KHẢO SÁT SIÊU ÂM LÒNG HẬU MÔN VỚI HYDROGEN PEROXIDE TRONG BỆNH RÒ HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MÔN - ÂM ĐẠO

Chia sẻ: Van Tien | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

128
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Siêu âm lòng hậu môn (SALHM) là phương pháp tốt để phát hiện những bệnh của ống hậu môn, nhất là rò hậu môn. SALHM với chất tăng tương phản hydrogen peroxide (HP) để chẩn đoán rò hậu môn có vai trò quan trọng trong việc thiết lập được tương quan của đường rò với các cơ thắt, phân biệt được rò đơn giản hay phức tạp và mô tả được vị trí của lỗ trong. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu bệnh rò hậu môn trong 10 tháng (9/2003 – 6/2004) tại BV ĐHYD TPHCM và BV NDGĐ....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: KHẢO SÁT SIÊU ÂM LÒNG HẬU MÔN VỚI HYDROGEN PEROXIDE TRONG BỆNH RÒ HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MÔN - ÂM ĐẠO

KHẢO SÁT SIÊU ÂM LÒNG HẬU MÔN VỚI HYDROGEN PEROXIDE TRONG BỆNH RÒ HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MÔN - ÂM ĐẠO TÓM TẮT Đặt vấn đề: Siêu âm lòng hậu môn (SALHM) là phương pháp tốt để phát hiện những bệnh của ống hậu môn, nhất là rò hậu môn. SALHM với chất tăng tương phản hydrogen peroxide (HP) để chẩn đoán rò hậu môn có vai trò quan trọng trong việc thiết lập được tương quan của đường rò với các cơ thắt, phân biệt được rò đơn giản hay phức tạp và mô tả được vị trí của lỗ trong. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu bệnh rò hậu môn trong 10 tháng (9/2003 – 6/2004) tại BV ĐHYD TPHCM và BV NDGĐ. SALHM với đầu dò xoay 3600 tần số 10 MHz của máy B/K Hawk 2102-EXL và xử lý hình ảnh tái tạo 3 chiều trên phần mềm “BK3Di Type 6503”. Đối chiếu kết quả SALHM có dùng chất tăng tương phản HP với kết quả của phẫu thuật, được chọn là tiêu chuẩn vàng.
Kết quả: Khảo sát trên 132 bệnh nhân (109 nam, 23 nữ, tuổi trung bình 49,67) có các loại rò hậu môn khác nhau và rò hậu môn-âm đạo. SALHM với HP đã phát hiện lỗ trong trong tất cả 132 bệnh nhân, đặc biệt có 6 trường hợp có 2 lỗ trong. Xếp loại rò theo Parks và cs. chúng tôi có 15 rò dưới da niêm mạc, 3 rò liên cơ thắt, 58 rò xuyên cơ thắt thấp, 55 rò xuyên cơ thắt cao và 1 rò trên cơ thắt, trong đó có 2 trường hợp rò hậu môn-âm đạo. Các đường nhánh gặp ở 34 bệnh nhân (25,8%) bao gồm 16 trường hợp nhánh đi trong mặt phẳng liên cơ thắt, 16 nhánh dạng móng ngựa và 2 nhánh đi xuyên cơ nâng. Đối chiếu với kết quả phẫu thuật, tỉ lệ chính xác chung trong chẩn đoán rò hậu môn bằng SALHM dùng HP làm chất tương phản là 96,2%. Kết luận: SALHM với chất tăng tương phản HP là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền, an toàn và có độ chính xác cao trong việc xác định lỗ trong, xếp loại đường rò, phát hiện các nhánh phụ trong bệnh rò hậu môn và rò hậu môn-âm đạo. Abstract Objectives: Endoanal ultrasonography has the great role in diagnosis of ano-rectal diseases, particularly anal fistulas. The endoanal ultrasonography with hydrogen peroxide is able to establish the relation
between the fistulas and the sphincter muscles, to classify the fistulas and to identify the inner opennings of fistulas. Methods: all patients with anal fistulas in this prospective study were in Gia Dinh hospital and HoChiMinh Univeristy Medical Center (09/2003- 06/2004). All patients were performed by the endoanal ultrasonography with the 360 rotating tranducer and BK equipment (BK Hawk 2102 – EXL). Radiologists used the 3D software (BK3Di Type 6503) to reconstruct images. Findings in operations were the gold standards. Results: in 132 patients (109 males, 23 females, mean age 49.67), there were a variety of anal and ano-vaginal fistulas. The endoanal sonography was able to identify the inner opennings of all cases, particularly 6 cases with two inner opennings. Accordings to the classification of Parks et al, we had six submucosal fistulas, three intersphincteric fistulas, fifty- eight low transphincteric fistulas, fifty-five high transphincteric fistulas, one suprasphincteric fistula and two ano-vaginal fistulas. The branching of fistulas was identified in 34 patients (25.8%), including intersphincteric type (16 cases), horseshoe type (16 cases), and transelevator muscle type (2 cases). Comparing the operation results the exact of endoanal ultrasonography with hydrogen peroxide in diagnosis of anal fistulas was 96.2%.
