Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa: Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai, các nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh An Giang năm 2020-2021

Chia sẻ: Tiêu Sở Hà | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:90

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa: Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai, các nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh An Giang năm 2020-2021 được thực hiện với mục tiêu nhằm xác định tỷ lệ mổ lấy thai chung và tỷ lệ các nguyên nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh An Giang năm 2020-2021. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh An Giang năm 2020-2021. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa: Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai, các nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh An Giang năm 2020-2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN NGUYỄN KIM THANH NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH MỔ LẤY THAI, CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH AN GIANG NĂM 2020 - 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Hậu Giang - Năm 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN NGUYỄN KIM THANH NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH MỔ LẤY THAI, CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH AN GIANG NĂM 2020 - 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. TS. BS Phạm Văn Đởm 2. TS. BS Trần Quang Hiền 3. ThS. BS Huỳnh Thanh Phong 4. BS.CK1 Nguyễn Thị Diễm Thúy 5. DS.CK1 Võ Xuân Bửu Hậu Giang - Năm 2021
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được công trình nghiên cứu, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu Trường đại học Võ Trường Toản, Phòng Đào tạo và Khoa Y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, hoàn thành đề tài nghiên cứu này. Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn thầy Trần Quang Hiền, thầy Phạm Văn Đởm, thầy Huỳnh Thanh Phong, cô Nguyễn Thị Diễm Thúy và thầy Võ Xuân Bửu, những người đã tận tình, chu đáo giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm đề cương và thực hiện công trình nghiên cứu, đã giảng dạy, truyền thụ nhiều kiến thức quý báu cho tôi. Xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Sản Nhi tỉnh An Giang và các cán bộ nhân viên tại bệnh viện đã hỗ trợ, hợp tác và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu. Cuối lời, tôi xin chân thành cảm ơn người thân trong gia đình, thầy cô và bạn bè đã dành nhiều sự giúp đỡ chân tình, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hậu Giang, ngày 7 tháng 9 năm 2021 Tác giả nghiên cứu NGUYỄN KIM THANH
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hậu Giang, ngày 7 tháng 9 năm 2021 Người cam đoan (Ký và ghi rõ họ tên) NGUYỄN KIM THANH
MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN .......................................................................................... 3 1.1. Giải phẫu tử cung liên quan đến mổ lấy thai ........................................................ 3 1.2. Định nghĩa mổ lấy thai .......................................................................................... 6 1.3. Các chỉ định mổ lấy thai ........................................................................................ 7 1.4. Kỹ thuật mổ lấy thai .............................................................................................. 9 1.5. Lợi ích và tai biến của mổ lấy thai ......................................................................11 1.6. Tình hình mổ lấy thai ở thế giới và Việt Nam ....................................................13 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................16 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................................16 2.2. