Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về can thiệp động mạch vành ngoài da

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ<br /> <br /> CAN THIEÄP ÑOÄNG MAÏCH VAØNH QUA DA<br /> Tröôûng ban soaïn thaûo: GS.TS.BS. Phaïm Gia Khaûi Caùc uûy vieân: TS.BS. Nguyeãn Quang Tuaán BS. Ñoã Quang Huaân TS.BS. Hoà Thöôïng Duõng TS.BS. Nguyeãn Cöûu Lôïi PGS.TS.BS. Voõ Thaønh Nhaân PGS.TS.BS. Phaïm Nguyeãn Vinh GS.TS.BS. Ñaëng Vaïn Phöôùc Thö kyù: TS.BS. Nguyeãn Quang Tuaán<br /> <br /> 1. MÔÛ ÑAÀU Vôùi söï gia taêng nhanh choùng cuûa beänh ÑMV vaø caùc trung taâm Tim maïch can thieäp, khuyeán caùo can thieäp ÑMV qua da ngaøy caøng trôû neân quan troïng giuùp cho caùc nhaø laâm saøng coù nhöõng thoâng tin caàn thieát laøm caûi thieän keát quaû ñieàu trò vaø chaêm soùc beänh nhaân döïa treân caùc keát quaû nghieân cöùu cuûa y hoïc. Muïc ñích cuûa khuyeán caùo naøy nhaèm ñöa ra caùc phöông höôùng thöïc haønh khi naøo thì tieán haønh can thieäp ÑMV qua da döïa treân caùc baèng chöùng qua caùc nghieân cöùu ngaãu nhieân hay khoâng ngaãu nhieân ñaõ ñöôïc ñaêng taûi. Coù raát ít nghieân cöùu so saùnh tröïc tieáp ñieàu trò noäi khoa vôùi can thieäp ÑMV qua da ôû beänh nhaân ñau ngöïc oån ñònh vaø khoâng oån ñònh. Döïa treân moät löôïng raát haïn cheá nghieân cöùu ngaãu nhieân so saùnh ñieàu trò noäi khoa vôùi nong ÑMV baèng boùng qua da (AVERT, RITA-2) cho thaáy caùc beänh nhaân ñau ngöïc möùc ñoä CCS 1-2 neân ñieàu trò noäi khoa, vaø ñeå giaønh phaãu thuaät baéc caàu noái chuû-vaønh hay can thieäp ÑMV qua da cho caùc beänh nhaân coù trieäu chöùng thieáu maùu cô tim traàm troïng hôn. Caùc beänh nhaân coù trieäu chöùng ôû baát cöù löùa tuoåi naøo muoán coù moät hoaït ñoäng theå löïc naêng ñoäng hôn thöôøng phaûi caàn ñeán can thieäp ÑMV qua da. Keát quaû nghieân cöùu ACIP cho thaáy caùc beänh nhaân bò toån thöông ÑMV coù yù nghóa, coù nguy cô cao maø khoâng coù trieäu chöùng thieáu maùu cô tim neáu ñöôïc taùi taïo maïch toaøn boä baèng phaãu thuaät baéc caàu noái chuû-vaønh hay can thieäp ÑMV qua da coù tieân löôïng toát hôn laø ñieàu trò noäi khoa ñôn thuaàn. Öu ñieåm chính cuûa can thieäp ÑMV qua da laø deã daøng thöïc hieän hôn, traùnh ñöôïc gaây meâ toaøn theå, môû ngöïc, tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå, caùc bieán chöùng khaùc, vaø söï hoài phuïc keùo daøi. Taùi can thieäp ÑMV qua da cuõng deã daøng hôn taùi phaãu thuaät baéc caàu noái chuû -vaønh raát nhieàu, vaø söï taùi taïo maïch coù theå thöïc hieän ñöôïc moät caùch nhanh choùng trong caùc tröôøng hôïp caáp cöùu. Nhöôïc ñieåm cuûa can thieäp ÑMV qua da laø taùi heïp sôùm vaø khoâng giaûi quyeát ñöôïc caùc toån thöông taéc hoaøn toaøn maïn tính vaø/hoaëc caùc maïch maùu bò vöõa xô quaù lan toûa. Phaãu thuaät baéc caàu noái chuû-vaønh coù öu ñieåm laø keát quaû duy trì ñöôïc laâu daøi hôn (caàu noái baèng ñoäng maïch coøn thoâng treân 90% sau 