Khảo sát thiếu máu cơ tim tồn lưu sau nhồi máu cơ tim cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT THIẾU MÁU CƠ TIM TỒN LƯU<br /> SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP<br /> Hoàng Quốc Hòa*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Có nhiều phương pháp ñánh giá thiếu máu cơ tim tồn lưu sau nhồi máu cơ tim cấp, Holter ñiện<br /> tâm ñồ là một trong những phương pháp thăm dò không xâm lấn, dễ thực hiện ngay cả ở giai ñoạn sớm sau nhồi<br /> máu cơ tim cấp.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tần suất, ñặc ñiểm, thiếu máu cơ tim tồn lưu sau nhồi máu cơ tim cấp (ngày<br /> thứ 4 và ngày thứ 15) bằng Holter ñiện tâm ñồ 12 chuyển ñạo.<br /> Đối tương nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh và không ST chênh thỏa tiêu chuẩn<br /> chẩn ñoán của WHO.<br /> Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang.<br /> Kết quả: 100 bệnh nhân ñược nhận và nghiên cứu cho kết quả như sau: Biểu hiện của thiếu máu cơ tim trên<br /> Holter ECG có tổn thương ña nhánh ñộng mạch vành nhiều hơn 1 nhánh (p=0,02). Thiếu máu cơ tim cục bộ trên<br /> Holter ECG ở nhóm phân suất tống máu thấp nhiều hơn hẳn nhóm có phân suất tống máu bình thường (33,3% so<br /> với 11,4%, p=0,009). Nhóm có thất trái lớn tỷ lệ thiếu máu cơ tim cục bộ cũng cao hơn so với nhóm thất trái bình<br /> thường (40% so với 20%, p=0,03). Bệnh nhân biểu hiện thiếu máu cơ tim sau nhồi máu cơ tim 100% có kèm rối<br /> loạn nhịp (p=0,006). Chưa ghi nhận mối liên quan thiếu máu cơ tim sau nhồi máu cơ tim với: giới, tuổi và<br /> phương pháp ñiều trị.<br /> Kết luận: Holter ECG 12 chuyển ñạo có thể thực hiện sớm sau nhồi máu cơ tim ñể phát hiện thiếu máu cơ<br /> tim tồn lưu với tỷ lệ khá cao 30%, với ña số cơn thiếu máu cơ tim cục bộ không triệu chứng 83%. Là phương<br /> pháp an toàn, dễ thực hiện và hiệu quả.<br /> Từ khóa: Holter ECG 12 chuyển ñạo, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp, phân suất tống máu thất trái,<br /> tổn thương ñộng mạch vành.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ASSESSMENT OF RESIDUAL ISCHEMIA AFTER ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION<br /> Hoang Quoc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 Supplement of No 2 - 2010: 153 - 160<br /> Background: There are methods of evaluating residual myocardial ischemia after AMI, Holter ECG is one<br /> of methods of non-invasive procedures, feasible to do even in early stage of AMI.<br /> Objectives: To study the frequency, characteristics, residual myocardial ischemia (RMI) after AMI (day 4<br /> and day 15) by 12 leads Holter ECG.<br /> Subjects and methods: All myocardial infarction patients with ST segment and Non ST segment elevation<br /> meet the WHO diagnostic criteria of AMI.<br /> Methods: A cross-sectional, descriptive study.<br /> Results: 100 patients were enrolled and studied: Envidence of RMI on Holter ECG is greater in the group of<br /> multi coronary vessel disease than that of single coronary vessel disease (p = 0.02). Envidence of RMI on Holter<br /> ECG is greater in the group of low left ventricular ejection fraction (LVEF) group than that of normal LVEF<br /> (33.3% compared to 11.4%, p = 0.009). Percentage of RMI in the group of enlarge left ventricle (LV) is higher<br /> than that of the normal LV (40% compared to 20%, p = 0.03). 