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................................16 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................................21 Chương 3: KẾT QUẢ...............................................................................................23 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................................23 3.2. Tình hình mổ lấy thai và các nguyên nhân mổ lấy thai ......................................27 3.3. Kết quả mổ lấy thai..............................................................................................30 3.4. Các yếu tố liên quan đến mổ lấy thai ..................................................................32 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................37 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................................37 4.2. Tình hình mổ lấy thai và các nguyên nhân mổ lấy thai ......................................39 4.3. Kết quả mổ lấy thai..............................................................................................48 4.4. Các yếu tố liên quan đến mổ lấy thai ..................................................................51 KẾT LUẬN ................................................................................................................56 KIẾN NGHỊ...............................................................................................................58
Tài liệu tham khảo Phụ lục
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ÂĐ Âm đạo BV Bệnh viện BVBMTSS Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh BVSN Bệnh viện Sản Nhi CBCNVC Cán bộ công nhân viên chức CS Cộng sự CTC Cổ tử cung KC Khung chậu MLQ Mối liên quan MLT Mổ lấy thai TC Tử cung TSSKNN Tiền sử sản khoa nặng nề VMC Vết mổ cũ
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các loại chỉ định phẫu thuật MLT.......................................................... 9 Bảng 1.2. Tình hình MLT ở Việt Nam ................................................................... 14 Bảng 1.3. Tỷ lệ MLT của một số nước ................................................................... 15 Bảng 1.4. Tình hình MLT trên thế giới ................................................................... 15 Bảng 2.1. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ ......................................................... 20 Bảng 3.1. Tiền sử thai phụ ...................................................................................... 24 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền thai .................................................................................. 25 Bảng 3.3. Nhóm tuổi thai, số lượng thai và ngôi thai ............................................ 25 Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh lý mẹ trong thai kỳ ....................................................... 26 Bảng 3.5. Tỷ lệ MLT chung tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang ............................. 27 Bảng 3.6. Tỷ lệ các nhóm nguyên nhân MLT ....................................................... 27 Bảng 3.7. Các nguyên nhân MLT từ mẹ ................................................................ 28 Bảng 3.8. Các nguyên nhân MLT do thai .............................................................. 29 Bảng 3.9. Các nguyên nhân MLT do phần phụ của thai ....................................... 29 Bảng 3.10. Các nguyên nhân MLT kết hợp ........................................................... 30 Bảng 3.11. Đặc điểm trẻ sinh ra ............................................................................. 30 Bảng 3.12. Thời gian MLT, lượng máu mất và ngày nằm viện trung bình ........... 31 Bảng 3.13. Kết quả sau MLT ................................................................................. 31 Bảng 3.14. MLQ giữa đặc điểm chung của mẹ và nguyên nhân MLT ................. 32 Bảng 3.15. MLQ giữa tiền sử bệnh, bệnh mẹ và nguyên nhân MLT .................... 33 Bảng 3.16. MLQ giữa tiền sử MLT, tiền thai và nguyên nhân MLT .................... 33 Bảng 3.17. MLQ giữa tiền thai và nguyên nhân MLT từ mẹ ................................ 34 Bảng 3.18. MLQ giữa các đặc điểm của thai và nguyên nhân MLT .................... 34 Bảng 3.19. MLQ giữa thời điểm MLT và nguyên nhân MLT .............................. 35 Bảng 3.20. MLQ giữa nguyên nhân MLT và ngày nằm viện trung bình .............. 35 Bảng 3.21. MLQ giữa tiền thai và ngày nằm viện trung bình ............................... 35 Bảng 3.22. MLQ giữa nguyên nhân MLT và cân nặng sơ sinh ............................ 36 Bảng 3.23. MLQ giữa nguyên nhân MLT và sơ sinh thừa cân ............................. 36
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi ............................................................................. 23 Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp .......................................................................... 23 Biểu đồ 3.3. Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu ......................................... 24 Biểu đồ 3.4. Thời điểm mổ lấy thai ........................................................................ 26 Biểu đồ 3.5. Số nguyên nhân MLT ........................................................................ 27
