Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2020-2021

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:79

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2020-2021" đã mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai; đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2020-2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG THỊ KIỀU TRANG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY GAN CẤP TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2020 - 2021 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA Hà Nội - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG THỊ KIỀU TRANG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY GAN CẤP TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2020 - 2021 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA Khoá: QH.2016.Y Người hướng dẫn 1: TS.BS. Lê Quang Thuận Người hướng dẫn 2: ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung Hà Nội - 2022
LỜI CẢM ƠN Trong suố t quá trình ho ̣c tâ ̣p, nghiên cứu để hoàn thành khóa luâ ̣n, em đã nhâ ̣n đươc̣ sự da ̣y bảo tâ ̣n tình của các thầ y cô, sự giúp đỡ của ba ̣n bè, sự đô ̣ng viên to lớn của gia đình và người thân. Trước tiên, em xin trân tro ̣ng cảm ơn ban Giám hiê ̣u, Phòng Đào ta ̣o, Bô ̣ môn Nội Khoa, trường Đại học Y Dươc̣ - Đa ̣i ho ̣c Quố c Gia Hà Nô ̣i, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo điều kiện thuận lợi cho em thực hiện và hoàn thành bài luận tại bệnh viện. Em vô cùng cảm ơn sâu sắ c TS.BS. Lê Quang Thuận và ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung những người thầy tâ ̣n tâm đã trực tiế p hướng dẫn và giúp đỡ em trong suố t quá trình ho ̣c tâ ̣p và làm khóa luâ ̣n. Em xin bày tỏ lòng biế t ơn tới các thầ y cô giáo trong bô ̣ môn Nội Khoa, và các anh chi,̣ bác sĩ, điều dưỡng tại Trung tâm Chống độc - Bê ̣nh viê ̣n Bạch Mai đã giúp đỡ, ta ̣o điề u kiê ̣n cho em trong suố t quá trình ho ̣c tâ ̣p và làm khóa luâ ̣n. Sau cùng, em xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, tập thể lớp Y Đa Khoa khóa QH.2016.Y, những người luôn sẵn sàng sẻ chia và khích lệ và giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu để tôi có thể thực hiện được nghiên cứu này. Mô ̣t lầ n nữa xin đươc̣ trân tro ̣ng cảm ơn! Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022 Sinh viên Dương Thị Kiều Trang
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Dương Thị Kiều Trang, sinh viên khoá QH.2016.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoạn: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS. Lê Quang Thuận. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022 Tác giả Dương Thị Kiều Trang
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. WHC để phân biệt trạng thái tinh thần trong bệnh não gan. Bảng 1.2. Phân độ suy gan cấp trên lâm sàng. Bảng 1.3. Phân chia theo Lucke và Mallory. Bảng 1.4. Liều một số thuốc giải chất độc gây suy gan cấp. Bảng 1.5. Tiêu chuẩn của đại học King để lựa chọn bệnh nhân ghép gan. Bảng 2.1. Các bước tiến hành thu thập thông tin. Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu. Bảng 2.3. Thang điểm hôn mê Glasgow. Bảng 2.4. Phân loại bệnh não gan trên lâm sàng. Bảng 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi (n=48) Bảng 3.2. Nguyên nhân suy gan cấp theo nhóm Bảng 3.3. Lý do vào viê ̣n Bảng 3.4. Tiền sử của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.5. Chỉ số sinh tồn lúc nặng nhất Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng toàn thân thời điểm nặng nhất Bảng 3.7. Phân độ não gan trên lâm sàng ở bệnh nhân lúc nặng nhất Bảng 3.8. Chỉ số công thức máu của bệnh nhân lúc nặng nhất Bảng 3.9. Chỉ số hoá sinh máu của bệnh nhân lúc nặng nhất Bảng 3.10. Các chỉ số đông máu cơ bản của bệnh nhân lúc nặng nhất Bảng 3.11. Một số phương pháp điều trị chuyên sâu được áp dụng Bảng 3.12. Thay đổi phân độ não gan trước và sau điều trị ở hai nhóm sống và tử vong
