Khảo sát tổn thương động mạch vành thủ phạm và các biến đổi điện tâm đồ của các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng dưới

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

71
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài này được thực hiện với mục tiêu khảo sát tổn thương động mạch vành (ĐMV) thủ phạm và các biến đổi điện tâm đồ của bệnh nhân (BN) nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTCSTCL) vùng dưới. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát tổn thương động mạch vành thủ phạm và các biến đổi điện tâm đồ của các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH THỦ PHẠM VÀ CÁC BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ CỦA CÁC BỆNH NHÂN NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN VÙNG DƯỚI Hồ Thượng Dũng*, Huỳnh Thị Mười** TÓM TẮT Mục tiêu. Khảo sát tổn thương động mạch vành (ĐMV) thủ phạm và các biến đổi điện tâm đồ của bệnh nhân (BN) nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTCSTCL) vùng dưới. Phương pháp nghiên cứu. Tiền cứu, cắt ngang mô tả. Đối tượng. Các trường hợp BN chẩn đoán xác định NMCTSTCL vùng dưới và vùng dưới kèm thất phải được chụp ĐMV có cản quang tại BV Thống Nhất từ 09/2007 - 04/2010. Kết quả. Trong 2 năm rưỡi (09/2007 - 04/2010) có 68 BN NMCTCSTCL vùng dưới, trong đó ĐMV thủ phạm: ĐMV phải 86,8%; ĐMV trái 13,2% (ĐM mũ 5,8% và đặc biệt có đến 7,4% ĐM liên thất trước thủ phạm). Kiểu ĐMV ưu thế: ĐMV phải chiếm ưu thế 83,8%, ĐMV trái ưu thế 8,8%, ĐMV cân bằng là 7,4%. ĐMV phải thủ phạm hầu hết gặp ở kiểu ĐMV phải ưu thế chiếm tỷ lệ đến 96,6% chỉ có 3,4% gặp trong ĐM cân bằng. ĐM mũ thủ phạm gặp trong kiểu ĐMV trái ưu thế 75% và 25% gặp ở ĐM cân bằng. ĐM liên thất trước thủ phạm gặp ở kiểu ĐMV trái ưu thế là 60% còn 40% gặp trong kiểu ĐMV cân bằng. Giá trị chẩn đoán tắc/hẹp ĐMV phải rất cao với độ nhạy 94,8%, độ chuyên 90,0%, diện tích dưới đường cong ROC là 0,948 (p= 0,001). Giá trị chẩn đoán tắc/hẹp ĐMV phải gần với độ nhạy 77,8%, độ chuyên 65,2%, diện tích dưới đường cong ROC 0,778 (p= 0,001). Giá trị chẩn đoán tắc/hẹp ĐM mũ tương đối cao với độ nhạy 50%, độ chuyên 96,7%, diện tích dưới đường cong ROC là 0,801 (p= 0,001). Kết luận. ĐM thủ phạm phần lớn là ĐM vành phải (86,8%). Kiểu ĐM ưu thế có ảnh hưởng đến nhánh ĐMV thủ phạm: ĐMV phải thủ phạm gặp hầu hết ở kiểu ĐMV phải ưu thế; ĐMV Mũ thủ phạm gặp nhiều trong kiểu ĐMV trái ưu thế; Cả ba kiểu ĐMV thủ phạm đều có thể gặp trong kiểu ĐMV cân bằng. Giá trị chẩn đoán vị trí tắc/hẹp ĐMV thủ phạm trên điện tâm đồ: rất cao với ĐMV phải; cao với ĐMV phải gần; tương đối cao đối với ĐM Mũ. Từ khóa. Tổn thương động mạch vành thủ phạm, điện tâm đồ, nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên vùng dưới. ABSTRACT STUDYING THE CULPRIT CORONARY ARTERY LESIONS AND CHANGES IN ELECTROCARDIOGRAM IN PATIENTS WITH INFERIOR ST-SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFRACTION Huynh Thi Muoi, Ho Thuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 155 - 161 Objectives. Studying the culprit coronary artery lesions and changes in electrocardiogram in patients patients with inferior ST-segment elevation myocardial infraction. Methods. Prospective, cross-sectional descriptive study. Patients. Patients had the diagnosis of inferior STsegment elevation myocardial infarction and inferior accompanied with right ventricular myocardial infraction, * ,** Bệnh Viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc : TS.Hồ Thượng Dũng Chuyên Đề Nội Khoa ĐT: 0908136361 Email: dunghothuong@yahoo.com 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 taking the angiography at Thong Nhat hospital from 09/2007 to 04/2100. Results. In two and a half years (9/2007-4/2010), there were 68 patients with inferior ST-segment elevation myocardial infarction in which the culprit vessel were: right coronary artery 86.8%; left coronary artery 13.2% (circumflex coronary artery 5.8%, escpecially left anterior descending 7.4%. The type of coronary artery dominance: the dominant right coronay artery was 83.8%, the dominant left coronary artery was 8.8% (6), coronary artery balance was 7.4% (3). The culprit right coronary arteries were found in most of the type of right coronary dominance and took 96.6%, however they took only 3.4%(2) in coronary artery balance. The culprit circumflex coronary arteries were found 75% (2) in the dominant left coronary artery and và 25%(1) in coronary artery balance. The culprit left anterior descending arteries were 60%(3) found in the dominant left coronary artery as well as 40% (1) in coronary artery balance. The value of diagnosis embolism/stenosis coronary artery was very high with the sensitivity 94.8%, specificity 90.0%, the area below ROC curve was 0.948 (p= 0,001). The value of diagnosis embolism/stenosis right coronary artery was nearly the sensitivity 77.8%, the specificity 65.2%, the area below ROC curve 0.778 (p= 0.001). The value of diagnosis embolism/stenosis circumflex coronary artery was fairly high with the sensitivity 50%, the specificity 96.7%, the area below ROC curve was 0.801 (p= 0.001). Conclusions. The culprit coronary artery was found almost in right coronary artery (86.8%). The type of coronary artery dominance has influenced in the culprite vessels: the culprit right coronary artery was found in almost dominant right coronary artery; the culprit circumflex coronary artery took a high proportion in dominant left coronary artery. All of the three type of culprit coronary artery may be found in coronary artery balance. The value of diagnosis embolism/stenosis culprit coronary artery position in electrocardigram: very high for right coronary artery, high for the proximal right coronary artery, fairly high for circumflex coronary