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua tử cung .......................................................... 5 Hình 1.2. Bề cao tử cung thay đổi tương ứng với tuần thai kỳ ............................. 6
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sanh thường qua ngã âm đạo đòi hỏi thai kỳ khỏe mạnh, giải phẫu khung chậu bình thường, không có bệnh lý toàn thân nghiêm trọng, phát triển của thai, ngôi thai, phần phụ, tình hình nước ối bình thường. Nếu các yếu tố trên bất thường thì quá trình chuyển dạ bị rối loạn, từ đó vấn đề mổ lấy thai được đặt ra nhằm nhanh chóng giải quyết nguy cơ, làm giảm mức thấp nhất những tổn thương, giảm khả năng gây tử vong cho mẹ và con. Bên cạnh đó cũng có một số trường hợp thai kì hoàn toàn khỏe mạnh, nhưng sự phát triển không ngừng của kinh tế xã hội đã phát sinh ra nhiều nguyên nhân tác động đến quyết định mổ lấy thai của các bác sĩ sản khoa, chẳng hạn như: người phụ nữ lấy chồng muộn hơn, xu hướng đẻ ít đi, thì người ta càng quan tâm đến sức khỏe thai nghén, vấn đề xin mổ từ đó trở thành vấn đề đáng lo ngại khi họ cho rằng “sinh mổ an toàn tuyệt đối”, việc bổ sung khẩu phần dinh dưỡng cho sản phụ và thai nhi tăng lên, trực tiếp ảnh hưởng đến trọng lượng thai dẫn tới bất đối xứng đầu chậu vì thai to, hoặc những lo sợ bị đau khi sanh qua ngã âm đạo hiện nay đang phổ biến, số ít khác lại có quan niệm mê tín giờ sinh, ngày, tháng, năm sinh hợp mệnh... Mặt khác, các trường hợp có sẹo mổ lấy thai cũ cần được theo dõi sát trong thai kỳ cũng như quá trình chuyển dạ, tuy nhiên một số cơ sở y tế do quá tải hoặc thiếu hụt nhân lực y tế chuyên sâu nên vấn đề theo dõi còn nhiều hạn chế và yếu kém. Dẫn đến việc mổ lấy thai sớm hoặc chưa đúng chỉ định nhằm giảm gánh nặng về nhân lực và chuyên môn mà cơ sở y tế đó đang phụ trách. Thực tế lâm sàng cho thấy, đối mặt với nhiều yếu tố nêu trên sẽ ảnh hưởng đến chỉ định mổ lấy thai trở nên rộng hơn và thường quy hơn. Gần đây tỷ lệ mổ lấy thai trên thế giới ngày càng tăng nhanh. Điều đó đang trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu. Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo tỷ lệ mổ lấy thai không nên vượt quá 15% các quốc gia, vùng lãnh thổ, vì sẽ xảy ra nhiều tai biến cho mẹ và con [46]. Chẳng hạn như: tăng nguy cơ mang thai rau tiền đạo, rau cài răng lược, thai bám vết mổ cũ, vỡ tử cung do sẹo mổ cũ, nhiễm trùng vết mổ, lạc nội mạc tử cung, dính ruột, tắc ruột, tăng thời gian chi phí nằm viện, tăng tỷ lệ mổ lấy thai lần sau. Tuy nhiên trong thực tế, tỷ lệ mổ lấy thai ở các nước trên thế giới đang tăng đều đặn qua từng năm. Trên thế giới, theo Batieha AM (2017), đã nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai chung tại Jordan là 29,1% [35]. Mohammad Rafiei (2018), nghiên cứu tỷ lệ mổ lấy thai ở Iran được ước tính là 48% [44]. Joyce A. Martin (2019) Hoa Kỳ 31,9% [36]. Tại Việt Nam,
2 nghiên cứu của Hoàng Ngọc Tú (2015) tại Bệnh viện Trung ương Huế thì tỷ lệ mổ lấy thai là 57,57% [31]. Nguyễn Thị Hiền (2016) tỷ lệ mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 41,4% [14]. Theo Lê Hoàng Chương (2018) nghiên cứu hồi cứu trên 21.722 sản phụ, mổ lấy thai chiếm 54,4% [10]. Từ các số liệu trên cho thấy nước ta có tỷ lệ mổ lấy thai tăng nhiều hơn so với các nước trên thế giới. Hiện nay tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh An Giang có sự thay đổi tích cực về chuyên môn y bác sĩ, các trang thiết bị, cùng với công tác gây mê hồi sức có nhiều tiến bộ đã tác động mạnh mẽ đến tỷ lệ mổ lấy thai từ đó kéo theo chỉ định mổ lấy thai lần tiếp theo gia tăng, dẫn đến nhiều hệ lụy cho sức khoẻ của bà mẹ và trẻ sơ sinh, nên càng phải quan tâm về vấn đề này. Việc tìm hiểu về nguyên nhân và các yếu tố liên quan nhằm đưa ra những chỉ định mổ lấy thai hợp lý ở sản phụ là việc làm cần thiết giúp làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai và giảm các biến chứng liên quan, để làm tốt việc này cần phải có sự đánh giá một cách khách quan, khoa học. Để có một đánh giá tổng thể và khoa học về tình hình mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh An Giang, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai, các nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh An Giang năm 2020 – 2021”. Với 2 mục tiêu nghiên cứu đề tài: Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ mổ lấy thai chung và tỷ lệ các nguyên nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh An Giang năm 2020 – 2021. Mục tiêu 2: Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh An Giang năm 2020 – 2021.