Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và xử trí viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ CHAÅN ÑOAÙN VAØ XÖÛ TRÍ<br /> <br /> VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM KHUAÅN<br /> Trưởng ban soạn thảo: PGS.TS.BS. Ñoã Doaõn Lôïi Các ủy viên: GS.TS.BS. Nguyeãn Laân Vieät TS.BS. Tröông Thanh Höông ThS.BS. Hoà Huyønh Quang Trí 1. ÑAÏI CÖÔNG 1.1. Ñònh nghóa: VNTMNK laø tình traïng vieâm coù loeùt vaø suøi, thöôøng xaûy ra (nhöng khoâng phaûi baét buoäc) treân moät noäi taâm maïc ñaõ coù toån thöông baåm sinh hoaëc maéc phaûi töø tröôùc. 1.2. Tyû leä beänh: Vôùi 26 aán phaåm ñöôïc taäp hôïp töø 1993-2003 treân 3.784 löôït VNTM, ngöôøi ta thaáy tyû leä maéc beänh trung bình laø 3-6/100.000 ngöôøi, tuoåi trung bình töø 36-69, tyû leä beänh taêng theo tuoåi (5/100.000 ngöôøi ôû ñoä tuoåi döôùi 50 tuoåi; 15/100.000 ngöôøi ñoä tuoåi treân 65; tyû leä nam/nöõ laø 2/1; tyû leä töû vong trung bình trong beänh vieän laø 16% (11-26%). 1.3. Xu höôùng beänh: Beänh taêng maø khoâng giaûm trong voøng hai thaäp kyû gaàn ñaây, khaùc vôùi beänh van tim do thaáp. 2. CHAÅN ÑOAÙN 2.1. Tieâu chuaån DUKE söûa ñoåi 2.1.1. Tieâu chuaån chính Caáy maùu: Döông tính (+) loaïi VK ñieån hình gaây VNTM (lieân caàu viridans, lieân caàu bovis, VK nhoùm HACEK, tuï caàu vaøng, enterococci). Döông tính beàn bæ laø 2 laàn caáy maùu caùch nhau treân 12 giôø, hoaëc 3 – 4 laàn caáy maùu maø laàn ñaàu tieân vaø laàn cuoái caùch nhau töø 1 giôø trôû leân. Chæ 1 laàn caáy maùu döông tính vôùi C Burnetti hoaëc hieäu giaù khaùng theå treân 1/800. Toån thöông trong tim: Toån thöông VNTM treân sieâu aâm tim (neân laøm SAÂTQTQ cho bn van nhaân taïo, bn coù daáu hieäu LS nghi VNTM hoaëc coù b/chöùng nhö aùpxe caïnh van; SAÂTQTN vôùi caùc bn khaùc). Moät khoái trong tim luûng laúng treân van hoaëc toå chöùc döôùi van hoaëc taïi toån thöông tröôùc hoaëc choã gaén van hay caùc duïng cuï khaùc maø khoâng theå giaûi thích ñoù laø bieán theå giaûi phaãu. AÙpxe. Long moät phaàn môùi treân van nhaân taïo. Hôû van môùi. 52<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM KHUAÅN<br /> <br /> 2.1.2. Tieâu chuaån phuï Beänh tim coù saün, tieâm chích ma tuùy. Soát töø 380 C trôû leân. Nhoài maùu taéc ÑM lôùn, nhoài maùu phoåi nhieãm truøng, phình maïch hình naám, xuaát huyeát noäi soï, xuaát huyeát keát maïc, toån thöông Janeway. Vieâm caàu thaän, noát Osler, veät Roth, yeáu toá daïng thaáp. Caáy maùu döông tính nhöng khoâng ñuû ñeå laø tieâu chuaån chính, baèng chöùng huyeát thanh hoïc cuûa nhieãm truøng ñang hoaït ñoäng töông öùng vôùi VK gaây beänh (1 laàn döông tính: TC coagulase(-)/ VK khoâng gaây VNTM). Sieâu aâm nghi ngôø nhöng khoâng ñuû laø tieâu chuaån chính. 