Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị suy tim

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ CHAÅN ÑOAÙN, ÑIEÀU TRÒ<br /> <br /> SUY TIM<br /> Tröôûng ban soaïn thaûo: PGS.TS.BS. Phaïm Nguyeãn Vinh Caùc uûy vieân: PGS.TS.BS. Huyønh Vaên Minh GS.TS.BS. Nguyeãn Laân Vieät GS. Thaïch Nguyeãn ThS.BS. Hồ Huỳnh Quang Trí GS.BS. Trần Đỗ Trinh GS.BS. Phạm Gia Khải GS.TSKH.BS Nguyeãn Maïnh Phan GS.BS. Nguyễn Huy Dung GS.TS.BS. Nguyễn Phuù Khaùng BS. Nguyễn Thị Tuyết Minh TS.BS. Nguyễn Thị Dung<br /> <br /> Suy tim laø vaán ñeà lôùn cuûa nhaân loaïi vì soá ngöôøi suy tim ngaøy caøng taêng. Taïi Myõ khoaûng 5 trieäu beänh nhaân ñang ñieàu trò suy tim, moãi naêm treân 500.000 ngöôøi ñöôïc chaån ñoaùn laàn ñaàu suy tim (1). Taïi chaâu AÂu, vôùi treân 500 trieäu daân, öôùc löôïng taàn suaát suy tim töø 0,4 – 2%, do ñoù coù töø 2 trieäu ñeán 10 trieäu ngöôøi suy tim (2). Taïi Vieät Nam, chöa coù thoáng keâ ñeå coù con soá chính xaùc, tuy nhieân neáu döïa treân daân soá 80 trieäu ngöôøi vaø taàn suaát cuûa chaâu AÂu, seõ coù töø 320.000 ñeán 1,6 trieäu ngöôøi suy tim caàn ñieàu trò. Suy tim gia taêng theo tuoåi thoï, moät thoáng keâ cho thaáy taàn suaát môùi maéc suy tim khoaûng 10/1000 daân treân 65 tuoåi. Khoaûng 80% beänh nhaân nhaäp vieän vì suy tim ôû tuoåi treân 65 (3). Suy tim laø moät hoäi chöùng phöùc taïp, ñaây laø haäu quaû cuûa nhieàu beänh lyù khaùc nhau nhö beänh noäi maïc tim (van tim), cô tim, maøng ngoaøi tim, loaïn nhòp tim, taêng huyeát aùp, beänh ñoäng maïch vaønh, beänh tuyeán giaùp… Phaàn lôùn caùc beänh nhaân suy tim taïi caùc nöôùc tieân tieán laø do beänh ñoäng maïch vaønh, beänh taêng huyeát aùp, beänh cô tim daõn nôû vaø moät soá beänh tim khaùc. Taïi Vieät Nam, do taàn suaát beänh van tim do thaáp coøn cao, söï phaân phoái nguyeân nhaân suy tim coù theå khaùc, tuy nhieân caùc nguyeân nhaân chính cuûa suy tim vaãn laø beänh taêng huyeát aùp, beänh ñoäng maïch vaønh, beänh van tim do thaáp, beänh cô tim... Ngoaïi tröø moät soá beänh nhaân van tim ñöôïc ñieàu trò ngoaïi khoa sôùm, caùc beänh nhaân coøn laïi ñeàu caàn ñieàu trò suy tim laâu daøi. Do ñoù, yeáu toá hieäu quaû vaø toán keùm chi phí ñieàu trò ñoùng moät vai troø quan troïng. Naêm 2000, Hoäi tim maïch Quoác gia Vieät Nam ñaõ xuaát baûn khuyeán caùo ñaàu tieân veà “Xöû trí beänh nhaân suy tim” cho tôùi nay, ñaõ coù nhieàu tieán boä trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò suy tim: coù nhieàu thuoác môùi hôn, coù theâm phöông tieän ñieàu trò khoâng thuoác nhö maùy taïo nhòp 2 438<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn, ñieàu trò SUY TIM<br /> <br /> buoàng thaát, maùy chuyeån nhòp phaù rung caáy ñöôïc, duïng cuï trôï taâm thaát. Cuõng