8 (4,0%) 4 (3,8%) 0,60 Acinetobacter sp. 7 (15,9%) 3 (13,6%) Sốc nhiễm khuẩn Pseudomonas aeruginosa 5 (11,3%) 1 (4,5%) a TB: trung bình, bĐLC: độ lệch chuẩn Burkholderia cepacia 3 (6,8%) 0 (0,0%) Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu Stenotrophomonas maltophilia 4 (9,1%) 0 (0,0%) Có 169 (84,5%) bệnh nhân trong giai đoạn 1 aCVC: Central venous catheter (ống thông tĩnh mạch trung tâm); * Một bệnh nhân có thể có nhiều và 96 (91,4%) bệnh nhân trong giai đoạn 2 được hơn 1 mẫu bệnh phẩm; chỉ định lấy mẫu bệnh phẩm và làm kháng sinh bMSSA: Methicillin sensitive Staphylococcus đồ. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu khi xét aureus (Staphylococcus aureus kháng methicillin), cMRSA: Methicillin resistant Staphylococcus trên toàn bộ mẫu bệnh phẩm được trình bày trong Bảng 3. aureus (Staphylococcus aureus kháng methicillin), dMS-CNS: Methicillin sensitive coagulase negative Đặc điểm nhiễm khuẩn và các chủng vi Staphylococci (Staphylococci coagulase âm tính khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu nhạy methicillin),eMR-CNS: Methicillin resistant Đặc điểm nhiễm khuẩn và các chủng vi coagulase negative Staphylococci (Staphylococci khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu của coagulase âm tính kháng methicillin) 2 giai đoạn tương tự nhau, được trình bày trong Bảng 4. B - Khoa học Dược 45
  5. Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 6 * 2020 Bảng 4. Đặc điểm nhiễm khuẩn và các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm nhiễm khuẩn Loại nhiễm khuẩn n (%) Giai đoạn 1 (n = 200) Giai đoạn 2 (n = 105) p Nhiễm khuẩn phức tạp Nhiễm khuẩn huyết 21 (10,5%) 10 (9,5%) 0,24 Viêm phổi 45 (22,5%) 17 (16,2%) Viêm màng não 36 (18,0%) 17 (16,2%) Viêm nội tâm mạc 5 (2,5%) 1 (1,0%) Viêm tủy xương 10 (5%) 9 (8,6%) Tổng 117 (58,5%) 54 (51,5%) Nhiễm khuẩn nhẹ Nhiễm khuẩn da - mô mềm 75 (37,5%) 48 (45,8%) Nhiễm khuẩn tiết niệu 4 (2,0%) 1 (1,0%) Nhiễm khuẩn ổ bụng 4 (2,0%) 2 (1,9%) Tổng 83 (41,5%) 51 (48,7%) Phân lập vi khuẩn gram dương, n (%) 69 (34,5%) 43 (41,0%) 0,27 Staphylococci kháng methicillin 49 (24,5%) 34 (32,4%) 0,14 MRSA, n (%) 29 (14,5%) 21 (20,0%) MR – CNS, n (%) 20 (10,0%) 13 (12,4%) Đặc điểm sử dụng vancomycin lần đo có kết quả nồng độ > 20 mcg/mL của giai Liều nạp vancomycin đoạn 2 thấp hơn giai đoạn 1 (9,8% so với 23,0%). Bảng 5. Tỷ lệ sử dụng liều nạp trong mẫu nghiên Khi xét trên từng bệnh nhân ở nhóm có TDM cứu ở 2 giai đoạn vancomycin, tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 nồng Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 độ đáy nằm trong khoảng 10 – 20 mcg/mL ở giai Tiêu chí p (n = 200) (n = 105) đoạn 2 là 70,5%, cao hơn giai đoạn 1 (59,8%), sự Tỷ lệ sử dụng liều nạp, 4 (2,0%) 5 (4,8%) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Hình 1). Tỷ n (%) 1g 2 (1,0%) 1 (1,0%) lệ bệnh nhân có ít nhất 1 nồng độ đáy đạt mục 0 (0,0%) 1 (1,1%) 0,28 1,25g 1 (0,5%) 3 (2,9%) tiêu dựa trên vị trí nhiễm khuẩn giai đoạn sau 1,5g 2g 1 (0,5%) 0 (0,0%) khi có hướng dẫn cao hơn trước khi có hướng dẫn (55,7% so với 40,2%), sự khác biệt có ý nghĩa Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng liều nạp trong thống kê, p = 0,041 (Hình 2). 