Khảo sát biến chứng suy tim cấp sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên ở người cao tuổi

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG SUY TIM CẤP SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP<br /> CÓ ST CHÊNH LÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI<br /> Nguyễn Thị Hoa*, Hồ Thượng Dũng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Cơ sở: NMCT là bệnh xảy ra đột ngột, nhanh chóng, tình huống cấp cứu thường gặp ở người cao tuổi<br /> và là nguyên nhân dễ dẫn đến tử vong. Các tiến bộ điều trị tái tưới máu dù đã cải thiện được diễn tiến và<br /> tiên lượng bệnh, nhưng vẫn còn nhiều bệnh nhân có cơ tim tổn thương rộng hoặc đến muộn, các biện pháp<br /> can thiệp đều kém hiệu quả. Suy tim sau NMCT khá hay gặp chiếm 10%. Suy tim vẫn còn là một trong<br /> những vấn đề lớn khó giải quyết. Tỷ lệ suy tim sau NMCT cao hơn và tiên lượng xấu hơn ở người cao<br /> tuổi. Tại Việt Nam, tỷ lệ NMCT cấp ngày cũng tăng cao và quần thể người cao tuổi cũng đang tăng rất<br /> nhanh, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát biến chứng suy tim cấp sau NMCT cấp có ST chênh lên ở người cao tuổi.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu - cắt ngang - mô tả, thực hiện trên 124 bệnh nhân<br /> (99 bệnh nhân nam và 25 bệnh nhân nữ) tuổi từ 60 đến 94 được chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên nhập<br /> viện và điều trị tại khoa Tim mạch can thiệp và Trung tâm cấp cứu Tim mạch tại BV Thống Nhất từ tháng<br /> 01/2009 đến 09/2010.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình bệnh nhân: 70,82  8,98. Tỷ lệ nam/nữ: 3,95. Bệnh nhân NMCTC và biến<br /> chứng thường đồng thời có nhiều bệnh kèm theo như: tăng huyết áp 83,9%, ĐTĐ 23,4%, RLLM 31,5%.<br /> Vị trí bị tổn thương: NMCT thành trước chiếm 54,8%, thành dưới 33,9%. Nhồi máu thành dưới đi kèm<br /> nhồi máu thất phải chiếm 11,3%. ĐM LTT chiếm 51,2%, ĐMV phải chiếm 36,3%, ĐM mũ chiếm 8,7%<br /> thân chung ĐMV trái chiếm 3,8%. BN suy tim có Killip II chiếm 44,3%, Killip III chiếm 16,9%. Killip IV<br /> chiếm 6,5% LVEF giảm dần từ Killip I: 51,76  11,57%, Killip II: 47,84  15,55 %, Killip III: 45,85 <br /> 14,92 %, Killip IV: 43,67  15,23 %, thì phân độ Killip càng tăng, nhưng không có ý nghĩa thống kê với p><br /> 0,05. Có mối liên quan giữa suy tim với các yếu tố nguy cơ như: hút thuốc lá, ĐTĐ, RLLM, tăng huyết<br /> áp. Phối hợp  2 yếu tố nguy cơ thì độ nặng suy tim sau NMCT càng tăng. Mối liên quan này có ý nghĩa<br /> thống kê với p 0.05. Relate between heart failure with the factors of risk such as: diabetes,<br /> hypertension, dyslipidemia. Co-ordinate ≥ 2 factors of risk, the level of heart failure after myocardial<br /> infarction increases gradually. This relationship has a statistical meaning with p < 0.05. The relation<br /> between heart failure with attached disease: The patient with serious heart failure has previous chronic heart<br /> failure, kidney failure about (54.5% and 72.7%) in turn higher than the group doesn’t have heart failure,<br /> kidney failure with statistical meaning p < 0.001. Common rate of death is 6.5%.