KHÁNG THUỐC LAO

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:105

Thêm vào BST

Báo xấu

108
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mở đầu: Giống HIV-1, HTLV là căn bệnh nhiễm trùng suốt đời suy giảm miễn dịch do đồng nhiễm HIV và HTLV sẽ thúc đẩy sự tăng sinh vi khuẩn lao và tiến triển thành bệnh cảnh lâm sàng. Chiến lược phòng ngừa lây nhiễm HIV, HTLV và lao thông qua việc củng cố chiến lược ngăn chặn bệnh lao của Tổ Chức Y Tế Thế Giới ở các đối tượng có nguy cơ cao và ở bệnh nhân lao là đảm bảo việc chẩn đoán lao sớm và điều trị những người bị nhiễm HIV và HTLV, hóa...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: KHÁNG THUỐC LAO

KHÁNG THUỐC LAO Mở đầu: Giống HIV-1, HTLV là căn bệnh nhiễm trùng suốt đời suy giảm miễn dịch do đồng nhiễm HIV và HTLV sẽ thúc đẩy sự tăng sinh vi khuẩn lao và tiến triển thành bệnh cảnh lâm sàng. Chiến lược phòng ngừa lây nhiễm HIV, HTLV và lao thông qua việc củng cố chiến lược ngăn chặn bệnh lao của Tổ Chức Y Tế Thế Giới ở các đối tượng có nguy cơ cao và ở bệnh nhân lao là đảm bảo việc chẩn đoán lao sớm và điều trị những người bị nhiễm HIV và HTLV, hóa trị liệu dự phòng ở đối tượng nhiễm HTLV, HIV để đề phòng bệnh lao tiến triển, và đưa ra các khuyến cáo đối với vấn đề đồng nhiễm HIV(+) HTLV(+) là các vấn đề mà Chương Trình Chống Lao cần quan tâm. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tình trạng kháng thuốc lao và đánh giá kết quả điều trị lao ở đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+) bị nhiễm HTLV(+). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang với 68 đối tượng nghiện chích ma túy (IDU) là lao mới / HIV(+) tại TP.HCM Kết quả: - Ở nhóm HTLV(+) các đối t ượng có phản ứng lao tố d ương tính hoặc âm tính đều bị kháng thuốc như nhau (p=0,259), nhưng tử vong sớm ở nhóm có phản ứng lao tố âm tính (22%-11/50%) cao hơn nhóm có phản ứng lao tố dương tính (6%-3/50) một cách có ý nghĩa thống kê (p=0,021). - Kết quả điều trị lao ở 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) thuộc đối tượng IDU mắc lao/HIV(+) khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,850). - Tỷ lệ âm hóa thấp 30-40%. Thất bại, bỏ trị và tử vong sớm cao > 35% ở cả 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) (p=0,558).
Kết luận: Ở bệnh nhân IDU mắc lao/HIV(+) có nhiễm HTLV(+) hoặc không nhiễm HTLV, kháng thuốc và tử vong sớm thường gặp ở giai đoạn miễn dịch nặng TCD4/mm3 35%. Từ khóa: HIV, IDR, Nghiện ma túy, HTLV, RNA, Lymphô bào T4, Lymphô bào T8; Rifampicine; Ethambutol; Isoniazide; Pyrazinamide. ABSTRACT Settings: Alike HIV, HTLV infection is a life long infection. The immunodepression caused by HIV and HTLV enhances the multiplication of the BK and accelerates the progression from TB infection to the disease. The STOP TB strategy of the WHO promotes the strengthen of basic activities to control TB and HIV/AIDS such as early case detection and treatment of TB and coordination of the different program. HTLV infection is a problem that NTP has to be awared. Objective: to assess preliminary the drug resistant tubeculosis and treatment outcome among IDU with TB/HIV co-infected with HTLV. Method: Cross sectional study with 68 IDU having new tuberculosis associated HIV and coinfected with HTLV at HCMC.
