Khảo sát liên quan giữa vị trí ruột thừa với bệnh cảnh lâm sàng của viêm ruột thừa cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ RUỘT THỪA<br /> VỚI BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP<br /> Trần Thị Hoàng Ngâu*, Nguyễn Văn Hải*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa vị trí ruột thừa và bệnh cảnh lâm sàng viêm ruột thừa cấp.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 969 bệnh nhân viêm ruột thừa<br /> cấp. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang phân tích.<br /> Kết quả: Ruột thừa dưới manh tràng là vị trí thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 45,5%, vị trí thường gặp thứ 2 và<br /> thứ 3 là vị trí hố chậu (18,5%), vị trí cạnh manh tràng (18,4%), vị trí sau manh tràng gặp trong 9,7%, dưới hồi<br /> tràng (3,5%), sau hồi tràng (2,4%) và trước hồi tràng (2%). Trong đó, viêm ruột thừa cấp vị trí sau hồi tràng có<br /> thời gian khởi phát kéo dài hơn viêm ruột thừa các vị trí khác (p= 0,032). Đồng thời, viêm ruột thừa cấp sau hồi<br /> tràng có biến chứng cao gấp 2,8 lần so với viêm ruột thừa các vị trí khác(độ tin cậy 95%; 1,64- 4,78, p= 0,003).<br /> Kết luận: Vị trí ruột thừa sau hồi tràng có thời gian khởi phát viêm ruột thừa cấp dài hơn và có tần suất biến<br /> chứng cao hơn các vị trí khác của ruột thừa.<br /> Từ khóa: Giải phẫu học ruột thừa, vị trí ruột thừa, sự đa dạng của vị trí ruột thừa.<br /> ABSTRACT<br /> THE RELATIONSHIP BETWEEN POTITIONS OF APPENDIX AND CLINICAL FINDINGS<br /> Tran Thi Hoang Ngau, Nguyen Van Hai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 69 - 76<br /> <br /> Objective: To evaluate whether there is an association between various appendical positions and clinical<br /> appendicitis.<br /> Materials and methods: Cross sectional descriptive study, including 969 patients who were appendectomy<br /> for acute appendicitis.<br /> Results: The subcecal appendix was the first most frequent (45.5%), the second and the third positions most<br /> common were pelvic (18.5%), paracecal (18.4%), retrocecal (9.7%), subileal (3.5%), postileal (2.4%) and preileal<br /> (2%). In this study, post- ileal appendicitis had the time from symtom onset to be hospitalized or preadmission<br /> delay longer than other positions (p=0.032). Simultaneously, complication of post- ileal appendicitis was 2.8 times<br /> higher compared with the others (95%, confidence interval = 1.64- 4.87, p= 0.003).<br /> Conclusion: Post-ileal appendicitis had time of symtom onset longer and complication of appendicitis higher<br /> compared with the others.<br /> Keywords: Vermiform appendix anatomy, positions of appendix, variations of appendix postion.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ mỗi năm tại Mỹ, với nguy cơ mắc 8,6% ở nam và<br /> 6,7% ở nữ(2,11).<br /> Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa<br /> Viêm ruột thừa là một bệnh ngoại khoa dễ<br /> thường gặp nhất, theo thống kê trong và ngoài<br /> nhầm lẫn và khó phân biệt với nhiều bệnh ngoại<br /> nước, viêm ruột thừa chiếm 60- 70% các cấp cứu<br /> khoa, nội khoa khác. Một trong những nguyên<br /> ngoại khoa về bụng. Có hơn 250.000 ca mới mắc<br /> <br /> * Bộ môn Ngoại, Khoa Y, ĐH Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trần Thị Hoàng Ngâu ĐT: 098.420.2386 Email: hoangngau_3008@yahoo.com<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 69<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> nhân là do vị trí giải phẫu đa dạng của ruột thừa. dưới 25 tuổi; 19,1% từ 51 đến 75. Chỉ 2,5% trên 75<br /> Chẩn đoán muộn viêm ruột thừa cấp có thể dẫn tuổi.