ñaõ coù theâm phöông tieän môùi giuùp chaån ñoaùn suy tim sôùm vaø chính xaùc hôn. Trong phaân ñoä suy tim, nay coù theâm quan ñieåm chia suy tim ra nhieàu giai ñoaïn A, B, C, D trong ñoù nhaán maïnh ñeán söï phaùt trieån vaø tieán trieån cuûa caùc beänh daãn ñeán suy tim (4). Do ñoù, caàn thieát coù moät khuyeán caùo môùi cho Vieät Nam. Muïc tieâu cuûa taøi lieäu naøy bao goàm:<br /> -<br /> <br /> Neâu leân caùc thaêm khaùm caàn thieát trong chaån ñoaùn suy tim Neâu leân caùc thuoác vaø caùch söû duïng thích hôïp trong töøng giai ñoaïn cuûa suy tim. Caùc bieän phaùp ñieàu trò khoâng thuoác, bao goàm caû caùc bieän phaùp cô hoïc, duïng cuï vaø phaãu thuaät trong ñieàu trò suy tim.<br /> <br /> Chæ ñònh ñieàu trò suy tim ñöôïc phaân ra caùc loaïi: loaïi I, loaïi IIa, loaïi IIb vaø loaïi III. Ñöôïc coi laø chæ ñònh loaïi I khi coù chöùng côù khoa hoïc vaø/hoaëc taát caû laø thuû thuaät höõu ích vaø coù hieäu quaû. Loaïi II khi coù chöùng côù ñoái nghòch vaø/hoaëc quan ñieåm khaùc bieät veà söï höõu ích vaø hieäu quaû cuûa thuû thuaät. Loaïi IIa khi chöùng côù/ quan ñieåm uûng hoä thuû thuaät nhieàu hôn. Loaïi IIb khi chöùng côù/ quan ñieåm uûng hoä thuû thuaät keùm hôn. Loaïi III khi coù chöùng côù khoa hoïc vaø/hoaëc taát caû ñoàng yù laø thuû thuaät khoâng höõu ích vaø trong vaøi tröôøng hôïp coù theå coù haïi. 1. ÑÒNH NGHÓA SUY TIM Suy tim laø moät hoäi chöùng laâm saøng phöùc taïp, laø haäu quaû cuûa toån thöông thöïc theå hay roái loaïn chöùc naêng quaû tim; daãn ñeán taâm thaát khoâng ñuû khaû naêng tieáp nhaän maùu (suy tim taâm tröông) hoaëc toáng maùu (suy tim taâm thu) Bieåu hieän laâm saøng chính cuûa suy tim laø meät, khoù thôû vaø öù dòch. Meät vaø khoù thôû seõ daãn ñeán khoâng ñuû khaû naêng gaéng söùc; öù dòch seõ daãn ñeán sung huyeát phoåi vaø phuø ngoaïi vi. Taát caû caùc trieäu chöùng treân khoâng bieåu hieän cuøng luùc treân beänh nhaân. Moät soá beänh nhaân coù theå khoù thôû vaø meät nhieàu nhöng ít phuø ngoaïi vi, moät soá khaùc trieäu chöùng chuû yeáu laø phuø. Khoâng phaûi taát caû beänh nhaân suy tim ñeàu öù dòch, do ñoù töø “suy tim sung huyeát” tröôùc kia neân ñöôïc thay theá baèng töø “suy tim”. Taïi caùc nöôùc phöông Taây, ba nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát cuûa suy tim laø beänh ñoäng maïch vaønh (ÑMV), beänh taêng huyeát aùp (THA) vaø beänh cô tim daõn nôû. Taïi Vieät Nam, nguyeân nhaân suy tim coù theå khaùc do beänh van tim haäu thaáp coøn nhieàu; ñoàng thôøi beänh tim baåm sinh khoâng ñöôïc phaãu thuaät sôùm cuõng laø moät nguyeân nhaân suy tim ôû treû em Vieät Nam. Tuy nhieân soá beänh nhaân suy tim do THA vaø beänh ÑMV cuõng ngaøy caøng taêng, chieám ña soá ôû suy tim treân ngöôøi lôùn. 2. NGUYEÂN