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu tử cung liên quan đến mổ lấy thai 1.1.1. Giải phẫu tử cung khi chưa mang thai Tử cung (TC) là cơ quan tạo thành bởi các lớp cơ trơn dày, là nơi làm tổ và phát triển của trứng đã thụ tinh đến khi trưởng thành và được sinh ra, khối lượng thay đổi tùy vào các giai đoạn phát triển của phụ nữ, chu kỳ kinh nguyệt hay khi mang thai [3]. 1.1.1.1. Kích thước và vị trí tử cung - Vị trí: Nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, giữa bàng quang ở phía trước và trực tràng ở phía sau. - Kích thước: Cao x rộng x dày = 6 - 7cm x 4 - 4,5cm x 2cm - Nặng: trung bình từ 40 - 50g ở người chưa đẻ, khoảng 50 - 70g ở người đã đẻ. Những người sinh nhiều lần TC có kích thước to hơn [3]. 1.1.1.2. Tư thế bình thường TC gập trước và ngã trước tạo với cổ tử cung (CTC) và âm đạo (ÂĐ) một góc lần lượt như sau: 120 độ, 90 độ [3]. 1.1.1.3. Hình thể ngoài và cấu trúc - TC có hình nón cụt, đáy rộng ở trên, hẹp và tròn ở dưới - Chia ra làm ba phần là: thân, eo và cổ + Thân TC: dài 4cm, rộng 4,5cm, có dạng hình thang, phần rộng ở trên gọi là đáy TC. Có hai sừng hay hai góc ở hai bên, là nơi vòi trứng thông với buồng TC, cũng là nơi bám của hai dây chằng: dây chằng tròn và dây chằng TC - buồng trứng. + Eo TC: là đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm, nơi tiếp giáp giữa thân và cổ của TC. + CTC: thông thường dài khoảng 2-3cm, rộng 2,5cm. Lúc chưa sanh CTC tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoài TC tròn. Sau khi sanh thì trở nên dẹp, mật độ mềm hơn, lỗ ngoài TC rộng thêm không còn hình dáng tròn như chưa sanh, sanh càng nhiều thì lỗ ngoài càng rộng theo chiều ngang. - Về mặt liên quan, có thể chia thành 2 phần: phần trên ÂĐ và phần trong ÂĐ. 1.1.1.4. Hình thể trong và cấu trúc TC là một khối cơ trơn rỗng ở giữa tạo thành buồng TC (lót bởi niêm mạc TC).
4 - Cấu tạo: Đi từ ngoài vào trong TC cấu tạo bởi ba lớp: lớp ngoài gồm các sợi cơ dọc; lớp giữa dày nhất, những mạch máu được những lớp cơ đan chéo bao quanh; lớp trong là lớp cơ vòng và một số sợi cơ dọc. Ở đoạn dưới TC hầu hết là lớp cơ vòng, không có lớp cơ đan chéo. - Niêm mạc TC là niêm mạc biểu mô, dày nhất là trước khi hành kinh và mỏng nhất sau khi hành kinh, trong có nhiều tuyến chứa dịch, gồm 2 lớp: Lớp đáy mỏng, ít thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt và lớp nông thay đổi theo chu kì kinh nguyệt, tróc ra khi hành kinh. Niêm mạc kênh TC là biểu mô trụ, chỉ có một lớp tế bào [3]. 1.1.1.5. Phương tiện giữ tử cung - TC được giữ trong tiểu khung một cách chắc chắn là nhờ vào các dây chằng và những bộ phận xung quanh cũng như các tổ chức bám chắc TC. - Các yếu tố giữ TC gồm: Các dây chằng giữ TC. Tư thế của cổ tử cung (CTC). Đường bám của ÂĐ vào CTC. ÂĐ bám vào CTC, ÂĐ được giữ chắc bởi cơ nâng hậu môn, cơ ÂĐ - trực tràng và nút thở trung tâm, nên ÂĐ tạo nên chỗ dựa của TC. Các dây chằng: Dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng TC - cùng, dây chằng ngang cổ TC (Mackenrodt), dây chằng mu - bàng quang - sinh dục [3]. 1.1.1.6. Mạch máu và thần kinh Động mạch TC là nhánh của động mạch hạ vị, dài khoảng 13-15cm, đi ở nền dây chằng rộng, bắt chéo phía trước niệu quản, cách CTC 1,5cm ở ngang mức lỗ trong TC, động mạch chạy theo bờ bên TC theo kiểu xoắn ốc cung cấp máu cho thân TC, nối với động mạch buồng trứng và cho nhánh cấp máu CTC. Tĩnh mạch gồm tĩnh mạch lớp nông và lớp sâu: Tĩnh mạch lớp nông chạy cùng theo động mạch TC bắt chéo ở mặt trước niệu quản, tĩnh mạch lớp sâu đi sau niệu quản, nhận máu của cả bàng quang và ÂĐ. Hai tĩnh mạch nông và sâu cùng đổ về tĩnh mạch hạ vị. Thần kinh của TC tách ra từ đám rối hạ vị, bao gồm các sợi giao cảm và phó giao cảm. Những sợi này đi theo dây chằng TC - cùng tới chi phối vận động và cảm giác cho TC. Ngoài ra còn có các nhánh 2 bên túi cùng Douglas và túi cùng ÂĐ. Bạch mạch ở thân TC đổ vào 2 nhóm hạch chính là nhóm hạch cạnh động mạch chủ bụng và nhóm hạch dọc theo động mạch hạ vị, tạo thành một hệ thống chằng chịt ở nền dây chằng rộng phía trong chỗ bắt chéo của động mạch TC và niệu quản [3].