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân nhóm giới tính Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các nguyên nhân gây suy gan cấp Biểu đồ 3.3. Tỷ lê ̣ điều trị thành công DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các nguyên nhân gây suy gan cấp trên toàn thế giới. Hình 1.2. Vai trò của tế bào Kuffer và đáp ứng miễn dịch trong tổn thương gan. Hình 1.3. Quá trình chết theo chu trình của tế bào gan.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AASLD Hiệp hội nghiên cứu gan Hoa kỳ ALNS Áp lực nội sọ ALT Alanine transaminase AST Aspartate aminotransferase BN Bệnh nhân CVVH Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch CVVHD Lọc máu thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch CMV Cytomegalovirus DNA Deoxyribonucleic acid DAMPs Danger-Associated Molecular Patterns EALS Hiệp hội gan mật Châu Âu EBV virus Epstein-Barr FasL Fas ligand GABA Gamma aminobutyric acid Hb Hemoglobin HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh HMGB1 High Mobility Group Box-1 protein ICAM InterCellular Adhesion Molecule SGC Suy gan cấp LTDH Lactate delaydrogenase
MARS Liệu pháp hấp phụ phân tử tái tuần hoàn PCR Phản ứng khuyêch đại gen PEX Plasma exchange PT% Prothrombin % TASIS Transcatheter-Arterial-Steroid Injection Therapy TNF Tumor necrosis factor VCAM-1 Vascular Cell Adhesion Molecule-1 YHDT Y học dân tộc
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................... LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................. MỤC LỤC ................................................................................................................ ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN .................................................................................... 3 1.1. Đại cương về suy gan cấp ................................................................................. 3 1.1.1. Khái niệm và dịch tễ học ....................................................................... 3 1.1.2. Nguyên nhân suy gan cấp ...................................................................... 3 1.1.3. Sinh lý bênh .......................................................................................... 5 1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.............................................................. 7 1.2.1. Biểu hiện lâm sàng ................................................................................ 7 1.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng[41, 67] .......................................................... 9 1.3. Chẩn đoán suy gan cấp ................................................................................... 10 1.3.1. Chẩn đoán xác định: ............................................................................ 10 1.3.2. Chẩn đoán nguyên nhân[67]: ............................................................... 11 1.3.3. Phân loại mức độ: ................................................................................ 11 1.4. Phương pháp điều trị....................................................................................... 11 1.4.1. Các biện pháp điều trị chung[54] ......................................................... 11 1.4.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu[67] ........................................... 12 1.4.3. Xử trí tại bệnh viện[67] ....................................................................... 12 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................ 18 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: ......................................................................... 