<br /> đến những biến chứng như thủng, áp xe, hoặc Vị trí ruột thừa theo nghiên cứu<br /> viêm phúc mạc(1,8,14,15). Việc này góp phần làm<br /> Bảng 1. Tần suất các vị trí ruột thừa theo giới ở bệnh<br /> tăng tỉ lệ tử vong, nhất là ở người lớn tuổi(16,18,19).<br /> nhân viêm ruột thừa cấp.<br /> Trên thực tế, biết được các vị trí ruột thừa có thể<br /> Số bệnh nhân Tổng cộng<br /> giúp giảm bớt nguy cơ bỏ sót chẩn đoán những Vị trí ruột thừa<br /> Nữ Nam (%)<br /> thể viêm ruột thừa không thường gặp. Ngoài ra, Sau manh tràng 55 39 94 (9,7)<br /> biết được những vị trí của ruột thừa và tần suất Cạnh manh tràng 88 90 178 (18,4)<br /> các vị trí sẽ giúp phẫu thuật viên chủ động tìm Dưới manh tràng 243 198 441 (45,5)<br /> kiếm trong mổ(6,12). Hố chậu 106 73 179 (18,5)<br /> Dưới hồi tràng 21 13 34 (3,5)<br /> ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Sau hồi tràng 11 12 23 (2,4)<br /> Trước hồi tràng 13 7 20 (2,1)<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 969 bệnh<br /> nhân viêm ruột thừa cấp được điều trị phẫu Các vị trí ruột thừa phân bố giống nhau giới<br /> thuật tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ nam và nữ (Kiểm định 2, p= 0,442). Có 4 trường<br /> 4/2015 đến 4/2016. hợp (0,4%) ruột thừa nằm dưới gan, 1 trường<br /> hợp (0,1%) ruột thừa nằm ở hông phải, không<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh ghi nhận trường hợp nào ruột thừa xuất phát từ<br /> Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm hố chậu trái. Trong 969 ca, chúng tôi thu hình<br /> ruột thừa, được phẫu thuật cắt ruột thừa tại được 535 ca (55%) và thấy rõ vị trí trước khi tiến<br /> bệnh viện Nhân Dân Gia Định (cả mổ mở và hành các thủ thuật.<br /> mổ nội soi).<br /> Các vị trí ruột thừa đánh giá qua phẫu thuật cắt ruột<br /> Giải phẫu bệnh sau mổ là viêm thừa nội soi theo nghiên cứu của chúng tôi<br /> ruột thừa cấp.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Không thu thập đủ các dữ liệu.<br /> Viêm ruột thừa thứ phát<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích.<br /> Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS. Hình 1. RT viêm mủ sau manh tràng, sau<br /> phúc mạc (Bùi Thanh P. 53 tuổi, SNV: 47824)<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Qua nghiên cứu 969 bệnh nhân viêm ruột<br /> thừa cấp, chúng tôi thu nhận được các kết quả<br /> sau:<br /> Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> Trong số 969 ca, có 961 ca mổ nội soi, chiếm<br /> 99,2%, mổ mở chỉ 8 ca chiếm 0,8%, với 55,4%<br /> (537 bệnh nhân) là nữ, 44,6% (432 bệnh nhân) là<br /> nam, tỉ lệ nam nữ: 1,2 :1. Đa số viêm ruột thừa Hình 2. RT nằm dưới manh tràng, viêm mủ<br /> cấp ở độ tuổi 25 đến 50 tuổi, chiếm 53,3%; 25,1% (Võ Văn H. 56 tuổi, SNV: 4485)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 70 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trung bình của nhóm vị trí ruột thừa sau manh<br /> tràng là 41,63 ± 12,29 giờ và vị trí sau hồi tràng là<br /> 49,5± 21,41giờ,cao hơn so với các nhóm vị trí<br /> cạnh manh tràng, dưới manh tràng, hố chậu<br /> (Kiểm định ANOVA one way, p= 0,0001 và kiểm<br /> định Turkey). Tuy nhiên thời gian khởi phát<br /> trung bình của 2 nhóm này không khác nhau có<br /> ý nghĩa thống kê (Kiểm định Turkey, p= 0,94).