2 giai đoạn đều thấp chiếm tỷ lệ 2% ở giai đoạn 1 và 4,8% ở giai đoạn 2. Liều duy trì vancomycin Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dùng chế độ liều ban đầu 1g (94,5% ở giai đoạn 1 và 96,2 % ở giai đoạn 2) và khoảng cách liều ban đầu mỗi 12 giờ (89,0% ở giai đoạn 1 và 91,4% ở giai đoạn 2). Hình 1. Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 nồng độ đáy Mức độ tuân thủ hướng dẫn TDM vancomycin trong khoảng 10 – 20 mcg/mL Khoảng nồng độ đo được ở bệnh nhân có đo nồng độ vancomycin trong máu Có 87 bệnh nhân ở giai đoạn 1 và 88 bệnh nhân (ở giai đoạn 2) được lấy mẫu để đo nồng độ vancomycin. Xét trên tổng số lần đo nồng độ đáy vancomycin, số lần đo có kết quả nằm trong khoảng nồng độ 10 – 20 mcg/mL của giai đoạn 2 Hình 2. Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 nồng độ đáy đạt mục tiêu theo loại nhiễm khuẩn cao hơn giai đoạn 1 (55,4% so với 54,1%) và số 46 B - Khoa học Dược
  6. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 6 * 2020 Nghiên cứu Mức độ tuân thủ điều chỉnh nồng độ đáy, thời năng thận hàng tuần (Hình 6) cao hơn giai điểm đo nồng độ đáy và chức năng thận theo đoạn trước khi có hướng dẫn. khuyến cáo Hiệu quả điều trị trước và sau khi áp dụng Ở giai đoạn 2 có tỷ lệ bệnh nhân thực hiện hướng dẫn TDM vancomycin TDM đúng khuyến cáo là 76,1% cao hơn giai Kết quả điều trị dựa trên hồ sơ bệnh án đoạn 1 là 41,4%, sự khác biệt có ý nghĩa thống Kết quả điều trị giai đoạn trước khi có hướng kê, p < 0,0001 (Hình 3). dẫn và sau khi có hướng dẫn lần lượt là 81,5% và Tỷ lệ thời điểm lấy đo nồng độ đáy lần đầu 86,7%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống tiên ở 2 giai đoạn được thể hiện ở Hình 4. Trong đó thời điểm lấy mẫu theo khuyến cáo kê, p = 0,251. Phân tích dưới nhóm ở bệnh nhân (trước liều thứ 4, thứ 5) của giai đoạn 2 chiếm phân lập được vi khuẩn gram dương hoặc bệnh tỷ lệ cao hơn giai đoạn 1 (37,1% so với 25,0%). nhân phân lập chủng Staphylococci đề kháng Kết quả phân tích cho thấy trong giai đoạn methicilin ở 2 giai đoạn kết quả điều trị khác biệt sau khi có hướng dẫn có mức độ tuân thủ theo được thể hiện qua Bảng 6. dõi nồng độ đáy hàng tuần (Hình 5) và chức p < 0,0001 Hình 3. Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện TDM Hình 4. Sự phân bố thời điểm đo đúng khuyến cáo ở 2 giai đoạn nồng độ đáy ở 2 giai đoạn Hình 5. Tỷ lệ tuân thủ theo dõi nồng độ đáy Hình 6. Tỷ lệ tuân thủ theo dõi chức năng thận hàng tuần ở 2 giai đoạn hàng tuần ở 2 giai đoạn B - Khoa học Dược 47
  7. Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 6 * 2020 Bảng 6. Kết quả điều trị của mẫu nghiên cứu ở 2 giai đoạn Bảng 8. Kết quả đáp ứng cận lâm sàng ở 2 giai đoạn Điều trị thành công Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 p trên bệnh nhân phân lập vi khuẩn gram dương (n, %) (n = 200) (n =105) Tiêu chí Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 p Trên bệnh nhân phân 59/69 42/43 0,049 Có đáp ứng giảm 28/41 (68,3%) 29/32 (90,6%) 0,025 lập được vi khuẩn (85,5%) (97,7%) bạch cầu gram (+) (n = 112) Có đáp ứng giảm 15/26 (57,7%) 14/20 (70,0%) 0,391 Trên bệnh nhân phân 27/35 38/38 0,002 CRP lập được vi khuẩn (77,1%) (100%) Có đáp ứng giảm 15/21 (71,4%) 11/14 (78,6%) 0,712 gram (+) và có TDM procalcitonin vancomycin (n = 73) Trên bệnh nhân phân 40/49 34/34 0,009 Thời gian nằm viện lập được MRSA (81,6%) (100%) Trên nhóm bệnh nhân có thực hiện TDM và MR-CNS (n = 83) vancomycin, thời gian nằm viện giai đoạn sau khi Trên bệnh nhân phân 20/27 30/30 0,003 lập