Khảo sát đột biến JAK2V617F trên bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> KHẢO SÁT ĐỘT BIẾN JAK2V617F TRÊN BỆNH NHÂN  <br /> ĐA HỒNG CẦU NGUYÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY <br /> Bùi Lê Cường*, Tô Phước Hải*, Lê Hoàng Oanh* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục  tiêu:  Xác  định  các  đặc  điểm  về  huyết  học,  tỉ  lệ  đột  biến  JAK2V617F  trên  bệnh  nhân  Đa  hồng  cầu <br /> nguyên phát.  <br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các BN chẩn đoán Đa hồng cầu nguyên phát (ĐHCNP) <br /> theo tiêu chuẩn của WHO 2008 tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 01 năm 2013; nghiên <br /> cứu mô tả hồi cứu. <br /> Kết quả: 30 BN được chẩn đoán ĐHCNP có tuổi trung bình 53 (18 – 84) với dấu hiệu chính là đỏ da niêm, <br /> nhức đầu, tăng huyết áp. Tỉ lệ nam/nữ 1,14. Nồng độ Hemoglobin trung bình là 18,8g/dl. Tỉ lệ phát hiện đột <br /> biến JAK2V617F là 73,3%. Hai nhóm có nồng độ Hemoglobin tương đương nhau, nhóm đột biến có độ tuổi lớn <br /> hơn (p0,05). <br /> Kết luận: Việc phát hiện ra đột biến JAK2V617F là một bước ngoặc quan trọng trong chẩn đoán các nhóm <br /> bệnh thuộc Hội chứng tăng sinh tủy, mở ra thời kỳ nghiên cứu các thuốc điều trị trúng đích đối với các bệnh có <br /> đột biến JAK2V617F. <br /> Từ khoá: Hội chứng tăng sinh tủy (HCTST), Đa hồng cầu nguyên phát (TTCNP), JAK2V617F. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> CHARACTERISTICS OF THE JAK2V617F MUTATION IN ESSENTIAL THROMBOCYTHEMIA  <br /> IN CHO RAY HOSPITAL <br /> Bui Le Cuong, To Phuoc Hai, Le Hoang Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 165 ‐ <br /> 168 <br /> Objectives: To characterize the features of hematology, the rate of JAK2V617F mutation in Polycythemia <br /> vera. <br /> Method and patients: A retrospective study was conducted on all patients diagnosed as Polycythemia vera <br /> (PV) according to WHO 2008 classification, at Cho Ray from January 2012 to January 2013. <br /> Results: A total of 30 ET patients, with the mean age of 53 years (range: 18 – 84 years) with the major <br /> symptom  of  ruddy  cyanosis,  headache,  hypertension.  The  ratio  of  male  to  female  is  1.14.  Mean  hemoglobin <br /> concentration is 18,8g/dl. The rate of JAK2V617F mutation was 73.3%. Two groups have the same hemoglobin <br /> concentration,  mean  age  with  mutation  group  is  higher  than  one  without  mutation  (p0.05).  <br /> Conclusions:  The  detection  of  JAK2V617F  mutation  has  a  very  important  role  in  diagnosis  of  myeloid <br /> proliferative neoplasms. It will open the time of research the target drugs for diseases with JAK2V617F mutation. <br /> Key words: Myeloid proliferative neoplasms (MPNs), Polycythemia Vera (PV), JAK2V617F.  <br /> hoặc tất cả các dòng tế  bào  tạo  ra  tại  tủy.  Theo <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Tổ  chức  Y  tế  thế  giới  (WHO  2008),  nhóm  này <br /> Hội chứng tăng sinh tủy là một nhóm bệnh <br /> bao gồm 7 bệnh: Bạch cầu mạn dòng tủy (CML), <br /> của  tủy  xương  do  phát  triển  riêng  một  dòng <br /> * Bệnh viện Chợ Rẫy <br /> Tác giả liên lạc: BS. CKI. Bùi Lê Cường  <br /> <br /> ĐT: 0903 850 950  <br /> <br /> 166<br /> Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  <br /> <br /> Email: cuongbuile@yahoo.com <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 <br /> Bạch cầu mạn dòng Neutrophil (CNL), Bạch cầu <br /> mạn  dòng  Eosinophil(CEL),  Đa  hồng  cầu <br /> nguyên  phát  (ĐHCNP),  Tăng  tiểu  cầu  nguyên <br /> phát  (TTCNP),  Xơ  tủy  vô  căn  và  Tăng  sinh  tế <br /> bào Mast. Tất cả đều có nguyên nhân từ tế bào <br /> máu gốc vạn năng sản sinh  quá  mức  một  hoặc <br /> nhiều dòng tế bào, một số bệnh thuộc nhóm này <br /> chuyển thành Bạch cầu cấp. Các bệnh Đa hồng <br /> cầu nguyên phát, Tăng tiểu cầu nguyên phát và <br /> Xơ tủy vô căn có thể chuyển dạng lẫn nhau. <br /> Nhờ  sự  tiến  bộ  về  sinh  học  phân  tử  và  di <br /> truyền tế bào, ngày nay người ta đã tìm ra được <br /> các  đột  biến  gây  ra  đối  với  từng  bệnh  trong <br /> nhóm này. CML là do chuyển đoạn giữa NST số <br /> 9 và 22, CNL là do chuyển đoạn giữa NST 15 và <br /> 19, CEL liên quan đến đột biến gen PDGFR. Ba <br /> bệnh còn lại gồm ĐHCNP, TTCNP và Xơ tủy vô <br /> căn có liên quan đến đột biến gen JAK2 tại vị trí <br /> 617,  guanine  được  thay  bằng  thymidine  và  kết <br /> quả  là  Valine  được  thay  bằng  Phenylalanine. <br /> Đột biến này làm xáo trộn dẫn truyền qua trục <br /> JAK‐STAT,  làm  sản  sinh  quá  mức  các  tế  bào <br /> máu không kiểm soát được. Nhóm bệnh này có <br /> tiên  lượng  khá  tốt,  các  phương  pháp  điều  trị <br /> kinh  điển  gồm  các  thuốc  Hydroxyurea, <br /> Busulfan,  Interferon,  Bipobroman...  có  thể  kiểm <br /> soát được bệnh và kéo dài thời gian sống 10 ‐20 <br /> năm.  Tuy  nhiên,  một  số  trường  hợp  chuyển <br /> sang bệnh lý ác tính như Rối loạn sinh tủy hoặc <br /> AML và tử vong, bệnh nhân cũng có thể tử vong <br /> do các biến chứng huyết khối hoặc xuất huyết. <br />  Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về <br /> đột biến JAK2V617F nhưng cỡ mẫu tương đối <br /> nhỏ. <br /> Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, ĐHCNP là bệnh rất <br /> thường gặp với những biểu hiện lâm sàng rất đa <br /> dạng,  được  phát  hiện  tại  nhiều  chuyên  khoa <br /> khác  nhau  không  phải  Huyết  học.  Đa  số  bệnh <br /> nhân được điều trị bằng Hydroxyurea và chống <br /> kết tập tiểu cầu. Chúng tôi chưa có thống kê cụ <br /> thể  về  số  lượng  bệnh  nhân  và  tỉ  lệ  đột  biến <br /> JAK2V617F phát hiện được trên nhóm bệnh này. <br /> Nghiên  cứu  này  được  tiến  hành  tại  Bệnh <br /> viện  Chợ  Rẫy  nhằm  khảo  sát  các  đặc  điểm  về <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> huyết học và tỉ lệ đột biến JAK2V617F trên bệnh <br /> nhân ĐHCNP. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng nghiên cứu  <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu <br /> Các BN chẩn đoán ĐHCNP theo tiêu chuẩn <br /> của WHO 2008 tại BV Chợ Rẫy từ tháng 01 năm <br /> 2012 đến tháng 01 năm 2013. <br /> Tiêu chuẩn loại trừ <br /> ‐  Được chẩn đoán Bạch cầu mạn dòng tủy, <br /> Tăng tiểu cầu nguyên phát, Tăng sinh tủy mạn <br /> tính, Xơ tủy vô căn. <br /> ‐  Không  có  điều  kiện  tái  khám  thường <br /> xuyên theo lịch hẹn của bệnh viện. <br /> ‐  Thân nhân hoặc bệnh nhân không đồng ý <br /> tham gia nghiên cứu. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> ‐ Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu. <br /> Xử lý số liệu <br /> <br /> ‐   Số  liệu  thu  thập  được  nhập  vào  phần <br /> mềm Epidata 3.1. <br /> Phương pháp thống kê: Sử dụng phần mềm <br /> thống kê STATA 10.0. <br /> Trình  bày  kết  quả  dưới  dạng  bảng  tần  số, <br /> biểu đồ. <br /> ‐   Giá  trị  các  chỉ  số  được  trình  bày  dưới <br /> dạng  trung  bình  và  độ  lệch  chuẩn,  kiểm  định <br /> giữa. <br /> 2  giá  trị  thống  kê  bằng  phép  kiểm  Student <br /> hoặc  trình  bày  dưới  dạng  phần  trăm  (%)  và <br /> kiểm  định  sự  khác  biệt  giữa  hai  nhóm  về  mặt <br /> thống kê bằng kiểm định chi‐square. <br /> ‐   So  sánh  giá  trị  của  một  biến  định  lượng <br /> trên  nhiều  nhóm  khác  nhau  bằng  phân  tích <br /> Anova, sự khác biệt có ý nghĩa với p  95% (p  18,5 g/dl(nam) > 16,5g/dl(nữ). <br /> +  Có đột biến JAK2V617F. <br /> <br /> Tiêu chuẩn phụ <br /> +  Tủy đồ cho thấy sự tăng sinh.  <br /> +  Nồng độ EPO huyết thanh giảm. <br /> Tăng trưởng dòng hồng cầu nội sinh. <br /> Chẩn đoán Đa hồng cầu nguyên phát khi có <br /> 2 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ hoặc tiêu <br /> chuẩn chính đầu tiên và 2 tiêu chuẩn phụ. <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013<br /> Bảng 1: Đặc điểm huyết học của 2 nhóm có và không <br /> có đột biến JAK2V617F <br /> Đặc điểm<br /> Nồng độ Hb trung<br /> bình (g/L)<br /> Số lượng BC trung<br /> bình (x109/L)<br /> Số lượng TC trung<br /> bình (x109/L)<br /> <br /> Đột biến JAK2V617F<br /> Có<br /> Không<br /> 18,76±1,69<br /> <br /> 18,79±0,79<br /> <br /> 14,79±11,13<br /> <br /> 8,77 ± 4,41<br /> <br /> 348,31±142,82<br /> <br /> 270,25±101,88<br /> <br /> Tỉ lệ đột biến gien JAK2V617F <br /> Bảng 2: Tỉ lệ đột biến JAK2V617F  <br /> Số bệnh nhân<br /> Tỉ lệ<br /> <br /> Có đột biến<br /> 22<br /> 73,3%<br /> <br /> Không đột biến<br /> 08<br /> 26,7%<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU <br /> <br />  BÀN LUẬN <br /> <br /> Đặc điểm bệnh nhân  <br /> <br /> Bước đầu nghiên cứu 30 bệnh nhân Đa hồng <br /> cầu nguyên phát tại Bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả <br /> của chúng tôi tương đương với các tác giả khác <br /> trong  và  ngoài  nước  khi  quan  sát  thấy  tuổi <br /> thường gặp nhất là 41 – 62 tuổi, nam nhiều hơn <br /> nữ,  phần  lớn  BN  được  phát  hiện  đỏ  da  niêm <br /> (92%),  tăng  huyết  áp  (70%),  nhức  đầu  (52%), <br /> tương đương với kết quả của các tác giả Huỳnh <br /> Hương,  Berlin  NI.(3,2)  huyết  khối  chiếm  10% <br /> tương đương với tác giả AM. Vannucchi (7)  <br /> <br /> Lâm sàng <br /> Trong nghiên cứu có 30 BN được chẩn đoán <br /> ĐHCNP  với  tuổi  trung  bình  52,37  ±  16,22  (18  – <br /> 84), thường gặp từ 41 – 62 tuổi. Tỉ lệ nam: nữ là <br /> 1,14. Đa số BN được phát hiện bệnh với các triệu <br /> chứng  đỏ  da  niêm  (92%),  tăng  huyết  áp  (70%), <br /> nhức đầu (52%).  <br /> Triệu chứng lách to chiếm 43%, ngứa chiếm <br /> 14%,  huyết  khối  chiếm  10%,  không  có  bệnh <br /> nhân có triệu chứng xuất huyết . <br /> <br /> Cận lâm sàng <br /> Đa  số  bệnh  nhân  có  hình  ảnh  tủy  tăng <br /> sinh(87%),  nồng  độ  EPO  thấp  chiếm  tỉ  lệ <br /> cao(83%). <br /> Nồng  độ  Hemoglobin  trung  bình  18,77  ± <br /> 1,49 g/dl. Số  lượng  BC  trung  bình  11,45  ±  5,59x <br /> 109/L), trong đó số lượng BC cao nhất là 22,13 x <br /> 109/L. Số lượng TC trung bình 327,50 ± 136,05 x <br /> 109/L,  trong  đó  số  lượng  TC  cao  nhất  là  766  x <br /> 109/L. <br /> <br /> Đặc  điểm  huyết  học  của  2  nhóm  có  và <br /> không có đột biến JAK2V617F  <br /> Giá trị trung bình của nồng độ hemoglobin, <br /> số lượng bạch cầu và tiểu cầu và giữa 2 nhóm có <br /> và  không  có  đột  biến  JAK2  được  trình  bày  ở <br /> bảng 1. <br /> <br /> 168<br /> Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  <br /> <br /> Nồng  độ  Hb  trung  bình  là  18,77g/dl  tương <br /> đương  với  các  tác  giả  trong  nước,  cao  hơn  một <br /> số nghiên cứu nước ngoài. <br /> Kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  tỉ  lệ <br /> bệnh nhân giảm EPO là 83%, cao hơn các nghiên <br /> cứu  trong  và  ngoài  nước,  87%  bệnh  nhân  có <br /> hình ảnh tủy tăng sinh. <br /> Khi  khảo  sát  đột  biến  gien  bằng  kỹ  thuật <br /> ASO‐PCR,  chúng  tôi  phát  hiện  73,3%  BN  có <br /> mang  đột  biến  JAK2V617F.  