Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:91

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi" mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi; khảo sát thực trạng tuân thủ điều trị và tìm hiểu các yếu tố liên quan tới tình trạng tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ MỸ AN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM TRÊN 65 TUỔI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: NGUYỄN THỊ MỸ AN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM TRÊN 65 TUỔI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa : QH.2016.Y Người hướng dẫn : TS. Nguyễn Thị Thu Hoài Hà Nội – 2022
LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của bạn bè, sự động viên to lớn của gia đình và người thân. Trước tiên, em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Nội Khoa, trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, ban giám đốc Viện Tim Mạch đã tạo điều kiện thuận lợi cho em tra cứu hồ sơ và hoàn thành bài luận này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ts.Bs Nguyễn Thị Thu Hoài, là người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận. Em vô cùng cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Nội Khoa, và các anh chị, bác sĩ, điều dưỡng Viện tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận. Sau cùng, em xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, tập thể lớp Y Đa khoa khóa QH2016.Y, những người luôn sẵn sàng sẻ chia và khích lệ và giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Một lần nữa xin được trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2022 Sinh viên Nguyễn Thị Mỹ An
LỜI CAM KẾT Em xin cam đoan đề tài khóa luận “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi” là hoàn toàn do em thực hiện dưới sự hướng dẫn của Ths.Bs. Nguyễn Thị Thu Hoài. Các số liệu và kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2022 Sinh viên NGUYỄN THỊ MỸ AN
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ARNI Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor BNP B-type natriuretic peptide - Peptid lợi niệu natri loại B BMI Body max index - Chỉ số khối cơ thể CRT Cardiac Resynchronization Therapy – Thiết bị tái đồng bộ tim ĐTNC Đối tượng nghiên cứu EF Ejection fraction - Phân suất tống máu ESC European Society Of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu HFpEF Suy tim phân suất tống máu bảo tồn HFmrEF Suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ HFrEF Suy tim phân suất tống máu giảm ICD Implantable cardioverter-defibrillator – Máy chuyển nhịp-phá rung tự động LVEF Left ventricular ejection fraction - Phân suất tống máu thất trái NT-proBNP N-terminal B-type natriuretic peptide - Peptid lợi niệu natri loại pro-B N-terminal OR Odds ratio - Tỷ số chênh NYHA New York Heart Asssociation – Hiệp hội tim mạch New York RAAS Renin-Angiotensin-Aldosterone system 95% CI Khoảng tin cậy 95%
MỤC LỤC _Toc106735071 ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Chương 1 TỔNG QUAN ..........................................................................................4 1.1 Tổng quan về suy tim mạn ..............................................................................4 1.1.1. Khái niệm ...................................................................................................4 1.1.2. Sinh bệnh học suy tim ...............................................................................4 1.1.3. Phân loại ....................................................................................................7 1.1.4. Chẩn đoán suy tim mạn ............................................................................9 1.1.5. Tình hình dịch tễ suy tim mạn ................................................................16 1.2. Tình trạng tuân thủ điều trị .........................................................................18 1.