2.1.3. Chaån ñoaùn Chaån ñoaùn xaùc ñònh: Caáy ñöôïc VK trong suøi, cuïc taéc maïch, aùpxe, hoaëc Hai tieâu chuaån chính, hoaëc Moät tieâu chuaån chính vaø 3 tieâu chuaån phuï, hoaëc Naêm tieâu chuaån phuï. Nghi ngôø VNTM (coù daáu hieäu VNTM nhöng khoâng ñuû ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh nhöng cuõng khoâng theå loaïi tröø). Moät chính vaø moät phuï, hoaëc Ba phuï Loaïi tröø VNTM: Khaúng ñònh moät chaån ñoaùn khaùc, hoaëc Khoûi sau 4 ngaøy ñieàu trò khaùng sinh, hoaëc Sinh thieát hoaëc töû thieát khoâng thaáy baèng chöùng beänh, hoaëc Khoâng ñuû tieâu chuaån chaån ñoaùn nhö treân 2.1.4. Chaån ñoaùn phaân bieät 2.1.4.1. Tröôùc moät beänh nhaân soát Caàn loaïi boû caùc nguyeân nhaân, caûm cuùm, thöông haøn, beänh Hodgkin, lao, caùc beänh coù nung muû saâu…. Loaïi boû nhöõng tieáng thoåi taâm thu cô naêng treân beänh nhaân thieáu maùu coù soát. 2.1.4.2. Tröôùc moät beänh nhaân tim coù soát: Phaûi caáy maùu nhieàu laàn lieân tieáp:  Neáu caáy maùu (+), chaån ñoaùn VNTM gaàn nhö chaéc chaén.  Neáu caáy maùu (-) chöa loaïi tröø VNTM, caàn  phaân bieät:  Thaáp tim tieán trieån.  Taéc ngheõn maïch ôû chi döôùi.  Vieâm noäi taâm maïc Libman-Sachs (tìm TB Hargraves).  Vieâm nuùt quanh ñoäng maïch (caàn laøm sinh thieát cô). 53<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> 2.2. Theå beänh 2.2.1. Theå caáy maùu aâm tính<br /> -<br /> <br /> Chæ coi laø caáy maùu (-) sau khi ñaõ caáy maùu töø 6-9 laàn maø khoâng thaáy vi khuaån moïc. Theå beänh naøy thöôøng coù moät soá ñaëc ñieåm sau:  Hay gaëp ôû nhöõng tröôøng hôïp coù toån thöông van ÑMC.  Thöôøng keøm theo bieán chöùng noäi taïng nhaát laø thaän vaø tim.  Hay coù thieáu maùu, giaûm baïch caàu, taêng gamma globulin.  Dieãn bieán beänh thöôøng naëng vaø tyû leä töû vong cao maëc duø ñaõ ñieàu trò tích cöïc.<br /> <br /> 2.2.2. Theå do lieân caàu khuaån D Gaëp trong 10 - 15% caùc tröôøng hôïp. Ñöôøng vaøo cuûa VK: nhieãm khuaån tieát nieäu - sinh duïc. Thöôøng khaùng Penicilin lieàu thöôøng duøng do ñoù caàn phaûi phoái hôïp penicilin lieàu cao vôùi Streptomycin. Hay taùi phaùt. 2.2.3. Theå do tuï caàu khuaån Ñöôøng vaøo cuûa VK thöôøng laø qua da hoaëc laø qua heä TN-SD. Hay gaëp toån thöông van ba laù. Hay coù suy tim khoâng hoài phuïc. Tuï caàu hay khaùng laïi KS neân BN thöôøng naëng, töû vong cao. 2.2.4. Theå thaän Thöôøng gaëp trong khoaûng töø 8-12% tröôøng hôïp. Trieäu chöùng noåi baät laø: ñaùi maùu, ureâ huyeát cao, phuø, THA. Tieân löôïng xaáu. 2.2.5. Theå VNTM trong beänh tim baåm sinh Taùc nhaân gaây beänh thöôøng laø tuï caàu: Thöôøng gaëp nhaát laø beänh "coøn oáng ñoäng maïch" ñaàu tieân laø vieâm noäi maïc ñoäng maïch giôùi haïn ôû oáng