MỞ ĐẦU Phẫu thuật điều trị bệnh rò hậu môn rất khác nhau tùy theo từng loại rò(14). Việc xác định lỗ ngoài, đường rò chính cùng các nhánh phụ và vị trí của lỗ trong rất quan trọng giúp phẫu thuật viên hoạch định chiến lược phẫu thuật trước mổ. Phẫu thuật đúng đắn, lấy hết đường rò sẽ hạn chế được những tổn thương cơ thắt và khả năng tái phát(17). Chụp X quang đường rò, siêu âm lòng hậu môn (SALHM) thông thường có thề đánh giá được hình thái đường rò trước mổ(13,14). Nhiều khảo sát gần đây chứng minh phương pháp siêu âm lòng hậu môn có dùng chất tương phản hydrogen peroxide (HP) đã cải thiện đáng kể độ chính xác của hình ảnh siêu âm trong chẩn đoán rò hậu môn(13,10,15,17,21,20,22,23). Khảo sát của chúng tôi nhằm đánh giá độ chính xác của việc sử dụng chất tương phản hydrogen peroxide trong SALHM trước mổ để khảo sát hình thái đường rò và vị trí lỗ trong của rò hậu môn. Kết quả siêu âm đối chiếu với thương tổn lúc mổ, được xem là tiêu chuẩn vàng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi khảo sát tiền cứu trong khoảng thời gian 10 tháng (9/2003 – 6/2004) tại Bệnh viện Đại Học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Các bệnh nhân đều đ ược làm khám lâm sàng và
SALHM với hydrogen peroxide trước mổ, thời gian từ lúc siêu âm đến khi mổ không quá 10 ngày. Chúng tôi loại trừ những trường hợp không có lỗ ngoài. Đường rò chính được xếp loại theo Parks và cs(11,14,16,17) bao gồm: dưới da-niêm mạc, liên cơ thắt, xuyên cơ thắt (thấp, cao), ngoài/trên cơ thắt. Xác định vị trí của lỗ trong và các đường nhánh được mô tả (liên cơ thắt, xuyên cơ nâng vào hố ngồi-trực tràng hay dạng móng ngựa). Khám lâm sàng Bệnh nhân được khai thác bệnh sử, xác định vị trí lỗ ngoài, thăm hậu môn bằng tay và kết hợp sờ nắn đường rò để có định hướng cho việc luồn catheter. Siêu âm Chúng tôi sử dụng máy siêu âm Bruel & Kjaer 2102-EXL, đầu dò 1850/8535 tần số 10 MHz, trường nhìn 3600, mức hội tụ 2,8 – 5,6cm, mũ chụp plastic đường kính 17mm được bơm đầy nước và đuổi hết khí hoàn toàn. Toàn bộ đầu dò được bao bằng bao cao su vô trùng chứa gel truyền âm đến cán đầu dò. Bệnh nhân được khảo sát ở tư thế nằm nghiêng trái, không cần thụt tháo.