10 naêm) vaø taùi taïo maïch maùu ñöôïc toaøn dieän 503<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> hôn cho duø toån thöông vöõa xô gaây taéc ngheõn traàm troïng. Noùi chung, ÑMV caøng bò vöõa xô lan toûa vaø toån thöông caøng traàm troïng thì caøng neân löïa choïn phaãu thuaät baéc caàu noái chuû vaønh, ñaëc bieät laø khi coù suy giaûm chöùc naêng thaát traùi. Caùc beänh nhaân bò toån thöông ÑMV ít hôn, caùc toån thöông khu truù thì neân löïa choïn can thieäp ÑMV qua da. Can thieäp ÑMV qua da vaø phaãu thuaät baéc caàu noái chuû-vaønh ñaõ ñöôïc so saùnh qua raát nhieàu nghieân cöùu ngaãu nhieân vaø khoâng ngaãu nhieân. Trong nghieân cöùu ARTS so saùnh ñaët stent ÑMV vôùi phaãu thuaät baéc caàu noái chuû-vaønh cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà tyû leä töû vong giöõa hai nhoùm sau 1 naêm theo doõi. Noùi chung caùc beänh nhaân ñöôïc löïa choïn ñeå can thieäp ÑMV qua da bôûi vì ñaëc ñieåm toån thöông cuûa ÑMV khoâng caàn phaûi phaãu thuaät. Naêm 2006, Hoäi Tim maïch hoïc Quoác gia Vieät Nam ñaõ ñöa ra "Khuyeán caùo can thieäp ñoäng maïch vaønh qua da". Nhöõng nghieân cöùu môùi ñöôïc ñaêng taûi trong caùc taïp chí cuûa Tröôøng moân Tim maïch hoïc Hoa Kyø, Hoäi Tim maïch can thieäp Hoa Kyø vaø Hoäi Tim maïch chaâu AÂu trong nhöõng naêm 2005-2006 ñaõ ñöa ra moät soá keát quaû môùi coù khaùc vôùi caùc nghieân cöùu tröôùc ñaây. Vì vaäy vieäc caäp nhaät caùc khuyeán caùo môùi laø ñieàu raát caàn thieát ñeå giuùp ñieàu chænh caùc phaùc ñoà ñieàu trò phuø hôïp vôùi caùc nöôùc trong khu vöïc vaø treân theá giôùi. Nhìn chung caùc höôùng daãn vaãn theo caùc khuyeán caùo cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Quoác gia Vieät Nam 2006, tuy nhieân coù moät vaøi thay ñoåi nhoû. Phaân loaïi möùc ñoä khuyeán caùo: Chæ ñònh nhoùm I: Coù chæ ñònh, töùc laø coù caùc baèng chöùng vaø/hoaëc nhaát trí chung cho raèng bieän phaùp aùp duïng, thuû thuaät hoaëc ñieàu trò laø coù lôïi vaø coù hieäu quaû. Chæ ñònh nhoùm II: Chæ ñònh caàn caân nhaéc tôùi hoaøn caûnh thöïc teá, töùc laø tình traïng trong ñoù coù caùc baèng chöùng ñoái laäp vaø/hoaëc yù kieán phaûi ñöôïc thaûo luaän veà lôïi ích/hieäu quaû cuûa thuû thuaät hoaëc ñieàu trò. Chæ ñònh nhoùm IIa: Caùc baèng chöùng/yù kieán cho thaáy coù lôïi ích/hieäu quaû. Chæ ñònh nhoùm IIb: Caùc baèng chöùng/yù kieán cho thaáy ít coù lôïi ích/hieäu quaû. Chæ ñònh nhoùm III: Khoâng coù chæ ñònh, töùc laø tình huoáng trong ñoù coù caùc baèng chöùng vaø/ hoaëc yù kieán chung cho raèng thuû thuaät/ ñieàu trò khoâng coù lôïi ích vaø hieäu quaû, thaäm chí trong moät vaøi tröôøng hôïp coù theå coù haïi. 2. ÑAÙNH GIAÙ KEÁT QUAÛ Thaønh coâng cuûa thuû thuaät can thieäp ÑMV qua da coù theå ñöôïc chia laøm caùc loaïi sau: 2.1. Caùc tieâu chuaån can thieäp ÑMV qua da thaønh coâng 2.1.1. Thaønh coâng veà maët chuïp maïch Thaønh coâng veà maët chuïp maïch khi sau thuû thuaät laøm roäng loøng maïch taïi vò trí can thieäp vôùi ñöôøng kính heïp toái thieåu (minimum stenosis diameter) giaûm ñi coøn < 20% vaø doøng chaûy trong ÑMV ñaït möùc ñoä TIMI-3 (ñaùnh giaù treân hình aûnh chuïp ÑMV).