100% of RMI patients after AMI associated with<br /> arrhythmias (p = 0.006). No corelation between RMI after AMI and gender, age or treatment.<br /> Conclusion: 12 leads Holter ECG can used soon after AMI to detect a high rate RMI (30%) in which<br /> majority is asymptomatic myocardial ischemia (83%). Method is safe, easy and effective.<br /> <br /> * Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS Hoàng Quốc Hòa<br /> <br /> ĐT: 0913155666, Email: bshoangquochoa@yahoo.com.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010<br /> <br /> 153<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Keywords: 12 leads Holter ECG, residual myocardial ischemia (RMI), acute myocardial infarction levels<br /> (AMI), left ventricular ejection fraction (LVEF), coronary artery lesions.<br /> trên từng nhóm ñối tượng (tuổi, giới tính, phương<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> pháp<br /> ñiều trị, vị trí NMCT, số ñộng mạch vành bị tổn<br /> Ở Việt Nam, NMCT cấp ñang có xu hướng tăng<br /> thương,<br /> phân suất tống máu, rối loạn nhịp).<br /> nhanh. Sau NMCT cấp, tỷ lệ tử vong do NMCT và<br /> 3. Xác ñịnh ñặc ñiểm thiếu máu cơ tim trên<br /> các biến cố tim mạch ở nước ta cao hơn so với các<br /> Holter<br /> ñiện tim.<br /> nước ñã phát triển do hệ thống cấp cứu bệnh mạch<br /> vành và sau ñó là việc ñánh giá phân tầng nguy cơ ñể<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> hướng dẫn ñiều trị tiếp tục cùng việc phục hồi chức<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> năng tim chưa ñược thực hiện ñúng mức. Bệnh nhân<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> sống sót sau NMCT cấp là những ñối tượng có nhiều<br /> Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân sau<br /> nguy cơ liên quan với tình trạng thiếu máu cục bộ cơ<br /> NMCT<br /> cấp ñược chẩn ñóan theo tiêu chuẩn của Tổ<br /> tim tồn dư, rối loạn nhịp và rối loạn chức năng thất<br /> chức Y tế thế giới (WHO).<br /> trái.. Do ñó cần phát hiện sớm bệnh nhân có nguy cơ<br /> cao sau NMCT ñể có chiến lược ngăn ngừa biến cố<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> tim mạch.<br /> Những bệnh nhân sau NMCT có: Block nhánh<br /> Có nhiều phương pháp ñánh giá thiếu máu cơ tim<br /> trái, hội chứng Wolff-Parkinson-White, dày và tăng<br /> tồn dư sau NMCT như xạ ký cơ tim, nghiệm pháp<br /> gánh thất trái, có ñặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.<br /> gắng sức bằng hình ảnh và ñiện tâm ñồ gắng sức.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiệm pháp ñiện tim gắng sức dương tính ở khoảng<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang.<br /> 30% bệnh nhân sau NMCT, nhóm bệnh nhân này có<br /> (2,6)<br /> - Tiêu chuẩn ñánh giá: Theo tiêu chuẩn của Hội<br /> tỷ lệ tử vong cao 15-27% sau một năm theo dõi .<br /> tim<br /> mạch/Trường<br /> tim mạch Mỹ, cơn TMCBCT ñược<br /> Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân sau NMCT không thực<br /> xác ñịnh khi:<br /> hiện ñược nghiệm pháp gắng sức vì nhiều lý do như<br /> loạn nhịp, suy tim. Nhiều nghiên cứu trên thế giới ghi<br /> - Đoạn ST chênh xuống ≥0.1mV dạng chênh dốc<br /> nhận Holter ñiện tim ngoài khảo sát rối loạn nhịp, còn<br /> xuống hoặc chênh ngang so với ñường ñẳng ñiện, tính<br /> có thể phát hiện thiếu máu cơ tim im lặng và góp phần<br /> từ 0.08 giây sau ñiểm J (hoặc chênh lên ≥2mm).