NHAÂN SUY TIM Tröôùc moät beänh nhaân suy tim, caàn tìm caùc nguyeân nhaân daãn ñeán tình traïng hieän taïi cuûa beänh: Nguyeân nhaân neàn (underlying cause) Nguyeân nhaân hay yeáu toá laøm naëng (Precipitating cause) 439<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> Taïi phöông Taây, nguyeân nhaân chính cuûa suy tim sung huyeát laø beänh ñoäng maïch vaønh, taêng huyeát aùp, beänh van tim. Baûng 1 vaø hình 1 cho thaáy nguyeân nhaân suy tim döïa treân caùc nghieân cöùu gaàn ñaây taïi caùc nöôùc phöông Taây. Baûng 1: Nguyeân nhaân suy tim döïa treân caùc nghieân cöùu lôùn (5)<br /> Nghieân cöùu Beänh söû THA % Roái loaïn chöùc naêng % Thieáu maùu Khoâng thieáu cuïc boä maùu cuïc boä 74 74 44 56 54 46 72 28 83 17 63 37 51 43 68 32 52 48 Beänh cô tim<br /> <br /> CONSENSUS V – HeFT I V – HeFT II SOLVD, treatment SOLVD, prevention Quinapril Vesnarinone Hy – C RADIANCE<br /> <br /> 19 40 50 42 37<br /> <br /> 16<br /> <br /> 18 10<br /> <br /> 25 39<br /> <br /> Khoâng cho bieát nguyeân nhaân (13,3%) Voâ caên (18,3%) Van (4%) THA (3,8%) Röôïu (1,8%) Sieâu vi (0,5%) Sau sinh (0,4%) Nguyeân nhaân khaùc (7,6%) Thieáu maùu cuïc boä (50,3%)<br /> <br /> Hình 1: Nguyeân nhaân suy tim<br /> TL: Am. Heart J. 121: 1852-1853, 1991<br /> <br /> Taïi Vieät Nam, beänh van tim haäu thaáp coøn cao, do ñoù nguyeân nhaân chính cuûa suy tim ôû ngöôøi treû döôùi 40 tuoåi thöôøng laø beänh van tim; khi tuoåi lôùn hôn, beänh ñoäng maïch vaønh vaø taêng huyeát aùp seõ laø nguyeân nhaân chính cuûa suy tim. 440<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn, ñieàu trò SUY TIM<br /> <br /> ÔÛ beänh nhaân suy tim taâm tröông (coù trieäu chöùng suy tim sung huyeát nhöng phaân suaát toáng maùu bình thöôøng), nguyeân nhaân chính cuõng thöôøng laø beänh ñoäng maïch vaønh vaø taêng huyeát aùp. Baûng 2 cho thaáy caùc nguyeân nhaân cuûa suy tim taâm tröông. Baûng 2: Caùc nguyeân nhaân cuûa suy tim taâm tröông<br /> -<br /> <br /> Beänh ñoäng maïch vaønh Taêng huyeát aùp Heïp van ÑMC Beänh cô tim phì ñaïi Beänh cô tim haïn cheá<br /> <br /> Caùc nguyeân nhaân hay yeáu toá laøm naëng suy tim bao goàm: Söï khoâng tuaân thuû ñieàu trò (thuoác, dinh döôõng) Caùc yeáu toá huyeát ñoäng Söû duïng thuoác khoâng phuø hôïp (Thí duï: Khaùng vieâm, öùc cheá calci...) Thieáu maùu cuïc boä cô tim hay nhoài maùu cô tim Beänh heä thoáng ( thieáu maùu, tuyeán giaùp, nhieãm truøng) Thuyeân taéc phoåi Trong moät nghieân cöùu döïa treân 101 tröôøng hôïp beänh suy tim naëng hôn caàn nhaäp vieän, coù 93% tröôøng hôïp phaùt hieän ñöôïc yeáu toá laøm naëng (Baûng 3) Baûng 3: Yeáu toá laøm naëng ôû beänh nhaân suy tim trong moät nghieân cöùu<br /> YEÁU TOÁ LAØM NAËNG Khoâng tuaân thuû ñieàu trò Dinh döôõng