18 2.1.2. Địa điểm: Trung tâm Chống Độc - Bệnh viện Bạch Mai...................... 18 2.1.3. Thời gian: thời gian nghiên cứu 12/2020 đến 12/2021 ......................... 18 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 18 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................ 18 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ...................................................... 18 2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu: ..................................................................... 18 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ....................................................................... 18 2.3. Các chỉ số nghiên cứu và phương pháp đo: ..................................................... 20 2.3.1. Các biến số và đơn vị đo...................................................................... 20 2.3.2. Các bảng điểm đánh giá tình trạng lâm sàng: ....................................... 24 2.4. Phương pháp phân tích số liệu ........................................................................ 25 2.4.1. Công cụ nghiên cứu: ............................................................................ 25 2.4.2. Xử lý số liệu ........................................................................................ 25 2.4.3. Sai số và khống chế sai số: .................................................................. 26 2.5. Đạo đức nghiên cứu. ....................................................................................... 26 2.6. Hạn chế của đề tài........................................................................................... 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 28 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........................................... 28 3.2. Đặc điểm suy gan cấp ..................................................................................... 30 3.2.1. Mô tả đặc điểm nguyên nhân và tiền sử của bệnh nhân. ....................... 30 3.2.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 34 3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............................. 37 3.3. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa .................................................................. 40 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................... 43 4.1. Đặc điểm chung .............................................................................................. 43
4.2. Đặc điểm suy gan cấp ..................................................................................... 44 4.2.1. Mô tả đặc điểm nguyên nhân và tiền sử của bệnh nhân. ....................... 44 4.2.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 45 4.2.3. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng............................................................... 47 4.3. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa .................................................................. 49 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 52 Mục tiêu 1: .................................................................................................... 52 Mục tiêu 2: .................................................................................................... 52 KHUYẾN NGHI……………………………………………………………..…….53 PHỤ LỤC.................................................................................................................. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SUY GAN CẤP .............................