<br /> <br /> 504<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà CAN THIEÄP ÑOÄNG MAÏCH VAØNH QUA DA<br /> <br /> 2.1.2. Thaønh coâng veà maët thuû thuaät Thaønh coâng veà maët thuû thuaät ñaït ñöôïc khi beänh nhaân thaønh coâng veà maët chuïp maïch vaø khoâng bò bieán chöùng naëng trong thôøi gian naèm vieän (töû vong, NMCT, baéc caàu noái chuûvaønh caáp cöùu) trong khi naèm vieän. Maëc duø phaãu thuaät baéc caàu noái chuû-vaønh caáp cöùu vaø töû vong deã xaùc ñònh treân laâm saøng, vieäc xaùc ñònh NMCT lieân quan ñeán thuû thuaät coøn tranh caõi. Söï xuaát hieän soùng Q môùi vaø taêng men CK thöôøng ñöôïc söû duïng. Tuy nhieân taêng men tim moät caùch ñaùng keå maø khoâng coù soùng Q thì vaãn coøn tranh caõi. Moät soá nghieân cöùu cho thaáy, NMCT khoâng soùng Q vôùi men CK-MB taêng 3-5 laàn giôùi haïn cao cuûa bình thöôøng. Do vaäy, taêng men CK-MB moät caùch ñaùng keå maø khoâng coù soùng Q ñöôïc cho laø coù giaù trò chaån ñoaùn cao bieán chöùng cuûa thuû thuaät. Troponin T vaø I coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cao hôn CK-MB, hieän nay ñaõ ñöôïc ñöa vaøo ñeå ñaùnh giaù dieän cô tim bò hoaïi töû. Tuy nhieân tieâu chuaån tieân löôïng sau can thieäp ÑMV qua da döïa treân troponin T vaø I vaãn chöa ñöôïc ñöa ra. Ñònh löôïng CK-MB neân ñöôïc tieán haønh cho caùc beänh nhaân coù trieäu chöùng gôïi yù MNCT sau thuû thuaät hoaëc ôû beänh nhaân coù taéc maïch sau can thieäp, taéc nhaùnh beân lôùn, coù doøng chaûy chaäm trong ÑMV sau can thieäp. Caùc beänh nhaân coù trieäu chöùng laâm saøng gôïi yù NMCT, coù CK-MB taêng gaáp > 3 laàn giôùi haïn cao cuûa bình thöôøng ñöôïc coi laø NMCT treân laâm saøng. 2.1.3. Thaønh coâng veà maët laâm saøng Thaønh coâng veà maët laâm saøng sôùm bao goàm thaønh coâng veà maët chuïp maïch vaø thaønh coâng veà maët thuû thuaät cuøng vôùi giaûm trieäu chöùng vaø/hoaëc daáu hieäu thieáu maùu cô tim khi beänh nhaân hoài phuïc sau thuû thuaät. Thaønh coâng veà maët laâm saøng daøi haïn khi keát quaû thaønh coâng veà maët laâm saøng sôùm tieáp tuïc ñöôïc duy trì vaø keùo daøi, beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng thieáu maùu cô tim treân 6 thaùng sau thuû thuaät. Taùi heïp laø nguyeân nhaân chuû yeáu laøm aûnh höôûng ñeán thaønh coâng veà maët laâm saøng daøi haïn. 2.2. Caùc bieán chöùng cuûa thuû thuaät<br /> Chæ ñònh nhoùm I Taát caû caùc beänh nhaân coù caùc daáu hieäu hoaëc caùc trieäu chöùng gôïi yù bò NMCT trong hay sau can thieäp ÑMV qua da vaø caùc beänh nhaân coù bieán chöùng trong thuû thuaät neân ñöôïc laøm CK-MB vaø Troponin I hay T sau thuû thuaät. Chæ ñònh nhoùm IIa Kieåm tra caùc daáu aán sinh hoïc cuûa tim moät caùch thöôøng qui (CK-MB vaø/hoaëc troponin I hay T) cho taát caû caùc beänh nhaân ñöôïc can thieäp ÑMV qua da trong voøng 8-12 giôø sau thuû thuaät.