Đưa đầu dò và quét hình từ bờ hậu môn vào đến vòng hậu môn-trực tràng, đánh giá các phần thấp, phần giữa, phần cao của ống hậu môn và trực tràng đoạn cuối, và tương tự theo hướng ngược lại từ trong ra ngoài. Trong quá trình quét, cố gắng tìm những những tổn thương gợi ý đường rò và lỗ trong theo 3 tiêu chuẩn cơ bản được chấp nhận rộng rãi4,20,21: vùng phản âm kém trong các mặt phẳng liên cơ thắt; khoảng mất liên tục của cơ thắt trong và lớp dưới niêm; và đường nối giữa chúng đi xuyên qua cơ thắt trong. Các tổn thương cơ thắt hay áp xe đi kèm cũng được ghi nhận. Dùng catheter mềm silastic 18G loại luồn tĩnh mạch đưa vào đường rò qua lỗ ngoài, bơm chậm 1-3 ml hydrogen peroxide (HP) 5%, áp lực cao. Trong trường hợp có nhiều lỗ ngoài, nếu sau khi bơm HP không thấy sủi bọt các miệng còn lại (không thông thương), chúng tôi bơm HP vào tất cả các miệng không thấy HP trào ra. Quét lại sau 20 – 30 giây, các vi bọt khí sẽ có phản âm mạnh, làm đường rò và lỗ trong chuyển từ phản âm kém sang phản âm dày, sáng. Đối chiếu hình ảnh trước và sau khi bơm HP giúp xác định được đường rò và các nhánh phụ của nó cũng như cho phép phân biệt giữa đường rò còn hoạt tính với mô xơ của lần phẫu thuật trước đó1,7. Vị trí của lỗ trong có biểu hiện ổ phản âm mạnh trong lớp dưới niêm mạc. Trong trường hợp nghi ngờ rò hậu môn – âm đạo, chúng tôi thực hiện khảo sát cùng loại đầu dò này ở cả 2 ngả trong âm đạo và lòng hậu môn với
vùng hội tụ rộng –5,6 đến +5,6 cm, để quan sát được toàn bộ đường rò, sau khi đã xác định vị trí lỗ trong. Quá trình quét hình được thực hiện bằng tay và bằng giá kéo quét lùi Pullback Mover 1850-6004, độ dày lát cắt 0,25mm để tái tạo hình ảnh 3 chiều của ống hậu môn trên phần mềm BK3Di Type 6503 và thực hiện các phép đo đạc trên hình này. Phẫu thuật Phẫu thuật viên xem xét kỹ các mô tả của siêu âm. Xác định cẩn thận đường rò trong khi mổ bằng que thăm dò Stylet, có hay không kèm chất nhuộm xanh méthylen hay dung dịch hydrogen peroxide 10%. Ghi nhận vị trí lỗ trong và xếp loại đường rò theo cùng tiêu chuẩn của Parks và cs. Đối chiếu thương tổn lúc mổ với các dấu hiệu của siêu âm và lập bảng so sánh. Kết quả so sánh được kết luận theo phép kiểm chi-bình phương. KẾT QUẢ Khảo sát của chúng tôi có tất cả 132 bệnh nhân, gồm 109 nam (82,6%) và 23 nữ (17,4%) với độ tuổi từ 18 đến 80, tuổi trung bình là 40,67. Rò tái phát ở 36 bệnh nhân (27,3%) và 19 trường hợp có tiền sử áp xe cạnh hậu môn. Về số lượng lỗ ngoài, trong đa số trường hợp, bệnh nhân chỉ
có 1 lỗ (115 BN – 87,1%), 12 BN (9,1%) có 2 lỗ và từ 3 lỗ trở lên gặp trong 5 trường hợp (cá biệt có bệnh nhân có 7 lỗ ngoài). Khoảng cách từ lỗ ngoài đến bờ hậu môn thay đổi từ 0 (ngay trên bờ hậu môn) đến 8cm, trung bình 1,6cm. Siêu âm với bơm HP vào lỗ ngoài, lỗ trong được xác định ở tất cả 132 bệnh nhân (100%). Trong đó có 6 trường hợp (4,5%) có 2 lỗ trong riêng biệt ở bệnh nhân có nhiều lỗ ngoài. Và theo định luật Goodsall về vị trí lỗ ngoài - lỗ trong, lô nghiên cứu của chúng tôi có 6 trường hợp (4,5%) không theo đúng qui luật này. Xếp loại rò trên hình ảnh siêu âm theo Parks, chúng tôi có 15 trường hợp (11,4%) rò dưới niêm mạc, 3 (2,3%) rò liên cơ thắt, 58 (43,9%) rò xuyên cơ thắt thấp, 55 (41,7%) rò xuyên cơ thắt cao, và 1 rò trên cơ thắt. Các đường nhánh phụ gặp ở 34 bệnh nhân (25,8%) bao gồm 16 trường hợp có nhánh trong mặt phẳng liên cơ thắt, 2 trường hợp có nhánh đi xuyên cơ nâng và 16 trường hợp khác có nhánh dạng móng ngựa. RÒ SALHM PHẪU HẬU MÔN – HP (trường THUẬT hợp) (trường
hợp) Lỗ 138 136 trong Đường 15 16 rò chính 3 3 Dưới 58 60 da niêm 55 50 Liên 1 1 cơ thắt 0 2 Xuyên cơ thắt thấp 16 14 Xuyên 16 18 cơ thắt cao 2 2 Trên cơ thắt 2 2 Chột Nhánh
Liên cơ Móng ngựa Xuyên cơ nâng Rò hậu môn âm đạo Một số hình ảnh minh họa
Hình 1: đường rò trước và sau bơm H2O2 Hình 2: rò dưới da niêm mạc
Hình 3: rò xuyên cơ thắt thấp Hình 4: rò xuyên cơ thắt cao dạng móng ngựa Ngoài ra, lô nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận có 2 trường hợp rò hậu môn - âm đạo được chẩn đoán bằng siêu âm lòng hậu môn và ngã âm đạo sau khi bơm HP.
Hình 5: rò trực tràng Hình 6: rò hậu môn – âm đạo Đối chiếu với kết quả phẫu thuật: Về sự hiện diện và vị trí của lỗ trong, có 5 trường hợp kết luận của siêu âm không phù hợp với nhận định lúc mổ. Trong đó 2 trường hợp không tìm thấy lỗ trong khi mổ (rò chột) và 3 trường hợp không tương xứng về vị trí và số lượng. Về đường rò chính, do có sự không tương hợp về sự hiện diện, vị trí cũng như số lượng của lỗ trong ở 5 bệnh nhân nêu trên, nên ở đây cũng xảy ra sự không tương hợp về xếp loại đường rò theo Parks. Tương tự đối với các nhánh phụ, chúng tôi ghi nhận có sự không tương hợp ở 2 trong số 5 bệnh nhân này. Đó là 2 trường hợp phẫu thuật
phát hiện có nhánh rò móng ngựa mà siêu âm không phát hiện ra. Trong khi 16 trường hợp có nhánh rò móng ngựa phát hiện trên siêu âm đều được tìm thấy khi mổ. 2 bệnh nhân rò hậu môn – âm đạo đều có tổn thương khi mỗ phù hợp với nhận định của siêu âm. So sánh giữa hai nhóm rò nguyên phát và tái phát, ở nhóm 5 bệnh nhân có kết quả không phù hợp trong việc xác định lỗ trong, đường rò chính và các nhánh phụ giữa siêu âm và phẫu thuật, chỉ có 1 trường hợp xảy ra ở nhóm rò tái phát (1/36 – 2,77%) so với 3 trường hợp ở nhóm nguyên phát (3/96 – 3,12%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,7). BÀN LUẬN Việc dùng hydrogen peroxide làm chất tăng tương phản trong SALHM chẩn đoán rò hậu môn đã được Cheong và cs2 báo cáo lần đầu tiên vào năm 1993. Đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về ứng dụng này cũng như đối chiếu với các phương pháp hình ảnh học khác như chụp X quang đường rò, chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ đã cho thấy tỉ lệ chính xác của phương pháp ngày càng cao. Xác định chính xác sự hiện diện và vị trí lỗ trong là một trong những yếu tố chính, cần thiết trước mổ để tiên liệu phương pháp phẫu thuật.