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ Suy gan cấp (SGC) là một biểu hiện hiếm gặp do huỷ hoại tế bào gan một cách nhanh chóng gồm những biểu hiện không đồng nhất của rối loạn chức năng gan nặng từ đó gây nên tổn thương thứ phát đa cơ quan như bệnh não gan, rối loạn đông máu (INR >1,5), hội chứng gan thận, suy đa tạng, nhiễm khuẩn thứ phát,… sự phát triển của phù não, nhiễm trùng huyết và suy đa tạng là những nguyên nhân chính gây tử vong[3, 65]. Về nguyên nhân, Ở Châu Âu, Bắc Mỹ và Nhật Bản, các nước phát triển trên thế giới lý do phổ biến nhất của SGC là tổn thương gan do thuốc [8, 16], đặc biệt là ngộ độc paracetamol[3]. Bên cạnh đó, viêm gan siêu vi cấp tính là những nguyên nhân hàng đầu của SGC chủ yếu gặp ở các nước đang phát triển[42]. Ở Việt Nam thống kê năm 2009 đến 2011 cho thấy lượng viêm gan nhiễm độc tăng từ 5,0% lên 8,7% trên tổng số bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ tử vong lên tới 50-67% khi tiến triển thành suy gan cấp[22, 48, 57] và theo thống kê của bộ y tế năm 2015 tỉ lệ ngộ độc cấp nói chung và suy gan cấp do viêm gan nhiễm độc có tỉ lệ tử vong cao 50 - 90%[67]. Tỷ lệ suy gan cấp từ 1 đến 6 trường hợp trên một triệu người hàng năm, chiếm 6% các ca tử vong liên quan đến gan và 7% các ca ghép gan trực tiếp (orthotopic liver transplants- OLT) ở Hoa Kỳ[46].Chẩn đoán, hiện nay chưa có phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng; cần kết hợp đầy đủ các biểu hiện của hội chứng suy chức năng gan cấp tính, hội chứng não gan và các xét nghiệm sinh hóa: tăng bilirubin, NH3, AST, INR >1,5 và không có điều trị đặc hiệu cho bệnh suy gan cấp; việc điểu trị bao gồm cần phải ngay lập tức xử trí cấp cứu hỗ trợ gan và các cơ quan bị suy, lọc máu hỗ trợ ngoài gan cùng với điều trị biến chứng trong khi chờ tế bào gan phục hồi hoặc chờ ghép gan, ghép gan nếu tình hình không được cải thiện[67]. Hiện nay nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị suy gan cấp ở nước ta còn hạn chế do số lượng ca bệnh không nhiều, chỉ những trung tâm y tế lớn mới có đủ điều kiện và trang thiết bị điều trị và nghiên cứu. Đưa ra chẩn đoán xác định sớm cho bệnh nhân giúp kịp thời điều trị bệnh và giảm tỉ lệ tử vong. Vì vậy việc xác định vai trò của triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân là rất quan trọng để chẩn đoán chính xác bệnh. Mặt khác hiện tại vẫn chưa có phác đồ điều trị đặc hiệu nên việc đánh giá điều trị trên bệnh nhân suy gan cấp cũng là một thao tác thực sự cần thiết trên cơ sở đó, các thầy thuốc lâm sàng có thêm kiến thức và kinh nghiệm để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. 1
Bệnh viện Bạch Mai là một trong những đơn vị tiếp nhận nhiều bệnh nhân suy gan cấp đặc biệt là những bệnh nhân SGC do ngộ độc tại Trung tâm Chống Độc – Bệnh viện Bạch Mai. Do vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2020-2021” với hai mục tiêu chính sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân suy gan cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai. 2
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về suy gan cấp 1.1.1. Khái niệm và dịch tễ học Năm 2011 Hiệp hội nghiên cứu gan Hoa kỳ (AASLD) định nghĩa suy gan cấp (SGC) là bệnh gan đặc trưng bởi sự phát triển của bệnh não gan và rối loạn đông máu theo tỉ lệ chuẩn hoá quốc tế INR lớn hơn 1,5 ; ở những bệnh nhân gan cấp tính dưới 26 tuần kèm theo bệnh não và suy giảm chức năng tổng hợp, không có xơ gan hoặc mắc bện gan từ trước (trừ bệnh Wilson và Budd Chiari)[37]. Năm 2017 Hiệp hội gan mật Châu Âu (EALS) cũng đưa ra định nghĩa giống với AASLD, ở những bệnh nhân biểu hiện não gan dưới 28 tuần[25]. Tỷ lệ mắc bệnh suy gan cấp ở các nước đang phát triển cao hơn nhiều so với các nước có nền kinh tế phát triển: Thái Lan là 62,9 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm, vì các nguyên nhân thường gặp nhất là không xác định được (69,4%) và do thuốc không phải acetaminophen (26,1%), với viêm gan virus chỉ chiếm 2,5% các trường hợp [69], trong khi tỷ lệ mắc bệnh tổng thể từ 1 đến 6 trường