<br /> <br /> Bieán chöùng cuûa thuû thuaät ñöôïc chia thaønh 6 loaïi cô baûn: Töû vong. NMCT. 505<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> -<br /> <br /> Phaãu thuaät baéc caàu noái chuû-vaønh caáp cöùu. Ñoät quî. Caùc bieán chöùng taïi vò trí laøm ñöôøng vaøo ñoäng maïch. Beänh thaän do thuoác caûn quang.<br /> <br /> 2.2.1. Töû vong trong beänh vieän: beänh nhaân bò töû vong trong quaù trình naèm vieän. 2.2.2. NMCT xung quanh thuû thuaät NMCT môùi khi coù moät trong caùc tieâu chuaån sau: 1. Söï tieán trieån cuûa ñoaïn ST cheânh leân, xuaát hieän soùng Q môùi ôû ít nhaát 2 chuyeån ñaïo lieân tuïc treân ñieän taâm ñoà hoaëc xuaát hieän bloác nhaùnh traùi hoaøn toaøn môùi. 2. Coù baèng chöùng hoùa sinh cuûa hoaïi töû cô tim nhö: CK-MB  3 hoaëc CK  3 laàn giôùi haïn cao cuûa bình thöôøng. 2.2.3. Phaãu thuaät baéc caàu noái chuû vaønh trong khi naèm vieän Chæ ñònh phaãu thuaät baéc caàu noái chuû-vaønh theo caùc loaïi sau: 1. Phaãu thuaät baéc caàu noái chuû vaønh coù chuaån bò: thuû thuaät trì hoaõn maø khoâng laøm taêng nguy cô cho beänh nhaân. 2. Phaãu thuaät baéc caàu noái chuû-vaønh sôùm: khi coù taát caû caùc ñieàu kieän sau ñaây: Khoâng chuaån bò Khoâng caáp cöùu Thuû thuaät ñoøi hoûi phaûi tieán haønh ngay trong thôøi gian beänh nhaân naèm vieän nhaèm laøm giaûm caùc bieán chöùng laâm saøng. 3. Phaãu thuaät baéc caàu noái chuû-vaønh caáp cöùu: tình traïng laâm saøng cuûa beänh nhaân bao goàm moät trong caùc tieâu chuaån sau: Coù moät trong caùc tieâu chuaån roái loaïn chöùc naêng do thieáu maùu:  Ñang thieáu maùu cô tim bao goàm ñau thaét ngöïc khi nghæ ngôi maëc duø ñaõ ñöôïc ñieàu trò noäi khoa toái öu: duøng thuoác vaø/hoaëc ñaët boùng ñoái xung trong ñoäng maïch chuû (IABP).  NMCT caáp trong voøng 24 giôø tröôùc khi can thieäp.  Phuø phoåi caáp phaûi ñaët noäi khí quaûn. Coù moät trong hai roái loaïn chöùc naêng cô hoïc:  Soác tim döôùi söï hoã trôï tuaàn hoaøn.  Soác tim khoâng coù hoã trôï tuaàn hoaøn. 4. Phaãu thuaät baéc caàu noái chuû vaønh cöùu vaõn (salvage): beänh nhaân ñöôïc caáp cöùu ngöøng tuaàn hoaøn (CPR) trong khi chuyeån ñeán phoøng moå. 2.2.4. Tai bieán maïch maùu naõo/ñoät quî Beänh nhaân bò maát chöùc naêng thaàn kinh do thieáu maùu naõo vôùi caùc trieäu chöùng toàn taïi ít nhaát sau 24 giôø. 2.2.5. Caùc bieán chöùng maïch maùu Chaûy maùu: maát maùu taïi vò trí ñöôøng vaøo ñoäng maïch hay tónh maïch ñoøi hoûi phaûi truyeàn maùu vaø/hoaëc keùo daøi thôøi gian naèm vieän, vaø/hoaëc laøm giaûm hemoglobin > 3,0 g/dl. Chaûy maùu 506<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà CAN THIEÄP ÑOÄNG MAÏCH VAØNH QUA DA<br /> <br /> taïi vò trí choïc maïch: coù theå laø tuï maùu sau phuùc maïc, tuï maùu taïi choã coù ñöôøng kính > 10 cm hoaëc tuï maùu ôû