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm .............................................................20 1.2.2. Ảnh hưởng của tuân thủ điều trị tới mức độ nặng của suy tim và tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ........................24 1.2.3. Một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim và kết quả của các nghiên cứu: ........................25 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................28 2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm và thời gian nghiên cứu .........................28 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................28 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ...............................................................................28 2.1.3. Thời gian nghiên cứu ..............................................................................28 2.2. Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu .............................................28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................28 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .......................................................29 2.2.3. Các biến số nghiên cứu ...........................................................................30 2.3. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu .................................34 2.4. Sai số và khống chế sai số .............................................................................35 2.5. Xử lý số liệu ...................................................................................................35 2.5.1. Phương pháp đánh giá kết quả ...............................................................35 2.5.2. Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu: ..................................35 2.5.3. Các phương pháp thống kê áp dụng trong nghiên cứu: .......................40 2.6. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................................40
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................42 3.1. Đặc điểm chung của các nhóm đối tượng nghiên cứu ...............................42 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các nhóm đối tượng nghiên cứu: ....45 3.3. Tình trạng tuân thủ chế độ điều trị nội khoa và thay đổi lối sống ở các nhóm đối tượng nghiên cứu ................................................................................49 3.4.1. Điều trị thuốc ở bệnh nhân suy tim mạn: ..............................................49 3.4.2. Thực trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim mạn trên 65 tuổi ....50 3.4.3. Các nguyên nhân chính ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị đối với bệnh nhân suy tim mạn .....................................................................................51 3.4.4. Ảnh hưởng của việc không tuân thủ điều trị đối với hiệu quả điều trị suy tim mạn có phân suất tống máu giảm ........................................................53 Chương 4 ..................................................................................................................57 BÀN LUẬN ..............................................................................................................57 4.1. Tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi ..............................................................................57 4.1.1. Các đặc điểm chung ................................................................................57 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm:...................................................................................................................59 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm............................................................................................................61 4.2. Tình trạng tuân thủ điều trị về nội khoa và chế độ lối sống ở các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi .......................................63 4.2.1. Điều trị bằng thuốc ở các nhóm đối tượng nghiên cứu ........................63 4.2.2. Tình trạng tuân thủ điều trị ở các nhóm ĐTNC ....................................63 4.3. Các nguyên nhân chính gây ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị và ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị đối với hiệu quả điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi.........................................................64 4.3.1. Thông tin về ĐTNC theo các mức độ tuân thủ điều trị .........................64 4.3.2. Các nguyên nhân và yếu tố gây ảnh hưởng đến tình trạng tuân thủ điều trị ................................................................................................................65 4.3.3. Ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị đối với hiệu quả điều trị ở bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi ......................................66 KẾT LUẬN ..............................................................................................................68 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi ......................................................................................68