SALHM đã chứng tỏ là một kỹ thuật tốt trong việc xác định lỗ trong(2,4,5,8). Trong khảo sát của chúng tôi, tất cả 132 bệnh nhân đều được phát hiện lỗ trong khi dùng HP bơm vào lỗ ngoài và khảo sát bằng SALHM. Việc tìm lỗ trong khi mổ bằng các phương pháp bơm xanh methylen, bơm hydrogen peroxide và que thăm dò Stylet được các phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực hiện đã cho thấy có sự khác biệt so với đánh giá của siêu âm trước mổ. 2 trường hợp không tìm thấy lỗ trong khi mổ trên tổng số 132 bệnh nhân mà cả 2 đều được phát hiện trên siêu âm với dùng HP đã cho thấy các dấu hiệu lúc mổ không phải là một tiêu chuẩn chính xác tuyệt đối trong việc xác định vị trí của lỗ trong. Tuy nhiên trong khảo sát này, chúng tôi chọn phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng để so sánh, do đó tỉ lệ sai biệt là 3,8%. Các báo cáo gần đây cho thấy tỉ lệ chính xác cao của việc xác định lỗ trong bằng SALHM đầu dò tần số 7 – 10 MHz với bơm HP 3%. Szopinska trong 2 nghiên c ứu liên tiếp vào năm 2001 (12 bệnh nhân)(21) và 2002 (22 bệnh nhân)(20) cho thấy tỉ lệ định vị chính xác lỗ trong lần lượt là 73 và 81%. West và cs (2003)(23) trong công trình tiền cứu so sánh giữa SALHM 3 chiều có dùng chất tương phản HP với chụp cộng hưởng từ và đối chiếu với phẫu thuật ở 21 bệnh nhân rò hậu môn thấy rằng siêu âm phát hiện lỗ trong ở tất cả 21 trường hợp (100%) trong khi chụp cộng hưởng từ không phát hiện ở 1 trường hợp và 2 trường hợp không phát hiện được lúc mổ. Alberto và cs
(2004)(13) công bố tỉ lệ này là 94% ở lô khảo sát gồm 80 bệnh nhân. Theo chúng tôi, tỉ lệ phát hiện lỗ trong trong nhóm khảo sát của chúng tôi cao (100%) và độ chính xác so với phẫu thuật là 96,2% là do cách thức bơm áp lực cao, nồng độ của HP và ngưỡng chịu đau của bệnh nhân. Ngoài ra có thể có sự hổ trợ của phần mềm 3 chiều cho phép tái tạo cũng như xem xét lại hình ảnh một cách cẩn thận, nhiều lần. SALHM thông thường có khả năng tìm thấy được đường rò cũng như các nhánh phụ nhưng không phân biệt được đường rò còn hoạt tính với mô xơ, sẹo mổ cũ ở những trường hợp rò tái phát. SALHM với chất tăng tương phản HP giúp nhận định rõ ràng đường rò hơn với hình ảnh phản âm dày sáng của các vi bọt khí bên trong nó, cũng như giúp phân biệt dễ dàng đường rò còn hoạt tính với mô xơ, sẹo mổ cũ, dĩ nhiên với điều kiện chất HP ngấm tốt vào toàn bộ đường rò, các nhánh phụ và lỗ trong. Độ chính xác của SALHM thông thường là 57 – 70%, dùng HP cải thiện độ chính xác lên 90 – 96% trong chẩn đoán rò hậu môn. SALHM 3 chiều cho phép trình bày hình thái đường rò cũng như đo đạc vị trí lỗ trong, góc hình thành các nhánh phụ rõ ràng và chính xác hơn, tạo thuận lợi dễ dàng cho việc chọn lựa phương pháp mổ. Tỉ lệ chính xác trong việc nhận định đường rò chính và các nhánh phụ trong khảo sát của chúng tôi so với phẫu thuật là 96,2%. Tỉ lệ này phù hợp với kết quả của hầu hết các tác giả (95% của Poen và cs(17); 87% của