Kết  quả  này  thấp <br /> hơn so với các tác giả Huỳnh Hương, Tefferi A, <br /> Zhao R, Baxter EJ(8,3,Error! Reference source not found.,1) tương <br /> đương với tác giả Levine(5) . <br /> So sánh một số đặc điểm về huyết học giữa 2 <br /> nhóm  có  và  không  có  đột  biến  JAK2V617F, <br /> chúng  tôi  ghi  nhận  hai  nhóm  có  nồng  độ <br /> Hemoglobin  trung  bình  tương  đương  nhau, <br /> nhóm  đột  biến  có  độ  tuổi  lớn  hơn  (p0,05). <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Qua nghiên cứu 30 bệnh nhân Đa hồng cầu <br /> tiên phát tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi rút ra <br /> một số kết luận sau: Bệnh gặp ở cả 2 giới, nam <br /> nhiều hơn nữ, độ tuổi thường gặp là 41 ‐62 tuổi, <br /> nồng  độ  Hb  trung  bình18,77g/dl,  73,3%  bệnh <br /> nhân  có  đột  biến  JAK2V617F,  83%  bệnh  nhân <br /> giảm EPO, 87% bệnh nhân có hình ảnh tủy tăng <br /> sinh, nhóm có đột biến có độ tuổi cao hơn có ý <br /> nghĩa thống kê. <br /> Việc phát hiện ra đột biến JAK2V617F là một <br /> bước  ngoặc  quan  trọng  trong  chẩn  đoán  các <br /> nhóm bệnh thuộc Hội chứng tăng sinh tủy, mở <br /> ra  thời  kỳ  nghiên  cứu  các  thuốc  điều  trị  trúng <br /> đích đối với các bệnh có đột biến JAK2V617F. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> Baxter EJ., Scott LM., Campbell PJ. (2005), ʺAcquired mutation <br /> of  the  tyrosine  kinase  JAK2  in  human  myeloproliferative <br /> disordersʺ, Lancet., 365, pp. 1054‐1061. <br />  <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 2.<br /> <br /> Berlin  NI.  (1975),  ʺDiagnosis  and  classification  of  the <br /> polycythemiasʺ, Semin Haematol 12, pp. 339‐351. <br /> <br /> 3.<br /> <br /> Huỳnh  Hương,  Phan  Thị  Xinh  (2012).  “Đặc  điểm  lâm  sàng, <br /> cận lâm sàng và đột biến gen JAK2V617F trên bệnh nhân Đa <br /> hồng cầu nguyên phát” <br /> <br /> 4.<br /> <br /> Kralovics  R.,  Passamonti  F.,  Buser  AS.  (2005),  ʺ  A  gain‐of‐<br /> function mutation of JAK2 in myeloproliferative disordersʺ, N <br /> Engl J Med, 352, pp. 1779‐1790. <br /> Levine  RL.,  Wadleigh  M.,  Cools  J.  (2005),  ʺActivating <br /> mutation  in  the  tyrosine  kinase  JAK2  in  polycythemia  vera, <br /> essential  thrombocythemia,  and  myeloid  metaplasia  with <br /> myelofibrosisʺ, Cancer Cell, 7, pp. 387‐397. <br /> Messinezy  M,  Westwood  NB,  El‐Hemaidi  I  (2002),  ʺSerum <br /> erythropoietin  values  in  erythrocytoses  and  in  primary <br /> thrombocythaemiaʺ, British Journal of Haematology, 117, pp. 47‐<br /> 53. <br /> Vannucchi  AM,  Antonioli  E,  Guglielmelli  P  (2007), <br /> ʺProspective  identification  of  high‐risk  polycythemia  vera <br /> patients based on JAK2V617F allele burdenʺ, Leukemia, 21, pp. <br /> 1952–1959. <br /> Zhao  R,  Xing  S,  Li  Z,  Fu  X,  Li  Q,  Krantz  SB  et  al  (2005). <br /> Identification  of  acquired  JAK2  mutation  in  polycythemia <br /> vera. J Biol Chem ; 280: 22788‐ 22792 <br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài báo:   <br />  30 tháng 7 năm 2013 <br /> Ngày phản biện:    <br /> 16 tháng 8 năm 2013 <br /> Ngày bài báo được đăng:   22 tháng 10 năm 2013 <br /> <br /> 169<br /> Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học <br /> <br />