2. Thực trạng tuân thủ điều trị và các đặc điểm liên quan tới tình trạng tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân Suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi 68 KHUYẾN NGHỊ ......................................................................................................69 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................70 PHỤ LỤC .................................................................................................................76
DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1 Bệnh nguyên gây suy tim ...........................................................................6 Bảng 1. 2 Định nghĩa suy tim phân suất tống máu giảm, giảm nhẹ và bảo tồn ..........8 Bảng 1. 3 Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim ...................................12 Bảng 1. 4 Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2012....................................................................................................12 Bảng 1. 5 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các triệu chứng/ dấu hiệu của suy tim .........15 Bảng 2. 1 Các bước tiến hành thu thập số liệu..........................................................29 Bảng 2. 2 Các biến số về đặc điểm chung của các nhóm bệnh nhân ........................30 Bảng 2. 3 Các biến số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các nhóm bệnh nhân 31 Bảng 2. 4 Các biến số về tỷ lệ tuân thủ điều trị suy tim mạn ...................................33 Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .........................................43 Bảng 3.2 Trình độ học vấn của các nhóm đối tượng nghiên cứu .............................44 Bảng 3.3 Tình trạng hôn nhân của các đối tượng nghiên cứu ..................................44 Bảng 3.4 Thông tin liên quan đến bệnh lý suy tim của các nhóm ............................45 Bảng 3.5 Tình trạng lâm sàng hiện tại ở những đối tượng nghiên cứu chưa tử vong ...................................................................................................................................46 Bảng 3.6 Các đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến tình trạng suy tim (N = 151) ...48 Bảng 3.7 Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị suy tim....................................................49 Bảng 3.8 Tỷ lệ sử dụng các thuốc khác ở bệnh nhân suy tim ...................................49 Bảng 3.9 Tổng số loại thuốc cần dùng ở các nhóm đối tượng nghiên cứu ...............50 Bảng 3.10 Tình trạng tuân thủ điều trị ở những bệnh nhân chưa tử vong (N = 132). ...................................................................................................................................51 Bảng 3.11 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu theo mức độ tuân thủ điều trị thuốc uống .................................................................................................................51 Bảng 3.12 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị bằng thuốc ở các bệnh nhân còn sống (N = 132) ...........................................................................................52 Bảng 3.13 Ảnh hưởng của việc tuân thủ điều trị đối với hiệu quả điều trị suy tim mạn có phân suất tống máu giảm. .............................................................................53 Bảng 3.14 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị và tỷ lệ tử vong ở các ĐTNC ....54 Bảng 3.15 Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện của ĐTNC ...............................................54 Bảng 4. 1 Tuổi trung bình của các bệnh nhân suy tim mạn khi so sánh giữa các nghiên cứu .................................................................................................................58 Bảng 4. 2 So sánh huyết động trên bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ở các nghiên cứu khác nhau .........................................................................................60