Results: In HTLV(+) group, the tuberculosis drug resistant in patients who has tuberculin skin test positive is the same as that in patients who has tuberculin skin test negative (p=0.259). However, the mortality rate in pati ents who has tuberculin skin test negative (22% - 11/50) is higher than that in positive test patients (6% - 3/50) and that has statistically difference (p=0.021). There is no statistically difference in the treatment outcome of TB/HIV/IDU between HTLV(+) and HTLV(-) group (p=0.850). Low negative smear conversion 30 – 40%. Failure, defaulters, early death more than 35% in both HTLV(+) and HTLV( -) group (p=0.558). Conclusions: In TB/HIV/IDU patients with or without HTLV coinfection, drug resistant and early death usually occur in severe immunodepression patients with CD4
MỞ ĐẦU Nhiều báo cáo tham luận về tình hình nhiễm HTLV tại Peru trong suốt 2 thập kỷ qua, cho thấy việc nhiễm HTLV chủ yếu có liên quan đến các thể liệt nhẹ chi dưới và nhiều biến chứng nội khoa khác. Hơn nữa theo ý kiến của các nghiên cứu hiện nay thì bệnh lý nhiễm trùng này có thể tác động lên dịch tễ lao và HIV. Các nghiên cứu cũng cho thấy đồng nhiễm lao và HTLV-1 có tỷ lệ tử vong rất cao, nếu Chương Trình Chống Lao cải thiện để chẩn đoán điều trị sớm lao và HTLV-1, thì nguy cơ tử vong có thể giảm một cách có ý nghĩa. Hơn nữa mối liên quan với các biến số khác như tuổi, phái tinh, việc làm (đặc biệt những người hành nghề mại dâm) và tử vong do lao như các nghiên cứu đã đề cập, sẽ có tác động trên vài nhóm đối tượng đặc biệt có nguy cơ cao với lao và HTLV-1(1,4,8,17,33). Các chứng cứ đưa ra giả thuyết về mối liên quan giữa HTLV-1 và lao thì cóvẻ hợp lý về mặt sinh học : hậu quả của suy giảm miễn dịch do nhiễm HTLV -1 sẽ thúc đẩy sự tăng sinh vi khuẩn lao và tiến triển thành bệnh cảnh lâm sàng. Thông tin này sẽ quan hệ mật thiết với các chiến lược và hoạt động kiểm soát lao. Tiềm lực tác động, bổ sung và tiếp cận cần thiệt bao gồm trong một tổng thể chiến lược là phòng ngừa lây nhiễm HTLV-1 và lao thông qua việc củng cố chiến lược ngăn chặn lao của Tổ chức Y Tế Thế Giới. Chiến lược này sẽ gắp bó mật thiết đối với các đối tượng có nguy cơ và cộng đồng nơi mà tần suất HTLV-1 cao cũng như đối với các quần thể bệnh nhân lao nói chung (1, 5, 8, 16, 17, 22 -24, 26, 31). Các nhà lãnh đạo y tế nên tập trung vào việc đảm bảo chẩn đoán lao sớm và điều trị những người bị nhiễm HTLV-1. Vấn đề còn lại chưa được trả lời là tiềm năng
hiệu quả của việc hóa trị liệu dự phòng ở đối tượng bị nhiễm HTLV-1, để đề phòng bệnh lao tiến triển, tương tự đưa ra các khuyến cáo đối với vấn đề đồng nhiễm HIV(+). Nghiên cứu được thực hiện để khảo sát tình trạng kháng thuốc lao và bước đầu đánh giá kết quả điều trị lao ở những đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+) bị nhiễm HTLV(+). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu N=60 (bù cho mất mẫu ±13%). Tổng mẫu, thu được 68, đối tượng là những người nghiện chích ma túy (IDU: Intravenous Drug Users) mắc lao/HIV(+) tại TP.HCM (tất cả đối tượng nghiện chích ma túy HIV(+) bị mắc lao này là những bệnh nhân mới, bệnh nhân chưa bao giờ điều trị hoặc đã dùng thuốc lao những dưới 1 tháng). Thực hiện nghiên cứu sau luận án tiến sĩ (2003) từ năm 2004-2005(15). - Các mẫu bệnh phẩm máu (đảm bảo nguyên tắc an toàn sinh học trong khu lấy máu) từ những đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+). Các mẫu không ghi họ tên, chỉ đánh mã số vào nhãn dán trên ống nghiệm, tiến hành thử nghiệm theo thể thức vào dữ liệu giấu tên và đồng thuận hợp tác phù hợp. Thực hiện chẩn đoán * Chẩn đoán huyết tương HIV(+) bằng thử nghiệm Elisa với 2 sinh phẩm Genelavia/mix và Serodia và Western Blot (WB). * Các kỹ thuật để chẩn đoán lao ở bệnh nhân HIV/AIDS đ ược thực hiện trong nghiên cứu:
Xét nghiệm soi kính hiển vi đàm sau khi nhuộm Ziehl-Neelsen (ZN) tìm trực khẩn kháng cồn toan AFB/đàm. Cấy đàm bằng phương pháp Loewenstein Jensen định danh BK và thực hiện kháng sinh đồ. Ứng dụng sinh học phân tử (PCR: polymerase chain reaction) trong chẩn đoán xác định vi khuẩn lao. Giải phẫu bệnh lý (mô bệnh) để chẩn đoán xác định các tr ường hợp lao ngoài phổi. Xquang phổi thẳng – nghiêng. Chọc dò dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch màng tim để làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào và vi khuẩn. * Đo phản ứng nội bì với lao tố (tuberculin) PPD-RT-23 (5TU), được đánh giá là dương tính khi ≥ 5mm (theo khuyến cáo của CDC). * Đếm số lượng tuyệt đối TCD4/mm3 bằng kỹ thuật dòng chảy với hệ thống đếm miễn dịch huỳnh quang tự động ở tất cả bệnh nhân. * Chẩn đoán huyết tương phát hiện kháng thể HTLV (Human T-cell lymphotropic virus) với sinh phẩm Vironositka HTLV-1 của hãng dược phẩm Organon Teknika – Pháp, thực hiện tại Viện Pasteur. * Định lượng RNA của HIV-1/huyết tương (log copies/ml) Xếp loại theo số lượng TCD4/mm3 : Số lượng RNA / huyết tương của HIV-1 được đo trong 2cc (ml) huyết t ương ở mỗi bệnh nhân HIV(+) mẫu được mã hóa, chuyển về Trung Tâm Y tế Dự Phòng TP.HCM và tiến hành định lượng RNA của HIV-1 tại Bordeaux-Pháp. 2ml huyết tương này được đựng trong ống chứa EDTA giữ ở nhiệt độ -80oC và được đo với kỹ thuật b.DNA (branched DNA). Sử dụng
kỹ thuật Quantiplex HIV-1 RNA 2.0 assay của tập đoàn Chiron San Francisco, CA. Đơn vị nồng độ RNA/huyết t ượng của HIV-1 được tính bằng log copies/ml. Kỹ thuật Quantiplex HIV-RNA (Chiron) ứng dụng sự khuyếch đại phân tử lai tạo đánh dấu. * Thực hiện kháng sinh đồ gián tiếp với phương pháp tỷ lệ (kỹ thuật tỷ lệ Canetti) để đánh giá khả năng nhạy cảm với từng loại thuốc kháng lao của vi khuẩn lao đ ã được xác định qua môi trường cấy Loewenstein Jensen (L.J) ở bệnh nhân lao/HIV(+). Xác định tỷ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao mới/HIV(+), bị nhiễm HTLV(+) Xếp loại kết quả kháng sinh đồ của bệnh nhân lao mới/HIV(+) theo số l ượng TCD4/mm3, số lượng RNA/huyết tương của HIV-1 và đường kính của phản ứng lao tố. Phân tích tử vong theo số lượng TCD4/mm3 và kết quả kháng sinh đồ. * Bệnh nhân lao phổi/HIV(+): AFB(+) mới, AFB(-) mới