<br /> Conclusions: LVEF decreases gradually from Killip I to Killip IV. The higher and higher the<br /> discrimination of Killip degree at the moment of hospitalization is, the sooner and sooner the rate of death is<br /> after acute myocardial infarction.<br /> Key words: Heart failure, myocardial infarction.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ:<br /> NMCT là bệnh xảy ra đột ngột, nhanh<br /> chóng, tình huống cấp cứu thường gặp ở<br /> người cao tuổi và là nguyên nhân dễ dẫn đến<br /> tử vong. Các tiến bộ điều trị tái tưới máu dù<br /> đã cải thiện được diễn tiến và tiên lượng<br /> bệnh, nhưng vẫn còn nhiều bệnh nhân có cơ<br /> tim tổn thương rộng hoặc đến muộn, các biện<br /> pháp can thiệp đều kém hiệu quả. Suy tim sau<br /> NMCT khá hay gặp chiếm 10%. Suy tim vẫn<br /> còn là một trong những vấn đề lớn khó giải<br /> quyết. Các nghiên cứu về tiên lượng bệnh<br /> nhân suy tim không khả quan: tỷ lệ sống 5<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> năm sau chẩn đoán suy tim là 25% ở nam,<br /> 38% ở nữ. So với các bệnh đái tháo đường,<br /> suy thận, suy dinh dưỡng, COPD… suy tim<br /> làm giảm chất lượng sống và chi phí điều trị<br /> rất cao. Tỷ lệ suy tim sau NMCT cao hơn và<br /> tiên lượng xấu hơn ở người cao tuổi. Tại Việt<br /> Nam, tỷ lệ NMCT cấp ngày cũng tăng cao và<br /> quần thể người cao tuổi cũng đang tăng rất<br /> nhanh, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về<br /> vấn đề này. Từ những nhận xét trên, chúng<br /> tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát biến<br /> chứng suy tim cấp sau NMCT cấp có ST<br /> chênh lên ở người cao tuổi”.<br /> <br /> 107<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Hồi cứu - Cắt ngang - Mô tả.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân ≥ 60 tuổi được chẩn đoán<br /> NMCT cấp ST chênh lên nhập viện và điều trị<br /> tại khoa Tim mạch can thiệp và Trung tâm cấp<br /> cứu Tim mạch tại BV Thống Nhất từ tháng<br /> 01/2009 đến 09/2010. Theo tiêu chuẩn nhồi<br /> máu<br /> cơ<br /> tim<br /> cấp<br /> loại<br /> I:<br /> ESC)/(ACCP)/(AHA)/(WHF) 2005-2007:<br /> <br /> * Giới tính<br /> Bảng 1. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính<br /> Nhóm tuổi<br /> 60 – 69<br /> 70 – 79<br /> ≥ 80<br /> Tổng<br /> <br /> Giới tính<br /> Nam<br /> Nữ<br /> 47 (85,5)<br /> 8 (14,5)<br /> 33 (78,6)<br /> 9 (21,4)<br /> 19 (70,4)<br /> 8 (29,6)<br /> 99 (79,8)<br /> 25 (20,2)<br /> <br /> Tổng<br /> 55<br /> 42<br /> 27<br /> 124<br /> <br /> 2 = 2,623; p = 0,269<br /> <br /> * Các yếu tố nguy cơ nguy cơ bệnh mạch<br /> vành<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> 23.4<br /> <br /> Bệnh nhân đang có bệnh toàn thân nặng<br /> cùng lúc với NMCT cấp.