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố lượng bệnh nhân ở các nhóm tuổi ...........................................42 Biểu đồ 3.2 Biến thiên tuổi ở các nhóm đối tượng nghiên cứu ................................43 Biểu đồ 3.3 Các mức độ tăng huyết áp ở các nhóm đối tượng nghiên cứu thời điểm bắt đầu nghiên cứu ....................................................................................................47 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị bằng thuốc uống ...............................50 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tuân thủ điều trị theo thời gian mắc suy tim ở bệnh nhân trên 65 tuổi .............................................................................................................................53 Biểu đồ 3.6 Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở các ĐTNC theo phân loại mức độ tuân thủ điều trị với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân ..................................55 Biểu đồ 3.7 Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở các ĐTNC theo phân loại mức độ tuân thủ điều trị với biến cố tái nhập viện ............................................................55 Biểu đồ 3.8 Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở các ĐTNC theo phân loại mức độ tuân thủ điều trị với biến cố gộp (tái nhập viện hoặc tử vong) ............................56 DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1 Sơ đồ chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 [19] ..........................................14 Hình 1. 2 Sơ đồ chẩn đoán suy tim theo ESC 2021 [19] ..........................................14 Hình 1. 7 Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình trạng tuân thủ điều trị ...................21
ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng lâm sàng quan trọng, là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh lý nội khoa và tim mạch, có tỷ lệ tái nhập viện và tử vong cao . Suy tim là trạng thái bệnh lý, với sự bất thường về chức năng, tim không đủ khả năng bơm để cung cấp máu đảm bảo cho các nhu cầu hoạt động của cơ thể về mặt oxy, là tình trạng bệnh lý thường gặp và là hậu quả của nhiều bệnh lý tim mạch khác. Trên toàn thế giới, có khoảng 26 triệu người đang phải chịu các gánh nặng do tình trạng suy tim, trong đó hơn 50% các ca suy tim là có phân suất tống máu giảm. Suy tim phân suất tống máu giảm luôn là một gánh nặng y tế do tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong được duy trì ở mức cao, tỷ lệ sống còn chỉ có 25% sau 5 năm phải nhập viện do suy tim có phân suất tống máu giảm [1]. Các bệnh nhân suy tim thường có tiên lượng xấu. Tỷ lệ sống 5 năm sau nằm viện vì suy tim là khoảng 35% bất kể mức EF của bệnh nhân. Trong suy tim mạn, tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào mức độ triệu chứng và tình trạng rối loạn chức năng thất, có thể dao động từ 10 đến 40% mỗi năm. Các nghiên cứu cộng đồng cho thấy rằng có từ 30-40% bệnh nhân suy tim tử vong trong năm đầu tiên sau chẩn đoán và từ 60-70% bệnh nhân suy tim tử vong trong 5 năm, chủ yếu do tình trạng suy tim nặng lên hoặc có thể do các tình trạng đột ngột như loạn nhịp thất. Mặc dù khó có thể dự đoán tiên lượng trên từng bệnh nhân, các bệnh nhân có các triệu chứng suy tim khi nghỉ ngơi (NYHA độ IV) có tỷ lệ tử vong hàng năm từ 30-70%, trong khi các bệnh nhân ở mức suy tim NYHA độ II có tỷ lệ tử vong hàng năm từ 5-10%. Do vậy, tình trạng chức năng của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng để dự đoán tiên lượng của bệnh [2]. Tỷ lệ tử vong của suy tim còn phụ thuộc vào dịch tễ của nghiên cứu cũng như sự ảnh hưởng của can thiệp y tế và sự tuân thủ điều trị của người bệnh. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, mặc dù đã có nhiều tiến bộ về phương pháp điều trị suy tim, tuy nhiên tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn còn hiện hữu do nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm không được quản lý về mặt y tế đầy đủ, không tuân thủ hướng dẫn điều trị, hoặc phương pháp điều trị chưa được tối ưu. Việc tuân thủ chế độ điều trị suy tim không chỉ nhằm mục đích để ngăn ngừa các biến chứng ở các bệnh nhân suy tim mạn, mà còn giúp cải thiện tình trạng sức khỏe bệnh nhân, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong [3]. Mặc dù đã có nhiều bước tiến trong các phương thức điều trị suy tim, tình trạng suy tim vẫn là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh nhân phải nhập viện, trong khi các chế độ điều trị khuyến cáo trong các hướng dẫn thực 1