được MRSA và MR- (74,1%) (100%) có hướng dẫn thấp hơn giai đoạn trước khi có CNS, có TDM hướng dẫn (19,0 ± 19,0 ngày so với 28,0 ± 24,0 vancomycin (n = 57) ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,002. Kết quả điều trị dựa trên đáp ứng lâm sàng Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng trên ở 2 giai đoạn Phân tích hồi quy logistic được tiến hành thể hiện ở Bảng 7. trên nhóm bệnh nhân phân lập được vi khuẩn Bảng 7. Kết quả đáp ứng lâm sàng của mẫu gram dương và TDM vancomycin (n = 73). Kết nghiên cứu ở 2 giai đoạn quả phân tích cho thấy sự điều chỉnh nồng độ Có đáp ứng Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 p lâm sàng (n, %) (n = 200) (n =105) đáy vancomycin theo khuyến cáo có liên quan Trên bệnh nhân phân 46/69 (66,7%) 38/43 0,010 đến tăng đáp ứng lâm sàng ở nhóm bệnh nhân lập được vi khuẩn (88,4%) này (p < 0,05). gram (+) (n = 112) Trên bệnh nhân phân 20/35 (57,1%) 35/38 0,001 Độc tính trên thận lập được vi khuẩn (92,1%) Tỷ lệ phát sinh độc tính trên thận ở giai gram (+) và có TDM đoạn sau khi có hướng dẫn thấp hơn giai đoạn vancomycin (n = 73) Trên bệnh nhân phân 31/49 (63,3%) 29/34 0,027 trước khi có hướng dẫn theo dõi nồng độ lập được MRSA và (85,3%) vancomycin (giai đoạn 1), sự khác biệt không MR-CNS (n = 83) có ý nghĩa thống kê (p = 0,231). Tuy nhiên Trên bệnh nhân phân 15/27 (55,6%) 27/30 0,006 lập được MRSA và (90,0%) không có trường hợp tổn thương thận hoặc MR-CNS, có TDM suy thận phát sinh trong giai đoạn sau khi có vancomycin (n = 57) hướng dẫn. Kết quả điều trị dựa trên đáp ứng cận lâm sàng Bảng 9. Độc tính trên thận của 2 giai đoạn Tiêu chí Giai đoạn 1 (n = 200) Giai đoạn 2 (n = 105) p Độc tính trên thận Tỷ lệ phát sinh độc tính trên thận, % 11 (5,5%) 2 (1,9%) 0,23 Mức độ độc tính trên thận R (Tăng nồng độ creatinin trên 1,5 lần) 5 (2,5%) 2 (1,9%) I (Tăng nồng độ creatinin trên 2 lần) 3 (1,5%) 0 F (Tăng nồng độ creatinin trên 3 lần) 3 (1,5%) 0 L (Suy thận cấp dai dẳng = mất chức năng thận 0 0 hoàn toàn > 4 tuần) E (ESRD > 3 tháng) 0 0 ESRD: bệnh thận giai đoạn cuối 48 B - Khoa học Dược
  8. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 6 * 2020 Nghiên cứu BÀNLUẬN thấp ( 2% ở giai đoạn 1 và 4,8% ở giai đoạn 2) so Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu với tỷ lệ nhiễm khuẩn phức tạp ở 2 giai đoạn (lần lượt là 58,5% và 51,4%). Tuy nhiên, theo tác Tuổi trung bình của bệnh nhân ở hai giai giả Momattin(7) thì sử dụng liều nạp vancomycin đoạn có và không có hướng dẫn TDM không được nhấn mạnh trong các hướng dẫn ở vancomycin tương tự nhau, lần lượt là 61,5 ± nhiều bệnh viện mà nhân tố chính đảm bảo sử 15,3 và 59,8 ± 16,1 (p = 0,365) và tỷ lệ nam cao dụng hiệu quả vancomycin là duy trì nồng độ hơn nữ ở cả 2 giai đoạn. Đặc điểm về tuổi và giới đáy vancomycin trong huyết thanh trong trên bệnh nhân nhiễm MRSA đã được đề cập khoảng trị liệu (10 – 20 mcg/mL). đến trong nghiên cứu của tác giả Pik San Sit và cộng sự là bệnh nhân là nam giới và độ tuổi > 50 Liều và khoảng cách liều ban đầu: ở cả 2 giai tuổi có liên quan có ý nghĩa thống kê với nguy đoạn liều ban đầu sử dụng chủ yếu là 1g mỗi 12 cơ nhiễm MRSA (p < 0,0001)(4). giờ (> 90,0%). Tuy nhiên khi sử dụng mức liều này, tỷ lệ bệnh nhân đạt nồng độ đáy mục tiêu Theo khuyến cáo hướng dẫn thực hành lâm ngay liều đầu tiên ở 2 giai đoạn khá thấp (lần sàng của Hiệp hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ lượt là 25,3% ở giai đoạn 1 và 22,7% ở giai đoạn trong điều trị MRSA ở người lớn, liều ban đầu 2). Theo tác giả Hall và cộng sự(8), việc cố định vancomycin của bệnh nhân được tính dựa trên liều 1g mỗi 12 giờ cho phần lớn các bệnh nhân cân nặng thực tế và khoảng cách liều tính dựa trong thực hành lâm sàng là nguyên nhân chính trên độ thanh thải creatinin (điều chỉnh theo cân dẫn đến thiếu liều, đặc biệt là ở bệnh nhân béo nặng nếu cần)(5). Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh phì. Tương tự, những bệnh nhân lớn tuổi có nhân béo phì (BMI > 25) ở 2 giai đoạn lần lượt là nhiều khả năng nhận quá nhiều vancomycin 27,9% ở giai đoạn 1 và 19,8% ở giai đoạn 2. Tuy theo nghiên cứu của Rodman(9). Một số hướng nhiên tỷ lệ bệnh nhân béo phì được hiệu chỉnh dẫn dùng thuốc(3,5,6) ủng hộ việc tính toán liều liều vancomycin chỉ chiếm 67,5% ở giai đoạn 1 và lượng dựa trên cả trọng lượng và độ thanh thải 70,0% ở giai đoạn 2 (p = 0,844) trong số bệnh nhân creatinin tính toán tương đồng với hướng dẫn cần điều chỉnh liều. Tỷ lệ ClCr < 60 mL/phút của Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM. Tuy của 2 giai đoạn lần lượt là 39% và 34,3% phù nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ áp dụng hợp với tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi của mẫu nghiên liều cố định 1g mỗi 12 giờ còn cao dẫn đến tỷ lệ cứu (tỷ lệ bệnh nhân ≥ 70 tuổi của 2 giai đoạn lần bệnh nhân đạt nồng độ đáy mục tiêu ngay liều lượt là 31,5% và 23,8%). Trong mẫu nghiên cứu đầu tiên còn thấp ở giai đoạn sau khi có hướng tỷ lệ bệnh nhân có chức năng thận suy giảm dẫn. Trong tương lai, cần áp dụng thêm các biện (ClCr < 60 mL/ phút) chiếm hơn 1/3 số bệnh pháp nhằm tối ưu hóa liều sử dụng ban đầu cho nhân ở cả 2 giai đoạn, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân từng cá thể bệnh nhân. được hiệu chỉnh khoảng cách liều theo chức năng thận chỉ chiếm 13,4% ở giai đoạn 1 và Mức độ tuân thủ TDM vancomycin theo 24,0% ở giai đoạn 2 (p = 0,222) trong số bệnh khuyến cáo nhân cần hiệu chỉnh khoảng cách liều. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân có Đặc điểm sử dụng vancomycin ở bệnh nhân thực hiện theo dõi nồng độ vancomycin ở giai có đo nồng độ vancomycin trong máu đoạn 1 là 43,5% và 83,8% ở giai đoạn 2. Đặc biệt, trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn phức tạp có Liều nạp 25-30 mg/kg lúc ban đầu có thể 56,4% bệnh nhân ở giai đoạn 1 được chỉ định được sử dụng để nhanh chóng đạt nồng độ đích TDM vancomycin so với giai đoạn 2 toàn bộ ở bệnh nhân nghiêm trọng hoặc nhiễm khuẩn 100% bệnh nhân nhiễm khuẩn phức tạp có TDM phức tạp(6). Kết quả cho thấy tần suất sử dụng vancomycin. Trên các bệnh nhân suy giảm chức liều nạp trong mẫu nghiên cứu ở 2 giai đoạn khá năng thận (ClCr < 60 mL/phút), có 57,7% bệnh B - Khoa học Dược 49