artery. Keywords. Culprit coronary artery lesion, electrocardiogram, inferior ST-segment elevation myocardial infraction. việc chuẩn bị, phòng ngừa các biến chứng, tiên ĐẶT VẤN ĐỀ lượng…(8). Xuất phát từ những nhận xét trên Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên dựa trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu tổn thương điện tâm đồ người ta có thể định vị được vùng động mạch vành thủ phạm và các đặc điểm biến nhồi máu: vùng trước vách, vùng trước mỏm, đổi điện tâm đồ của bệnh nhân nhồi máu cơ tim vùng trước rộng, vùng sau, vùng dưới, vùng cấp có đoạn ST chênh lên vùng dưới. dưới thất phải. Tùy theo vùng nhồi máu mà có ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, diễn tiến, CỨU biến chứng, tiên lượng,… biểu hiện khác nhau. Nhồi máu cơ tim thành trước luôn có tổn Đối tượng nghiên cứu thương của động mạch vành trái, trong khi đó Các bệnh nhân NMCT cấp theo tiêu chuẩn nhồi máu cơ tim vùng dưới thì động mạch thủ Tổ chức Y tế Thế giới với chẩn đoán xác định phạm có thể thay đổi do vùng dưới là nơi giáp NMCT cấp vùng dưới, vùng dưới kèm thất phải ranh giữa động mạch vành phải với động mạch bằng ECG. Tất cả được chụp ĐMV ở Bệnh viện mũ và nhận máu từ một hoặc hai động mạch Thống nhất từ tháng 9/2007 đến tháng 04/2010. này tùy theo giải phẫu mạch vành của mỗi bệnh Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp của Tổ nhân. Việc chẩn đoán chính xác NMCT cấp, xác chức Y tế Thế giới (WHO 1998)(2) có ít nhất 2 định vị trí vùng nhồi máu, xác định vị trí tắc trong 3 tiêu chuẩn sau: cơn đau thắt ngực; biến nghẽn động mạch vành thủ phạm khi tiếp cận đổi điện tâm đồ; tăng men tim trong máu. Định bệnh nhân có thể giúp cho bác sĩ điều trị tiên vị NMCT vùng dưới khi ST chênh lên ≥1mm ở lượng bệnh sớm, hoạch định chiến lược tốt và phần nào giúp bác sĩ can thiệp mạch vành cho 156 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 DII, DIII. aVF. Xác định có nhồi máu thất phải khi ST chênh lên ≥ 1mm ở V4R hoặc V3R, V4R(7). Nghiên cứu Y học Phương pháp nghiên cứu Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập các số liệu vào hồ sơ bệnh án. Hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng tỉ mỉ khi bệnh nhân nhập viện: Dấu hiệu sinh tồn, kiểu đau ngực, các triệu chứng đi kèm, nghe tim phổi, phân độ Killip, ... Các tiêu chuẩn ECG dự đoán vị trí tắc/hẹp của ĐMV thủ phạm (4,1,7) Tiêu chuẩn 1: Tắc / hẹp ĐMV phải (RCA) ST chênh lên ≥1mm ở DII, DIII, aVF. (1) ST ở DIII > DII, hoặc (2) ST chênh lên ≥ 1mm ở aV4R hoặc vàV3R. Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định, theo dõi điều trị. Đo điện tâm đồ ở 12 chuyển đạo cơ bản và cả các chuyển đạo bên phải V3R, V4R. Ghi nhận kết quả chụp ĐMV: ĐMV thủ phạm, ĐMV tổn thương phối hợp. Tiêu chuẩn 3: Tắc / hẹp ĐM mũ (LCX): Xử lý số liệu ST chênh lên ≥ 1mm ở DII, DIII, aVF. Kèm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: Các dữ liệu thu thập trong nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for Window 15.0. Kết quả được trình bày dưới dạng tần suất, tỷ lệ phần trăm (%), trị số trung bình ± độ lệnh chuẩn. Mối tương quan giữa tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và kết quả chụp ĐMV có ý nghĩa thống kê: độ nhạy, tính độ chuyên, giá trị tiên đoán dương tính (GTTĐDT), giá trị tiên đoán âm tính (GTTĐAT), vẽ đường cong ROC, tìm giá trị diện tích dưới đường cong ROC để so sánh giá trị của các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ. Tiêu chuẩn 2: Tắc / hẹp ĐMV phải đoạn gần. ST chênh lên ≥ 1mm ở DII, DIII, aVF. Kèm 1 trong 2 tiêu chuẩn: (1) ST ở DI > DIII, hoặc (2) ST đẳng điện hoặc chênh lên ở DI, aVL. Đánh giá tổn thương ĐMV Đánh giá dòng chảy ĐMV theo phân loại TIMI, đánh giá tính chất tổn thương ĐMV theo AHA/ACC, đánh giá mức độ hẹp bằng tỷ lệ phần trăm so với ĐMV bình thường ngay sát chỗ hẹp. Tiêu chuẩn đánh giá động mạch thủ phạm: tổn thương kèm theo huyết khối ảnh hưởng nặng đến dòng chảy phía sau (TIMI 0, TIMI 1)(2). KẾT QUẢ Đặc điểm chung Tiêu chuẩn loại trừ Tuổi trung bình khá cao (65 ± 12), Nam chiếm đa số (83,8%) Bệnh nhân không đủ dữ liệu trong bệnh án mẫu, bệnh nhân có tiền căn NMCT cũ. 70,0 Yếu tố nguy cơ BMV. Phaân boá caù c yeá u toá nguy cô beä nh maï ch vaø nh 67,6 64,7 60,3 56,9 60,0 50,0 % beä nh nhaâ n 40,0 30,0 14,7 20,0 10,0 2,9 0,0 Taê ng HA RLCH lipid Huù t thuoá c Tuoå i ≥ 65 Ñaùi thaùo laù ñöôø ng Tieàn caê n gia ñình BMV sôù m Yeá u toá nguy cô Biểu đồ 1. Phân bố các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành Chuyên Đề Nội Khoa 157 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Dự đoán vị trí tắc/hẹp của ĐMV thủ phạm ĐMV phải (tiêu chuẩn 1): chiếm tỷ lệ cao nhất là 95,6%; ĐMV phải đoạn gần (tiêu chuẩn 2) 36,8%; ĐM mũ (tiêu chuẩn 3) 4,4%. ĐMV thủ phạm. Bảng 1. Phân bố ĐMV thủ phạm ĐMV thủ phạm ĐMV phải ĐMV phải gần ĐM mũ ĐM liên thất trước Gần Giữa Xa Số BN 59 33 4 5 2 2 1 ĐMV phải ưu ĐMV trái Cân bằng 2 thế (n=57) ưu thế ĐM (n=5) (n=6) ĐMV phải thủ phạm 96,6% (57) 3,4(2) (59) ĐM mũ thủ phạm (4) ĐM liên thất trước thủ phạm (5) Tỷ lệ ( %) 86,8 48,5 5,8 7,4 2,95 2,95 1,5 75%(3) 60%(3) 25%(1) 40%(2) ĐMV phải thủ phạm chiếm chủ yếu (96,6%) trong kiểu ĐMV phải ưu thế. ĐMV Mũ thủ phạm gặp phần lớn (75%) trong kiểu ĐMV trái ưu thế. Cả 3 ĐMV thủ phạm đều có thể gặp trong kiểu ĐMV cân bằng ĐMV thủ phạm là ĐMV phải chiếm tỷ lệ cao nhất (86,8%) 3. ĐMV ưu thế, liên quan ĐMV ưu thế và ĐMV thủ phạm. Bảng 2 . Phân bố ĐMV ưu thế Kiểu phân bố Số BN ĐMV phải ưu thế 57 ĐMV trái ưu thế 6 Cân bằng 2 nhánh 5 Bảng 3. Liên quan ĐMV kiểu ưu thế và ĐMV thủ phạm Tỷ lệ (%) 83,8 8,8 7,4 Mối tương quan của kết quả chụp ĐMV với các tiêu chuẩn điện tâm đồ chẩn đoán vị trí tắc/hẹp Giá trị tiêu chuẩn 1 để chẩn đoán tắc/hẹp ĐMV phải rất cao. Độ nhạy: 94,8%, Độ chuyên: 90,0% GTTĐ dương tính: 98,2%, GTTĐ âm tính: 75,0%. Giá trị tiêu chuẩn 2 tắc/hẹp ĐMV phải gần tương đối cao. Độ nhạy: 77,8%, Độ chuyên: 65,2%, Giá trị TĐ dương tính: 81,4%, Giá trị TĐ âm tính: 60,0% Giá trị tiêu chuẩn 3 tắc/hẹp ĐM mũ khá cao. Độ nhạy: 50,0%, Độ chuyên: 96,7%, GTTĐ dương tính: 66,7%, GTTĐ âm tính: 93,5%. Diện tích dưới đường cong là 0,801 (P = 0,001). 