hợp trên một triệu người mỗi năm, chiếm 6% các trường hợp tử vong liên quan đến gan và 7% các ca cấy ghép gan ở Hoa Kỳ[24, 36]. Ở các nước thu nhập thấp hoặc trung bình thuốc cổ truyền, thảo dược, thuốc chống lao và rượu là nguyên nhân chính gây say gan cấp[60]. Ở các quốc gia đang phát triển căn nguyên cơ bản dẫn tới tình trạng SGC chủ yếu là do virus, với các bệnh nhiễm trùng viêm gan B và E trong khi đó Hoa Kỳ và phần lớn các nước Châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh trường hợp suy gan liên quan đến virus đã giảm đáng kể, đa số các trường hợp hiện nay phát sinh suy gan cấp thứ phát do ngộ độc thuốc, thường do acetaminophen[11, 16]. Một nghiên cứu dịch tê trên thế giới: Nina Weiler và cộng sự đã công bố nghiên cứu dịch tế bệnh suy gan cấp tại Đức từ ngày 1 tháng 1 năm 2014 đến ngày 31 tháng 12 năm 2016 cho thấy tỉ lệ SGC được tính toán là 1,13 / 100.000 người/năm, đại diện cho 4652 trường hợp. Phụ nữ thường bị ảnh hưởng hơn (52% so với 48%, p
do virus viêm gan A và B gây bệnh chủ yếu ở Nhật Bản và Pháp và là nguyên nhân thứ 2 gây bệnh gan ở Ấn Độ sau viêm gan E, viêm gan C hiếm gặp ở US nhưng hay gặp ở Nhật Bản[51]. Các nguyên nhân virus khác của SGC bao gồm virus herpes simplex, cytomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr (EBV), Parvovirus, adenovirus và virus varicella-zoster[1]. Viêm gan do vi rút và viêm gan do thuốc là hai nguyên nhân phổ biến nhất của SGC trên toàn thế giới[64]. Viêm gan A và E là những nguyên nhân hàng đầu gây suy gan, được báo cáo từ các nước đang phát triển. Nhiễm viêm gan B có thể gây suy gan do nhiễm trùng cấp tính cũng như do viêm gan B tái hoạt sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch. Đồng nhiễm cả viêm gan B và C có thể dẫn đến SGC, mặc dù hiếm khi thấy bệnh này chỉ riêng với viêm gan C[1]. Quá liều Acetaminophen là nguyên nhân thường gặp nhất trong suy gan cấp thử phát do thuốc, nồng độ transaminase ở bệnh nhân ngộ độc acetaminiphen thường lớn hơn 5000UI/L[76] sau đó ít phổ biến hơn là các thuốc Isoniazid, propylthiouracil, phenytoin và valproate[73], disuliram[43]. Hình 1.1. Các nguyên nhân gây suy gan cấp trên toàn thế giới[7] 4
Cuối cùng nhóm nguyên nhân thứ ba là nhưng bệnh ít phổ biến như gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ[63], ung thư hạch, viêm gan thiếu máu cục bộ, hội chứng Budd-Chiari cấp tính, bệnh Wilson cấp tính, bệnh tự miễn dịch và bệnh cơ tim chu sinh[14]. Tổn thương gan do thiếu máu cục bộ cấp tính, thường được gọi là "sốc gan", thường xảy ra ở những người bệnh nặng bệnh nhân suy tim, tuần hoàn hoặc hô hấp nguyên phát[31]. 1.1.3. Sinh lý bênh Trong khi Tumor necrosis factor (TNF) được cho là yếu tố chính trong quá trình tổn thương thì một số dữ liệu gần đây cho thấy các cytokine cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình tái tạo tế bào gan. Suy gan cấp là hậu quả của quá trình mất cân bằng giữa các yếu tố viêm và chống viêm. Vai trò của TNF-α TNF-α điều hòa biểu lộ các phân tử bám dính liên các tế bào (ICAM-1: InterCellular Adhesion Molecule-1), phân tử bám dính tế bào thành mạch (VCAM- 1: Vascular Cell Adhesion Molecule-1); hoạt hóa tế bào TCD4 gây nên hoạt hệ miễn dịch bẩm sinh tại chỗ; IL-1 hoạt hóa các tế bào bạch cầu trung tính, kích thích giải phóng các yếu tố gây tổn thương tế bào gan. Tổn thương tế bào gan giải phóng các DAMPs (Danger-Associated Molecular Patterns), HMGB1 (High Mobility Group Box-1 protein), DNA. Những chất này tiếp tục kích thích hoạt hóa tế bào Kuffer tạo nên đáp ứng viêm hệ thống. Hình 1.2. Vai trò của tế bào Kuffer và đáp ứng miễn dịch trong tổn thương gan [56] 5