  9. Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 6 * 2020 nhân giai đoạn 1 được chỉ định TDM nghiên cứu của tác giả Smith(11) tăng từ 71% ở vancomycin so với giai đoạn 2 là 83,3%. Theo giai đoạn trước khi có hướng dẫn của dược sĩ lên khuyến cáo của Matsumoto(6), việc TDM nên 81% sau khi có hướng dẫn của dược sĩ. được thực hiện khi bắt đầu điều trị vancomycin Việc tuân thủ theo dõi chức năng thận (SCr) ở bệnh nhân có nhiễm khuẩn phức tạp, chức hàng tuần giúp phát hiện kịp thời biến cố bất lợi năng thận không ổn định (suy giảm hay cải trên thận do thuốc gây ra(6) . Kết quả nghiên cứu thiện) với độ mạnh và chất lượng bằng chứng cho thấy tỷ lệ thực hiện theo dõi chức năng thận C1- III. Như vậy, so với trước khi có hướng dẫn hàng tuần tăng từ 83,0% ở giai đoạn trước khi có thì giai đoạn sau khi có hướng dẫn thì tỷ lệ tuân hướng dẫn lên 94,3% ở giai đoạn sau khi có thủ theo dõi nồng độ vancomycin ở bệnh nhân hướng dẫn tương đồng với kết quả trong nghiên nhiễm khuẩn phức tạp và bệnh nhân có chức cứu của tác giả Smith (tăng 76,0% lên 95,0%)(11). năng thận suy giảm cao hơn giai đoạn trước khi Việc lấy mẫu đo nồng độ đáy trước khi đạt có hướng dẫn. trạng thái ổn định (trước liều thứ 3) sẽ không Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân chính xác hoặc lấy mẫu đo nồng độ đáy quá trễ có ít nhất 1 nồng độ đáy đạt khoảng trị liệu (sau liều thứ 5) sẽ làm chậm điều chỉnh liều đạt (10 – 20 mcg/mL) là 70,5% giai đoạn sau khi có hiệu quả điều trị hoặc gây độc tính trên thận. hướng dẫn so với 59,8% ở giai đoạn trước khi có Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân được lấy hướng dẫn. Kết quả này tương đồng với kết quả mẫu nồng độ đáy ở trạng thái ổn định (trước trong nghiên cứu trước đây của tác giả liều thứ 4 hoặc thứ 5) tăng từ 25,0% ở giai đoạn Momattin ở giai đoạn sau khi có can thiệp của trước khi có hướng dẫn lên 37,1% ở giai đoạn dược sĩ so với trước khi có can thiệp của dược sĩ sau khi có hướng dẫn. Kết quả này tương đồng (79,7% so với 50,5%)(7). với kết quả của nghiên cứu trước đó là tăng tỷ lệ Việc thực hiện đúng khuyến cáo TDM bệnh nhân lấy mẫu đo nồng độ đáy khi đạt vancomycin (tăng hoặc giảm liều, thay đổi trạng thái ổn định (vào ngày thứ 3) từ 37,3% lên khoảng cách liều để đưa nồng độ đáy 51,0% ở nhóm có can thiệp của dược sĩ(10). vancomycin nằm trong khoảng trị liệu mục tiêu Hiệu quả điều trị theo khuyến cáo nhằm tăng cường hiệu quả điều Kết quả phân tích cho thấy có sự khác biệt về trị, giảm độc tính trên thận và giảm sự đề kháng thời gian điều trị giữa 2 giai đoạn ở nhóm bệnh kháng sinh(2,5). Theo kết quả nghiên cứu, tỷ lệ nhân có thực hiện TDM vancomycin. Kết quả tuân thủ TDM đã tăng từ 41,4% ở giai đoạn 1 lên này tương đồng với các nghiên cứu của các tác 76,1% ở giai đoạn 2. Kết quả này tương đồng với giả Marquis, Momattin(7,12). Kết quả nghiên cứu kết quả nghiên cứu của tác giả Xu G. và cộng sự trên cho thấy giai đoạn sau khi có hướng dẫn có với 87,0% thực hiện TDM vancomycin đúng ở sự kiểm soát tốt hơn về thời gian theo dõi nồng nhóm có can thiệp của dược sĩ so với 69,6% ở độ đáy đầu tiên, tỷ lệ bệnh nhân có điều chỉnh nhóm không có can thiệp của dược sĩ(10). liều theo hướng dẫn tăng, tỷ lệ bệnh nhân đạt Việc thực hiện theo dõi nồng độ đáy nồng độ đáy mục tiêu tăng là những yếu tố thúc vancomycin ít nhất hàng tuần theo khuyến cáo đẩy đáp ứng điều trị với kháng sinh do đó có thể đã được báo cáo là giúp đảm bảo kịp thời phát làm giảm thời gian điều trị của bệnh nhân. hiện và điều chỉnh liều vancomycin để đưa về Độc tính trên thận nồng độ đáy mục tiêu(8). Trong nghiên cứu này, Tỷ lệ phát sinh độc tính trên thận ở giai đoạn tỷ lệ tuân thủ theo dõi nồng độ đáy hàng tuần sau khi có hướng dẫn TDM vancomycin thấp tăng từ 64,4% ở giai đoạn trước khi có hướng hơn giai đoạn trước khi có hướng dẫn TDM dẫn lên 81,8% ở giai đoạn sau khi có hướng dẫn. vancomycin (2,3% so với 6,9%) nhưng sự khác Kết quả này tương đồng với kết quả trong 50 B - Khoa học Dược