beân ngoaøi. Taéc maïch: taéc hoaøn toaøn ñoäng maïch taïi vò trí laøm ñöôøng vaøo ñoøi hoûi phaûi phaãu thuaät söûa chöõa. Taéc maïch coù theå do huyeát khoái, boùc taùch thaønh maïch hay caùc cô cheá khaùc. Taéc maïch coù theå ñi keøm theo maát maïch hay tín hieäu Doppler vôùi caùc daáu hieäu vaø trieäu chöùng cuûa thieáu maùu chi ñoøi hoûi phaûi can thieäp ngoaïi khoa. Boùc taùch thaønh maïch: laø söï nöùt gaãy cuûa thaønh maïch maùu daãn ñeán laøm tröôït vaø taùch lôùp aùo trong ra khoûi thaønh maïch, thöôøng xuaát hieän taïi vò trí laøm ñöôøng vaøo qua da. Giaû phình maïch: laø söï xuaát hieän giaõn phình cuûa ñoäng maïch taïi vò trí laøm ñöôøng vaøo phaùt hieän treân chuïp maïch hay sieâu aâm maïch. Thoâng ñoäng-tónh maïch: laø söï noái thoâng giöõa vò trí laøm ñöôøng vaøo ñoäng maïch vaø tónh maïch ñöôïc phaùt hieän treân chuïp maïch hoaëc sieâu aâm maïch, vaø thöôøng bieåu hieän baèng tieáng thoåi lieân tuïc. 2.2.6. Suy thaän Beänh nhaân bò suy thaän caáp laøm taêng creatinin maùu theâm hôn 2,0 mg/dl (hoaëc taêng  50% chæ soá baát bình thöôøng tröôùc ñoù) so vôùi tröôùc khi laøm thuû thuaät, hay ñoøi hoûi phaûi chaïy thaän nhaân taïo. 3. CAÙC YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG 3.1. Caùc yeáu toá giaûi phaãu vaø laâm saøng 3.1.1. Caùc yeáu toá giaûi phaãu Caùc yeáu toá giaûi phaãu cuûa toån thöông ñích coù lieân quan vôùi caùc bieán chöùng cuûa thuû thuaät ñaõ ñöôïc nghieân cöùu roäng raõi. Hình thaùi toån thöông vaø möùc ñoä traàm troïng cuûa toån thöông ñaõ ñöôïc xaùc ñònh laø yeáu toá tieân löôïng sôùm quan troïng khi nong ÑMV baèng boùng ñôn thuaàn tröôùc thôøi ñaïi stent. Taéc maïch caáp do huyeát khoái hay boùc taùch thaønh ÑMV ñaõ ñöôïc baùo caùo töø 3%-8% beänh nhaân. Nguy cô cuûa nong ÑMV baèng boùng ñôn thuaàn tröôùc thôøi ñaïi stent lieân quan ñeán caùc yeáu toá giaûi phaãu ñaõ ñöôïc xaùc ñònh trong nghieân cöùu NHLBI PTCA. Ngaøy nay vôùi vieäc söû duïng roäng raõi stent ñaõ kieåm soaùt ñöôïc haàu heát caùc bieán chöùng cuûa nong ÑMV baèng boùng ñôn thuaàn. Do vaäy, heä thoáng phaân loaïi toån thöông cuûa ACC/AHA hieän nay khoâng coøn phuø hôïp. Caùc nghieân cöùu ñaõ khaúng ñònh caùc toån thöông ÑMV phöùc taïp vaãn coù theå döï ñoaùn ñöôïc caùc bieán chöùng sau can thieäp. Tuy vaäy, maëc duø nguy cô taùi heïp vaø thaát baïi veà maët kyõ thuaät vaãn coøn cao khi can thieäp caùc toån thöông ÑMV taéc hoaøn toaøn maïn tính, nhöng nguy cô bò caùc bieán chöùng caáp khoâng taêng theâm. Hoäi can thieäp tim maïch Hoa Kyø (SCAI) ñaõ ñöa ra moät phaân loaïi toån thöông môùi döïa treân 7 ñaëc ñieåm cuûa toån thöông. Söï phaân loaïi cuûa Hoäi tim maïch can thieäp Hoa Kyø ñôn giaûn hôn vaø coù giaù trò tieân löôïng söï thaønh coâng vaø bieán chöùng cuûa thuû thuaät toát hôn phaân loaïi tröôùc ñaây cuûa Tröôøng moân tim maïch Hoa Kyø vaø Hoäi tim maïch Hoa Kyø (ACC/AHA).<br /> <br /> 507<br /> <br />