ñoäng maïch, sau ñoù nhieãm khuaån seõ lan toûa ñeán noäi taâm maïc. 2.2.6. Theå VNTM sau khi phaãu thuaät tim Phaãu thuaät Blalock hoaëc caùc phaãu thuaät treân "tim môû". Thöôøng beänh bieåu hieän sôùm, töø khoaûng 3 ñeán 20 ngaøy sau phaãu thuaät. Veà maët trieäu chöùng thöôøng chæ soát vaø caáy maùu (+). Nhieãm khuaån ôû ñaây thöôøng laø do tuï caàu khaùng thuoác hoaëc caùc chuûng loaïi baát thöôøng khaùc (Achromobacter, Pseudomonas aeruginosa) neân ít nhaïy caûm vôùi ñieàu trò. 2.3. Tieán trieån 2.3.1. Tieán trieån tröôùc maét Khaùng sinh khoáng cheá ñöôïc nhieãm khuaån vaø tieán trieån toát: Nhieät ñoä trôû laïi bình thöôøng. Laùch nhoû laïi. 54<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí VIEÂM NOÄI TAÂM MAÏC NHIEÃM KHUAÅN<br /> <br /> -<br /> <br /> Bn caûm thaáy deã chòu hôn, aên ngon mieäng hôn. Caáy maùu thaáy aâm tính nhanh choùng. Heát ñaùi ra maùu vi theå. Toác ñoä laéng maùu giaûm daàn.<br /> <br /> Ngay caû trong nhöõng tröôøng hôïp toát naøy, ñieàu trò cuõng phaûi keùo daøi ít nhaát 4-6 tuaàn. Maëc duø ñöôïc ñieàu trò tieán trieån vaãn xaáu ñi:<br /> -<br /> <br /> Neáu caáy maùu vaãn (+), thì ñoù laø do taùc duïng dieät VK cuûa KS khoâng ñuû (hoaëc laø do VK ñaõ khaùng thuoác, hoaëc laø do lieàu coøn quaù thaáp). Trong caùc tröôøng hôïp naøy taêng lieàu KS hoaëc döïa vaøo keát quaû xeùt nghieäm VK vaø KSÑ ñeå thay thuoác hoaëc phoái hôïp thuoác.<br /> <br /> -<br /> <br /> Neáu caáy maùu (-), nhöng BN vaãn soát keùo daøi thì tieân löôïng beänh thöôøng naëng. Tình traïng cuûa BN bò ñe doïa bôûi caùc toån thöông khu truù ôû noäi taïng, bôûi suy thaän, bôûi caùc tai bieán ôû tim nhaát laø suy tim naëng. Ñoâi khi BN coù theå cheát ñoät ngoät vì taéc ñoäng maïch vaønh, ñoäng maïch naõo hoaëc vôõ laùch do nhoài maùu… Neáu ñieàu trò ñuùng, beänh coù theå khoûi khoâng ñeå laïi di chöùng. Nhöng cuõng coù nhieàu tröôøng hôïp:  Taùi phaùt: Thöôøng xuaát hieän khoaûng 4 tuaàn sau khi ngöøng ñieàu trò, beänh nhaân laïi soát cao. Luùc naøy ta phaûi coá tìm vaø ñieàu trò nhöõng oå nhieãm khuaån tieàm taøng treân cô theå.  Taùi nhieãm: thöôøng xaûy ra muoän hôn, do cuøng loaïi VK hay moät loaïi VK khaùc.<br /> <br /> -<br /> <br /> 2.3.2. Tieán trieån xa<br /> -<br /> <br /> 3. ÑIEÀU TRÒ 3.1. Ñieàu trò noäi khoa 3.1.1. Nguyeân taéc ñieàu trò khaùng sinh 3.1.1.1. Duøng KS dieät khuaån, lieàu cao, phoái hôïp KS KS kìm khuaån khoâng ñuû hieäu quaû vì khaùng theå vaø thöïc baøo khoù thaám vaøo toå chöùc suøi. Phaûi duøng lieàu cao KS vì KS khoù thaám vaøo toå chöùc suøi. Ñoä taäp trung cuûa vi khuaån cao trong toå chöùc suøi vaø hoaït ñoäng chuyeån hoùa cuûa chuùng raát chaäm neân hoaït tính cuûa loaïi KS taùc ñoäng vaøo voû vi khuaån trong giai ñoaïn taêng vi khuaån bò giaûm (beta-lactamin vaø Vancomycine). 