<br /> tiên lượng nguy cơ cho bệnh nhân sau NMCT(3,4,6,7,12).<br /> - Cơn TMCBCT phải kéo dài ít nhất 1 phút. Thời<br /> Holter ñiện tim là một trong những phương pháp thăm<br /> gian nghỉ giữa các cơn ñược tính khi ñoạn ST trở về<br /> dò không xâm nhập, dễ thực hiện ngay cả ở giai ñoạn<br /> ñẳng ñiện ít nhất 5 phút.<br /> sớm sau NMCT.<br /> - Các thay ñổi ST do tư thế (thay ñổi ST ñột ngột<br /> Cho tới nay Holter ñiện tim tại Việt Nam chủ yếu<br /> kèm nhiễu cơ) sẽ ñược loại bỏ.<br /> dùng khảo sát rối loạn nhịp với hầu hết các máy 1, 2<br /> Trong trường hợp ST chênh xuống >0.05mV<br /> hoặc 3 chuyển ñạo cải biên. Holter ñiện tim 12<br /> nhưng 0.2mV.<br /> ñược công bố về thiếu máu cơ tim qua Holter ñiện tim<br /> - Khi ST cơ bản chênh xuống >0.1mV, ñường ST<br /> còn rất ít(8,9,10,11). Trên cơ sở ñó, ñề tài Holter ñiện tim<br /> lúc này ñược xem như thay cho ñường ñẳng ñiện ñể<br /> 12 chuyển ñạo trong khảo sát TMCBCT sau NMCT<br /> tính ñộ chênh ST trong cơn (Crawford, Bernstein et<br /> cấp ñược thực hiện nhằm góp phần nhỏ trong việc<br /> al. 1999).<br /> khảo sát thiếu máu cơ tim và góp phần phân tầng<br /> Cơn TMCBCT thoáng qua ñược ñịnh nghĩa khi<br /> nguy cơ sau NMCT cấp.<br /> có thay ñổi ST từ mức cơ bản ñến khi vào cơn<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> (∆ST) ≥200µV ở ≥1chuyển ñạo hoặc ≥100µV ở<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> ≥2chuyển ñạo, kéo dài >1phút nhưng 60<br /> Nữ mãn kinh<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 63<br /> 11<br /> 41<br /> 29<br /> 66<br /> 24<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 63<br /> 11<br /> 41<br /> 29<br /> 66<br /> 82,7<br /> <br /> Số bệnh nhân có 2 YTNC chiếm tỷ lệ cao nhất<br /> 39%.<br /> <br /> Vị trí NMCT<br /> Bảng 2. Vị trí NMCT.<br /> Vị trí NMCT<br /> Trước vách<br /> Trước vách-mỏm<br /> Trước bên<br /> Trước rộng<br /> Vùng dưới<br /> Không ST chênh lên<br /> Tổng<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 8<br /> 15<br /> 1<br /> 19<br /> 34<br /> 23<br /> 100<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 8<br /> 15<br /> 1<br /> 19<br /> 34<br /> 23<br /> 100<br /> <br /> Phương pháp ñiều trị<br /> Bảng 3: Tỷ lệ thời gian nhập viện; phương pháp ñiều<br /> trị.<br /> Giờ nhập viện<br /> Trước 12 giờ<br /> Sau 12 giờ<br /> Tổng<br /> <br /> Điều trị nội<br /> 22<br /> 51<br /> 73<br /> <br /> Điều trị<br /> Tái tưới máu (PCI)<br /> 22<br /> 5 (12)*<br /> 27<br /> <br /> Tổng<br /> 44<br /> 56<br /> 100<br /> <br /> Đặc ñiểm siêu âm tim<br /> Đường kính thất trái bình thường ở 74% bệnh<br /> nhân và tăng ở 26% bệnh nhân.<br /> Chức năng thất trái bảo tồn ở 82% bệnh nhân và<br /> giảm ở 16% bệnh nhân.<br /> <br /> Đặc ñiểm tổn thương ñộng mạch vành qua<br /> chụp mạch vành<br /> Bảng 4:Tổn thương ña nhánh chiếm 69%.<br /> Số ñộng mạch vành tổn<br /> thương<br /> Bệnh 1 nhánh<br /> Bệnh 2 nhánh<br /> Bệnh 3 nhánh<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 18<br /> 35<br /> 34<br /> <br /> 18<br /> 35<br /> 34<br /> <br /> 13<br /> 100<br /> <br /> 13<br /> 100<br /> <br /> Kết quả Holter ñiện tim sau NMCT cấp<br /> Đặc ñiểm chung Holter ñiện tim<br /> Thời gian ghi trung bình 21.8 giờ ± 1<br /> Bảng 5: Rối loạn nhịp trên Holter ñiện tim.