hành vẫn chưa được áp dụng hoàn toàn đầy đủ trên lâm sàng [4]. Có nhiều nghiên cứu về sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim, khuyến cáo rằng việc chăm sóc sức khỏe đa mô thức bao gồm việc điều trị đau và các triệu chứng, sức khỏe tâm lý – tâm thần, hỗ trợ xã hội, hỗ trợ đưa ra các lựa chọn điều trị và chăm sóc sức khỏe toàn diện đặc biệt là chăm sóc giảm nhẹ, có thể giúp tối ưu hóa quá trình quản lý điều trị suy tim [5]. Việc điều trị đối với bệnh nhân suy tim còn đặt gánh nặng lên những người chăm sóc, việc hướng dẫn để chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân cần được thực hiện đối với người nhà và những người chăm sóc [6]. Các triệu chứng nặng nề của suy tim dễ khiến bệnh nhân cảm thấy suy sụp về tinh thần và làm giảm chất lượng cuộc sống. Việc điều trị chăm sóc giảm nhẹ đã chứng minh là sẽ đem lại những lợi ích với người bệnh nếu được áp dụng sớm, tuy nhiên chưa thực sự có hướng dẫn cụ thể và còn hạn chế trong quá trình hướng dẫn người chăm sóc cho bệnh nhân [5], [6], [7]. Nguy cơ tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim tăng lên theo tuổi tác khiến cho suy tim là nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh nhân lớn tuổi phải nhập viện, Khoảng trên 80% bệnh nhân suy tim là trên 65 tuổi và thường có nhiều bệnh đồng mắc, dẫn đến thực trạng là quản lý điều trị suy tim ở người bệnh lớn tuổi luôn là một thách thức [8]. Tình trạng không tuân thủ chiến lược điều trị cũng như thay đổi lối sống là một vấn đề lớn ở những bệnh nhân suy tim lớn tuổi. Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân gồm các yếu tố kinh tế - xã hội, các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế, điều kiện bệnh lý của bệnh nhân, và các yếu tố do việc điều trị và các yếu tố do bản thân người bệnh [9], [10]. Tình trạng cô đơn không có người chăm sóc và tuổi già là các yếu tố dự báo mạnh mẽ nhất cho việc không tuân thủ chế độ điều trị đã được cung cấp [8]. Do tình trạng không tuân thủ điều trị là một vấn đề do nhiều nguyên nhân gây ra, việc chỉ ra được các yếu tố, vấn đề ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim lớn tuổi là hết sức cần thiết nhằm cải thiện quá trình và chất lượng điều trị ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng suy tim mạn tính. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan tới sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim như nghiên cứu của tác giả Jaarsma (2013) [11] so sánh thái độ và hành vi tuân thủ điều trị ngoại trú ở bệnh nhân suy tim trên 15 quốc gia, hay nghiên cứu của tác giả Jankowska (2020) [8] về sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim lớn tuổi, tuy nhiên ở Việt Nam thì các nghiên cứu về vấn đề này còn ít và chưa tập trung tới đối tượng bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm. Với mong muốn tìm hiểu một vấn đề còn khá mới mẻ ở 2
Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm trên 65 tuổi” với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi 2. Khảo sát thực trạng tuân thủ điều trị và tìm hiểu các yếu tố liên quan tới tình trạng tuân thủ điều trị ở các bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm ≥ 65 tuổi. 3
Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về suy tim mạn 1.1.1. Khái niệm Theo Hiệp hội Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACCF) và Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) định nghĩa năm 2013: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp là kết quả của bất kỳ rối loạn về chức năng và cấu trúc của tâm thất trong quá trình tiếp nhận máu và tống máu. Biểu hiện lâm sàng của suy tim là khó thở và mệt mỏi, có thể giới hạn khả năng vận động, giữ nước, sung huyết ở phổi và/hoặc nội tạng và/hoặc phù ngoại vi”. Năm 2015, Hội tim mạch Việt Nam đưa ra định nghĩa suy tim dựa theo ESC 