5 Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua TC (Nguồn trích dẫn: Frank H. Netter. MD Atlas giải phẫu người – NXB Y học 1997) 1.1.2. Thay đổi về giải phẫu tử cung và sinh lý của tử cung khi mang thai 1.1.2.1. Tử cung Trong lúc mang thai TC là cơ quan thay đổi nhiều nhất. - Vị trí: TC lớn dần theo tuổi thai. Trong 3 tháng đầu TC nằm trong tiểu khung. Về sau, TC nằm trong vùng bụng đẩy ruột non sang hai bên và lên trên. Vào cuối thai kỳ, đáy TC gần chạm gan. Khi nằm ngửa, TC ngã lên cột sống và có thể đè tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng. Càng lớn TC càng bị lệch sang phải do bên trái có đại tràng sigma. - Hình thể: Ở những tuần đầu thai kỳ, TC có hình quả lê do thai còn nhỏ về sau dần trở nên tròn và gần như có hình cầu khi thai to ra, thấy được khoảng tuần thứ 12. Sau đó, TC có dạng hình trứng do đáy và thân phát triển mạnh.
6 - Kích thước: Ở những người khi chưa mang thai 6 - 8,4 - 5,3cm (dài, rộng, trước sau). TC có kích thước thay đổi đến 32 - 22 - 20cm ở sản phụ gần ngày sanh. Cách đo bề cao TC là đo từ bờ trên khớp vệ tới điểm giữa đáy TC, từ tháng thứ hai mỗi tháng tăng 4cm. Thời gian mang thai (tháng) = (BCTC/4) + 1 (cm). Hình 1.2. Bề cao TC thay đổi tương ứng với tuần thai kỳ (hình vẽ minh họa) - Thể tích: Khi không có thai khoảng 10ml, cuối thai kỳ khoảng 5 lít. - Trọng lượng: Khoảng 50g khi không có thai, cuối thai kỳ khoảng 1100g. - Cấu tạo: Căn giãn và phì đại tế bào cơ, tích tụ mô sợi, tăng số lượng và kích thước của mạch máu và mạch bạch huyết. Lưu lượng máu TC nhau tăng lên đạt 450 – 600ml/phút cuối thai kì. - Cơn co TC: TC đã có những cơn co nhẹ, không đều và không đau ở những tháng đầu thai kì. Vào ba tháng giữa có cơn co Braxton Hicks (không đều, cường độ từ 5 – 25mmHg, không đau) phát hiện cơn co khi khám bằng tay. Vào cuối thai kỳ, cơn co Braxton Hicks trở nên đều hơn và gây ra cảm giác khó chịu [3]. 1.1.2.2. Cổ tử cung - Tím và mềm hơn. Nút nhầy cổ TC → nhớt hồng ÂĐ. Lỗ ngoài cổ TC ở người con so nhỏ và đóng kín đến cuối thai kỳ, ở người con rạ to hơn, hở ngoài và mềm hơn. 1.1.2.3. Đoạn dưới tử cung - Eo TC → đoạn dưới TC. Phủ ngoài bởi phúc mạc lỏng lẻo dễ bóc tách. Chỉ có hai lớp cơ [3]. 1.2. Định nghĩa mổ lấy thai Mổ lấy thai (MLT) là một phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, nhau và màng ối qua một vết mổ ở thành tử cung đang nguyên vẹn. Định nghĩa này không bao gồm việc mổ bụng lấy thai ngoài tử cung nằm trong ổ bụng hoặc lấy một thai nhi đã rơi một phần hay toàn bộ vào ổ bụng do vỡ tử cung [5].