<br /> Loại loạn nhịp<br /> Nhịp xoang nhanh<br /> Nhịp xoang chậm<br /> Ngoại tâm thu trên thất<br /> Nhịp nhanh kịch phát trên thất<br /> Rung /cuồng nhĩ<br /> Lown 1<br /> Lown 2<br /> Lown 3<br /> Ngoại tâm<br /> thu thất<br /> Lown 4a<br /> Lown 4b<br /> Lown 5<br /> Nhịp nhanh thất<br /> Rung thất<br /> Block xoang nhĩ<br /> Block nhĩ thất<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 5<br /> 3<br /> 55<br /> 10<br /> 3<br /> 37<br /> 5<br /> 4<br /> 5<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 1<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 5<br /> 3<br /> 55<br /> 10<br /> 3<br /> 37<br /> 5<br /> 4<br /> 5<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 1<br /> 2<br /> 1<br /> <br /> Triệu chứng ñi kèm<br /> - 5 bệnh nhân có thay ñổi ST sau NMCT có kèm<br /> ñau ngực chiếm 17%.<br /> - Số bệnh nhân có cơn TMCBCT im lặng là 25<br /> bệnh nhân (83%).<br /> Thời ñiểm xuất hiện<br /> - Buổi sáng (từ 5 giờ 30 phút ñến 7 giờ) gồm 5<br /> bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 16,7%.<br /> -Thời ñiểm xuất hiện ban ñêm (từ 22 giờ ñến 5<br /> giờ sáng) gồm 18 bệnh nhân (60%).<br /> - Thời ñiểm xuất hiện ban ngày (từ 5 giờ ñến 22<br /> giờ) gồm 8 bệnh nhân (33,3%).<br /> - Thời ñiểm xuất hiện cả ban ngày và ban ñêm<br /> gồm 4 bệnh nhân (26,7%).<br /> Liên quan ñến tần số tim<br /> - 6 bệnh nhân (20%) có gia tăng tần số tim (trên<br /> 10 nhịp) khi xuất hiện cơn TMCBCT.<br /> - 24 bệnh nhân (80%) không gia tăng tần số tim<br /> khi xuất hiện cơn TMCBCT.<br /> Liên quan giữa TMCBCT trên Holter ñiện<br /> tim với mức ñộ lan rộng của tổn thương ñộng<br /> mạch vành.<br /> Bảng 6: Can thiệp ñộng mạch vành qua da.<br /> Thay ñổi<br /> ST<br /> Có thay<br /> <br /> Bệnh 1<br /> nhánh<br /> <br /> Bệnh 2<br /> nhánh<br /> <br /> Bệnh 3 nhánh χ2<br /> <br /> 2 (11,11%) 8 (22,86%) 15 (44,12%)<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010<br /> <br /> 7,4<br /> <br /> p<br /> 0,02<br /> <br /> 155<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Thời gian ST chênh trung bình là 174,7 ± 104<br /> phút.<br /> Số cơn TMCBCT trung bình là 7 cơn/bn. Thời<br /> gian trung bình 1 cơn là 24,4 phút.<br /> Số bệnh nhân không có triệu chứng là 25 (83,3%)<br /> và có triệu chứng là 5 (16,7%).<br /> Số Bn = 7 (23,3 %) Số Bn = 16 (53,4 %) Số Bn =<br /> 7 (23,3 %).<br /> Số cơn = 42 (19 %) Số cơn = 118 (53,6 %) Số<br /> cơn = 60 (27,3 %).<br /> <br /> ñổi<br /> Không<br /> 16 (88,89%) 27 (77,14%) 19(55,88%)<br /> thay ñổi<br /> Tổng<br /> 18<br /> 35<br /> 34<br /> <br /> Bảng 7: Đặc ñiểm thay ñổi ST trên Holter ñiện tim.<br /> Thay ñổi ST<br /> <br /> 1 stent<br /> <br /> 2 stent<br /> <br /> Không ñặt<br /> stent<br /> 25 (34,25%)<br /> <br /> Có thay ñổi 5 (21,74%) 0 (0%)<br /> Không thay<br /> 18 (78,26%) 4 (100%) 48 (65,75%)<br /> ñổi<br /> Tổng<br /> 23<br /> 4<br /> 73<br /> <br /> χ2<br /> <br /> p<br /> <br /> 3,1<br /> <br /> 0,2<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NMCT cấp<br /> N= 100<br /> <br /> ST biến ñổi<br /> <br /> ST ↑<br /> <br /> ST không thay ñổi<br /> <br /> ST ↓<br /> <br /> ST ↑&↓<br /> <br /> Trong số 100 bệnh nhân, có 30 bệnh nhân (30%)<br /> với 220 cơn thay ñổi ST.