3.1.1.2. Baét ñaàu ñieàu trò khaùng sinh sôùm: sau khi caáy maùu 3 laàn. 3.1.1.3. Neân duøng ñöôøng tónh maïch. Tieâm baép ñoái vôùi caùc Aminoglycoside. Ñöôøng uoáng (U) ñöôïc duøng khi coù khoù khaên trong truyeàn tónh maïch keùo daøi hoaëc khi chuyeån tieáp vôùi caùc ñöôøng tieâm. 55<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> -<br /> <br /> Ñieàu trò khaùng sinh phaûi lieân tuïc. Khoâng duøng catheter trung taâm.<br /> <br /> 3.1.1.4. Caàn hôïp taùc chaët cheõ vôùi phoøng xeùt nghieäm vi khuaån Phaân laäp vi khuaån. Khaùng sinh ñoà (ñoä nhaïy caûm vôùi khaùng sinh). Noàng ñoä öùc cheá toái thieåu (CMI - Concentration Minimal Inhibition). Hieäu quaû cuûa vieäc phoái hôïp khaùng sinh (PBA). Khaû naêng dieät khuaån cuûa huyeát thanh (PBS - Pouvoir Bacteùricide du Seùrum): cho pheùp khaû duïng sinh hoïc hoaøn toaøn vaø söï kieåm soaùt lieàu löôïng ñaõ cho. 3.1.1.5. Thôøi gian ñieàu trò Thay ñoåi tuøy theo VK gaây beänh, ñoä nhaïy caûm cuûa VK vôùi KS, coù van nhaân taïo hay khoâng. Thôøi gian ñieàu trò thoâng thöôøng töø 4-6 tuaàn (ôû Myõ ngöôøi ta ñieàu trò VNTMNK van töï nhieân, do lieân caàuViridans nhaïy caûm vôùi Penicilline trong 15 ngaøy). Ngoaøi ra lieäu phaùp KS phaûi thích öùng vôùi beänh caûnh LS, vôùi cô ñòa (chích ma tuùy, coù thai, suy gan, suy thaän, prothese trong tim). Rieâng vôùi Aminosides thôøi gian ñieàu trò neân ngaén nhaát neáu coù theå (5-14 ngaøy) khoâng quaù 14 ngaøy. 3.1.2. Ñieàu trò khaùng sinh ñaëc hieäu 3.1.2.1. Trong khi chôø ñôïi keát quaû caáy maùu, söï löïa choïn khaùng sinh döïa vaøo: Döï ñoaùn ñöôøng vaøo vaø vi khuaån gaây beänh. Cô ñòa: nghieän ma tuùy, suy giaûm mieãn dòch, VNTMNK sôùm sau moå. VNTMNK caáp/baùn caáp. Prothese. 3.1.2.2. Caáy maùu döông tính<br /> VNTM van töï nhieân do lieân caàu nhoùm Viridans vaø lieân caàu bovis nhaïy caûm cao vôùi Penicillin MIC  0,12g/ml, chöùc naêng thaän bình thöôøng: Penicillin G daïng tinh theå tan trong nöôùc:<br /> -<br /> <br /> 12-18 trieäu U/24h truyeàn TM hoaëc chia 4-6 laàn IV x 4 tuaàn. Ñöôïc öa duøng hôn vôùi beänh nhaân > 65 tuoåi, suy thaän, coù toån thöông daây VIII.<br /> <br /> Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 laàn x 4 tuaàn.<br /> <br /> Treû em: - Penicillin 200.000 U/kg/24h chia 4-6 laàn IV. - Ceftriaxone 100 mg/kg/24h TM/TB 1 laàn. - Lieàu thuoác cho TE khoâng ñöôïc vöôït quaù lieàu cho ngöôøi lôùn bình thöôøng.<br /> Penicillin G daïng tinh theå tan trong nöôùc:<br /> <br /> 12-18 trieäu U/24h truyeàn TM hoaëc chia 6 laàn IV x 2 tuaàn.<br /> Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 laàn x 2 tuaàn.<br /> <br /> 56<br /> <br />