Thuoác Caû hai THA khoâng kieåm soaùt ñöôïc Loaïn nhòp tim Rung nhó Cuoàng nhó Nhòp nhanh nhó ña oå Nhòp nhanh thaát Yeáu toá moâi tröôøng Ñieàu trò khoâng ñuû Nhieãm truøng phoåi Stress tình caûm Söû duïng thuoác khoâng phuø hôïp hoaëc quaù taûi dòch Nhoài maùu cô tim Roái loaïn noäi tieát (TD: Cöôøng giaùp) TL: Arch. Intern Med 148: 2013,1988 SOÁ BEÄNH NHAÂN 64 22 6 37 44 29 20 7 1 1 19 17 12 7 4 6 1<br /> <br /> 441<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> 3. PHAÂN ÑOÄ SUY TIM Caàn phaân bieät giöõa roái loaïn chöùc naêng tim vaø khaû naêng ñaùp öùng vôùi gaéng söùc cuûa suy tim. Moät beänh nhaân beänh cô tim daõn nôû coù theå coù phaân suaát toáng maùu (PSTM) khoaûng 20% nhöng khoâng khai laø coù trieäu chöùng cô naêng. Phaân ñoä chöùc naêng cuûa suy tim theo Hoäi Tim New York (NYHA) ñöôïc söû duïng töø laâu, döïa vaøo trieäu chöùng cô naêng vaø khaû naêng gaéng söùc (baûng 4). Maëc duø phaân ñoä naøy coù nhöôïc ñieåm laø chuû quan, nhöng ñôn giaûn vaø tieän duïng neân ñöôïc chaáp nhaän vaø phoå bieán nhaát. Baûng 4: Phaân ñoä chöùc naêng suy tim theo NYHA<br /> Ñoä I: Ñoä II: Ñoä III: Ñoä IV: Khoâng haïn cheá – Vaän ñoäng theå löïc thoâng thöôøng khoâng gaây meät, khoù thôû hoaëc hoài hoäp. Haïn cheá nheï vaän ñoäng theå löïc. Beänh nhaân khoûe khi nghæ ngôi. Vaän ñoäng theå löïc thoâng thöôøng daãn ñeán meät, hoài hoäp, khoù thôû hoaëc ñau ngöïc. Haïn cheá nhieàu vaän ñoäng theå löïc. Maëc duø beänh nhaân khoûe khi nghæ ngôi, nhöng chæ vaän ñoäng nheï ñaõ coù trieäu chöùng cô naêng. Khoâng vaän ñoäng theå löïc naøo maø khoâng gaây khoù chòu. Trieä u chöùng cô naêng cuûa suy tim xaûy ra ngay khi nghæ ngôi. Chæ moät vaän ñoäng theå löïc, trieäu chöùng cô naêng gia taêng.<br /> <br /> Suy tim laø moät hoäi chöùng cuûa nhieàu beänh lyù khaùc nhau, coù theå tieán trieån khoâng ngöøng. Ñieàu trò suy tim cuõng thay ñoåi theo giai ñoaïn tieán trieån cuûa beänh. Do ñoù töø naêm 2001, Hunt SA vaø c/s phaân suy tim ra nhieàu giai ñoaïn: A, B, C vaø D. Giai ñoaïn A bao goàm nhöõng beänh nhaân coù nguy cô suy tim (td: THA, ñaùi thaùo ñöôøng, hoäi chöùng chuyeån hoùa…) nhöng chöa coù toån thöông thöïc theå treân tim vaø chöa coù trieäu chöùng cô naêng suy tim. Giai ñoaïn B laø möùc tieán trieån cuûa GÑ A, beänh nhaân ñaõ coù toån thöông thöïc theå cuûa tim nhöng chöa coù trieäu chöùng cô naêng hay trieäu chöùng thöïc theå cuûa suy tim. Giai ñoaïn C naëng hôn, beänh nhaân coù toån thöông thöïc theå tim, hieän taïi hay tieàn söû coù trieäu chöùng cô naêng suy tim. Giai ñoaïn D laø naëng nhaát, suy tim khaùng trò, khoù thôû khi nghæ duø uoáng thuoác toái ña, caàn nhöõng bieän phaùp ñieàu trò ñaëc bieät nhö maùy trôï tim, gheùp tim…<br /> <br /> 442<br /> <br />