7 1.3. Các chỉ định mổ lấy thai Chỉ định MLT phụ thuộc nhiều vào yếu tố kết hợp như tâm lý, bệnh lý, gia đình, xã hội. Khác với chỉ định trong ngoại khoa hầu hết dựa vào yếu tố bệnh lý. Chỉ định MLT thay đổi tùy thuộc vào trường phái, từng thầy thuốc, từng địa phương, từng quốc gia và từng giai đoạn xã hội. Sự thay đổi khác nhau này thường nằm trong phạm vi chỉ định phối hợp hay còn gọi là chỉ định tương đối [5]. 1.3.1. Nguyên nhân do mẹ 1.3.1.1. Do khung chậu - Do khung chậu (KC) hẹp hay KC bình thường mà thai to, nghiệm pháp lọt ngôi chỏm thất bại. - KC giới hạn. - Bất đối xứng đầu chậu ở eo giữa: Sanh giúp thất bại. - KC hình trám Michaelis không cân đối, lệch [5]. 1.3.1.2. Do tử cung - Dọa vỡ TC. - Dị dạng TC: TC đôi, TC hai sừng, TC có vách ngăn. - VMC trên TC: + Vết mổ bóc nhân xơ TC lớn hay vết mổ trên thân TC vì những lý do khác như thủng TC trong khi nạo thai. + VMC lấy thai: Vết mổ lần trước là vết mổ dọc thân; chỉ định MLT lần trước đến nay vẫn còn tồn tại (KC hẹp…); lần mổ trước có nhiễm trùng hậu sản; đau vết MLT cũ; VMC lần này chuyển dạ kéo dài, khó khăn. + VMC có một bất thường trong thai kỳ này hay trong chuyển dạ. TC có sẹo mổ cũ dưới 24 tháng. Sẹo mổ ở thân TC, sẹo mổ cũ - thai to. - Khối u TC. - Khởi phát chuyển dạ thất bại: Khởi phát chuyển dạ không gây được cơn co TC hay không có cơn co có hiệu quả cho sự xóa mở CTC. - Rối loạn cơn co TC không điều chỉnh được bằng thuốc: Cơn co TC quá mạnh hoặc quá yếu, làm cho CTC khó mở, cuộc chuyển dạ kéo dài, dễ bị suy thai [5]. 1.3.1.3. Do cổ tử cung - Cổ TC có sẹo cũ xấu, khoét chóp hay cắt đoạn CTC. - Ung thư cổ TC tại chỗ hoặc xâm lấn [5].
8 1.3.1.4. Do phần phụ - âm đạo - tầng sinh môn - Nhau tiền đạo trung tâm, nhau tiền đạo bán trung tâm, nhau bong non, nhau cài răng lược. - Ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm trùng ối. - Vách ngăn ÂĐ. - Rò bàng quang ÂĐ, rò trực tràng - ÂĐ mới được phẫu thuật tạo hình [5]. 1.3.1.5. Do bệnh lý của mẹ - Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ có chỉ định mổ lấy thai khi: + Điều trị 7-10 ngày không có kết quả, triệu chứng không giảm. + Sản giật điều trị nội không ngắt được cơn, đe dọa tính mạng. + Kết hợp với lý do khác: Con so, mẹ lớn tuổi, tiền sử sản khoa nặng nề, ngôi bất thường, tiền sử phẫu thuật sản phụ khoa. Chỉ định này là chỉ định tương đối, phải tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. - Đái tháo đường: thường con to và dễ tai biến suy thai, tùy theo từng trường hợp cụ thể để chỉ định MLT phù hợp. - Bệnh thận: Các chức năng về thận giảm, đặc biệt là ure máu tăng dần. - Lao phổi, hen phế quản, tâm phế mạn. - Bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải có suy tim hay tiền sử đã có một lần biến chứng do bệnh tim, nhưng đã điều trị ổn định. - Thiếu máu nặng: Hemoglobin dưới 7g/l. - Viêm gan vàng da cấp tính ở mẹ. - Herpes sinh dục đang tiến triển [5]. 1.3.2. Nguyên nhân do thai - Sa dây rốn: ở thai có khả năng sống và không được sanh ngã ÂĐ tức thì. - Ngôi bất thường: Ngôi ngang, ngôi mặt cằm sau, ngôi trán; con so ngôi ngang, ngôi ngang con rạ không đủ điều kiện nội xoay thai; ngôi thóp trước; ngôi mông: Con so, ước lượng trên 3000g, chuyển dạ diễn tiến chậm, có vết MLT cũ, có kèm theo một bất thường khác. - Thai to hơn 3500g, loại bỏ nguyên nhân bụng cóc, não úng thủy. - Đa thai: + Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi thứ nhất không lọt được. + Song thai, thai thứ nhất là ngôi ngược, thai thứ hai là ngôi đầu có khả năng