và lao ngoài phổi được điều trị có kiểm soát bằng phác đồ 2HRZE/6HE (theo khuyến cáo của Ch ương Trình Chống Lao Quốc Gia (với liều lượng từng thuốc theo khuyến cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới và Chương Trình Chống Lao Quốc Gia. H=5mg/kg (4- 6mg/kg); R=10mg/kg (8-12mg/kg); Z=25mg/kg (20-30mg/kg); E=15mg/kg (15- 20mg/kg). * Với phác đồ điều trị cho bệnh nhân lao phổi mới/HIV(+) nếu v ào cuối tháng thừ 2, xét nghiệm đàm của bệnh nhân ch ưa được âm hóa, thì được tiếp tục tấn công thêm tháng thứ 3. Cuối tháng thứ 3, bất kể xét nghiệm đàm âm tính hay dương
tính thì vẫn chuyển sang giai đoạn củng cố. Nếu bệnh nhân có xét nghiệm đàm vẫn dương tính ở tháng thứ 5 thì đánh giá là thất bại điều trị. Bệnh nhân sẽ đ ược đăng ký trở lại trong nhóm thất bại điều trị và bắt đầu phác đồ tái điều trị. * Đánh giá kết quả điều trị của mỗi bệnh nhân vào cuối điều trị theo 6 loại: Lành bệnh (âm hóa): Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm đàm âm tính lúc chấm dứt điều trị hoặc 1 tháng trước lúc chấm dứt điều trị. Hoàn thành điều trị: Bệnh nhân đã hoàn tất điều trị nhưng không có bằng chứng lành bệnh (không có kết quả xét nghiệm đàm lúc chấm dứt điều trị). Thất bại điều trị: Đàm của bệnh nhân vẫn còn hoặc trở lại dương tính ở tháng thứ 5 hoặc trễ hơn ở quá trình điều trị. Chết: Bệnh nhân chết trong lúc điều trị lao (do bất cứ lý do gì). Bỏ trị: Bệnh nhân bỏ trị trên 2 tháng. Chuyển đi: Bệnh nhân chuyển đi qua đơn vị điều trị khác mà kết quả điều trị không biết được. * Cách theo dõi các bệnh nhân lao phổi mới AFB(+)/HIV(+): Xét nghiệm vi khuẩn lao lúc bắt đầu điều trị và theo dõi kết quả điều trị bằng xét nghiệm vi khuẩn lao theo khuyến cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới và Chương Trình Chống Lao Quốc Gia. Suốt quá trình điều trị của mỗi bệnh nhân AFB(+) được theo dõi chặt chẽ về vi khuẩn học vào cuối giai đoạn tấn công (vào cuối tháng thứ 2); trong lúc điều trị (vào cuối tháng thứ 4) và vào cuối cuộc điều trị (trong hoặc cuối tháng thứ 6). Lấy tối thiểu 2 mẫu đàm cho mỗi lần thử. * Theo dõi điều trị các trường hợp lao phổi
AFB (-) /HIV(+): Rất cần thiết là thử đàm ở cuối tháng thứ 2 (có thể lúc đầu thử sai: Đó là AFB(+) nhưng chẩn đoán sai là AFB(-) hoặc bệnh nhân không tuân thủ điều trị). So sánh kết quả điều trị lao giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) * Tính toán thống kê: Sử dụng phần mềm thống kê Stata/SE phiên bản 10.0 để xử lý số liệu và tính toán thống kê với mức ý nghĩa p
TV TS TV p = 0,116 (so sánh kháng thuốc và nhạy cảm) p = 0,166 (so sánh tử vong ở nhóm nhạy cảm) 20 2 10 3 Số chủng kháng 30 12 6
2 p = 0,760 (so sánh tử vong ở nhóm kháng thuốc) Kiểu kháng Thuốc Kháng bất kỳ với H 24
6 0,463 R 17 3 0,248 E 6
1 0,516 S 23 6 0,551 Kháng 1 thuốc H
R 1 1 0,569 E
S 4 1 0,243 Tổng cộng
Đa kháng (kháng thuốc ít nhất với H và R) H+R
H+R+E 1 0,569 H+R+S (2 Ma) 10 5 2
1 0,489 (0,650) H+R+E+S 4 1 1Ma 0,818 Tổng cộng
Các kiểu kháng thuốc khác H+E H+S 9 4 3 1
0,946 (0,818) H+E+S 1 0,569 R+E