  10. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 6 * 2020 Nghiên cứu biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ độc tính year period in a tertiary teaching hospital in Malaysia. BMC Infectious Diseases, 17:274. trên thận trong nghiên cứu này tương đồng với 5. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al (2011). Clinical practice kết quả của các nghiên cứu của các tác giả guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus Marquis, Smith, Xu(10,11) nhưng ở các nghiên cứu infections in adults and children. Clin Infect Dis, 52(3):e18-55. này tỷ lệ giảm phát sinh độc tính trên thận có ý 6. Matsumoto K, Takesue Y, Ohmagari N, et al (2013). Practice nghĩa thống kê. guidelines for therapeutic drug monitoring of vancomycin: a consensus. J Infect Chemother, 19(3):365-380. KẾT LUẬN 7. Momattin H, Zogheib M, Homoud A, et al (2015). Safety and outcome of pharmacy-led vancomycin dosing and Kết quả nghiên cứu cho thấy việc áp dụng monitoring. Chemotherapy, 61(1):3-7. hướng dẫn theo dõi nồng độ vancomycin trong 8. Hall AB, Montero J, Cobian J, Regan T (2015). The effects of trị liệu tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM an electronic order set on vancomycin dosing in the ED. Am J Emerg Med, 33(1):92-94. làm tăng tỷ lệ bệnh nhân đạt khoảng trị liệu và 9. Rodman DP, McKnight JT, Rogers T, Robbins M (1994). The nồng độ đáy mục tiêu, tăng hiệu quả điều trị, appropriateness of initial vancomycin dosing. J Fam Pract, giảm thời gian nằm viện và độc tính trên thận. 38(5):473-477. 10. Xu G, Chen E, Mao E, Che Z, et al (2018). Research of optimal TÀI LIỆU THAM KHẢO dosing regimens and therapeutic drug monitoring for vancomycin by clinical pharmacists: analysis of 7-year data. 1. Alvarez R, Cortés LEL, Molina J, et al (2016). Optimizing the Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 30(7):640 645. clinical use of vancomycin. Antimicrob Agents Chemother, 11. Smith AP, Millares-Sipin CA, James M, Cohen H (2016). 60(5):2601-2609. Impact of a pharmacist-initiated vancomycin monitoring 2. Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, et al (2009). program. Consult Pharm, 31(9):505-510. Therapeutic monitoring of vancomycin in adults patients: A 12. Marquis KA, DeGrado JR, Labonville S, et al (2015). consensus review of the American society of health-system Evaluation of a pharmacist-directed vancomycin dosing and pharmacists, the infectious diseases society of America and monitoring pilot program at a tertiary academic medical the society of infectious diseases pharmacists. Am J Health- center. Ann Pharmacother, 49(9):1009-1014. Syst Pharm, 66(1):82-98. 3. Cardile AP, Tan C, Lustik MB, et al (2015). Optimization of time to initial vancomycin target trough improves clinical outcomes. SpringerPlus, 4:364. Ngày nhận bài báo: 23/08/2020 4. Sit PS, Teh CSJ, Idris N, et al (2017). Prevalence of methicillin- Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/09/2020 resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection and the molecular characteristics of MRSA bacteraemia over a two- Ngày bài báo được đăng: 10/12/2020 B - Khoa học Dược 51
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2