Ortiz và cs(15); 95,45%-100% của Szopinska(21,20)). West và cs.(23) nhận thấy rằng SALHM 3 chiều nhận diện được 100% các đường rò so với 95% đối với chụp cộng hưởng từ và 90% khi mổ. Tất cả bệnh nhân bị rò móng ngựa (16 bệnh nhân) được phát hiện trên SALHM của chúng tôi đều được phát hiện đúng khi phẫu thuật. Tuy nhiên, phẫu thuật còn phát hiện thêm 2 trường hợp rò móng ngựa mà không phát hiện được trên siêu âm. Đối chiếu với nhận định tổn thương lúc mổ, chúng tôi thấy 1 trường hợp do sẹo xơ của lần mổ trước ở vị trí 6 giờ gây cản trở chất HP ngấm qua khoang sau hậu môn, mà điều này nhận định dễ dàng khi mổ. Trường hợp còn lại có lẽ cũng do thuốc không ngấm tốt ở đường rò dài, nhỏ và được niêm mạc hóa nên ít tạo bọt khí khi HP tiếp xúc. Trong khảo sát của chúng tôi, 2 trường hợp có nhánh phụ xuyên cơ nâng và 2 trường hợp rò hậu môn – âm đạo được phát hiện trên siêu âm đều phù hợp với kết quả phẫu thuật. Szopinska(20) cũng có 4 trường hợp rò hậu môn – âm đạo được chẩn đoán chính xác bằng SALHM với HP. Rò hậu môn-âm đạo thường nhỏ và xẹp, chụp cộng hưởng từ được đánh giá là phương pháp tốt hơn SALHM để chẩn đoán(12,18,19). Laurence và cs.(9) , Szopinska(21) trong công trình của mình đã cho thấy SALHM với HP đã phát hiện 100% lỗ trong và hình đường rò trong rò hậu môn-âm đạo, phù hợp với phẫu thuật.
Nhiều công trình nghiên cứu so sánh giá trị của SALHM và chụp cộng hưởng từ (CHT) trong chẩn đoán rò hậu môn(7,11,12,23). CHT có độ nhạy cao trong việc chứng minh những bất thường ở mô mềm và được khuyến cáo dùng để chẩn đoán các bệnh lý nhiễm trùng và tụ dịch ở vùng đáy chậu. Trong chẩn đoán rò hậu môn, CHT có độ chính xác cao hơn thăm khám bằng tay, SALHM, và nhận định lúc mổ. Lunnis và Barker(11) trong nghiên cứu của mình đã kết luận rằng CHT ngày nay có thể thay thế phẫu thuật trong việc chọn làm tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán rò hậu môn. Tuy nhiên, Spencer và cs.(23) thấy độ chính xác của CHT là 88% nhưng độ đặc hiệu chỉ 67%. Trong khảo sát của Lunnis và cs.(11) sự khác biệt giữa SALHM và CHT trong việc xác định lỗ trong của rò không có ý nghĩa thống kê. West và cs.(23) trong kết luận của mình đã cho rằng SALHM 3 chiều và CHT đều có giá trị như nhau trong việc đánh giá trước mổ rò hậu môn. SALHM 3 chiều rẻ tiền hơn và có thể dùng thay thế CHT ở những bệnh nhân không thể chụp hay những nơi không có CHT. Trong khảo sát của chúng tôi22 trước đây ở 59 bệnh nhân, dù trong giai đoạn đầu ứng dụng kỹ thuật SALHM 3 chiều với HP, chúng tôi cũng có được kết quả chẩn đoán chính xác rò hậu môn đến 90%. KẾT LUẬN
SALHM với sử dụng chất tương phản hydrogen peroxide là một phương pháp đơn giản, an toàn, rẻ tiền, và có độ chính xác cao trong việc định vị lỗ trong, xác định hình thái đường rò cũng như các nhánh phụ của bệnh rò hậu môn và rò hậu môn-âm đạo. Do đó, đây là một phương pháp có giá trị cho việc tiên liệu phương pháp phẫu thuật.