<br /> <br /> Roái loaïn lipid maùu<br /> <br /> Bệnh nhân suy tim do bệnh van tim, bệnh<br /> cơ tim…<br /> <br /> Huùt thuoác laù<br /> <br /> 31.5<br /> 83.9<br /> 42.7<br /> 0<br /> <br /> 20<br /> <br /> 40<br /> <br /> 60<br /> <br /> 80<br /> <br /> 100<br /> <br /> Phương pháp thu thập số liệu<br /> Các yếu tố cần khảo sát ở BN NMCT cấp:<br /> tuổi, giới tính, tăng huyết áp, RLLM, ĐTĐ,<br /> tình trạng suy tim lúc nhập viện, nguyên<br /> nhân tử vong, tiền căn suy tim, vị trí NMCT<br /> dựa trên điện tim, siêu âm tim, tổn thương<br /> ĐMV.<br /> Số liệu thu thập được xử lý theo phần<br /> mềm thống kê SPSS for Windows 11.5.<br /> <br /> Biểu đồ 2: Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Bảng 2: Tỷ lệ BN đau ngực lúc nhập viện<br /> Đau ngực<br /> Đau ngực điển hình<br /> Đau ngực không điển hình<br /> hoặc không đau ngực<br /> Tổng<br /> <br /> Tần số<br /> 92<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 74,2<br /> <br /> 32<br /> <br /> 25,8<br /> <br /> 124<br /> <br /> 100,0<br /> <br /> Bảng 3: Vùng cơ tim nhồi máu<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 01/2009 đến tháng 09/2010 chúng<br /> tôi nghiên cứu 124 hồ sơ bệnh án đã nhập<br /> viện và điều trị tại BV Thống Nhất, kết quả là:<br /> <br /> Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> <br /> Vùng cơ tim nhồi máu<br /> Thành trước<br /> Thành dưới<br /> Thành dưới + thất phải<br /> Tổng<br /> <br /> Tần số<br /> 68<br /> 42<br /> 14<br /> 124<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 54,8<br /> 33,9<br /> 11,3<br /> 100,0<br /> <br /> Bảng 4. Phân bố tần suất ĐMV thủ phạm<br /> 50<br /> <br /> 44.3<br /> 33.9<br /> <br /> 40<br /> <br /> 21.8<br /> <br /> 30<br /> 20<br /> 10<br /> 0<br /> 60 – 69<br /> <br /> 70 – 79<br /> <br /> ≥ 80<br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi<br /> * Tuổi: Tuổi trung bình: 70,82  8,98<br /> <br /> 108<br /> <br /> ĐMV thủ phạm<br /> Động mạch liên thất trước<br /> Động mạch mũ<br /> Động mạch vành phải<br /> Thân chung ĐMV trái<br /> Tổng<br /> <br /> Tần số<br /> 41<br /> 7<br /> 29<br /> 3<br /> 80<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 51,2<br /> 8,7<br /> 36,3<br /> 3,8<br /> 100,0<br /> <br /> Tần số<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Bảng 5: Siêu âm tim<br /> Thông số<br /> EF<br /> PAPs<br /> Hở van 2 lá> 2/4<br /> <br /> 48,42  14,34<br /> 27,14  5,59<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Thông số<br /> Có<br /> Không<br /> Rối loạn vận động vùng<br /> 0 - 1 vùng<br />  2 vùng<br /> <br /> Tần số<br /> 26<br /> 98<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 20,9<br /> 79,1<br /> <br /> 67<br /> 57<br /> <br /> 54<br /> 46<br /> <br /> - EF trung bình 48,42  14,34 %. EF thấp<br /> nhất 20%, EF cao nhất 75%.