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3. RT sau hồi tràng, viêm mủ- manh<br /> tràng đã được vén<br /> (Nguyễn Phương P. 24 tuổi, SNV: 48514)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 6. RT viêm nằm hố chậu viêm mủ<br /> (Nguyễn Ngọc L. 37 tuổi, SNV: 47717)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 7. RT nằm<br /> Hình 4. RT trước hồi tràng, viêm mủ cạnh manh tràng<br /> (Vũ Anh D. 16 tuổi, SNV: 45794) hoại tử đầu gây<br /> viêm phúc mạc<br /> <br /> <br /> <br /> Thời gian khởi phát viêm ruột thừa theo vị<br /> trí ruột thừa<br /> Chúng tôi chia bệnh nhân làm 3 nhóm,<br /> nhóm bệnh nhân đến trước 12 giờ, từ 12 đến 24<br /> giờ và sau 24 giờ (bảng...) kết quả thu nhận được<br /> cho thấy đa số bệnh nhân (47,8%) viêm ruột thừa<br /> cấp vị trí sau hồi tràng đến viện sau 24 giờ, trong<br /> khi đó chỉ có khoảng 28% bệnh nhân viêm ruột<br /> thừa cấp các vị trí còn lại đến sau 24 giờ. Thời<br /> Hình 5. RT viêm mủ nằm dưới hồi tràng gian khởi phát bệnh của ruột thừa cấp sau hồi<br /> (Trần Thị U. 37 tuổi, SNV: 1411) tràng dài hơn các vị trí còn lại khác nhau có ý<br /> nghĩa (Kiểm định 2 p= 0,032). Tuy nhiên thời<br /> Với định nghĩa thời gian khởi phát viêm ruột gian khởi phát bệnh của ruột thừa sau manh<br /> thừa cấp là thời gian được tính từ khi bệnh nhân tràng và các vị trí còn lại không khác nhau (Kiểm<br /> bắt đầu có triệu chứng đến khi bệnh nhân nhập định 2 p= 0,541). Viêm ruột thừa cấp ở nhóm vị<br /> viện, chúng tôi nhận thấy thời gian khởi phát trí phía sau (RT sau manh tràng và RT sau hồi<br /> <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 71<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> tràng) có thời gian khởi phát kéo dài  48 giờ gấp Bảng 2. Tần suất biến chứng viêm ruột thừa theo các<br /> 1,5 lần so với nhóm các vị trí còn lại (PR= 1,53, độ vị trí ruột thừa<br /> tin cậy 95% (1,1-2,1)). Số bệnh nhân không Số bệnh nhân có<br /> Vị trí ruột thừa<br /> biến chứng(%) biến chứng (%)<br /> Sau manh tràng 77(81,9) 17(18,1)<br /> Cạnh manh<br /> 158(88,8) 20(11,2)<br /> tràng<br /> Dưới manh<br /> 386(87,5) 55(12,5)<br /> tràng<br /> Hố chậu 144(80,4) 35(19,6)<br /> Dưới hồi tràng 31(91,2) 3(8,8)<br /> Sau hồi tràng 14(60,9) 9(39,1)<br /> Trước hồi tràng 18(90) 2(10)<br /> VRT vị trí sau hồi tràng có tần suất biến<br /> chứng cao hơn có ý nghĩa thống kê (kiểm định<br /> 2 và kiểm định Fisher, p=0,003) so với VRT vị trí<br /> Biểu đồ 1. Thời gian khởi phát bệnh VRT ruột<br /> khác. Tỉ lệ biến chứng của VRT cấp sau hồi tràng<br /> thừa sau hồi tràng và nhóm các vị trí còn lại<br /> cao gấp 2,8 lần so với tỉ lệ có biến chứng của<br /> Biến chứng viêm ruột thừa nhóm các vị trí còn lại (PR= 2,8; độ tin cậy 95%,<br /> Trong 969 ca viêm ruột thừa cấp được 1,64-4,78, p=0,003) (Biểu đồ 2). Các vị trí ruột<br /> phẫu thuật, có 828 ca (85,4%) không có biến thừa phía sau (sau hồi tràng và sau manh tràng)<br /> chứng, 141 ca (14,6%) có biến chứng. Trong đó có tỉ lệ biến chứng VRT cấp cao hơn tỉ lệ biến<br /> viêm phúc mạc toàn thể ruột thừa chiếm 6,4%, chứng VRT ở các vị trí ruột thừa còn lại (22,2% so<br /> viêm phúc mạc khu trú chiếm 6,4% và áp xe với 13,5%) (Kiểm định 2 p= 0,012) (Bảng 2).<br /> ruột thừa chiếm 3,4%).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 61 39<br /> sau hồi tràng<br /> <br /> Vị trí ruột thừa không biến chứng<br /> có biến chứng<br /> <br /> <br /> 86 14<br /> các vị trí còn lại<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 0 20 40 60 80 100 %<br /> <br /> <br /> Biểu đồ 2. Biểu đồ tần suất biến chứng VRT cấp của RT sau hồi tràng và các vị trí còn lại.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 72 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BÀN LUẬN tư thế, hô hấp, săn chắc cơ bụng, và mức độ dãn<br /> chướng của ruột. Khi một người nào đó đứng<br /> Tần suất các vị trí ruột thừa thẳng, manh tràng và ruột thừa thường treo theo<br /> Theo bảng 3, có sự khác nhau về vị trí ruột vách chậu, chỉ có gốc ruột thừa là cố định, đầu<br /> thừa thường gặp theo các nghiên cứu. Nghiên ruột thừa có thể di động theo bất cứ hướng nào.