<br /> Số bệnh nhân: 30<br /> <br /> Số bệnh nhân: 70 Số cơn TMCBCT : 220<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010<br /> <br /> 156<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 8: Vị trí cơn TMCBCT trên Holter ñiện tim.<br /> Vị trí<br /> Vùng trước/bên<br /> Vùng dưới<br /> Cả hai vùng<br /> Tổng<br /> <br /> ST ↓<br /> 9<br /> 1<br /> 6<br /> 16<br /> <br /> Thay ñổi ST<br /> ST ↑<br /> ST ↓ & ↑<br /> 6<br /> 4<br /> 1<br /> 0<br /> 0<br /> 3<br /> 7<br /> 7<br /> <br /> Tổng<br /> 19<br /> 2<br /> 9<br /> 30<br /> <br /> Bảng 9: So sánh ñặc ñiểm ST chênh lên và ST chênh xuống.<br /> Đặc ñiểm<br /> Tuổi<br /> Giới nữ<br /> THA<br /> ĐTĐ<br /> Hút thuốc<br /> Rối loạn nhịp thất<br /> Lown 1-2<br /> Lown 3-5<br /> Tổn thương ñơn nhánh<br /> Tổn thương ña nhánh<br /> <br /> ST↑<br /> 68,5 ±7.8<br /> 2(28,6 %)<br /> 4(75 %)<br /> 0(0 %)<br /> 2(28,57 %)<br /> <br /> ST↓<br /> 65,25±12,3<br /> 6(37,5 %)<br /> 12(57,1%)<br /> 3(18,75%)<br /> 4(25%)<br /> <br /> p<br /> 0,7<br /> 0,67<br /> 0,4<br /> 0,2<br /> 0,8<br /> <br /> 5(71,4%)<br /> 1(14,28%)<br /> 2(40%)<br /> 3(60%)<br /> <br /> 9(56,25%)<br /> 1(6,25%)<br /> 0(0%)<br /> 13(100%)<br /> <br /> 0,69<br /> <br /> 0,01<br /> <br /> Nhận xét: ST chênh xuống có liên quan với tổn thương ña nhánh.<br /> <br /> Một số ñặc ñiểm ST chênh xuống trên Holter ñiện tim<br /> So sánh ST chênh xuống với nhóm không ST chênh xuống trên Holter ñiện tim.<br /> Bảng 10: Phân bố ST chênh xuống với tổn thương ñộng mạch vành.<br /> Đơn nhánh<br /> Không ST↓ 18(100%)<br /> ST↓<br /> 0(0%)<br /> Tổng<br /> 18<br /> <br /> Đa nhánh<br /> 56(81.16%)<br /> 13(18,84%)<br /> 69<br /> <br /> Tổng χ2<br /> 74 3,98<br /> 13<br /> 87<br /> <br /> P<br /> 0,04<br /> <br /> Nhận xét: Bệnh nhân có thay ñổi ST trên Holter dạng chênh xuống thường có tổn thương ña<br /> nhánh mạch vành.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đặc ñiểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> Bệnh nhân bệnh ñộng mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi có nhiều ñiểm tương ñồng với<br /> các nghiên cứu ñã tiến hành tại Việt Nam. Đặc ñiểm của bệnh nhân là:<br /> -Tuổi trung bình 63,08 ± 10,9.<br /> -Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới.<br /> -NMCT ST chênh lên chiếm ña số.<br /> -Các yếu tố nguy cơ thường gặp là tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (chủ yếu là tăng<br /> triglyceride/máu), hút thuốc lá và ñái tháo ñường.<br /> -Phần lớn tổn thương ñộng mạch vành là ña nhánh.<br /> <br /> Bàn luận về kết quả Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo sau nhồi máu cơ tim.<br /> Holter ñiện tim 12 chuyển ñạo cho thấy TMCBCT cũng rất thường gặp trong giai ñoạn sớm ở<br /> bệnh nhân sau NMCT và là một yếu tố tiên lượng. Trước ñây, ñiện tim thường quy ñược sử dụng ñể<br /> theo dõi sau NMCT. Tuy nhiên ñiện tim thường quy chỉ ghi tại một thời ñiểm và ngay cả ghi ñiện tim<br /> lặp lại khi bệnh nhân có triệu chứng ñau ngực cũng thường không ñủ vì 70-90% cơn TMCBCT sau<br /> NMCT lại là im lặng. Holter trước ñây chỉ ghi 2-3 chuyển ñạo, thời lượng ghi thường hạn chế. Việc<br /> sử dụng Holter 12 chuyển ñạo có ñộ nhạy tốt hơn trong phát hiện thay ñổi ST so với ghi 2 hoặc 3<br /> chuyển ñạo. Qua khảo sát, chúng tôi nhận thấy:<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010<br /> <br /> 157<br /> <br />