9 mắc vào nhau khi sanh thai thứ nhất. + Từ 3 thai trở lên hoặc có thêm một nguyên nhân đẻ khó. - Thai già tháng có chống chỉ định khởi phát chuyển dạ. - Suy thai trong chuyển dạ. - Thai kém phát triển trong TC, mạng sống bào thai đang bị đe dọa. - Thai dị dạng. Một phần ngôi phức tạp [5]. 1.3.3. Do các nguyên nhân khác - Tiền sử sản khoa nặng nề (TSSKNN), sảy thai liên tiếp nhiều lần. - Con quý, con hiếm. - Con so - mẹ lớn tuổi. - Do yêu cầu sản phụ và gia đình [5]. 1.3.4. Những nguyên nhân phối hợp Chỉ định MLT phối hợp (còn gọi là chỉ định tương đối) có nghĩa là dựa vào nhiều lý do khác nhau, nhưng nếu tách riêng từng lý do thì không đủ chứng minh chỉ định là đúng. Sự vận dụng phân tích chỉ định này bao gồm cả yếu tố bệnh lý và yếu tố tâm lý, gia đình và xã hội. Vì vậy chỉ định này phụ thuộc từng trường hợp, từng thầy thuốc, từng trường phái và từng quốc gia. Tỷ lệ MLT tăng lên thường do mở rộng chỉ định này. Những yếu tố làm cho chỉ định mổ cần phải được cân nhắc lại: Thai đã chết; thai có dị tật quan trọng đã xác định; thai quá non tháng, khó có khả năng sống [5]. Bảng 1.1. Các loại chỉ định phẫu thuật MLT ở viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (1997- Vũ Công Khanh) Chỉ định Tỷ lệ % Do đường sinh dục 41,9% Do bệnh lý của mẹ 7,1% Do thai 41,4% Do phần phụ thai 8,7% Lý do xã hội 0,9% 1.4. Kỹ thuật mổ lấy thai Kỹ thuật MLT được áp dụng chủ yếu hiện nay là phương pháp mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai, thực hiện theo Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh
10 chuyên ngành phụ sản do Bộ Y tế ban hành [8], MLT dọc thân TC theo phương pháp cổ điển hiện nay ít dùng. 1.4.1. Chuẩn bị 1.4.1.1. Người thực hiện - Kíp gây mê hồi sức. - Kíp phẫu thuật. - Nữ hộ sinh chăm sóc sơ sinh. 1.4.1.2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc - Bộ dụng cụ, thuốc dùng gây tê tủy sống, gây mê toàn thân. - Bộ dụng cụ MLT đã tiệt trùng. - Phương tiện chăm sóc và hồi sức sơ sinh. - Các thuốc để hồi sức và các thuốc dùng trong sản khoa. 1.4.1.3. Người bệnh - Được giải thích đầy đủ lý do phẫu thuật lấy thai, ký giấy cam đoan phẫu thuật. - Thông tiểu, sát khuẩn thành bụng, trải khăn vô khuẩn sau khi được giảm đau. 1.4.2. Các bước tiến hành Thì 1: Mở bụng. - Có thể đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên mu. - Bộc lộ vùng mổ: chèn gạc, đặt van vệ. Thì 2: Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung. Thì 3: Rạch ngang cơ tử cung đoạn dưới đến màng ối. - Mở đoạn dưới TC ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới). Mở rộng vết rạch TC sang hai bên. Đường mở TC song song với đường mở phúc mạc đoạn dưới. - Đường rạch ngang đoạn dưới khoảng 8 – 10cm. Thì 4: Lấy thai và rau. - Lấy thai: lấy đầu thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là các ngôi còn lại. - Dùng miếng gạc mỏng lau nhớt miệng trẻ. - Kẹp và cắt dây rốn. - Tiêm tĩnh mạch chậm (qua dây truyền) 10 đơn vị oxytocin. Lấy rau bằng cách kéo dây rốn và ấn đáy TC qua thành bụng. Làm sạch buồng TC. Nong CTC nếu cần.