2013: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)’’. Theo khuyến cáo ESC 2016: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu ( VD: tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/stress.” Theo khuyến cáo ESC 2021: “Suy tim không phải là một chẩn đoán bệnh lý đơn lẻ, mà là một hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng cơ bản (ví dụ như khó thở, sưng mắt cá chân và mệt mỏi) có thể đi kèm với các dấu hiệu (ví dụ: tăng áp lực tĩnh mạch, ran nổ phổi và phù ngoại vi). Đó là do sự bất thường về cấu trúc và / hoặc chức năng của tim dẫn đến áp lực buồng tim tăng cao và / hoặc cung lượng tim không đủ khi nghỉ ngơi và / hoặc khi tập thể dục. Việc xác định căn nguyên của rối loạn chức năng tim cơ bản là bắt buộc trong chẩn đoán suy tim vì với bệnh lý cụ thể có thể xác định phương pháp điều trị tiếp theo. Thông thường nhất, suy tim là do rối loạn chức năng cơ tim: tâm thu, tâm trương hoặc cả hai. Tuy nhiên, bệnh lý của van, màng ngoài tim và nội tâm mạc, và những bất thường về nhịp tim và dẫn truyền cũng có thể gây ra hoặc góp phần vào suy tim”. 1.1.2. Sinh bệnh học suy tim Suy tim xảy ra khi có tình trạng rối loạn chức năng cơ tim dẫn tới việc tim không tại đủ áp lực bình thường để bơm máu tới các cơ quan để thực hiện chuyển hóa trong cơ thể, đặc biệt là khi vận động thể lực và khi các cơ chế thích nghi của hệ 4
thần kinh nội tiết đã quá tải và không bù đắp được cho rối loạn huyết động. Bệnh nguyên của tình trạng suy tim bao gồm thiếu máu động mạch vành, tăng áp lực lòng mạch hoặc tăng thể tích tuần hoàn, bệnh cơ tim, và bệnh màng ngoài tim. Các bệnh lý động mạch vành, bệnh cơ tim giãn và tăng huyết áp là các nguyên nhân phổ biến nhất, bên cạnh đó một số thuốc cũng có thể khiến tình trạng chức năng cơ tim trở nên tồi tệ hơn. Khi khả năng co bóp của cơ tim giảm sẽ dẫn đến tình trạng giảm thể tích nhát bóp và giảm cung lượng tim, khiến cho lưu lượng máu tới thận thay đổi. Điều này kích thích thận giữ lại nước để bù trừ cho việc giảm lưu lượng máu tới thận và giảm thể tích tuần hoàn. Việc giữ lại dịch trong cơ thể làm tăng tiền gánh và áp lực đổ đầy thất, khiến các triệu chứng của ứ huyết phổi bắt đầu xuất hiện. Việc giảm khả năng co bóp cơ tim cũng gây hạ huyết áp, gây kích hoạt các con đường thần kinh nội tiết gây co mạch, làm tăng hậu gánh và về lâu dài càng làm nặng nề hơn tình trạng giảm thể tích nhát bóp. Do đó, bên cạnh việc chẩn đoán và điều trị suy tim, có thể phòng ngừa tình trạng suy tim bằng cách điều trị các yếu tố nguy cơ, cũng như là phân loại và theo dõi các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao [12], [13]. Suy tim là một hội chứng phức tạp, đây là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như bệnh nội mạc tim (van tim), cơ tim, màng ngoài tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh tuyến giáp. Phần lớn nguyên nhân suy tim tại các nước tiên tiến là do bệnh mạch vành, tăng huyết áp và bệnh cơ tim dãn nở. Tại Việt Nam, từ những năm 1997 trở về trước bệnh van tim hậu thấp là nguyên nhân hàng đầu gây suy tim, tuy nhiên hiện nay điều này đã thay đổi với sự dịch chuyển dần sang các bệnh không lây, tương tự các nước phát triển, bệnh van tim hậu thấp không còn được kể đến đầu tiên mà tăng huyết áp, bệnh mạch vành mới là nguyên nhân hàng đầu gây suy tim [14]. Các bệnh lý gây ra sự thay đổi về cấu trúc hoặc chức năng của tâm thất có thể dẫn đến tình trạng suy tim. Ở các nước công nghiệp hóa, các bệnh lý mạch vành dần trở thành nguyên nhân hàng đầu gây suy tim ở cả nam giới và nữ giới, chiếm khoảng 60-75% số trường hợp suy tim. Tăng huyết áp góp phần vào sự hình thành suy tim ở 75% các trường hợp, bao gồm hầu hết các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành. Cả hai trường hợp gồm bệnh lý mạch vành và tăng huyết áp đều tác động làm tăng nguy cơ dẫn đến suy tim, và bệnh lý Đái tháo đường cũng có tác động tương tự [2]. Trong 20-30% các trường hợp suy tim có phân suất tống máu giảm, thường không xác định được chính xác bệnh nguyên nền. Những bệnh nhân này thường được xem là suy tim do các bệnh lý không thiếu máu, bệnh cơ tim giãn hoặc bệnh cơ tim 5