Vai trò của quá trình chết theo chu trình được kích hoạt theo 2 con đường. Con đường nội sinh liên quan tới các proteinBcl-12 ở màng ti thể làm rối loạn chức năng ti thể gây quá trình chết theo chu trình. Con đường nội sinh thông qua các recepter hoạt hoá các chất trung gian hoá học, trong đó yếu tố hoại tử mô TFN-alpha và FasL đóng vai trò quan trọng. Rối loạn tín hiệu TFN thường thấy ở rất nhiều bệnh nhân viên gan virus hay nghiện rượu[79]. Hình 1.3. Quá trình chết theo chu trình của tế bào gan[19] Vai trò của các cytokin [19] Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, do giải phóng các cytokine tiền viêm như yếu tố hoại tử mô, IL-6. IL-1β chúng tham gia vào quá trình phù não do giảm trương lực thành mạch, làm tăng tưới máu não. Mặc dù các yếu tố kháng viêm như IL-4, IL- 10 cũng có mặt ở BN SGC giúp hạn chế quá tình đáp ứng viêm hệ thống, nhưng kéo dài tình trạng này lại không có lợi do có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và tử vong. Do đó, SGC là kết quả của việc giải phóng các yếu tố viêm và chống viêm từ gan vào vòng tuần hoàn dẫn tới rối loạn huyết động: xuất huyết tiêu hoá, não gan, gan thận, gan phổi. Ở những BN SGC không do acetaminophen có định lượng các cytokine ở những BN này cho thấy IL-7 cao hơn ở các BN tiến triển tốt trong khi IL-6 và IL-10 có tương quan chặt chẽ với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống. 6
1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 1.2.1. Biểu hiện lâm sàng Bệnh nhân suy gan cấp thường có tiền sử khỏe mạnh hoặc không có biểu hiện tiền sử bệnh lý nặng nề trước đó. Bệnh nhân khởi phát với triệu chứng mệt mỏi, buồn nôn, chán ăn và đau bụng sau đó các biểu hiện điển hình trên lâm sàng là vàng da và niêm mạc tăng nhanh, nước tiểu sẫm màu, hơi thở mùi gan (mùi hôi hoặc ngọt)[64, 67]. Hoại tử gan trực tiếp gây mất chức năng trao đổi chất nghiêm trọng và nhanh chóng, dẫn đến giảm gluconeogenesis, giảm độ thanh thải lactate và amoniac, biểu hiện lâm sàng là hạ đường huyết, tăng NH3 máu, tăng acid lactic máu, tăng đường huyết và rối loạn đông máu[38]. Hạ natri máu là thường do tăng thể tích máu. Hệ thần kinh trung ương gây tăng thông khí gây nhiễm kiềm đường hô hấp, do đó khiến thận trao đổi các ion hydro dẫn đến hạ kali máu, ngoài ra còn xảy ra tình trạng giảm phosphat máu, và mất cân bằng axit-bazơ [32, 40]. May mắn thay, những bất thường về điện giải này hiếm khi dẫn đến rối loạn nhịp tim[7]. Hậu quả của tăng NH3 máu là: tăng hấp thu các acid amin trung tính vào não[4], làm ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh như dopamin, norepinephrine, serotonin; tăng áp lực thẩm thấu ở trong tế bào hình sao dẫn đến phù não[30]; thay đổi điện thế hoạt động ở hệ thần kinh trung ương[5]. Rối loạn dẫn truyền thần kinh ở hội chứng não gan bao gồm tăng hoạt động của hệ ức chế (GABA, serotonin) trong khi suy gảm hoạt động của hệ hưng phấn (gluamate, catecholamines) dẫn đến ức chế hoạt động thần kinh trung ương. Các chất dẫn truyền thần kinh giả cũng được nhắc đến trong vai trò gây hội chứng não gan[2]. Bệnh não gan được định nghĩa là một hội chứng tâm thần kinh xảy ra ở những bệnh nhân mắc các bệnh gan cấp tính hoặc mãn tính[13]. Về mặt lâm sàng, nó được đặc trưng bởi một loạt các triệu chứng, bao gồm suy giảm nhận thức, thay đổi mức độ ý thức có thể tiến triển đến hôn mê và tử vong[75]. Biến chứng gây chết người nhiều nhất liên quan đến suy gan cấp tính là sự phát triển của bệnh não gan và phù não. Bệnh nhân bị SGC nên được phân loại bệnh não của họ bằng cách sử dụng hệ thống phân loại West Haven ( WHC) như được trình bày: 7