<br /> - PAPs trung bình là 27,14  5,59 mmHg,<br /> thấp nhất là 20 mmHg cao nhất là 60mmHg<br /> <br /> 4,02<br /> 5,07<br /> 13,41  13,13 <br /> Hb (g/dl)<br /> 1,40<br /> 1,63<br /> Creatinin 98,78  118.0 <br /> 49.62<br /> (µmol/l) 24,15<br /> Ure<br /> 5,98  7,10 <br /> 2,75<br /> 2,86<br /> (µmol/l)<br /> <br /> Mạch(l/ph)<br /> < 60<br /> 60-100<br /> >100<br /> Tổng<br /> <br /> Bảng 6: Phân độ Killip<br /> Tần số<br /> 40<br /> 55<br /> 21<br /> 8<br /> 124<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 32,3<br /> 44,3<br /> 16,9<br /> 6,5<br /> 100,0<br /> <br /> Bảng 7: Phân suất tống máu thất trái tại thời điểm<br /> nhồi máu<br /> EF<br /> EF%<br /> <br /> I<br /> 51,76 <br /> 11,57<br /> <br /> Killip<br /> II<br /> III<br /> 47,84<br /> 45,85<br /> 15,55<br /> 14,92<br /> <br /> IV<br /> 43,67<br /> 15,23<br /> <br /> P<br /> 0,371<br /> <br /> Mạch (l/ph)<br /> Trung bình<br /> Độ lệch chuẩn<br /> <br /> HA tâm thu<br /> (mmHg)<br /> Trung bình<br /> Độ lệch chuẩn<br /> <br /> Hct (%) 43,36  40,09 <br /> <br /> IV<br /> <br /> Thành trước<br /> Thành dưới<br /> Thành dưới +<br /> thất phải<br /> Tổng<br /> <br /> P<br /> <br /> 39,09  37,96  0.036<br /> <br /> Tổng<br /> 10<br /> 101<br /> 13<br /> 124<br /> <br /> Killip<br /> I + II<br /> 77,54<br /> 14,49<br /> <br /> III + IV<br /> 92,17<br /> 26,57<br /> <br /> Tổng<br /> 80,96<br /> 18,97<br /> <br /> Killip<br /> I + II<br /> 125,37<br /> 21,87<br /> <br /> III + IV<br /> 127,24<br /> 28,89<br /> <br /> Tổng<br /> 125,81<br /> 23,58<br /> <br /> Bảng 13: Liên quan giữa suy tim với vị trí nhồi máu<br /> <br /> Bảng 9: Mối liên quan giữa suy tim với Hct, Hb,<br /> Creatinin, urê<br /> III<br /> <br /> III + IV<br /> 3 (30)<br /> 17 (16,8)<br /> 9 (69,2)<br /> 29 (23,4)<br /> <br /> F = 0,139; p = 0,710<br /> Vùng nhồi<br /> máu<br /> <br /> II<br /> <br /> Killip<br /> I + II<br /> 7 (70)<br /> 84 (83,2)<br /> 4 (30,8)<br /> 95 (76,6)<br /> <br /> Bảng 12: Liên quan giữa suy tim vớii HA tâm thu<br /> lúc mới nhập viện<br /> <br /> * Xét nghiệm máu<br /> <br /> I<br /> <br /> 0.005<br /> <br /> F = 14,69; p < 0,001<br /> <br /> T test = 5,083; p = 0,008<br /> <br /> Killip<br /> <br /> 9.85 <br /> 9.40<br /> <br /> Bảng 11: Liên quan giữa suy tim với mạch trung<br /> bình<br /> <br /> Bảng 8: Liên quan giữa EF với vị trí nhồi máu<br /> <br /> Yếu tố<br /> khảo sát<br /> <br /> 9,10 <br /> 3,28<br /> <br /> 2 = 17,92; p < 0,001<br /> <br /> * Liên quan giữa phân suất tống máu (EF)<br /> với vị trí nhồi máu<br /> Vị trí nhồi<br /> Thành dưới<br /> Thành trước<br /> Thành dưới<br /> máu<br /> + thất phải<br /> EF%<br /> 44,87  15,03 49,6  12,52 53,92  11,95<br /> <br /> 4,48<br /> 4,15<br /> 12,94  11,90 <br /> 0.008<br /> 1,30<br /> 1,16<br /> 120,21 145,35 <br /> 0.172<br /> 96,42 87,60<br /> <br /> Bảng 10: Liên quan giữa suy tim với mạch lúc<br /> nhập viện<br /> <br /> Tình trạng suy tim trong nhồi máu cơ tim<br /> Phân độ Killip<br /> I<br /> II<br /> III<br /> IV<br /> Tổng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Killip<br /> I + II<br /> III + IV<br /> 48 (70,6)<br /> 20 (29,4)<br /> 37 (88,1)<br /> 5 (11,9)<br /> <br /> Tổng<br /> 68<br /> 42<br /> <br /> 10 (71,4)<br /> <br /> 4 (28,6)<br /> <br /> 14<br /> <br /> 95 (76,6)<br /> <br /> 29 (23,4)<br /> <br /> 124<br /> <br /> 2 = 17,358; p = 0,008<br /> <br /> Bảng 14: Liên quan giữa suy tim với các yếu tố nguy cơ<br /> Yếu tố nguy cơ<br /> Hút thuốc lá - Có<br /> - Không<br /> THA: - Có<br /> - Không<br /> RL lipid máu: - Có<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Killip<br /> I (n = 40)<br /> 14 (26,4)<br /> 26 (36,7)<br /> 31 (29,8)<br /> 9 (45)<br /> 9 (23,1)<br /> <br /> II (n = 55)<br /> 15 (28,3)<br /> 40 (56,3)<br /> 48 (46,2)<br /> 7 (35)<br /> 20 (51,4)<br /> <br /> III (n = 21)<br /> 18 (33,9)<br /> 3 (4,2)<br /> 19 (18,3)<br /> 2 (10)<br /> 7 (17,9)<br /> <br /> IV (n = 8)<br /> 6 (11,4)<br /> 2 (2,8)<br /> 6 (5,8)<br /> 2 (10)<br /> 3 (7,6)<br /> <br /> P<br /> 0,002<br /> 0,421<br /> 0,074<br /> <br /> 109<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Killip<br /> <br /> Yếu tố nguy cơ<br /> <br /> I (n = 40)<br /> 31 (36,5)<br /> 4 (13,8)<br /> 36 (37,9)<br /> <br /> - Không<br /> ĐTĐ: - Có<br /> - Không<br /> <br /> II (n = 55)<br /> 35 (41,2)<br /> 11 (37,9)<br /> 44 (46,3)<br /> <br /> III (n = 21)<br /> 14 (16,4)<br /> 10 (34,5)<br /> 11 (11,6)<br /> <br /> IV (n = 8)<br /> 5 (5,9)<br /> 4 (13,8)<br /> 4 (4,2)<br /> <br /> P<br /> <br /> 0,002<br /> <br /> * Liên quan giữa suy tim với nhiều yếu tố<br /> nguy cơ<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Bảng 15: Liên quan giữa suy tim với nhiều yếu tố<br /> nguy cơ<br /> <br /> * Tuổi<br /> BN trên 60 tuổi (theo tiêu chuẩn WHO<br /> 1980). Tuổi cao nhất 94. Tuổi trung bình 70,82<br /> ± 8,98. Nhóm từ 60-69 tuổi có tỷ lệ cao chiếm<br /> 44,3%; đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu<br /> này tương tự với đặc điểm về tuổi của một số<br /> tác giả khác như: Lê Thị Thu Ba tại BV Thống<br /> Nhất tuổi trung bình 72,14 ± 7,54; Ong Thị Tố<br /> Linh tại BV Thống Nhất tuổi trung bình 70,25<br /> ± 11,92 và Nguyễn Duy Khương tại BV Thống<br /> Nhất tuổi trung bình 70,61 ± 6,96. Nhưng so<br /> với một số tác giả lấy mẫu ở nơi khác thì tuổi<br /> trung bình cao hơn như của tác giả Nguyễn<br /> Thị Hoàng Thanh tại BV Đa khoa Đồng Nai là<br /> 64,64 ± 14,58 và tác giả Đỗ Kim Bảng tại Viện<br /> Tim mạch Việt Nam là: 62,64 ± 10,62.<br /> <br /> Nhóm<br /> YTNC<br />