<br /> cứu trên xác thường thực hiện với số lượng lớn, Nghiên cứu trên người sống cũng có nhiều khác<br /> tuy nhiên người chết và người sống có sự khác biệt giữa bệnh nhân có viêm ruột thừa và không<br /> nhau nhất định về giải phẫu các tạng, đặc biệt là có viêm ruột thừa.<br /> tạng di động nhiều như ruột thừa. Ở những<br /> người sống, vị trí manh tràng khác nhau tuỳ vào<br /> Bảng 3. So sánh vị trí ruột thừa theo các nghiên cứu nước ngoài<br /> Tác giả Năm Mẫu nghiên cứu Số lượng (ca) Vị trí RT chiếm đa số(%)<br /> Collins 1932 Xác người lớn 4.680 hố chậu (78,5)<br /> Wakeley 1933 Xác trẻ em 10.000 sau manh tràng (65,3)<br /> Golalipour 2003 Mổ mở cắt RT 117 hố chậu (33,3)<br /> Clegg 2006 Xác người lớn 1.358 sau manh tràng (67,3)<br /> 323 sau manh tràng (56,7)<br /> Ahmed 2007 Mổ nội soi 303 hố chậu (51,2)<br /> Tofighi 2013 Xác người lớn 400 hố chậu (55,8)<br /> Patel 2013 Mổ mở cắt RT 100 sau manh tràng (63)<br /> Sudagar 2014 Xác người lớn 50 sau manh tràng (38)<br /> Su LimLee 2014 CT bụng 1.157 dưới manh tràng (42,8)<br /> Ahmad 2014 Xác người lớn 200 hố chậu (55.8)<br /> Kết quả của chúng tôi 2016 Mổ nội soi và mổ mở (VRT) 969 dưới manh tràng (45,5%)<br /> Có cùng kết quả giống chúng tôi, nghiên cứu sau hồi tràng theo nghiên cứu của Lee cao hơn<br /> của Su Lim Lee cho thấy 2 vị trí thường gặp nhất so với chúng tôi (9% so với 2,4%)(13) (bảng 4).<br /> là vị trí dưới manh tràng và vị trí hố chậu, vị trí ít<br /> gặp nhất là vị trí trước hồi tràng. Vị trí ruột thừa<br /> Bảng 4. So sánh tần suất vị trí RT theo nghiên cứu của Lee và chúng tôi<br /> Tỉ lệ % theo nghiên cứu của Lee Tỉ lệ % theo nghiên cứu của chúng tôi<br /> Vị trí ruột thừa<br /> (N= 1157) (N= 969)<br /> Dưới manh tràng 42,8 45,5<br /> Hố chậu 16,2 18,5<br /> Sau manh tràng 10,9 9,7<br /> Cạnh manh tràng 3 18,4<br /> Dưới hồi tràng 12,9 3,5<br /> Sau hồi tràng 9,0 2,4<br /> Trước hồi tràng 1,7 2,1<br /> Trước manh tràng 3,5 -<br /> <br /> Mối liên quan giữa vị trí ruột thừa và thời 0,0001). Tức là bệnh nhân viêm ruột thừa sau<br /> gian khởi phát viêm ruột thừa cấp hồi tràng hoặc sau manh tràng thường đến<br /> viện muộn hơn so với các bệnh nhân viêm<br /> Khi khảo sát thời gian khởi phát trung<br /> ruột thừa cấp vị trí khác. Thời gian khởi phát<br /> bình của các vị trí ruột thừa, chúng tôi nhận<br /> viêm ruột thừa cấp kéo dài ở vị trí ruột thừa<br /> thấy thời gian khởi phát trung bình của nhóm<br /> sau hồi tràng so với các vị trí ruột thừa còn lại<br /> vị trí ruột thừa sau hồi tràng và vị trí ruột thừa<br /> là vì ruột thừa tại vị trí này bị che lấp dưới các<br /> sau manh tràng dài hơn hẳn so với các nhóm<br /> quai hồi tràng, khi ruột thừa viêm, các triệu<br /> còn lại (49,5± 21,41 giờ và 41,63± 12,29 giờ) (p=<br /> <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 73<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> chứng khởi phát không điển hình và triệu chứng sau mổ ở những trường hợp có thời gian<br /> chứng đau không rõ khiến bệnh nhân chậm từ lúc nhập viện đến lúc mổ hơn 24 giờ. Tác giả<br /> đến bệnh viện.<br /> Ditillo lại cho rằng cả thời gian khởi phát bệnh<br /> Mối liên quan giữa các vị trí ruột thừa với (thời gian trước khi bệnh nhân vô viện) và thời<br /> biến chứng viêm ruột thừa gian từ lúc nhập viện đến khi mổ đều góp phần<br /> Tỉ lệ viêm ruột thừa có biến chứng khác tăng nguy cơ biến chứng; tuy nhiên ông nhấn<br /> nhau từ 15- 35% theo nhiều nghiên cứu của mạnh thời gian khởi phát có ảnh hưởng lên diễn<br /> Lukmann (1989), Bravement (1994), Korner tiến bệnh nhiều hơn (p