60 ROC Curve 55 1,0 ,8 20 0 1 Coù 9 3 Khoâng Coù Khoâng ,5 Sensitivity 40 ,3 0,0 0,0 ,3 ,5 ,8 1,0 1 - Specificity Diagonal segments are produced by ties. Biểu đồ 2. Mối tương quan giữa tổn thương tắc/hẹp ĐMV phải và tiêu chuẩn 1 158 Biểu đồ 3. Đường cong ROC đánh giá chẩn đoán của tiêu chuẩn 1. Diện tích dưới đường cong ROC 0,948 (p=0,001). Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học ROC Curve 35 1,0 35 30 20 15 15 ,5 khoâng 10 8 coù 10 Sensitivity 25 ,8 5 0 ,3 0,0 0,0 khoâng coù ,3 ,5 ,8 1,0 1 - Specificity Diagonal segments are produced by ties. Biểu đồ 4. Mối tương quan giữa tổn thương tắc/hẹp ĐMV phải gần và tiêu chuẩn 2. Biểu đồ 5. Đường cong ROC đánh giá chẩn đoán của tiêu chuẩn 2. Diện tích dưới đường cong là 0,778 (p= 0,001). . 58 ROC Curve 1,0 60 50 ,8 40 30 20 khoâ ng khoâng 2 4 coù coù Sensitivity 4 10 0 ,5 ,3 0,0 0,0 ,3 ,5 ,8 1,0 1 - Specificity Diagonal segments are produced by ties. Biểu đồ 6. Mối tương quan giữa tổn thương tắc/hẹp ĐM mũ và tiêu chuẩn 3 BÀN LUẬN Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình khá cao (64,9 ± 11,59), thấp nhất 30 tuổi, cao nhất 84 tuổi, nghiên cứu của tác giả Võ Thành Nhân tuổi trung bình là (57,0 ± 13,84), như vậy so sánh về tuổi của mẫu nghiên cứu chúng tôi có tuổi trung bình cao hơn. Nam chiếm đa số 83,8%, tỷ lệ nữ 16,2%, tỷ lệ này tương tự như tác giả Võ Thành Nhân tỷ lệ nam 83,3%(9). Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành theo thứ tự giảm dần: tăng huyết áp 67,6%, rối loạn lipid máu 64,7%, hút thuốc lá 60,3%, đái tháo đường 14,7%. Các kết quả tương đương với nghiên cứu của các tác giả khác như Cao Thanh Ngọc(3) và Điêu Thanh Hùng(6). Dự đoán ĐMV thủ phạm: tắc/hẹp ĐMV phải (tiêu chuẩn 1) chiếm tỷ lệ cao nhất là 95,6%, tắc/hẹp ĐMV phải đoạn gần (tiêu chuẩn 2) Chuyên Đề Nội Khoa Biểu đồ 7. Đường cong ROC đánh giá chẩn đoán của tiêu chuẩn 3. chiếm 36,8%, tắc/hẹp ĐM mũ (tiêu chuẩn 3) 4,4%. Theo nghiên cứu của Võ Thành Nhân dự đoán ĐM thủ phạm tắc/hẹp: ĐMV phải 93,3%, ĐMV phải gần 33,3%, ĐM mũ 6,7%(9). So sánh với kết quả nghiên cứu của Võ Thành Nhân thì chênh lệch không đáng kể. ĐMV thủ phạm. ĐMV phải thủ phạm chiếm 86,8%, ĐMV trái chiếm 13,2%. Trong đó ĐMV phải đoạn gần chiếm 48,5%, ĐM mũ 5,8%, ĐM liên thất trước 7,4% và vị trí tổn thương ĐM liên thất trước: gần 2,95%. Khảo sát tổn thương thủ phạm là ĐM liên thất trước, chúng tôi nhận thấy các trường hợp này ĐM liên thất trước rất dài đi vòng qua mỏm cung cấp máu nuôi 1 phần cơ tim vùng dưới, nên khi bị tắc nghẽn sẽ gây thiếu máu, nhồi máu vùng dưới. 159