Bảng 1.1. WHC để phân biệt trạng thái tinh thần trong bệnh não gan[53] Độ 0 Không có dấu hiệu hoặc triệu chứng. Độ I Thay đổi trạng thái tình cảm, giảm tập trung, rối loạn giấc ngủ. Lơ mơ, u ám, hành vi bất thường, ứng xử không phù hợp mất định hướng, Độ II còn đáp ứng với lời nói. Độ III Ngủ gà, không đáp ứng với lời nói, u ám rõ ,tăng phản xạ. Độ IV Hôn mê, biểu hiện mất não, có thể còn đáp ứng với kích thích đau. Rối loạn đông máu là một biểu hiện lâm sàng đặc trưng của SGC, vì tất cả các yếu tố đông máu, ngoại trừ yếu tố Von Willebrand và yếu tố VIII được tổng hợp trong gan, và nhiều yếu tố có thời gian bán hủy đo bằng giờ. Cơ chế chính cho các xét nghiệm đông máu bất thường trong ALF là giảm sản xuất các yếu tố đông máu II, V, VII, IX và X. Hơn nữa, quá trình đông máu nội mạch và tiêu sợi huyết làm tiêu hao tiểu cầu và các yếu tố đông máu, làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu và rối loạn chức năng tiểu cầu thứ phát sau nhiễm độc găp ở hơn 60% bệnh nhân SGC[37]. Sự giải phóng các cytokine, chất trung gian gây viêm dẫn đến một loạt các biểu hiện lâm sàng như rối loạn chức năng tuần hoàn, viêm tụy, ức chế miễn dịch, ức chế tủy xương, tổn thương phổi cấp tính và hội chứng suy hô hấp cấp tính[34, 55]. Ngoài ra quá trình trên còn dẫn đến viêm toàn thân nghiêm trọng và nhiễm trùng thứ phát do giảm khả năng miễn dịch[9, 47]. SGC dẫn đến rối loạn chức năng tuần hoàn, ban đầu do uống kém và mất nước nhiều hơn dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn[45]. Sau khi gan bị hoại tử và giải phóng các cytokine, một hệ thống trạng thái viêm bắt đầu, được đặc trưng bởi sự giãn mạch và tăng cung lượng tim giống như sốc nhiễm trùng[26, 27]. Điều này dẫn đến giảm tưới máu các cơ quan quan trọng, làm trầm trọng thêm tình trạng suy đa tạng gồm suy thận cấp và hội chứng gan thận[33, 68]. Ban đầu giảm thể tích tuần hoàn là tiền căn gây tổn thương thận, sau đó sự thiếu máu cục bộ liên tục của ống thận dẫn đến tình trạng hoại tử ống thận nhanh chóng[9, 47]. Ngoài ra, có thể thấy độc tính trực tiếp trên thận, như trong trường hợp ngộ độc acetaminophen, ngộ độc Amanita, hoặc phản ứng đặc trưng với trimethoprim- sulfamethoxazole[34, 55]. Rối loạn chức năng 8
thận đáng kể có thể xảy ra ở hơn 50% bệnh nhân SGC và phổ biến hơn ở người già và bệnh nhân nhiễm độc gan do acetaminophen[38]. 1.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng[41, 67] Các xét nghiệm chức năng gan Alanine aminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST) tăng. Trong số đó, các hoạt tính của enzyme aspartat amino transferase đã chứng tỏ là hữu ích nhất. Nồng độ enzyme này trong huyết thanh có thể tăng lên ở một số bệnh ngoài gan như bệnh nhồi máu cơ tim, các rối loạn cơ xương, song trong chừng mực nào đó thì AST và ALT đều tăng trong gần như tất cả các bệnh gan, và tăng rất cao trong các tình trạng hoại tử gan lan rộng. Trong suy gan cấp ALT tăng rất nhiều, có khi gấp hàng trăm lần, AST tăng ít hơn (AST/ALT < 1) và thường tăng sớm. Tỷ lệ prothrombin% (PT%) giảm: khả năng đông máu bị giảm chỉ thường gặp trong bệnh lý gan nặng. Để đánh giá sự bất thường về giảm khả năng đông máu hiệu quả nhất là dựa vào tỷ lệ prothrombin, bình thưởng tỷ lệ prothrombin là 70 - 140%. INR là xét nghiệm máu liên quan đến quá trình đông máu, đánh giá mức độ hình thành các cục máu đông, biểu thị thời gian đông máu. Trong suy gan cấp INR > 1,5. Protein giảm, allbumin giảm nồng độ allbumin huyết tương giảm phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng, tinh trạng bệnh lý gây thất mất protein (bệnh thận hư, mất protein qua ruột...), tăng huỷ hoại protein, tăng nhu cầu protein trong thời kỳ mang thai hay cho con bú, pha loãng máu do truyền nhiều dịch, nhưng quan trọng nhất là do giảm tổng hợp protein tại gan vì gan là nơi quan trọng nhất để tổng hợp và thoái hóa protein. Bilirubin máu tăng: (tăng trên 230 mmol/L là nặng) tăng bilirubin máu do một hoặc phối hợp nhiều giai đoạn: (1) Do tăng sản xuất sắc tố mật, (2) Giảm nhập bilirubin vào gan, (3) Kết hợp tại gan giảm, (4) Giảm bài xuất sắc tố mật. Các xét nghiệm khác Công thức máu: số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu. 9