không rõ nguyên nhân. Tiền sử nhiễm virus hoặc tiếp xúc với chất độc (ví dụ như rượu hoặc hóa trị liệu) cũng có thể gây nên tình trạng bệnh cơ tim giãn. Hơn nữa, một tỷ lệ lớn bệnh cơ tim giãn là do thứ phát do khiếm khuyết các gene đặc hiệu, gây ảnh hưởng đến khung xương tế bào. Đột biến các gene mã hóa cho các protein cấu trúc nên khung xương tế bào (Desmin, Cardiac myosin, Vinculin) và các protein màng nhân (Laminin). Bệnh cơ tim giãn cũng liên quan đến các bệnh lý loạn dưỡng cơ Duchenne hoặc Becker. Các bệnh lý gây tăng cung lượng tim (ví dụ như thông động tĩnh mạch, thiếu máu) thường hiếm khi gây nên suy tim ở trạng thái cấu trúc tim bình thường, tuy nhiên nếu có bất thường cấu trúc tim thì các bệnh lý này có thể dẫn tới suy tim [2]. Bảng 1. 1 Bệnh nguyên gây suy tim Nguyên nhân gây suy tim phân suất tống máu giảm ( < 40%) Bệnh mạch vành Nhồi máu cơ tim Thiếu máu cơ tim Tăng áp lực kéo dài Tăng huyết áp Hẹp van tim Tăng thể tích tâm thất kéo dài Hở van tim Bệnh tim bẩm sinh Bệnh phổi mạn tính Tâm phế mạn Bệnh van động mạch phổi Bệnh cơ tim giãn không thiếu máu Rối loạn về gene/ di truyền Rối loạn thâm nhiễm cơ tim Nhiễm độc/ Tổn thương do thuốc Virus Rối loạn chuyển hóa Nhiễm ký sinh trùng Bệnh Chagas Rối loạn nhịp Nhịp chậm kéo dài Nhịp nhanh kéo dài Nguyên nhân gây suy tim phân suất tống máu còn bù ( > 40% - 50%) Bệnh cơ tim phì đại Nguyên phát Thứ phát (do tăng huyết áp) Tuổi Các tổn thương nội tâm mạc Bệnh cơ tim hạn chế Thâm nhiễm cơ tim (thâm nhiễm tinh Rối loạn tích tụ (bệnh nhiễm sắc tố sắt 6
Xơ hóa Các rối loạn tăng thể tích tống máu Rối loạn chuyển hóa Nhiễm độc giáp Rối loạn dinh dưỡng Bệnh Beri Beri Các nhu cầu tăng lưu lượng máu Thiếu máu Shunt động tĩnh mạch hệ thống 1.1.3. Phân loại 1. Hội tim mạch châu Âu (2021) đã đưa ra phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu, có giá trị thực hành cao và được áp dụng phổ biến hiện nay [15] Theo truyền thống, suy tim được chia thành các kiểu hình riêng biệt dựa trên phép đo phân suất tống máu thất trái (LVEF). Cơ sở lý do cho phân loại này liên quan đến các thử nghiệm điều trị ban đầu trong HF đã chứng minh kết quả cải thiện đáng kể ở những bệnh nhân có LVEF ≤ 40%. Tuy nhiên, biến thiên giá trị bình thường của LVEF và phép đo bằng siêu âm tim có thể thay đổi nhiều. Hội tim mạch châu Âu năm 2021 đã đưa ra phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu như sau: - LVEF giảm được định nghĩa là ≤ 40%, tức là những người có chức năng tâm thu thất trái giảm đáng kể. Đây là nhóm bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (STEF giảm). - Bệnh nhân LVEF từ 41% đến 49% bị giảm nhẹ chức năng tâm thu của thất trái, tức là suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ (STEF giảm nhẹ). Các phân tích hồi cứu RCT trên nhóm STEF giảm và STEF bảo tồn gồm bệnh nhân có EF từ 40-50% cho thấy lợi ích trên kết cục chính từ các phương pháp điều trị cho nhóm LVEF ≤ 40%. Điều này thúc đẩy đổi tên phân loại “suy tim phân suất tống máu trung gian” thành “suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ”. - Bệnh nhân được phân loại là suy tim phân suất tống máu bảo tồn (STEF bảo tồn) khi có triệu chứng/dấu hiệu suy tim với LVEF ≥ 50%, kết hợp thêm bằng chứng bất thường cấu trúc/chức năng tim hoặc peptide lợi tiểu natri (NP) tăng cao. Bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch như thiếu máu, bệnh phổi, thận, tuyến giáp, hoặc gan có thể có triệu chứng và dấu hiệu rất giống với suy tim. Nhưng khi bệnh nhân không có rối loạn chức năng tim kèm theo, tiêu chuẩn cho chẩn đoán suy tim là chưa đủ. Tuy nhiên, nhóm bệnh lý này có thể đồng mắc cùng suy tim và làm nặng thêm triệu chứng suy tim. 7
Bảng 1. 2 Định nghĩa suy tim phân suất tống máu giảm, giảm nhẹ và bảo tồn Thể suy Suy tim với phân Suy tim với phân Suy tim với phân tim suất tống máu thất suất tống máu thất suất tống máu thất trái giảm nhẹ trái giảm trái bảo tồn Tiêu 1 Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng chuẩn và/hoặc thực tổn (a) và/hoặc thực tổn (a) và/hoặc thực tổn (a) 2 EF ≤ 40% EF 41 - 49% (b) EF ≥ 50% 3 Tăng peptide natri lợi niệu kết hợp với chỉ 1 tiêu chí dưới đây: - Hoặc bằng chứng khách quan bất thường cấu trúc/chức năng tim phù hợp. - Hoặc rối loạn chức năng tâm trương thất trái - Hoặc tăng áp lực đổ đầy thất trái (c). LV = tâm thất trái; LVEF = phân suất tống máu thất trái. (a) Các dấu hiệu có thể không xuất hiện trong giai đoạn đầu của suy tim (đặc biệt là suy tim EF bảo tồn) và ở những bệnh nhân đang được điều trị tối ưu. (b) Bằng chứng khác của bệnh tim cấu trúc (dãn nhĩ trái, phì đại thất trái hoặc siêu âm tim có giảm đổ đầy thất trái) làm cho chẩn đoán suy tim EF giảm nhẹ chính xác hơn. (c) Số lượng tiêu chí bất thường càng nhiều thì chẩn đoán suy tim EF bảo tồn càng cao. 2. Theo Hội Tim Mạch New York (NYHA) phân loại suy tim thành các phân độ dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân: 8
+ Độ 1: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng, hoạt động thể lực vẫn bình thường. + Độ 2: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, hạn chế hoạt động thể lực. + Độ 3: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ, làm hạn chế hoạt động thể lực. + Độ 4: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi. 3. Các hướng dẫn thực hành tại Mỹ gần đây cũng phân loại các bệnh nhân suy tim theo các giai đoạn sau [16]: +) Giai đoạn A: Những bệnh nhân có nguy cơ mắc suy tim, ví dụ các bệnh nhân có bệnh nền tăng huyết áp, đái tháo đường. +) Giai đoạn B: Bệnh nhân đã có tổn thương thực thể của tim nhưng chưa có các triệu chứng cơ năng hay triệu chứng thực thể của suy tim. +) Giai đoạn C: Bệnh nhân có tổn thương thực thể ở tim, hiện tại hoặc tiền sử có triệu chứng cơ năng của suy tim. +) Giai đoạn D: Những bệnh nhân giai đoạn cuối của suy tim (suy tim kháng trị, khó thở khi nghỉ dù uống thuốc tối đa, cần những biện pháp điều trị đặc biệt như máy trợ tim, ghép tim…) 1.1.4. Chẩn đoán suy tim mạn Suy tim là một hội chứng lâm sàng thường gặp, thường biểu hiện bởi khó thở, mệt mỏi, các dấu hiệu quá tải dịch mà thường dẫn tới phù ngoại vi hoặc tiếng rale ở phổi. Bệnh nhân có tình trạng suy tim thường có tiên lượng tử vong cao, đặc biệt là ở bệnh nhân lớn tuổi. Có nhiều các tình trạng bệnh lý như các bệnh động mạch vành, bệnh van tim, tăng huyết áp, đái tháo đường có thể dẫn đến tình trạng mất bù ở suy tim mạn tính [17]. Bệnh nguyên thường gặp nhất gây suy tim mạn tính là rối loạn chức năng tâm thu thất trái, còn được coi là suy tim phân suất tống máu giảm. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái thường dễ dàng chẩn đoán được với các phương pháp không xâm lấn. Suy tim mạn còn có dạng suy tim phân suất tống máu bảo tồn, thường khó chẩn đoán hơn. Cần lưu ý rằng Suy tim không phải là một chẩn đoán xác định y khoa, mà 9
cần tìm ra được và điều trị những bệnh nguyên nền gây suy tim. Có hai khía cạnh cần được xem xét trong chẩn đoán và can thiệp trong suy tim: 1. Xác định được sự xuất hiện và loại rối loạn chức năng tim 2. Xác minh được nguyên nhân gây suy tim. Bên cạnh việc xác định các nguyên nhân gây suy tim, cần có những kiểm tra để tìm các bệnh đồng mắc thường đi kèm với suy tim. Những bệnh đồng mắc này có thể gây nên tình trạng mất bù ở những bệnh nhân suy tim, và điều này thường ảnh hưởng đến quá trình điều trị, kết quả điều trị và tiên lượng của các bệnh nhân suy tim. Chẩn đoán suy tim căn cứ trên bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các khảo sát thăm dò thích hợp. Các triệu chứng suy tim thường rõ ràng nhưng không đặc hiệu. Khó thở và mệt là than phiền thường gặp nhưng dễ nhầm lẫn hoặc phối hợp với tình trạng béo phì, bệnh phổi hoặc một số bệnh lý khác gây khó khăn cho chẩn đoán. Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp ta có hướng chẩn đoán suy tim. Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, định lượng BNP hoặc NT-ProBNP góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp. Làm điện tâm đồ, chụp X-quang ngực thẳng cũng cần thiết trong mọi trường hợp nghi ngờ suy tim. Trong đó, điện tâm đồ, X-quang ngực và siêu âm tim giúp đánh giá mức độ nặng và nguyên nhân suy tim. Các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán suy tim [18]: 1. Điện tâm đồ - Nhịp nhanh xoang hoặc rối loạn nhịp tim - Triệu chứng trên ĐTĐ gợi ý nguyên nhân: Sóng Q hoại tử cơ tim, phì đại thất trái (tăng HA hoặc hẹp chủ), rối loạn nhịp, bloc nhánh trái hoặc yếu tố khởi phát đợt cấp mất bù của suy tim: rung nhĩ, thiếu máu cơ tim... - Triệu chứng của suy tim phải: trục phải, tăng gánh thất phải. - Triệu chứng suy tim toàn bộ: tăng gánh cả hai buồng thất. 2. Chụp tim phổi thẳng: bóng tim to, cung dưới trái giãn trong trường hợp suy tim trái, hình ảnh ứ máu ở phổi... 3. Siêu âm tim - Đánh giá hình thái giải phẫu của tim, mức độ giãn buồng tim, độ dày các thành tim. 10